CC BY
207
А.Б. САЗОНОВ1, д.м.н., профессор, И.Н. ДЬЯКОВ2
ПРИМЕНЕНИЕ ТРОКСЕРУТИНА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей - клинический синдром, вызванный нарушенным венозным оттоком от нижних конечностей к сердцу. Он приводит к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции. В результате развиваются изменения структуры и функции вен, изменения тканей нижних конечностей вследствие нарушенного венозного оттока. ХВН распространена достаточно широко, ее выявляют у 10-15% населения, причем чаще у женщин, чем у мужчин. Кроме того, если раньше заболевание было распространено преимущественно у лиц старшей возрастной группы (старше 50 лет), то в настоящее время первые признаки венозного рефлюкса диагностируют у 10-15% школьников в возрасте 12-13 лет.
Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, консервативная терапия, троксерутин, троксевазин
Наиболее частая причина развития ХВН - варикозная болезнь вен нижних конечностей - широко распространенная полиэтиологическая патология в современном обществе. Кроме того, развитие ХВН связывают с посттромбофлебической болезнью, врожденными аномалиями и травматическими повреждениями вен, значительно реже причиной ХВН выступают системные коллаге-нозы (системная красная волчанка, склеродермия), ожирение, опухоли малого таза.
В основе развития ХВН лежит нарушение венозного оттока из системы вен нижних конечностей, приводящее к расстройству микроциркуляции. Возникающие венозный стаз, хронический воспалительный процесс, разрушение коллагеновых волокон в стенке сосуда со временем приводят к расширению подкожных вен и вен-перфорантов, что служит причиной развития относительной недостаточности клапанов.
11-я кафедра хирургии (для усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург
2«Ремедиум»
Снижение венозного тонуса и фле-богипертензия способствует патологической трансформации внутрикож-ных и подкожных вен с развитием варикозного синдрома. Очевидно, что формирование ХВН -процесс достаточно длительный, т.е. при своевременном устранении факторов риска, выявлении и лечении заболевания на ранних стадиях можно реально сократить вероятность развития тяжелых форм болезни или хотя бы замедлить их формирование.
К важнейшим факторам риска развития ХВН относятся:
• Беременность и роды
• Наследственность
• Избыточная масса тела
• Хронические запоры
• Гормональная контрацепция
• Чрезмерные физические нагрузки при занятии спортом, подъем тяжестей
Наиболее распространенные симптомы ХВН - тяжесть в ногах, боли в икроножных мышцах, обусловленные снижением венозного тонуса и гипоксемией; судороги, отечность нижних конечностей к вечеру, что вызвано перегрузкой лимфатиче-
ской системы, повышенной проницаемостью капилляров и воспалительными реакциями; постоянный кожный зуд. Как правило, выявляют комбинацию симптомов. Для лечения ХВН применяют различные подходы - компрессионную терапию, фармакотерапию и хирургические методы лечения. Традиционно ХВН считают хирургической патологией. Хирургическое лечение ХВН длительное время считалось достаточно радикальным методом. Основной его целью является устранение механизма заболевания - патологических вено-венозных сбросов путем пересечения и перевязки недостаточных перфо-рантных вен, сафено-феморального и сафено-поплитеального соустий. При этом с развитием современных малоинвазивных технологий старые представления о венэктомии как об объемной и травматичной операции ушли в прошлое. Однако нужно отметить, что само по себе оперативное вмешательство позволяет добиться стойкого излечения не более чем у 10% пациентов. Согласно современным взглядам, основой терапии ХВН являются консерва-
ФЛЕБОЛОГИЯ
Амбулаторная хирургия
57
тивные средства: компрессионные изделия, пероральные и топические флеботропные препараты,лечебная физическая культура, коррекция образа жизни.
