CC BY
266
Варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность в практике гинеколога
Шостак В.А.
5-я городская клиническая больница, Минск
Shostak V.A.
5th City Clinical Hospital, Minsk, Belarus
Varicose disease and chronic venous insufficiency in the gynecology practice
Резюме. Статья посвящена малоизученной проблеме варикозной болезни малого таза, а также нижних конечностей с позиций гинеколога. Варикозная трансформация тазовых вен - одна из причин хронической тазовой боли, тромбозов и тромбоэмболий. Диагностика варикозной болезни малого таза не так сложна, как кажется на первый взгляд, и исключение ее как причины синдрома хронической тазовой боли позволяет правильно подойти к лечению. Основные методы терапии - компрессионный трикотаж и фармакологические средства (венотоники). Своевременная диагностика, правильное адекватное лечение делает возможным эффективную профилактику послеоперационных осложнений, а также улучшает качество жизни.
Ключевые слова: варикозная болезнь вен малого таза, хроническая тазовая боль, венотоники, профилактика тромботических осложнений. Summary. The article focuses on poorly studied problem of pelvic congestion syndrome and lower extremity chronic venous disease from the position of gynecologist. Varicose transformation of pelvic veins is an important cause of chronic pelvic pain syndrome, as well as thromboses and thromboembolism. The pelvic congestion syndrome diagnosis is not as difficult as it seems to be, and its exclusion while managing chronic pelvic pain syndrome let the doctor choose the light approach to the treatment. The most popular treatment options are the following: compression stockings and drugs (venotonics). Early diagnosis, proper adequate treatment enables effective prevention of post-operative complications, and improves quality of life.
Keywords: pelvic congestion syndrome, chronic pelvic pain syndrome, venotonics, prevention of thrombotic complications.
Под термином «хроническая венозная недостаточность» (ХВН) фле-бологи объединяют заболевания, приводящие к длительному нарушению венозного оттока из нижних конечностей, которое связано с органической и функциональной недостаточностью поверхностных и глубоких вен. ХВН представляет собой наиболее часто встречающуюся группу патологии сердечно-сосудистой системы у женщин, у большей части из них ХВН впервые появляется во время беременности [4]. Пристальное внимание к проблеме ХВН оправдано тем, что нарушения венозного оттока не только являются причиной ухудшения самочувствия пациенток, но и могут привести к развитию тромбофлебита, тромбозов и тромбоэмболий, несущих реальную опасность здоровью и жизни женщины.
Наиболее частые причины ХВН - варикозная болезнь и перенесенный тромбоз глубоких вен. Реже встречаются врожденные нарушения развития венозной системы. Следует подчеркнуть, что нарушения венозного оттока не всегда связаны с варикозом. Они могут возникать при беременности, ожирении, длительных переездах и перелетах, приеме некоторых лекарственных препаратов (в частности, контрацептивов).
Если варикозное расширение вен конечностей как заболевание хорошо известно практикующим врачам, то не-
сколько других состояний, объединенных термином ХВН, пока еще остаются вне внимания большинства гинекологов. В последнее десятилетие появилось много публикаций и научных исследований по поводу еще одного варикозного состояния у женщин, которое называется «варикозная болезнь вен малого таза» (ВБВМТ). ВБВМТ сопровождается расширением гонадных вен и/или внутрита-зовых венозных сплетений с формированием венозного полнокровия органов малого таза. Заболевание наблюдают у 10-25% женщин репродуктивного возраста [8, 9]. ВБВМТ - патология, которую все чаще рассматривают как одну из причин хронических тазовых болей. По мнению многих зарубежных авторов, в 1/3 случаев хронические тазовые боли обусловлены варикозной трансформацией тазовых вен и сопровождаются нарушением самочувствия, выраженным дискомфортом, ведут к снижению фертильности, психоэмоциональным расстройствам [2, 10, 11]. Зачастую пациентки с хроническими тазовыми болями длительное время и безуспешно лечатся по поводу различной гинекологической патологии (эндометриоз, миома матки, урологические заболевания, синдром раздраженного кишечника и т.д.) [12, 13].
