CC BY
66
медицинским совет 2015 | № 5
Н.Ю. ЛАЩ, к.м.н., А.Н. БОЙКО, д.м.н., профессор, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва
ПРИМЕНЕНИЕ ТЕРИФЛУНОМИДА
У ПАЦИЕНТОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ
В статье обсуждаются перспективы применения нового препарата терифлуномид (Абаджио) для лечения рецидивируще-ремиттирующей формы рассеянного склероза. К настоящему времени завершены клинические исследования II и III фазы, которые показали хорошую переносимость, эффективность и относительную безопасность терифлуномида. В плацебо-контролируемых клинических исследованиях III фазы показан значимый эффект терифлуномида в отношении частоты обострений и прогрессии инвалидизации. Новый пероральный препарат Абаджио может способствовать увеличению приверженности к долгосрочной терапии рассеянного склероза.
Ключевые слова:
рассеянный склероз
препараты, изменяющие течение рассеянного склероза терифлуномид
Рассеянный склероз (РС) остается одной из актуальных проблем современной неврологии.Заболевание достаточно распространено и встречается в большинстве популяций. На фоне стойкой мировой тенденции к увеличению числа заболевших, преимущественно молодых людей трудоспособного возраста, остро стоит проблема лечения РС. Современные достижения в диагностике и терапии РС [1] позволили существенно продлить жизнь пациентам с РС и на долгие годы сохранить активность. Несмотря на существенный прогресс в понимании механизмов развития РС и внедрение в клиническую практику иммуномодулирующих препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), продолжается поиск новых препаратов.
В настоящее время все препараты для лечения РС разделяют на три группы [2]. Первая линия терапии - препараты р-интерферона (Р-ИНФ), низкодозные и высоко-дозные, для подкожного и внутримышечного введения, глатирамера ацетат (ГА) для подкожного применения. Вторая линия - митоксантрон для внутривенного введения, финголимод для перорального использования, ната-лизумаб для внутривенного введения. Эти препараты назначаются при доказанной неэффективности или непереносимости препаратов первой линии или в особо злокачественных случаях течения РС. Третья линия - внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ), иммуносупрессоры -циклоспорин, циклофосфамид и др., экспериментальные методы лечения, которые назначаются при неэффективности или невозможности использования препаратов первой и второй групп. Перечень лекарственных средств постоянно расширяется. В последние годы разрешены в странах Европейского союза, Америке, России новые таблетированные средства для применения у пациентов с ремитирующим РС лаквинимод и терифлуномид, которые
потенциально могут быть отнесены к первой группе ПИТРС. Клинические исследования новых оригинальных лекарств и биоаналогов, длительно применяемых в терапии РС, продолжаются.
Порядок назначения, отмены, мониторирования эффективности и безопасности ПИТРС первой линии содержится в рекомендациях Всероссийского общества неврологов и принятой Росздравнадзором технологии лечения РС с использованием ПИТРС [2, 3].
В настоящее время не вызывает сомнения необходимость раннего начала иммунопатогенетической терапии после установки достоверного диагноза РС (согласно последним критериям Мак Дональда, 2010). При этом используется два основных принципа терапии: эскалация (начало лечения с известного, более безопасного и мягкого препарата) и индукция (в начале заболевания применение препаратов с сильным воздействием, короткими курсами с возможным дальнейшим переходом на более мягкое лечение) [4, 5].
Порядок назначения, отмены, мониторирования эффективности и безопасности ПИТРС первой линии содержится в рекомендациях Всероссийского общества неврологов и принятой Росздравнадзором технологии лечения РС с использованием ПИТРС
Важным вопросом применения ПИТРС является приверженность пациентов к курсу лечения - длительность лечения, способ применения, эффективность и т. д. В связи с этим можно предположить, что применение таблетированных форм предпочтительнее для пациента, хотя сравнительных исследований приверженности к инъекционным и таблетированным препаратам при РС пока не проводилось.
