CC BY
65
УДК 617.7-001.2
Станишевская О.М., Тонкопий О.В.
Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова E-mail: [email protected]
ПРИМЕНЕНИЕ СУБПОРОГОВОГО МИКРОИМПУЛЬСНОГО ЛАЗЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЖЕЛТОГО ДИОДНОГО ЛАЗЕРА 577НМ («QUANTEL MEDICAL») В ЛЕЧЕНИИ ОТЕЧНОЙ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ МАКУЛОПАТИИ
Оценка эффективности применения субпорогового лазерного воздействия (СМИЛВ) с использование желтого диодного лазера 577 нм («Quantel medical») в лечении отечной макулопатии при посттромботической ретинопатии(ПТР). Обследовано и пролечено 14 глаз у 13 пациентов.
Экспозиция излучения и его рабочий цикл (скважность) подбирались индивидуально для каждого пациента в зависимости от высоты отека, степени пигментации глазного дна и прозрачности оптических сред. Результаты исследования оценивались до лазерного вмешательства и через 1,5 мес. после проведенного лечения.
Острота зрения с коррекцией до лечения составляла в среднем 0,37 D, после лечения 0,46 D. Во всех случаях в исследуемой группе произошло уменьшение высоты макулярного отека в среднем на 121 нм. По данным ОКТ наблюдалось улучшение цитоархитектоники сетчатки и уменьшение количества кистозных полостей.
У всех пациентов получено субъективное улучшение зрительных функций.
Полученные данные позволяют утверждать, что субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМИЛВ) с использованием желтого диодного лазера 577 нм («Quantel medical») при однократном применении является эффективной и безопасной процедурой в лечении нетракци-онных кистозных макулярных отеков при ПТР.
Ключевые слова: субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМИЛВ), посттром-ботическая ретинопатия(ПТР), макулярный отек при посттромботической макулопатии (МО при ПТР), микроимпульс (МИ).
Актуальность
Окклюзия вен сетчатки (ОВС) является одним из наиболее значимых заболеваний по тяжести поражения сетчатки и прогнозу восстановления зрительных функций. В структуре всей сосудистой патологии органа зрения частота поражения составляет 60 %. Общее число пациентов в мире с последствиями нарушения кровообращения в венозном русле сетчатки превышает 16 млн. человек. В 15 % случаев ОВС является причиной инвалидности по зрению [2]. Возраст больных с ретинальными венозными окклюзиями находится в широких пределах от 14 до 92 лет. В настоящее время прослеживается тенденция к увеличению численности пациентов с данной патологией не только пожилого, но и молодого трудоспособного возраста [3], [4], [7].
Осложнением ОВС является развитие ПТР. ПТР - это комплекс патологических изменений на сетчатке, вызванный длительной ишемией, после острого нарушения кровообращения в венозном русле сетчатки и состоящий из ди-латированных интраретинальных капилляров, сосудистых шунтов, микроаневризм, транссудации, неоваскуляризации, который развивается через 1-3 месяца после эпизода тромбоза [2], [7],
[11]—[13]. Основной причиной снижения зрения при ПТР является макулярный отек (МО).
Для лечения макулярного отека в настоящее время используются интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза, кортикостерои-дов, панретинальная лазеркоагуляция сетчатки, фотодинамическая терапия и различные схемы консервативного лечения [5], [6], [11], [14].
Нередко, выбираемая методика терапии ПТР является дорогостоящей для пациента, что является серьезной проблемой в подборе необходимой тактики лечения для каждого больного. Несмотря на разнообразие применяемых методов консервативного, хирургического и лазерного лечения посттромботической ретинопатии, они не достаточно эффективны и не обеспечивают возвращения зрительных функций [3], [7].
Расширение возможностей лазерного лечения за последние 5 лет связано с широким применением в клинической практике микроимпульсных режимов лазерного излучения.
При наличии зон ишемии и неоваскуля-ризации адекватная по объему классическая панретинальная коагуляция обеспечивает стабилизацию патологического процесса, ведет к регрессу новообразованных сосудов, блокиро-
Станишевская О.М., Тонкопий О.В._
ванию участков ишемии, улучшению кровообращения в сетчатке. Однако многие исследователи отмечают, что ПРК нередко утяжеляет течение макулярного отека и тем самым приводит к снижению зрительных функций [9].
Кроме того, метод коагулирующего воздействия имеет ограничение в применении в аваскулярной макулярной зоне сетчатки вследствие оказания деструктивного воздействия на микроструктуры хориоретинального комплекса (ХРК). Патогенетически обоснованным при лечении отечной посттромботической макуло-патии является воздействие лазерного излучения желтого спектра, с длинной волны 577 нм. в микроимпульсном режиме, которое является наиболее селективным в отношении клеток ре-тинального пигментного эпителия и максимально поглощается меланином. Немаловажным является отсутствие повреждения функционально значимой области сетчатки, что обеспечивается отсутствием поглощения излучения данного спектра ксантофильным пигментом макуляр-ной зоны [3], [4].
