CC BY
18
БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
3-2007
поражения возникновение более поздней -фиброзной зоны на внутренней стенке устья внутренней сонной артерии - является следствием предыдущего появления атеросклеротической бляшки на противоположной стороне. О том, что атеросклеротические бляшки этой локализации возникают раньше, свидетельствует наличие в них признаков атероматоза, которые появляются в бляшке позже, чем фиброз. Одиночные бляшки чаще имели фиброзную структуру (23,3 %) и в большинстве случаев, независимо от стадии атеросклеротического процесса, располагались по наружной поверхности общей сонной артерии.
Метод обзорного окрашивания гематоксилином и эозином позволил выявить признаки, характерные для липидных пятен, атероматозных и фиброзных бляшек. Так, в случае начала атеросклеротического поражения (стадия липидных пятен) мы констатировали наличие в зоне поражения утолщения интимы, большого количества пенистых клеток. В атероматозных бляшках выявлялось наличие выраженной клеточной инфильтрации, многоядерных клеток,
новообразования сосудов, отложения кристаллов кальция. К фиброзным мы относили бляшки, в которых преобладал процесс разрастания соединительной ткани вокруг зон инфильтрации холестерином и липопротеидами. При окраске по Ван-Гизону в 44,5 % случаев мы наблюдали преобладание коллагеновых волокон над мышечными. В 39,8 % случаев наблюдали приблизительно равное соотношение мышечных и коллагеновых волокон. В 15,7 % случаев мы встретили картину желто-зеленого окрашивания, то есть преобладание мышечных волокон.
Окраска резорцин-фуксином по Вейгерту позволила выявить значительные нарушения структуры эластических волокон в области атеросклеротических бляшек. Мы отметили истончение эластических волокон, изменение их направления и толщины. Чаще всего нарушение структуры волокон имеет хаотический характер, однако в ряде случаев мы определили, что в области атеросклеротической бляшки образуются эластические волокна, направленные
перпендикулярно (или под углом, близким к 90°) к стенке сосуда. Кроме того, на пяти препаратах мы обнаружили прямые эластические волокна, не имеющие типичного извитого вида. Очевидно, что распрямленные волокна имеют большее напряжение по сравнению с извитыми, что, безусловно, отражается на упруго-деформативных свойствах стенки сосуда.
Для внутренней сонной артерии на уровне ампулярной части было характерно частое поражение ее атеросклеротическим процессом. Как и на уровне каротидного синуса, мы констатировали наличие двух типов атеросклеротических бляшек. При этом мы отметили, что в отличие от зоны каротидного синуса, здесь атероматозные и
фиброзные бляшки располагаются в непосредственной близости друг от друга. На наш взгляд, это может быть связано с особенностями гемодинамики в ампулярной части внутренней сонной артерии.
В этом отделе сонной артерии мы встретили атеросклеротические бляшки, отличающиеся от их общепринятой характеристики. Мы обнаруживали бляшки, которые не возвышались над поверхностью интимы и не суживали просвет сосуда, а наоборот, погружались в стенку сосуда, оставляя просвет практически неизмененным. При окраске пикрофуксиновой смесью по Ван-Гизону в 77 % случаев наблюдали приблизительно равное соотношение мышечных и коллагеновых волокон. Применение дополнительных видов окраски не позволило выявить других особенностей ампулярной части внутренней сонной артерии по сравнению с зоной каротидного синуса.
Следует отметить, что при частом распространении атеросклеротических бляшек на дистальную часть ампулы внутренней сонной артерии парные бляшки на этом уровне встречаются сравнительно редко (8,3 % случаев). Мы не выявили типичной картины их взаиморасположения. Встречаются как близко расположенные бляшки, так и бляшки, расположенные на противоположных стенках сосуда. Сохраняются характерные признаки атеросклеротического поражения, такие как жировая и клеточная инфильтрация, нарушение структуры эластических волокон, отложения кристаллов кальция. Особенностью данного участка можно считать преобладание здесь мышечных волокон над эластическими, что было выявлено при окраске пикрофуксиновой смесью по Ван-Гизону. Такую картину мы наблюдали в 58,2 % случаев.
Таким образом, проведенное гистологическое и патоморфологическое исследование зоны бифуркации сонной артерии человека позволило определить характер и степень выраженности нарушений внутренней структуры сосудистой стенки при атеросклеротическом процессе. Учет выявленных особенностей строения сосудистой стенки, а также закономерностей локализации и характера атеросклеротических бляшек позволит создать максимально возможно адекватную модель гемодинамики. Выявленная патоморфологическая картина даст возможность более достоверно оценить результаты компьютерного моделирования гемодинамики.