В настоящее время разрешен новый препарат для лечения пациентов с рецидивирующе-ремитирующей формой РС (РРРС) терифлуномид (торговое название Абаджио®). Препарат зарегистрирован с 2012 г. в США, с
медицинский ^^^ совет 2015 | № 5
2013 г. - в странах Европейского союза, Австралии, Аргентине, Чили, Канаде, Мексике, Южной Корее и Израиле, а с июля 2014 г. [6] - в Российской Федерации. Препарат одобрен в качестве монотерапии РС и как препарат первой линии.
Важным вопросом применения ПИТРС является приверженность пациентов к курсу лечения - длительность лечения, способ применения, эффективность и т. д. В связи с этим можно предположить, что применение таблетированных форм предпочтительнее для пациента
Терифлуномид (C12H9F3N2O2) - это активный метаболит лефлуномида (зарегистрирован как Арава), препарата, который используется в лечении ревматоидного артрита с 1998 г. После приема внутрь лефлуномид быстро и практически полностью метаболизируется в терифлуномид (ТФ), что, возможно, сыграло роль в выборе препарата для исследования при РС [7]. ТФ ингибирует фермент дигидрооротат-дегидрогеназа (ДГОДГ) и блокирует синтез пиримидина в активированных клетках, поэтому оказывает цитостатическое и противовоспалительное действие [2]. ТФ влияет только на активированные, быстро делящиеся клетки и не действует на медленно делящиеся клетки кроветворной системы, благодаря чему не страдает защитный иммунитет [8]. ТФ подавляет также продукцию NO-синтетазы, Thl-цитокинов, активность тирозинкиназы, но стимулирует активность Th2-цитокинов. Биодоступность ТФ составляет почти 100%, при этом максимальная плазменная концентрация достигается через 1-2 ч после его перорального приема. Известно, что фармакокинетические свойства препарата не зависят ни от приема пищи, ни от демографических параметров пациента (пол и возраст) [9].
ТФ, как правило, полностью (>99%) связывается с белками плазмы (большая часть с альбумином), выводится в неизменном виде через желудочно-кишечный тракт (37,5%) и с мочой (22,6%), практически не проникает через гематоэнцефалический барьер [8]. Период полувыведения препарата составляет 10-12 дней, однако можно ускорить его выведение при необходимости (например, в случае незапланированной беременности), что является несомненным преимуществом ТФ. При этом используют колестирамин в дозировке 8 г 3 раза в день или активированный уголь 50 г 2 раза в день.
К настоящему времени проведены исследования II и III фазы, которые показали хорошую переносимость, эффективность и относительную безопасность препарата Абаджио®. С 2003 г. в клинические многоцентровые международные исследования ТФ во всем мире было включено около 4 000 пациентов с РС. Это пациенты с РРРС и вторично-прогрессирующим РС (ВПРС), с клинически изолированным синдромом (КИС) (с 2007 г., III фаза). Кроме того, были проведены сравнительные испытания с высокодозным интерфероном бета-1а [10]. В Российской
Федерации клинические исследования ТФ стартовали в 2004 г. В них приняли участие 14 клинических центров в Москве, Санкт-Петербурге, Казани, Нижнем Новгороде, Новосибирске, Ростове-на-Дону (проекты TEMSO и TOPIC). В исследования включено 152 пациента, и до настоящего времени продолжают наблюдаться 62 участника. Клиническое исследование TERACLES было инициировано, но досрочно прекращено во всем мире в связи с недостатками в дизайне. В исследовании TENERE российские клиники участия не принимали.
Всего в международных рандомизированных плаце-бо-контролируемых исследованиях (TEMSO, TOWER) приняли участие 2 257 пациентов с РРРС и ВПРС, в т. ч. в TEMSO, как уже отмечалось, принимали активное участие российские центры. Применение ТФ в дозах 7 и 14 мг один раз в день привело к достоверному снижению частоты обострений более 30% (p < 0,001), и подтверждено достоверное замедление прогрессирования для большей дозировки (14 мг, p = 0,03). Полученные результаты согласуются с МРТ-данными.
