CC BY
186
Опыт клинического использования фармацевтических препаратов |
Ранняя диагностика, профилактика и лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей
Ивашкевич В.М.
2-я городская клиническая больница, Минск, Беларусь
Ivashkevich V.M.
2nd Clinical Hospital Minsk, Belarus
Early diagnostic, prevention and treatment of chronic venous insufficiency lower extremity
Резюме. Представлена информация о хронической венозной недостаточности (ХВН), причинах ее возникновения. Описана основная симптоматика, классификация ХВН, приведены объективные методики исследования венозного русла посредством ультразвуковой диагностики для выявления ХВН. Уделено внимание методам комплексной консервативной терапии, включая эластическую компрессию и флеботоники, в частности Эскузан. Под наблюдением находилось 49 пациенток с начальными проявлениями ХВН. Всем назначался длительно (не менее 2 месяцев) Эскузан. Доказано, что Эскузан способен значительно улучшать тонус венозной стенки и опосредованно нормализовать функцию клапанного аппарата вен за счет венотонизирующего, капилляропротекторного, противоотечного, противовоспалительного, антиагрегаци-онного, антиоксидантного эффектов.
Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, клапанная недостаточность, ультразвуковая диагностика, комплексная терапия, эластическая компрессия, Эскузан, эффективность лечения Эскузаном.
Медицинские новости. — 2015. — №2. — С. 56-59. Summary. In the article is submitted Information about chronic venous insufficiency, the main reasons of the disease. Described the main symptomatology, classification chronic venous insufficiency, discoursed methods of objective investigation venous system by the ultrasound examination for reasons of diagnosis chronicle venous insufficiency. Pay attention to complex conservative therapy that included elastic compression and phlebotonics, in particular Eskusan. 49 patients (female) wtth the initial displays of chronic venous insufficiency were under the supervision. All patients received Eskusan during long term period minimum 2 month. It was proved that Eskusan is able to increase tonus of venous wall and as a result could normalize function of veins valves because it has veinotonic, capillary protection, antiendemic, antiinflammatory, antiaggregating, antioxidant effects. Keywords: chronic venous insuffbiency, insufficiency of values, ultrasound diagnostic, complex therapy, elastic compression, Eskusan, effects of Eskusan treatment. Meditsinskie novosti. - 2015. - N2. - P. 56-59.
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей в настоящее время является самой распространенной патологией сосудистой системы человека. Она возникает в результате структурных или функциональных расстройств венозной системы, связанных с нарушением венозного оттока из нижних конечностей, и проявляется рядом клинических синдромов и симптомов, выраженность которых зависит от стадии заболевания. К основным синдромам относятся варикозный синдром (у большинства пациентов), отечный синдром, синдром «тяжелых ног», а также различные косметические дефекты кожи. Прогрессирующая ХВН нижних конечностей характеризуется появлением и развитием синдрома «беспокойных ног», который может сопровождаться болью, судорогами, зудом, парестезиями [1, 6].
Эпидемиологические исследования показывают, что частота встречаемости ХВН всех классов в популяции составляет от 7 до 51,4%; причем у женщин - 62,3%, у мужчин - 21,8%. Столь высокая распространенность позволяет смело называть ХВН «болезнью цивилизации». Более
того, если раньше заболевание относили к проблемам лиц старшей возрастной группы (более 50 лет), то сейчас у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет выявляют первые признаки венозного рефлюкса. Очевидно, что развитие ХВН - процесс, протяженный во времени, то есть при условии обнаружения и лечения заболевания на ранних стадиях можно реально сократить количество заболевших или пролонгировать во времени развитие тяжелых форм болезни.
В основе патогенеза ХВН лежит клапанная недостаточность различных отделов венозного русла нижних конечностей, приводящая к появлению патологического, ретроградного потока крови - основного фактора повреждения микроциркулятор-ного русла. Это подтверждается обследованиями венозной системы нижних конечностей с привлечением ультразвуковых методов. Наихудшие условия для нормального движения крови возникают в вертикальном положении тела при отсутствии активных мышечных сокращений. Таким образом происходит застой крови, повышается давление в системе вен, формируется недостаточность клапанного
аппарата. Створки клапана смыкаются не полностью и возникает аномальный ток крови сверху вниз.