ПРИМЕНЕНИЕ ТРЕХМЕРНОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ГНОЙНЫХ ОЧАГОВ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКИХ ПАРАПРОКТИТОВ
Е. М. Трунин, О. П. Боровикова, А. И. Волокитин
Санкт-Петербургская медицинская академия
БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
I 3-2007
последипломного образования
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Исследовать возможности применения трехмерной визуализации гнойных очагов полости малого таза при лечении глубоких парапроктитов.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведен анализ результатов лечения 857 больных разными формами глубоких парапроктитов, которые были разделены на две группы. В первую вошли 39 пациентов (27 мужчин и 12 женщин). Им при поступлении выполняли КТ малого таза с шагом 0,5 см. Для улучшения визуализации прямой кишки осуществляли ее контрастирование воздухом. Томограммы обрабатывали с помощью программы ScanIP v.2.1. и получали трехмерную модель костей таза, прямой кишки и гнойных очагов в формате STL (изображение строится из мелких треугольников), которую импортировали в программу PowerSHAPE v. 7.080 фирмы DELCAM (Великобритания). Эта программа предназначена для создания и редактирования объектов 3D-векторной графики и позволяет работать с поверхностями и телами, а также переключаться между обоими режимами и осуществлять различные измерения. Модель таза конкретного пациента, полученную по данным компьютерной томографии, совмещали с трехмерной векторной моделью таза (соответственно, мужского или женского), построенной на основании анатомо-топографического исследования трупов и органокомплексов без видимой патологии таза и его органов. Эта модель включает в себя не только кости и органы таза, но и сосуды (типичный вариант строения), и лимфоузлы. За центр совмещения принимали мыс, на котором располагали локальную систему координат. При наложении модели таза пациента на компьютерную модель мы имели возможность определить отношение гнойников к крупным сосудам, мочевому пузырю, предстательной железе у мужчин, матке и влагалищу у женщин. Это позволило избежать интраоперационных осложнений, связанных с повреждением указанных анатомических структур, и выбрать оптимальный доступ для вскрытия гнойника. Вторую, контрольную, группу составили 818 больных, которым вспомогательных методов исследования не проводили и ограничивались объективным осмотром с обязательным пальцевым исследованием прямой кишки.
Объем оперативного пособия зависел от локализации основного гнойного очага, затеков и расположения свищевого хода относительно наружного сфинктера заднего прохода. При интра- и транссфинктерном свищевом ходе выполняли одномоментную радикальную операцию иссечения гнойника в просвет прямой кишки. При экстрасфинктерном ходе ограничивались вскрытием и дренированием гнойной полости или применяли лигатурный метод. Все затеки дренировали через дополнительные разрезы.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ
ф
ОБСУЖДЕНИЕ. В основной группе гнойные затеки при операции были выявлены в 14 случаях (35,9 %). Повторные операции потребовались в 1 случае (2,6 %) по поводу пропущенного затека в ретроректальное пространство. В контрольной группе в момент первой операции гнойные затеки были обнаружены у 183 больных (22,4 %). Повторные операции понадобились в 51 случае (6,2 %). Общее число больных с гнойными затеками составили 242 человека: 15 пациентов основной группы и 227 - контрольной. В первой группе был 1 летальный исход, связанный с поздним обращением (через 2 недели от начала заболевания), поздней диагностикой (через 1 неделю от момента госпитализации), а также с пропущенным затеком в позадипрямокишечное пространство. Во второй группе было 10 летальных исходов, обусловленных прогрессированием основного заболевания и декомпенсацией сопутствующей патологии.
Таким образом, в основной группе гнойные затеки были пропущены у 1 пациента, что составило 6,7 % от числа всех пациентов этой группы с затеками. В контрольной группе гнойные затеки при первой операции не были выявлены в 22,5 %.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Применение компьютерной томографии таза с последующей реконструкцией трехмерного изображения при глубоких парапроктитах обеспечило возможность достоверно уменьшить число пропущенных гнойных затеков и улучшить результаты оперативного лечения. Совмещение полученной модели таза конкретного пациента с компьютерной моделью позволило избежать интраоперационных осложнений, связанных с повреждением сосудов и органов малого таза.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА КОМПЬЮТЕРНОЙ ДЕРМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
М. С. Тулупова, Т. Ю. Пестрикова
Дальневосточный филиал ГУНЦ медэкологии ВСНЦ СО РАМН,
ГУЗ "Краевой клинический центр охраны материнства и детства ",
Дальневосточный государственный медицинский университет
Одним из основных критериев здоровья нации является уровень и структура перинатальной заболеваемости и смертности. Снижение перинатальных потерь в последние годы происходит за счет недоношенных детей, перинатальная смертность которых по сравнению с 1991 г. уменьшилась в 2 раза, что связано с успехами клинико-организационной тактики лечения этого контингента детей. Однако, несмотря на достигнутые успехи в выхаживании недоношенных детей, удельный вес инвалидизирующих расстройств среди них остается высоким. Следовательно, дети, родившиеся недоношенными, представляют
Ф
22