На фоне терапии Абаджио® проводилась оценка нежелательных явлений. Наиболее часто встречались нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, повышение уровня печеночных ферментов). Повышение аланинтрансферазы (АЛТ) выше верхней границы нормы чаще отмечалось во время приема ТФ (54% - 7 мг и 57,3% - 14 мг) по сравнению с плацебо (35,9%). Однако частота увеличения АЛТ в три раза от верхней границы нормы достоверно не отличалась в группах ТФ и плацебо (6,3; 6,7 и 6,7% соответственно) [9]. Помимо этого, повышение АЛТ не сопровождалось изменением уровня билирубина выше нормы и часто не требовало дополнительной терапии. Также на фоне терапии ТФ были отмечены назофарингиты, выпадение волос, артралгии, незначительное повышение уровня артериального давления (АД), в среднем систолического АД на 2,8 мм рт. ст. и диастолического АД на 1,3 мм рт. ст., и периферическая невропатия. Жалобы на истончение и выпадение волос отмечались в клинических исследованиях в группе ТФ 7 мг - 11,4%, в группе ТФ 14 мг - 15,2% и в меньшей степени - в группе плацебо (4,3%). У пациентов, прекративших терапию (таких
Применение ТФ в дозах 7 и 14 мг привело к достоверному снижению частоты обострений более чем на 30% (р < 0,001). Подтверждено достоверное замедление прогрессирования инвалидизации для большей дозировки (14 мг, p = 0,03). Полученные результаты согласуются с МРТ-данными
было менее 1%), наблюдалась восстановление роста волос. Механизм выпадения волос аналогичен таковому при стрессе, после родов и других транзиторных состояниях. При этом отмечено ускоренное выпадение зрелых волос в фазу покоя (teLogen effluvium), а не молодых волос в фазу роста (anagen effluvium), как на фоне
медицинский ^^^ совет 2015 I № 5
химиотерапии [16]. У части пациентов, продолживших участие в проектах, рост волос восстановился самостоятельно через 3-6 мес. [17].
В настоящее время разрешен новый препарат для лечения пациентов с рецидивирующе-ремитирующей формой РС терифлуномид (торговое название Абаджио®)
Достоверно значимых различий между группами плацебо и получавших ТФ в количестве серьезных нежелательных явлений и в появлении злокачественных новообразований выявлено не было.
В исследованиях на животных был показан тератогенный и эмбриолетальный эффект, поэтому во время курса лечения ТФ запрещается беременность и рекомендуется обязательное применение двойного метода контрацепции. Тем не менее, в клинических исследованиях зарегистрировано 70 случаев беременности на фоне лечения ТФ, 13 - у пациенток, получавших плацебо и интерефе-рон бета-1а. У 26 пациенток родились здоровые новорожденные без каких-либо структурных или функциональных аномалий; у 29 и 13 пациенток - медицинское либо самопроизвольное прерывание беременности соответственно; одна беременность продолжается, исход еще одной не известен [11, 13]. Процент пациенток, у которых наблюдалось самопроизвольное прерывание беременности (19%), не превышает таковой в общей популяции больных с РС [12]. Кроме того, известно о 16 исходах беременности у партнерш пациентов, получающих терапию ТФ: 12 здоровых новорожденных, один случай самопроизвольного прерывания и две беременности продол-
жаются в настоящее время [11]. На моделях животных (in vitro и in vivo) не получены данные влияния ТФ на ДНК в сперматозоидах [18]. В случае развития беременности рекомендуется активное форсированное выведение препарата с использованием колестирамина. Не рекомендуется использовать ТФ кормящими женщинами, т. к. экспериментально установлено проникновение ТФ в грудное молоко. Продолжается наблюдение за пациентами, получающими ТФ, для оценки безопасности и уточнения плана управления рисками; в общей сложности клинические наблюдения длятся более 10 лет.
Новый пероральный препарат Абаджио®, возможно, увеличит приверженность у части пациентов к длительной терапии за счет отсутствия инъекций, при которых достаточно часто развиваются местные нежелательные явления (покраснения, отек, зуд, уплотнения, атрофия подкожно-жировой клетчатки). Удержание хронических пациентов на длительной терапии - один из важнейших факторов эффективности терапии (снижение количества обострений, уменьшение тяжести обострений, замедление прогрессирования неврологического заболевания). В связи с тем, что чаще всего болеют молодые, трудоспособные люди, повышение приверженности к лечению способствует уменьшению затрат на амбулаторную и госпитальную помощь пациентам с РС. В клинических исследованиях ТФ (TEMSO и TOWER) наблюдалось не только снижение частоты рецидивов, приведших к госпитализации, на 59 и 37% соответственно, но также и снижение частоты обострений, потребовавших терапии кор-тикостероидами, - на 34 и 36% соответственно [14, 15].