ВБВМТ была впервые описана в 1949 г. Н. Taylor, отметившим в своей работе взаимосвязь между нарушением маточной гемодинамики и наличием у
женщин хронических тазовых болей. Детальное описание заболевания в 1975 г. представили О. Craig и J. Hobbs, давшие этому заболеванию принятое в настоящее время в англоязычной литературе название «pelvic congestion syndrome», т.е. «синдром тазового венозного полнокровия». ВБВМТ - невидимая для клиницистов патология из-за отсутствия патогмоничных симптомов и мануальных критериев заболевания. На основании сонографических исследований варикозное расширение вен таза встречается у 5% условно здоровых женщин и у 15-16% пациенток с выявленной гинекологической патологией.
Варикозные расширения вен конечностей и малого таза, ХВН имеют значение в плане предоперационной подготовки пациенток при необходимости оперативных вмешательств, что же касается ВБВМТ то как основа хронической тазовой боли она должна быть непосредственным предметом лечения у гинеколога наравне с сосудистыми хирургами и флебологами.
Этиология и патогенез. Чаще всего развитие этой патологии связывают с так называемыми «большими» факторами риска венолимфатической недостаточности:
- женский пол (женщины болеют варикозом в 4-6 раз чаще, чем мужчины);
- особенности труда (длительное стояние на ногах, сидение);
№10 • 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |29
- избыточный вес (индекс массы тела выше 27 кг/м2 ведет к увеличению частоты заболевания на 33%);
- многократные беременности;
- наследственная предрасположенность;
- состояния и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (тяжелая физическая работа, занятия силовыми видами спорта, хронические болезни дыхательных путей, запоры и др.);
- занятия спортом с нагрузкой на ноги (бег, теннис), хождение на высоких каблуках;
- гормональная контрацепция.
Кроме того, риск для развития
ВБВМТ представляет гинекологическая патология (воспалительные заболевания, эндометриоз, опухоли яичников, пролапс гениталий, перегиб широкой связки матки вследствие ретрофлексии матки), нарушения менструального цикла и гипе-рэстрогения.
Все факторы риска опосредованно вызывают венозную гипертензию, которая является причиной дилатации сосудов и развития вследствие этого клапанной недостаточности [4, 5, 11, 12].
Ведущей причиной ХВН для женщин можно назвать именно беременность: 90% пациенток с ХВН имеют в анамнезе хотя бы одну беременность и одни роды, причем вероятность наличия ХВН четко возрастает с увеличением числа родов. В основе развития венозной недостаточности лежат нарушения венозного оттока из системы вен нижних конечностей, что приводит к расстройству микроциркуляции. Венозный стаз, хронический воспалительный процесс, гибель коллагеновых волокон в стенке сосуда приводят к постепенному расширению подкожных вен и вен-перфорантов, в результате чего развивается относительная недостаточность клапанов. Возникает патологический венозный рефлюкс в системе подкожных вен, а также из глубоких вен в поверхностные, что сопровождается рядом патологических изменений на тканевом и клеточном уровнях [4, 5]. В итоге снижение венозного тонуса и развитие флебогипертензии способствуют патологической трансформации вен с развитием варикозного синдрома.
Клиника. Клинические варианты ХВН - собирательное понятие, объединяющее несколько клинических синдромов (варикозный, болевой, отечный, судорожный). Наиболее распространенные субъективные жалобы: боль, избыточная утомляемость, чувство тяжести (86%), парестезии (40%), отеки (54%), ночные
судороги в нижних конечностях. Эти симптомы могут сочетаться с теми или иными объективными проявлениями венозной патологии: расширенными венами, отеком, трофическими расстройствами. Наличие всех перечисленных субъективных и объективных симптомов позволило разработать клиническую классификацию ХВН.
Клинические классы ХВН С 0-6 (классификация СЕАР1994):
0 - клинические проявления отсутствуют;
1 - синдром «тяжелых ног», телеангио-эктазии, расширенные поверхностные вены;
2 - варикозно расширенные вены;
3 - отек;
4 - стойкий отек, гипер- или гипопиг-ментация, липодерматосклероз, экзема;
5 - изменения кожи и зажившая трофическая язва;
6 - изменения кожи и открытая трофическая язва.