Кроме того, развитию ХВН способствуют патологические изменения в венозной стенке. При наличии различных факторов риска (генетически детерминированные дефекты соединительной ткани, изменение гормонального фона, длительные статические нагрузки, перегревание, недостаточная физическая активность и др.) под действием гравитации в венозном колене капилляра увеличивается давление, снижающее артериоловенулярный градиент, необходимый для нормальной перфузии микроциркуляторного русла [4]. Следствие этих процессов - вначале периодическая, а затем и постоянная гипоксия тканей.
Определенные изменения претерпевает и поток крови через венозный отдел микроциркуляторного русла. Так, эритроциты, имеющие более стабильную и эргономичную форму, оттесняют лейкоциты к периферии и, в буквальном смысле слова, заставляют их перекатываться по эндотелиальному слою с уже активированными рецепторами адгезии. В результате
___Опыт клинического использования
Щ фармацевтических препаратов
лейкоциты прилипают к эндотелию венул и активируются, начинают инфильтрировать сначала венозную стенку, а затем и мягкие ткани.
Асептическое воспаление и постоянная перестройка соединительнотканного матрикса приводят к макроскопическим изменениям венозного русла и повреждению венозных клапанов посредством лейкоцитарной агрессии. Это положение подтверждается микроскопическими исследованиями створок недостаточных венозных клапанов, при которых часто выявляется их инфильтрация лейкоцитами.
Следовательно, в основе патогенеза ХВН лежит повреждение венозной стенки в результате воздействия на нее физических факторов, приводящих к синтезу молекул клеточной адгезии и активации лейкоцитов, а также развивающаяся клапанная несостоятельность.
Все сказанное выше открывает перспективы для превентивной терапии ХВН с помощью препаратов - протекторов венозной стенки.
Симптомы начальных проявлений ХВН многообразны и неспецифичны. Наиболее частые жалобы пациенток с патологией вен:
- наличие телеангиоэктазий и извитых внутрикожных вен;
- отеков голеней и стоп, усиливающихся к вечеру;
- боли, судороги и ощущение ползания мурашек в икроножных мышцах;
- пигментные пятна на коже голеней;
- постоянное ощущение дискомфорта и усталости.
Следовательно, можно выделить несколько синдромов, характерных для ХВН: отечный, болевой, судорожный, трофических нарушений, вторичных поражений кожи.
Распространенные симптомы заболевания - чувство тяжести, боли в ногах (синдром «тяжелых ног»), ощущение тепла, жжение, зуд. Интенсивность боли не всегда соответствует степени расширения поверхностных вен. Боль также появляется, когда из-за недостаточности клапанов в прободающих (перфорантных) венах кровь начинает течь из глубоких вен в поверхностные. Давление в венах ног повышается, боль постепенно нарастает (особенно в положении стоя), возникают отеки стоп, трофические нарушения, такие как сухость и гиперпигментация кожи, выпадение волос, ночью наблюдаются мышечные спазмы. Со временем ХВН может осложниться появлением длительно незаживающих трофических язв. Не-
редко развивается острый тромбофлебит поверхностных вен. Существует риск тромбоза глубоких вен.
На начальных стадиях, даже при отсутствии варикозной трансформации, внимательный осмотр нижних конечностей позволяет обнаружить усиление подкожного венозного рисунка, свидетельствующее о снижении тонуса венозной стенки. Актуальность выявления ранних (доклинических) стадий заболевания, когда возможно проведение адекватных профилактических мероприятий, очевидна.
Ультразвуковая допплерография -важный метод, способствующий диагностике ХВН на ранних стадиях [2, 6].
Возможна следующая классификация допплеровских методов в зависимости от способов получения и отображения информации:
1. Метод оценки изменения во времени скорости кровотока в сечении сосуда.
2. Спектральная допплеровская эхография, или спектральный допплер, или Ь-режим - оценка спектра скоростей кровотока в сосудах в процессе его изменения во времени.
3. Методы цветовой допплерогра-фии, к которым прежде всего относится цветовое допплеровское картирование кровотока - двухмерное изображение биологических структур, в котором скорость движения отдельных элементов отображается с помощью цвета различных оттенков.
Венозную систему нижних конечностей можно разделить на три части:
а) глубокие вены голени и бедра (большеберцовые, малоберцовые, подколенная, бедренная и подвздошная вены);
б) поверхностные: большая (БПВ) и малая (МПВ) подкожные вены;
в) вены-перфоранты.
Направление тока венозной крови
в нижних конечностях - от периферии к сердцу и из поверхностной системы БПВ и МПВ в глубокие вены через устья БПВ и МПВ и через вены-пер-форанты.