Внедрение новых методов лечения хронических инвалидизирующих неврологических заболеваний дает возможность улучшить качество жизни пациентов и с оптимизмом смотреть в будущее.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рассеянный склероз. Клиническое руководство. Под ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко. М.: Реал Тайм, 2011.
2. Бойко А.Н. Патогенетическое лечение рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний нервной системы. В кн. «Аутоиммунные заболевания в неврологии». Клиническое руководство под ред. ИА. Завалишина, М.А. Пирадова, А.Н. Бойко, С.С. Никитина, Н.Н. Спирина и А.В. Переседовой. РООИ «Здоровье человека». М., 2014, 1: 285-344.
3. Рекомендации Всероссийского общества неврологов для проведения курса лечения препаратами, изменяющими течение рассеянного склероза. Журн. неврол. и психиат., 2009, 109 (7), 2: 129-134.
4. Comi G. Induction vs. escalating therapy in multiple sclerosis: practical implications. Neurol Sci, 2008, 29(2): 253-255.
5. Freedman MS. Induction vs. escalation of therapy for multiple sclerosis: evidence. Eurol Sci, 2008, 29(2): 250-252.
6. Инструкция по медицинскому применению препарата Абаджио. 2014.
7. Osiri M, Shea B, Robinson V et al. Leflunomide for treating rheumatoid arthritis. Cochrane
database of systemic reviews (Online) (1): CD002047.
8. Limsakin T, Menguy-Vacheron F. Pharmacokinetics of oral teriflunomide, a novel oral disease modifying agent under investigation for the treatment of MS. Presented at the Annual Meeting of the Americal Academy of Neurology (ANN) 2010.
9. O'Connor PW, Li D, Freedman MS et al. A Phase II study of the safety and efficacy of terifluno-mide in multiple sclerosis with relapses. Neurology, 2006, 66(6): 894-900.
10. Бойко О.Б., Столяров И.А., Петров А.М., Бойко А.Н. Терифлуномид - новый пероральный препарат, изменяющий течение рассеянного склероза (обзор). Журн. неврол. и психиат., 2013,10/2: 78-81.
11. Kieiseier B, Benamor M, Truffinet P. Pregnancy outcomes for female patients and partners of male patients in the teriflunomide clinical development program. 2014 Joint ACTRIMS -ECTRIMS Meeting, September 10-13, 2014, Boston, MA, USA.
12. Kieiseier B, Struve O, Benamor M et al. Upated pregnancy outcomes from teriflunomide clinical development programme: retrospective analysis of the teriflunomide clinical trial database. Mult Scler, 2013, 19: 74.
13. Kieiseier B, Benamor M, Truffinet P. Pregnancy outcomes for female patients and partners of male patients in the teriflunomide clinical development program. 2014 Joint ACTRIMS -ECTRIMS Meeting, September 10-13, 2014, Boston, MA, USA.
14. O'Connor P, Wolinsky JS, Confavreux C et al. Randomized trial of oral teriflunomide for relapsing multiple sclerosis. N. Engl. J. Med., 2011, 365: 1293-303.
15. Confavreux C, O'Connor P, Comi G et al.
Oral teriflunomide for patients with relapsing multiple sclerosis (TOWER): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol. 2014 Mar; 13(3): 247-56.
16. Harrison S, Bergfeld W. Diffuse hair loss: its triggers and management. Cleve Clin J Med. 2009, 76(6): 361-367.
17. Freedman M, Wolinsky J, Comi G et al. Safety and efficacy of teriflunomide in patients with relapsing multiple sclerosis treated with interferon beta. Presented at: 8th World Congress on Controversies in Neurology 2014. Berlin, Germany.
18. Davenport L, Czich A, Turpault S. Teriflunomide: no effects on sperm DNA. Mult Scler 2013, 19, 559: 1187.