Компрессионная терапия позволяет облегчить проявление симптомов за счет улучшения деятельности мышечно-венозной помпы голени. При этом уменьшаются отеки и происходит купирование тяжести и распирающих болей в ногах. Компрессионная терапия является обязательным компонентом комплексного лечения ХВН.Наибольшую эффективность, обусловленную оптимальным физиологическим распределением давления, и удобство для пациента обусловливает применение специального лечебного трикотажа. Тем не менее нужно отметить, что механический способ терапии, который эффективен только во время его применения, не влияет на значительно повышенную проницаемость эндотелия венул - одного из патогенетических факторов ХВН. Кроме того, нельзя обрекать пациентов на постоянное ношение эластического трикотажа. Достичь этого эффекта можно только с помощью фармакотерапии, с использованием препарата, который воздействует на эндотелий ве-нул и способен подавлять или предотвращать воспаление, приводя к снижению проницаемости мелких сосудов и, как следствие, к уменьшению отеков.
На начальной стадии варикозной болезни (телеангиэктазии и ретикулярный варикоз) она представляет собой в основном косметическую проблему, и все внешние проявления ХВН вполне можно устранить с помощью современных методик, таких как склерозирующая терапия. В середине прошлого века об этом методе при лечении варикозной болезни отзывались весьма скромно. Со временем он получил признание и широкое распространение. Один из авторов этой статьи в своей клинической практике сталкивался с этим методом на всех этапах его эволюции. За это время для склерозирующей тера-
пии применялись препараты: ва-рикоцид, вистарин, тромбовар и др. Использовались различные методики, в частности аэроблок-терапия (прототип пенной облитерации). Сейчас основными средствами фармакотерапии ХВН считают различные венотоники, или флебопро-текторы. Эти препараты объединяет общее свойство - стабилизация структурных компонентов венозной стенки и повышение ее тонуса. Флеботропные препараты являются важнейшим компонентом современных схем помощи пациентам с ХВН. Назначение этих средств по показаниям в адекватных дозировках и курсом надлежащей длительности позволяют добиться наиболее быстрого устранения клинической симптоматики и предотвратить тяжелые осложнения ХВН. В настоящее время врачам доступно много препаратов, позиционируемых как средства терапии ХВН. Большинство из них не имеют доступного практикующим врачам серьезного научно обоснованного досье, основанного на результатах клинических исследований в отечественных и зарубежных флебо-логических клиниках. Это приводит к тому, что многие практикующие врачи назначают средства, руководствуясь субъективными критериями, сформированными в большей степени маркетинговой политикой производителей, а не собственным опытом или результатами научных исследований. Часто преимущество отдают препаратам, недавно появившимся на медицинском рынке (привлекательность новизны) и не имеющим еще достаточно данных, подтверждающих эффективность их клинического применения. В то же время в арсенале врачей флебологов имеются ЛС, уже несколько десятков лет успешно применяемые для лечения проявлений ХВН. Одним из таких препаратов является Троксевазин® (троксерутин), долгое время являющийся своего рода лидером среди флеботропных препаратов.
Троксевазин® - венотонизирующее и венопротекторное средство, выпу-
скаемое в двух лекарственных формах - гель для наружного применения 2% и капсулы для приема внутрь (300 мг).Действующее вещество препарата Троксевазин® - троксерутин, растительное биологически активное вещество, относящееся к фла-воноидам рутозидам. Источником рутозидов служит лекарственное растительное сырье - бутоны со-форы японской. Троксевазин® (троксерутин) представляет собой смесь гидроксиэтиловых производных рутина, в которой преобладает тригидроксиэтилрутозид, проявляющий Р-витаминную активность. Троксевазин® обладает выраженным венотоническим, капиллярото-ническим, антиэкссудативным и ге-мостатическим эффектом. Препарат уменьшает проницаемость и ломкость капилляров, оказывает про-тивоотечное и противовоспалительное действие. Он блокирует венодилатирующий эффект гиста-мина, брадикинина, ацетилхолина. Действует противовоспалительно на околовенозную ткань, обладает выраженным антиагрегантным эффектом, улучшает трофические нарушения при варикозном синдроме. Препарат не обладает эмбриотокси-ческим, тератогенным и мутагенным эффектом. Гель Троксевазин® имеет хорошую кожную переносимость и не обладает сенсибилизирующим эффектом.
При лечении хронической венозной недостаточности Троксевазин® в форме геля наносят утром и вечером на пораженные участки кожи с помощью легких массирующих движений до полного его проникания в кожу. При необходимости гель можно наносить под бинты и компрессионный трикотаж. Успех лечения препаратом в большой степени зависит от его регулярного применения в течение длительного времени. При этом длительность курса местной терапии зависит от выраженности и особенностей основного заболевания и составляет в среднем 7-14 дней.