Поверхностная и глубокая венозные системы связаны также и коммуникант-ными венами. Механизм оттока крови по венам конечностей сложен и своеобразен. Здесь не существует постоянного давления крови, как в артериях, оно то возрастает, то падает. Однако, несмотря на это, венозная система хорошо сбалансирована, приспособлена к различным видам деятельности человека и представляет собой стройный механизм [6].
Допплеровское исследование выполняют с целью уточнения причины заболевания вен нижних конечностей; оценки состояния глубоких вен (проходимость и состоятельность клапанов); обнаружения рефлюкса через сафено-феморальное (СфС) и сафеноподко-ленное соустья; определения состояния клапанного аппарата стволов большой и малой подкожных вен; выявления наличия и локализации несостоятельных перфорантных вен.
Для оценки не только проходимости глубоких вен, но и состоятельности клапанов глубоких, подкожных и перфорантных вен используют компрессионные пробы. Гемодинамической основой проб является искусственное повышение давления в просвете вены проксимальнее клапана, что в норме ведет к смыканию створок клапана и прекращению кровотока. Для оценки функциональной состоятельности клапанного аппарата используют пробу Вальсальвы, кашлевую пробу, дыхательную пробу, пробу с натужива-нием, проксимальную компрессионную пробу. Проба Вальсальвы заключается в выполнении пациентом глубокого вдоха с одновременным натуживанием и надутием живота. Дыхательная проба заключается в выполнении пациентом глубокого вдоха с последующей задержкой дыхания. При кашлевой пробе пациент производит несколько кашле-вых движений.
В зависимости от наличия или отсутствия рефлюкса на клапанах можно говорить о состоятельности последних, а также о наличии венозной недостаточности. В клинической практике нередко используется упрощенная классификация ХВН, учитывающая степень выраженности рефлюкса на клапанах (табл. 1) [4, 6].
Все изложенное выше свидетельствует о необходимости проведения эффективной профилактики на самых ранних стадиях развития патологии и дальнейшего тщательного лечения ХВН. Перед медикаментозным лечением ХВН стоит много задач, которые решаются в первую очередь исходя из степени выраженности клинических симптомов, но основным лекарственным средством в лечении любых форм ХВН должен быть препарат, обладающий флеботонизирующим эффектом. По мере нарастания степени ХВН требуется дополнительное воздействие на лимфатическую систему, необходимо справиться с отеком, отрегулировать микроциркуляцию и реологию крови.
Фармакотерапия ХВН базируется на использовании флебопротекторов (флебо-
Опыт клинического использования фармацевтических препаратов |
Таблица 1 Классификация хронической венозной недостаточности по степеням
Степень Характеристика гемодинамической значимости Признак
Н-0 Клапанной недостаточности нет При проведении проб на клапанах в СФС ретроградный кровоток не фиксируется
Н-1 Гемодинамически незначимая недостаточность При проведении проб на клапанах в СФС регистрируется ретроградный ток крови длительностью не более 2 секунд
Н-2 Гемодинамически значимая клапанная недостаточность. Показана хирургическая коррекция При проведении проб на клапанах в СФС регистрируется ретроградный ток крови
тоников), которые можно определить как препараты, нормализующие структуру и функцию венозной стенки. Флебопротек-торы являются основой медикаментозной терапии ХВН независимо от ее происхождения (варикозная болезнь, последствия тромбоза глубоких вен, врожденные аномалии, флебопатии и др.) [1, 6].
Основные показания к применению флебопротекторов:
- специфические синдромы и симптомы, связанные с ХВН (отек, чувство тяжести в икроножных мышцах, боль по ходу варикозных вен и др.);
- специфические симптомы, связанные с ХВН (парестезии, ночные судороги, снижение толерантности к статическим нагрузкам и др.);
- профилактика отека во время длительных статических нагрузок (переезды, перелеты).
При выборе флеботропного препарата важно помнить, что они имеют различную фармакологическую активность и клиническую эффективность в отношении венозного тонуса, воздействия на лим-фоотток, а также обладают различной биодоступностью.
Большинство флеботропных препаратов плохо растворяется в воде и соответственно недостаточно всасывается в желудочно-кишечном тракте. Если лекарственный препарат выбран правильно, в зависимости от исходной тяжести ХВН терапевтический эффект наступает в течение 3-4 недель регулярного приема.
Большинство препаратов этой группы направлены на повышение тонуса вен, улучшение питания окружающих тканей. Курс лечения длительный: 6 и более месяцев. В настоящее время применяются Детралекс, Цикло-3-Форт, Гинкор-форт, Троксевазин, Анавенол, Эскузан, Аскле-зан, Антистакс, Флебодиа 600 [3]. Применение того или иного препарата, а также схема лечения должны обсуждаться со специалистом.