Что касается ВРВМТ то заболевание начинает развиваться уже в подростковом возрасте и отличается прогредиент-ным течением. В юности чаще встречаются бессимптомные формы заболевания, при которых органические изменения в венозной системе малого таза диагностируются при использовании дополнительных методов исследования. Частым и порой единственным симптомом ВРВМТ у подростков могут быть обильные слизистые выделения из половых путей. Именно эти жалобы нередко приводят к необоснованному лечению кольпита. С возрастом частота болевого синдрома прогрессивно нарастает и уже в репродуктивном периоде достигает 90%. Болевой синдром остается ведущим в клинике ВРВМТ на протяжении всей жизни женщины, в том числе и в постменопаузе. Следует отметить, что боли при ВРВМТ разнообразны и малоспецифичны. Наиболее характерны ноющие боли с иррадиацией в пояснично-крестцовую и паховую области. Тем не менее, при тщательном опросе можно выявить связь болей со второй фазой менструального цикла либо с факторами, негативно влияющими на венозную гемодинамику. Физическая нагрузка, длительное вынужденное положение сидя или стоя, половое сношение могут провоцировать болевой синдром. Характерные симптомы заболевания: выраженный предменструальный синдром, дисменорея, болезненность и повышенная чувствительность в области промежности и вульвы [1, 2].
Диагностика. Диагностика варикозной болезни вен нижних конечностей
обычно больших трудностей не представляет. Характерные клинические признаки дополняются инструментальной верификацией. Ультразвуковая доплеро-графия позволяет оценить состояние вен и их клапанов, для этого исследуются несколько участков венозной системы, где расположены основные глубокие и подкожные магистрали. Ультразвуковое ангиосканирование - решающий способ исследования вен в сложных случаях или при наличии осложнений болезни.
Отсутствие специфических симптомов ВБВМТ делает необходимым обследование венозной системы малого таза у всех женщин с болевым синдромом в нижней части живота. При постановке диагноза наиболее целесообразно и эффективно применять трехэтапную систему обследования больных с ВБВМТ. На первом этапе обследования обращают внимание на правильную интерпретацию клинических симптомов заболевания, данных общего и гинекологического исследования. На втором этапе применяют скрининговые методы исследования венозной системы органов малого таза - трансвагинальную и трансабдоминальную ультрасонографию и доплерографию. На третьем этапе, в случае неинформативности скрининговых методов исследования, возможно применение чрезматочной флебографии (ин-вазивный метод исследования венозной системы органов малого таза).
Вагинальное исследование позволяет выявить специфические симптомы ВРВМТ которые встречаются во всех возрастных группах. К ним относятся болезненность при пальпации внутренних стенок таза, тяжи и узелки вен, пальпируемые по внутренним стенкам таза, и цианоз влагалища. Эти симптомы заболевания обладают высокой чувствительностью. Примером служит тот факт, что несмотря на преобладание у подростков с ВБВМТ доклинических форм заболевания при вагинальном исследовании у многих выявляются признаки органического поражения венозной системы малого таза.
После обследования показана консультация флеболога или сосудистого хирурга для определения тактики ведения и подбора необходимой терапии или оперативного лечения [5]. Остается вопросом, у какого специалиста женщина должна лечиться - гинеколога или флеболога (сосудистого хирурга). Безусловно, варикозная болезнь вен ног является прерогативой флебологов, а ВБВМТ видимо, должна стать объектом совместной курации.
Лечение. Исходя из патогенеза, основными задачами терапии ХВН являются:
ТаблицЛ Фармакотерапия ХВН
Венотоники и ангиопротекторы Ангиопротекторы Местные препараты Дезагре-ганты
Диосмин и комбинации Иглица колючая + гесперидин метилхалькон + аскорбиновая кислота Рутозид (венорутон), троксерутин (троксе-вазин, гинкор форт), экстракты семян конского каштана (эскузан, аэсцин, веноплант, Ьлизина эсцинат), экстракт виноградных косточек (эндотелон) Гепарин Декстраны, аспирин, ди-пиридамол, пентокси-филлин
Детралекс, флебодиа, вазокет Цикло 3 Форт Гепариновая мазь, венитан, гепатромбин, трок-севазин, эссавен-гель, лиотон 1000
Оказываемое действие
Венотоническое, лимфотониче-ское, увеличение резистентности капилляров, противовоспалительное, улучшение реологии крови, антитромботическое Увеличение резистентности капилляров, противовоспалительное Антитромбо-тиче-ское Улучшение реологии крови
- устранение факторов риска венозной недостаточности;
- улучшение флебогемодинамики;
- нормализация функции венозной стенки;
- коррекция нарушений микроциркуляции, гемореологии и лимфооттока;
- купирование воспалительных реакций.
