CC BY
98
ФЛЕБОЛОГИЯ
Амбулаторная хирургия
59
М.Н. КУДЫКИН1, д.м.н.
ПРИМЕНЕНИЕ ТОПИЧЕСКИХ СРЕДСТВ В ЛЕЧЕНИИ СИМПТОМОВ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей является крайне распространенной патологией в современном мире, поражающей как мужчин, так и женщин. Она очень разнообразна по этиологии - начиная от функциональных гормониндуцированных и ортостазозависимых состояний и заканчивая тяжелыми формами врожденных венозных мальформаций и окклюзионных форм посттромботической болезни.
Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, флебопротекторы, гепарин, троксерутин
Все проявления венозного застоя могут быть определены одним главным постулатом - несоответствие притока артериальной крови возможностям венозного возврата от нижних конечностей. Этот постулат определяет основные направления лечебных воздействий, которые в российской хирургической традиции определяются оперативным, компрессионным и фармакологическим лечением и разумным и рациональным сочетанием этих методов. Отдельную, но очень популярную группу лечебных воздействий составляют топические ЛС, что обусловлено их относительно невысокой стоимостью, удобством, безопасностью и комфортом использования. Следует оговориться, что те быстрые и очевидные эффекты, которые испытывает пациент, применяющий местные средства для облегчения основных симптомов хронической венозной недостаточности - локального отека, боли, дискомфорта, чувства «тяжелых ног» и жжения, могут быть связаны в некоторых случаях с отвлекающим и местнораздра-жающим действием вспомогательных компонентов топического средства. Например, испарением летучих компонентов - спиртов и эфирных масел и развитием локальной ги-
1 Нижегородская государственная медицинская академия
потермии, а также за счет массажа во время нанесения и втирания препарата. Проникновение собственно основного действующего вещества ограничено поверхностными слоями кожи, которые создают надежный барьер, практически непреодолимый для большинства носителей лекарственных субстанций. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, утвержденные совещанием российских экспертов 10 февраля 2013 г., декларируют, что местные лекарственные формы следует использовать только в сочетании с компрессионной терапией и препаратами системного действия. А местные лекарственные формы в виде гелей и спреев, в состав которых входят гепарин, нестероидные противовоспалительные средства и флебопротекторы, целесообразно использовать только для быстрого купирования веноспецифичных симптомов. Их применение не рекомендовано при бессимптомных формах хронических заболеваний вен. Отмечается также, что эффективность мазей и гелей находится в прямой зависимости от концентрации действующего вещества. В связи с этим при назначении гепаринсодержащих гелей предпочтение следует отдавать препаратам с высокой концентрацией действующего вещества.
Противопоказаниями к применению местных лекарственных форм (за исключением кортикостерои-дов и дерматопротекторов) служат повреждения кожных покровов (эрозии, экскориации), явления дерматита и экземы, а также открытые трофические язвы. При этом все местные ЛС, доступные на современном российском фармацевтическом рынке, могут быть условно разделены на шесть групп.
1. Гепаринсодержащие мази и гели.
2. Топические средства, включающие в свой состав флеботропные средства.
3. Антигистаминные препараты.
4. Нестероидные противовоспалительные препараты в виде мазей и гелей.
5. Комбинированные препараты, содержащие действующие начала разных фармакологических групп.
6. Местные глюкокортикоиды (кор-тикостероиды), которые составляют отдельную, особую группу препаратов для лечения тяжелых проявлений венозной недостаточности, например венозной экземы и дерматита.
Необходимо отметить, что для достижения патогенетически обусловленного эффекта терапии местное воздействие должно быть также комплексным.
Из всего разнообразия топических средств, применяющихся в качестве
2014/1-2
Российский научно-практический тематический журнал
60
Амбулаторная хирургия
ФЛЕБОЛОГИЯ
активной субстанции, наибольшие доказательства своей эффективности в клинической практике показали следующие агенты: гепарин и флебопротекторы (чаще всего троксерутин).
Гепарин - уникальное по своим свойствам биологическое соединение. В химическом отношении гепарин является гликозаминоглика-ном. В организме он синтезируется в тучных клетках, в секреторных гранулах которых гепарин находится в ковалентно связанном состоянии с белками. При его высвобождении из тучных клеток происходит деградация этой связи, и в кровоток поступает смесь гепариновых фрагментов различной молекулярной массы. Уникальное химическое строение гепарина обусловливает его растворимость в водных и жировых средах. Использование радиоактивных меток доказало способность гепарина проникать через роговой слой кожи и проявлять свое действие при концентрации в эпидермисе от 10 ЕД/мл и выше. При этом эффекты гепарина зависят от типа носителя - состава мазевой основы и наличия других веществ. Гепарин препятствует образованию и/или росту тромба, снижает выраженность местного воспалительного процесса. При этом в составе мазей и гелей доза гепарина до 100 000 ЕД/100 г не оказывает системного действия и не влияет на время кровотечения. В экспериментах было показано, что местное применение гепариновой мази или геля (50 000 ЕД/100 г) в течение 5-8 дней способствует редукции уже образованного тромба. Антитромботический эффект гепариновой мази или геля является дозозависимым. После нанесения мази или геля гепарин распределяется в верхних слоях кожи, в которых может депонироваться до 50% препарата. Поэтому нанесение ЛС должно производиться с втиранием для увеличения подкожной адсорбции.