Эскузан изготавливают из экстракта семян конского каштана Aesculus hippocastanum, активным веществом которого является эсцин из группы три-терпеновых гликозидов. Он оказывает следующие эффекты: венотонизирующий, капилляропротекторный, противоотечный, противовоспалительный,антиагрегацион-ный, антиоксидантный, уменьшает проявления венозного застоя, способствует уменьшению рефлюкса на венозных клапанах [1].
Венотонизирующее действие обусловлено стимуляцией выработки гормонов корой надпочечников и увеличения в сосудистой стенке количества простаглан-динов. Эсцин способствует нормализации сократительной деятельности гладких мышц сосудистой стенки, за счет чего снижается ломкость сосудов, улучшается метаболизм в тканях, нормализуется состояние капилляров.
Капилляропротекторные свойства эсцина проявляются также за счет его способности угнетать активность лизосомных ферментов, таким образом блокируется расщепление мукополисахаридов (в частности, протеогликана) в стенках сосудов. Препарат стимулирует высвобождение медиатора норадреналина в синаптическую щель, улучшает проводимость импульсов в сосудистой стенке; уменьшает проявления венозного застоя, что положительно сказывается на состоянии просвета сосудов и венозных клапанах. Противоотечное действие препарат оказывает за счет способности эсцина уменьшать проницаемость плазмолимфатического барьера, снижать лимфоток (при этом повышая сухой остаток лимфы). Прием препарата существенно понижает выход электролитов, низкомолекулярных соединений и воды в межклеточное пространство. Усиление синтеза и повышение высвобождения простагландинов оказывает некоторое антиэкссудативное действие. Эскузан оказывает также противовоспалительное действие, так как снижает
проницаемость сосудистой стенки и уменьшает миграцию лейкоцитов, что способствует снижению интенсивности проявления воспалительных реакций. Эсцин обладает антиагрегационной активностью и при регулярном приеме способствует значительному снижению частоты образования тромбов и ате-росклеротических бляшек на стенках сосудов. Антиоксидантное действие проявляется за счет входящего в его состав тиамина, который предотвращает перекисное окисление липидов. Кроме того кверцетин (компонент экстракта каштана конского) способен инакти-вировать активную форму кислорода и гидроксильные группы, снижая их разрушительный эффект на клеточные мембраны. Это в свою очередь улучшает питание ишемизированной стенки сосуда, предотвращая гибель ее структурных элементов.
Другим важным элементом комплексного лечения и профилактики на ранних стадиях ХВН является применение медицинского компрессионного трикотажа первого класса для создания давления 12-17 мм рт.ст. [5]. К его несомненным преимуществам относится физиологическое распределение давления в направлении от стопы к верхней трети бедра. Помимо этого, при вязке изделий учитываются анатомические особенности конечности, что обеспечивает стабильность бандажа и необходимый комфорт при ношении.
Еще один значимый элемент комплексного лечения ХВН - местно действующие лекарственные средства. Легкость применения, отсутствие системного действия делают их незаменимыми, особенно в ранние сроки беременности. Наиболее часто используют гепаринсодержащие мази и гели, которые различаются по эффективности и содержанию гепарина (от 100 до 1000 МЕ гепарина натрия). Гели несколько более эффективны по сравнению с мазями. Использование местных средств снижает выраженность таких симптомов венозной недостаточности, как отеки, утомляемость, тяжесть и судороги в икроножных мышцах.
Под нашим наблюдением в УЗ «2-я ГКБ г. Минска» с 2011 по 2014 г. находились 46 пациенток в возрасте от 18 до 54 лет, которые были направлены хирургами поликлиник на УЗИ вен нижних конечностей.