Для достижения максимального эффекта рекомендуется совместное применение геля и капсул
Троксевазин®. На начальном этапе лечения Троксевазин® назначают по 1 капсуле (300 мг) 3 раза в сутки. Эффект обычно развивается в течение 2 нед., после чего лечение продолжают в той же дозе, либо снижают до минимальной поддерживающей дозы 600 мг/сут, либо приостанавливают. При этом достигнутый эффект сохраняется на протяжении 1 мес. Курс лечения обычно 3-4 нед., необходимость более длительного лечения определяют индивидуально. Таким образом, две лекарственные формы препарата позволяют достичь синергии в лечении. Плазменная концентрация гидрок-сиэтилрутозида при приеме препарата Троксевазин® внутрь достигает своего максимального значения через 2-8 ч после приема. Период полувыведения составляет около 24 ч. В то же время гелевая основа препарата Троксевазин® для наружного применения подобрана таким образом, чтобы обеспечивать достаточное высвобождение активного вещества и его проникновение через кожу, что позволяет достичь высокой концентрации лекарственного компонента в пораженных тканях. Активный компонент включен в гидрофильную среду, создающую
условия для оптимального освобождения и резорбции ЛС. Таким образом, сочетанное применение препарата Троксевазин® внутрь и наружно позволяет одновременно оказывать комплексное воздействие на стенку сосуда как снаружи, при проникновении препарата через кожу при местном применении, так и из просвета при приеме препарата внутрь, что существенно усиливает флебопротектор-ный и флеботонизирующий эффекты препарата и повышают эффективность терапии. Многолетние наблюдения за эффективностью показали, что Троксевазин® не уступает по своим лечебным свойствам ни одному из других препаратов, применяемых по тем же показаниям, а благодаря своей невысокой стоимости он является наиболее привлекательным препаратом для лечения ХВН. Подводя итог, можно утверждать, что в большинстве случаев основой терапии хронической венозной недостаточности, особенно на ранних стадиях, является применение компрессионного трикотажа и изменение образа жизни (повышение двигательной активности, отказ от курения, диета и др.). При прогрессировании заболевания
показана фармакотерапия флебо-протекторными препаратами, причем более эффективным считается одновременное топическое и пер-оральное применение препаратов. Хирургическое вмешательство следует рассматривать при недостаточной эффективности фармакотерапии и при дальнейшем про-грессировании заболевания. Нужно отметить, что в настоящее время в совершенствовании терапии ХВН нижних конечностей выделяются две основные тенденции:
• стремление максимально снизить частоту применения хирургических способов устранения венозного застоя или же, при невозможности отказаться от хирургического вмешательства, минимизировать его травматичность;
• увеличение роли консервативного лечения пациентов с хроническими заболеваниями вен.
Таким образом, флебопротекторы продолжают занимать одно из основных мест в терапии ХВН. Одним из наиболее доступных флебопро-текторов, доказавшим свою эффективность в течение многих лет применения, является препарат Троксевазин®.
Литература:
1. Савельева В.С. Флебология. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001.
2. Кириенко А.И., Кошкина В.М., Богачева В.Ю. Амбулаторная ангиология. Руководство для врачей. М., 2001.
3. Becker C, Zijistra JA. Новые аспекты патогенеза хронической венозной недостаточности и направленности действия оксирутинов. Consilium-Medicum, 2001, 3 (11).
4. Богачев В.Ю. Начальные формы хронической венозной недостаточности нижних конечностей: эпиде-
миология, патогенез, диагностика, лечение и профилактика. Consilium-Medicum, 2004, 6 (4).
5. Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: современные принципы лечения. Consilium-Medicum, 2000, 5 (5).
6. Perrin M, RameLet AA. Pharmacological treatment of primary chronic venous disease: rationale, results and unanswered questions. Eur J Vasc Endovasc Surg., 2011, Jan., 41 (1): 117-25.
7. Martinez MJ, Bonfill X, Moreno RM, Vargas E, Capella D. Phlebotonics for venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev., 2005, Jul., 20 (3).