В совокупности гепарин обладает прямой антикоагулянтной активностью, обеспечивает ликвидацию сладжа форменных элементов крови на уровне микроциркуляторного русла. Местное использование гепарина позволяет достигнуть противовоспалительного эффекта и активировать процессы тканевого обмена. Из наиболее часто используемых флебопротекторов в топических ЛС является троксерутин. Троксерутин -биофлавоноид, является производным рутина, обладает Р-витаминной активностью, участвует в окислительно-восстановительных процессах, блокирует гиалуронидазу, стабилизирует гиалуроновую кислоту клеточных оболочек. Троксерутин уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, укрепляет сосудистую стенку, снижает экссудативное воспаление в сосудистой стенке, ограничивая прилипание к ее поверхности тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, оказывает про-тивоотечное действие, уменьшает болевой синдром, трофические нарушения и другие патологические изменения, вызываемые хронической венозной недостаточностью. На отечественном рынке доступны несколько комбинированных топических препаратов, одним из которых является гель для наружного применения Троксевазин® Нео. Препарат Троксевазин® Нео обладает комбинированным составом, обеспечивающим воздействие на основные проявления симптомов хронических заболеваний вен. В 1 г геля содержится в качестве активного вещества: троксерутин 20 мг, декспантенол 50 мг и гепарин натрия 1,7 мг (соответствует 300 МЕ), вспомогательные вещества. Одним из важных преимуществ препарата Троксевазин® Нео является включение в его состав декспантенола.
Декспантенол является провитамином В5. Его действие сходно
с действием пантотеновой кислоты, однако он лучше резорби-руется при местном применении. Пантотеновая кислота является составной частью кофермента А, который в виде кофермента ацетилКоА играет важную роль в клеточном метаболизме. Пантотеновая кислота играет важную роль в процессах ацетилирования и окисления, участвует в углеводном, жировом обмене и в синтезе ацетилхолина. Оказывает выраженное влияние на образование и функцию эпителиальной ткани, а также некоторое противовоспалительное действие. Таким образом, декспантенол значительно улучшает обмен веществ, обеспечивает стимуляцию регенерации и увеличивает плотность кол-лагеновых волокон. Такое рациональное сочетание активных компонентов препарата Троксевазин® Нео позволяет успешно применять его для лечения всех проявлений симптомов хронических заболеваний вен, особенно отечно-болевого синдрома и микроциркуляторно-трофических нарушений, при любой степени их выраженности.
В заключение следует отметить, что рациональное использование топических лекарственных форм является важной составляющей комплексного лечения ХВН. В то же время топическую терапию необходимо комбинировать с применением компрессионной терапии, препаратами системного механизма действия (в т.ч. с препаратом Троксевазин® в капсулах) и рациональными хирургическими вмешательствами на венозной системе в зависимости от степени тяжести ХВН. Непременным условием эффективного лечения венозных заболеваний является соблюдение рекомендаций по здоровому образу жизни.
Российский научно-практический тематический журнал
2014/1-2
ПРОБЛЕМЫ С ВЕНАМИ?
ОТЁКИ? с 0
Боли?
< а:
ТРОКСЕВАЗИН® НЕО
НОВАЯ ФОРМУЛА - НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
I
ш
й 12
и
И
ш!
ТРОКСЕРУТИН
Снижает сосудисто-тка-невую проницаемость и ломкость капилляров, уменьшает застойные явления в венах, оказывает противоотечное и противовоспалитель-
ГЕПАРИН
Оказывает противовоспалительное действие, препятствует тромбо-образованию и улучшает местный кровоток.*
ДЕКСПАНТЕНОЛ
Провитамин В5 - улучшает обменные процессы, а также способствует регенерации поврежденных тканей. Декспантенол улучшает всасывание гепарина.*
ное действие.*
ТРОКСЕВАЗИН® НЕО - ЭТО ТРИ АКТИВНЫХ КОМПОНЕНТА
•умм
«••** ТРОКСЕВАЗИН" НЕО
(Ж(М 1>\'1>1Н, 11 ПАрИН НАШИЛ, ДГК1 ИЛИИ НОЛ
ГСЛЬ ДЛЯ НАРУЖНОЮ при41 Н1КИЯ 40 г
СОСТАВ ГЕЛЯ
Троксерутин + гепарин натрия + декспантенол
ФОРМА ВЫПУСКА
Гель для наружного применения 40 г в пластиковой тубе
Рег. уд.:ЛП 002139 (Гросевазинв НЕО).
ООО сАКТАВИС» Москва, Б. Ордынка, 40-4, тел.: +7 (495) 644-44-14 ¡[email protected]
* Инструкция по медицинскому применению препарата
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ВНИМАТЕЛЬНО