Лечение больных с ХВН традиционно
относят к компетенции хирургов. Действительно, радикальное устранение варикозного синдрома у многих пациентов возможно только таким путем. Однако оперативное вмешательство как самостоятельный способ, позволяющий добиться стойкого излечения ХВН, применимо не более чем у 10% больных [4-6].
В подавляющем числе случаев лечение ХВН является исключительно терапевтической проблемой. Основой лечебной программы являются консервативные средства: эластическая компрессия, применение местных топических форм и фармакотерапия. Даже на стадии трофических язв адекватная консервативная терапия может избавить от необходимости хирургического вмешательства, способствовать заживлению язвенных дефектов и улучшению кровоснабжения пораженных тканей. Необходимо помнить, что профилактика венозной недостаточности должна начинаться на 0 стадии заболевания, а лечение - с 1-й стадии. Только такой подход может быть достаточно эффективным и позволит добиться желаемого результата -стабилизации и регресса венозной недостаточности, а прогностически - стать
эффективной профилактикой осложнений. Акушер-гинеколог должен всегда отдавать отчет в том, что игнорирование этой патологии и неправильное ведение пациентки с ХВН - создание условий для развития венозного тромбоза и тромбо-эмболий. Это следует учитывать при планировании оперативных вмешательств, беременности, назначении контрацептивов и других гормональных препаратов.
Компрессионная терапия, по мнению ведущих флебологов, - обязательный компонент лечения ХВН и профилактики ее осложнений. В настоящее время существует обширный арсенал средств эластической компрессии: специальные медицинские гольфы, чулки и колготы создают по технологии, обеспечивающей физиологическое распределение давления, которое максимально на уровне лодыжек и постепенно снижается в проксимальном направлении, создавая оптимальные условия для венозного и лимфатического оттока [3, 5]. Назначение эластической компрессии оправданно при самых минимальных проявлениях нарушения венозного оттока («сосудистые» звездочки, утомляемость в ногах к концу дня). Во всех случаях традиционному и крайне неудобному в использовании бинтованию следует предпочесть медицинский компрессионный трикотаж, который имеет хороший лечебно-профилактический эффект, комфортен в повседневном использовании. В зависимости от клинического класса заболевания подбираются средства эластической компрессии от 1-го до 4-го классов. При-
менение компрессионного трикотажа является также способом профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии и показано во время оперативных вмешательств, а также в послеоперационном периоде. Антитромботическое действие обусловлено ускорением венозного кровотока, уменьшением стаза крови, а также предотвращением повреждения кровеносных сосудов при их чрезмерном растяжении.
В большинстве случаев использования компрессионной терапии бывает достаточно для предотвращения или ликвидации развившихся симптомов ХВН. Противопоказаний к этому методу лечения практически нет, лишь редкие случаи индивидуальной непереносимости или нестандартная форма конечности (невозможность подобрать необходимый размер) могут послужить основанием для отказа от компрессионного трикотажа.