Отбор женщин производился согласно следующим критериям: жалобы на боль, зуд, ощущение тяжести и уста-
Опыт клинического использования фармацевтических препаратов
Таблица 2 Распределение пациентов (п=46) по основным симптомам ХВН до лечения и после применения венотоника, абс. (%)
Время обследования Симптом
Боль, зуд, тяжесть в ногах Отечность Судороги икроножных мышц Телеангио-эктазии Ретикулярный варикоз Рефлюкс в СФС менее 2 с
До лечения 40 (18,4%) 38 (17,48%) 18 (8,28%) 26 (11,96%) 16 (7,36%) 12 (5,52%)
После лечения 11 (5,06%) 10 (4,6%) 3 (1,38%) 15 (6,9%) 12 (5,525) 3 (1,38%)
Оценка эффективности снижения осно вных симптомов ХВН после применения венотоника
лости в ногах в конце дня, отечность нижних конечностей, судороги икроножных мышц ночью (указанные симптомы регрессируют после ночного отдыха), наличие телеангиоэктазий и ретикулярного варикоза (разновидность простого варикозного расширения вен, при котором наблюдается расширение тонких внутрикожных вен). При ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) клапанного аппарата и вен нижних конечностей определено отсутствие формирования клапанной недостаточности (34 пациентки) либо незначительный рефлюкс в сафенофеморальном соустье (СФС) продолжительностью не более 2 секунд (12 пациенток). Клинически явления ретикулярного варикоза и телеангио-эктазии отмечались у 42 пациенток.
Нарушений проходимости венозных сосудов нижних конечностей на ультразвуковой доп-плерограмме не было.
Всем пациенткам было рекомендовано принимать Эскузан в течение двух месяцев, а также носить компрессионный трикотаж при значительных физических нагрузках, перелетах и др.
Через 2 месяца было выполнено повторное УЗИ венозных сосудов нижних конечностей с консультацией хирурга в условиях консультативного приема УЗ «2-я ГКБ г. Минска». В ходе клинического осмотра, по результатам оценки клинических функциональных проб, УЗДГ сосудов нижних конечностей отрицательной динамики (перехода в более тяжелую стадию) ХВН ни у одной пациентки не выявлено.
Регрессирование клинических симптомов (исчезновение боли, отеков, уменьшение количества телеангиоэкта-зий и уменьшение «венозного рисунка») отмечалось у всех пациенток, получавших Эскузан (табл. 2, рисунок). Так, боль, зуд, тяжесть в ногах значительно уменьшились и остались у 5,06% пролеченных женщин. Отечность сохранилась лишь в
4,6% случаев. Судороги икроножных мышц и рефлюкс на клапане в СФС после применения Эскузана регистрировались лишь в 1,38 случая, что свидетельствует о сильном венотоническом эффекте Эскузана
Выводы:
1. Эскузан можно считать эффективным средством для лечения и профилактики ХВН. Препарат способен значительно улучшать состояние венозной стенки и опосредованно нормализовать состояние клапанного аппарата вен за счет венотонизирующего, капилляропротекторного, противоотечного, противовоспалительного, антиагрегацион-ного, антиоксидантного эффектов.
2. Лечение ХВН должно быть комплексным и начинаться на самых ранних стадиях, именно тогда можно добиться максимального эффекта.
3. Важным элементом в диагностике и в оценке качества лечения ХВН является метод ультразвуковой допплерографии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фар-макопрофилактики и терапии. - М., 2000. - 148 с.
2. Золотухин И.А. Дифференциальная диагностика отеков нижних конечностей // Консилиум меди-кум. - 2004. - Т.6, №5. - С.11-14.
3. ЛогутоваЛ.С., Петрухин В.А., Ахвледиани К.Н. и др. Эффективность ангиопротекторов при лечении беременных с плацентарной недостаточностью // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2007. - Т.7, №2. - С. 45-48.
4. Стандарты диагностики и лечения. Лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Часть 1. Патофизиология и экономические аспекты // Серце i судини. - 2010. - №2. - С. 14-21.
5. Стандарты диагностики и лечения. Лечение хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Часть 3. Медикаментозное лечение // Серце i судини. - 2010. - №4. - С. 28-37.
6. Nicolaides A.N. Investigation of Chronic Venous Insufficiency. A Consensus Statement // Circulation. -2000. - Vol. 102. - Р. 126.
Поступила 29.12.2014 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
К сведению авторов! Предлагаем авторам, публикующимся за рубежом на английском языке, разместить свои статьи в переводе на русский язык в журнале «Медицинские новости» с тем, чтобы затем продублировать размещение обеих версий статей (русской и английской) на сайте www.mednovosti.by в разделе «Архив МН». Наш сайт имеет посещаемость свыше 320 000 в месяц из 114 стран мира. Публикация Ваших статей в высокоцитируемом журнале «Медицинские новости» с последующим размещением их текста на двух языках на высокопосещаемом сайте www. mednovosti.by существенно повысит Вашу цитируемость, в том числе за рубежом. Справки по телефонам: (+375 17) 327-07-54, (+375 17) 226-03-95