Местная лекарственная терапия. Простота применения и отсутствие системного действия у топических медикаментозных форм (мазевых и гелевых) делают их весьма популярными среди пациенток и врачей. В состав ряда местных препаратов (мазей и гелей) входит гепарин в различной концентрации (100-1000 ЕД в 1 г) и с различными компонентами (анестезин и бензиловый эфир, аллантоин, декспантенол и др.). Гепарин при местном применении препятствует образованию тромбов, обладает противоотечным и противовоспалительным действием. Использование местных средств (гепариновая мазь, гепатромбин, троксевазин, эссавен-гель, лиотон 1000) уменьшает выраженность отеков, утомляемости, тяжести, судорог в икроножных мышцах. Продолжительность курса лечения - от 2 до 4 недель. Как правило, побочных реакций не наблюдается, однако при бесконтрольном использовании местных препаратов возможны кожные осложнения в виде гиперкератоза, дерматита, экземы, обусловленные сенсибилизацией при длительном использовании одного и того же средства. Все местные топические препараты, не оказывая системного действия, не имеют при этом антитромбоэмболического эффекта, поэтому их назначение возможно лишь как дополнение к базисной терапии ХВН. Использование местных форм полностью оправдано лишь при варикозном расширении вен вульвы и промежности, когда эластический трикотаж менее эффективен и не удобен в применении. Кроме того, мазевые
№10 • 2012
МЕДИЦИНСКИЕ новости |э1
формы не рекомендуется совмещать с компрессионным трикотажем, поскольку в состав мазей входит жировой компонент, удлиняющий процесс всасывания и тем самым повышающий риск развития кожной инфекции [3, 5, 7]. Следует также признать эстетический дискомфорт при применении мазей из-за жировой основы. Именно это обстоятельство обусловливает обращение к медикаментозной терапии как основе комплексного лечения.
Фармакотерапия варикозной болезни и ХВН сталкивается с рядом проблем, решение которых определяет возможности медикаментозного лечения, которое должно включать препараты следующих групп: противовоспалительные; дезагре-ганты; флеботоники; при развитии тром-ботических осложнений - антикоагулянты (см. таблицу) [2, 3, 9, 10, 13].
Узкий спектр действия большинства медикаментов (декстраны влияют на реологию крови, антиагреганты уменьшают агрегационную активность тромбоцитов, венотоники улучшают тонус венозной стенки) требует применения сразу нескольких препаратов разных групп (по-липрагмазия), чтобы воздействовать на большее количество патогенетических звеньев ХВН. При этом препараты должны иметь минимум побочных эффектов, обладать высокой биодоступностью.
Системная фармакотерапия назначается при появлении клинической симптоматики ХВН (клинический класс ХВН С1 и выше), хотя имеются рекомендации назначения лечения, начиная с класса С3 [4, 5]. Но в таком случае достигнуть профилактического эффекта в отношении осложнений ХВН не удастся, лечение может быть запоздалым, а последствия - необратимыми. Использование флеботоников позволяет ускорить венозный кровоток и уменьшить кровенаполнение варикозной зоны.
В результате совершенствования фармацевтических технологий появились эффективные и безопасные фле-ботропные препараты нового поколения, имеющие хороший клинический эффект и комплексное воздействие на все звенья патогенеза варикоза вен и ХВН: группа диосминсодержащих (детралекс, флебодиа, вазокет) и комбинация иглицы колючей, гесперидин метилхалькона и аскорбиновой кислоты (Цикло 3 форт). Проведенные исследования показали их практически одинаковую терапевтическую активность, хотя Цикло 3 форт продемонстрировал достижение более быстрого эффекта по сравнению с диос-минсодержащими препаратами.
Важное преимущество Цикло 3 форт перед другими лекарственными средствами, используемыми для лечения ХВН, - широкий спектр его фармакологического воздействия. Особого внимания заслуживает факт, что Цикло 3 Форт - венотоник с прямым веното-ническим действием благодаря непосредственному воздействию на а1- и а2-адренорецепторы сосудов. Механизм действия этого венолимфотонического препарата охватывает практически все звенья патогенеза венозной недостаточности, включая ангиопротективный и про-тивоспалительный эффект. Выявленное же антитромботическое и реологическое действие этого препарата позволяет рассматривать его как вариант профилактики тромботических осложнений.
При неосложненной варикозной болезни конечностей и малого таза оптимальный вариант - назначение Цикло 3 форт в дозировке 1 капсула 3 раза в день. Лечение должно быть курсовым, рекомендуемый курс - 1-3 месяца, хотя имеются сообщения о более прерывистых курсах -по 20 дней с 10-тидневным перерывом. Подбор курса лечения должен быть индивидуальным. Наличие широкого спектра действия на основные звенья патогенеза ХВН у Цикло 3 форт позволяют рекомендовать его не только как основной препарат для лечения этой патологии, но и как средство монотерапии ХВН и варикозной болезни. Действительно, нет смысла дополнительно назначать ангиопротекторы и дезагреганты, поскольку таким действием обладает сам Цикло 3 форт.
Безусловно, конечный результат фармакотерапии зависит не только от правильной тактики лечения, но и от выбора препарата. Врач помимо клинических рекомендаций и сведений о фармакологии каждого используемого препарата должен опираться на свой собственный опыт и иметь право выбора. Но выбор должен быть оправдан и оптимален с учетом всех особенностей фармакотерапевтическо-го средства и индивидуальности каждой пациентки. Использование дезагреган-тов (аспирин, никотиновая кислота и ее производные, пентоксифиллин, дипири-дамол и коллоидные растворы) предотвращает только артериальные тромбозы, не предупреждая венозные, поэтому их назначение с целью профилактики тромботических осложнений, например, в послеоперационном периоде, малоцелесообразно, и не включается в схемы профилактики зарубежом [9, 10, 13].
Следует подчеркнуть, что эффективное лечение ХВН возможно при рацио-
нальном использовании комплекса мероприятий, включающих компрессионную терапию, при необходимости - местные средства и флеботропные препараты, а также при четком осознании пациенткой необходимости следовать рекомендациям врача. Задача акушера-гинеколога не только, не отмахнувшись от жалоб женщины, установить наличие варикозной болезни с ХВН, вместе со смежными специалистами подобрать адекватный вариант терапии, но и объяснить необходимость проведения лечения и возможные последствия отказа от него.
Как известно, болезнь проще предупредить, чем лечить. Профилактика ХВН состоит в рациональном образе жизни и поведения, нормализации массы тела, дозированных и регулярных физических нагрузках. Вопрос о лекарственной профилактике - наименее изученная сторона использования фармакотерапии. С помощью лекарств нельзя изменить образ жизни и уменьшить влияние наследственных факторов. Но своевременно начатые и адекватно выполненные лечебные мероприятия позволяют значительно снизить вероятность развития осложнений варикозной болезни и ХВН, улучшить качество жизни.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Андрияшкин А.В., Черкашин М.А. // Рус. мед. журн. - 2008. - Т. 16, № 14. - С. 968-971.
2. Гаврилов С.Г. Варикозная болезнь вен малого таза: когда и как лечить? // Флебология. - 2007. -№ 1. - Режим доступа: http://www.mediasphera.ru/ journals/flebo/387/5705.
3. Кияшко В.А. Консервативное лечение хронической венозной недостаточности // Рус. мед. журн. -2002. - Т. 10, № 26. - С. 1214-1219.
4. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / под ред. В.И. Кулакова. - М., 2005. -С. 92-106.
5. Мурашко А.В., Кумыкова З.Х. Хроническая венозная недостаточность и беременность // Consilium Medicum, Гинекология. - 2007. - Т. 1, № 9. - С. 50-52.
6. ОчановР.Г., СавельевВ.С., Шальнова С.А. и др. // Терапевт. архив. - 2006. - Т. 78, № 4. - С. 68-72.
7. Кириенко А.И., Григорян Р.А., Богачев В.Ю., Богданец Л.И. // Consilium Medicum. - 2000. - Т. 2, № 4. - С. 16-21.
8. Bell D., Kane P.B, Liang S. et al. // Int. J. Gynecol. Pathol. - 2007. - Vol. 26, N 1. - P. 99-101.
9. BlackwellR.E., Olive D.L. (eds.). Chronic pelvic pain: evaluation and management. - New York: Springer 1998. - 235 p.
10. Cheong Y, William Stones R. // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2006. - Vol. 20, N 5. -P. 695-711.
11. Chilla B.K., Knusel P.R., Zollikofer Ch.L. et al. // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 2006. - Vol. 95, N 41. - P. 1583-1588.
12. Cordis P.R., Eclavea A., Buckley P.J. et al. // J. Vasc. Surg. - 1998. - Vol. 28, N 5. - P. 862-868.
13. Fall M, Baranowski A.P., Fowler C.J. et al. Guidelines on chronic pelvic pain. - European Association of Urology, 2003.
Поступила 14.09.2012 г.