Морфологические, гистохимические и метаболические изменения при микроимпульсном воздействии ограничиваются микроструктурами ХРК, в частности сосудами хориоидеи, мембраной Бруха (МБ) и ретинальным пигментным эпителием (РПЭ) [1], [8], [9], [16].
Минимальное повреждение РПЭ на уровне органелл клетки при микроимпульсном режиме лазерного воздействия вызывает его регенерацию, активацию метаболических процессов, в частности усиление выработки фактора рети-нального пигментного эпителия, обладающего противовоспалительным действием, восстановление архитектоники наружных структур гематоретинального барьера, следствием чего является уменьшение отека сетчатки, резорбция продуктов обмена и восстановление ее анатомической структуры [9], [15].
Цель
Оценить эффективность и безопасность субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия (СМИЛВ) в лечении макулярного отека при ПР.
Материалы и методы
Предложенным способом было проведено лазерное лечение на 14 глазах у 13 пациентов.
Применение субпорогового микроимпульсного...
Из них мужчин 7 человек, женщин 6 человек. Средний возраст пациентов составил 52 года. До и после лечения все пациенты проходили полное офтальмологическое обследование: визометрию, тонометрию, кератометрию, исследование полей зрения, ОСТ сетчатки, В-сканирование. Всем пациентам до включения в исследование была проведена классическая панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ПРЛКС) по поводу ПТР. Ни одному из пациентов не проводилось интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза или глюкокортикои-дов. Давность эпизода тромбоза составила от 3 до 6 месяцев. Сопутствующая соматическая патология: АГ, ИБС. До начала лечения выполняли тестирование получаемого коагулята в режиме sup/scan для определения субпорогового режима лазерного воздействия, которое заключается в следующем: вдоль сосудистых аркад выбирают участок сетчатки, на который в режиме единичного импульса наносят тестовый коагулят 1 степени, с последующим уменьшением мощности до момента исчезновения коагулята и определением субпороговой величины лазерного воздействия. Затем, в зависимости от выраженности макулярного отека, устанавливали скважность, и наносили аппликаты на область МО. Микроимпульсное лазерное воздействие выполняли на лазерной установке Supra 577 нм (производитель «Quantel medical»). Параметры лазерного излучения у данной группы пациентов составили: мощность 200-325 Вт, экспозиция 20-25 нс, скважность 10-12 %, диаметр пятна 100 мкм, количество аппликатов 125-340 штук. Выбор параметров лазерного излучения зависел от прозрачности оптических сред глаза и степени пигментации глазного дна.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного лечения во всех 14 случаях были получены: улучшение остроты зрения, снижение высоты макулярного отека, по данным ОКТ улучшение цито-архитектоники сетчатки и уменьшение количества кистозных полостей. Острота зрения с коррекцией до лечения составляла в среднем 0,37 D, после лечения с коррекцией - 0,46 D. Во всех случаях в исследуемой группе произошло уменьшение высоты макулярного отека в среднем на 121 нм. Высота макулярного отека до лечения составила в среднем 431 нм., по-
Медицинские науки
сле лечения 310 нм. По данным ОКТ наблюдалось улучшение цитоархитектоники сетчатки и уменьшение количества кистозных полостей. У всех пациентов было достигнуто субъективное улучшение зрительных функций.
Пример клинического случая. Больная Ч., 75 лет. Ds: OS: Посттромботическая ретинопатия, осложненная катаракта, гиперметропия слабой степени. Из анамнеза известно, что эпизод тромбоза ветви ЦВС произошел в декабре 2014 года. В январе проведен курс консервативного лечения. В апреле была выполнена ПРЛКС по классической методике. На контрольном осмотре в июне имел место сохраняющийся маку-лярный отек. По вышеописанной методике было проведено СМИЛВ на OS. Параметры лазерного излучения были следующими: мощность, определённая при тестировании пятном 100 мкм в непрерывном режиме и далее использованная при основном вмешательстве составила 225 мВт, экспозиция излучения 0.2 с, скважность 13 %, количество аппликатов 340.
Результатом лазерного лечения явилось повышение остроты зрения с 0,03 D до 0,05 D, высота макулярного отека по данным ОСТ уменьшилась с 350 до 220 нм (фото 1 - до лечения, цветная вкладка, фото 2 - после лечения, цветная вкладка).
Выводы
1. Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМИЛВ) с использованием желтого диодного лазера 577 нм. («Quantel medical») при однократном применении является эффективной и безопасной процедурой в лечении нетракционных кистозных МО при ПТР и является одной из методик выбора лечения при данной патологии.
2. Необходимо проведение дополнительных сравнительных исследований эффективности (СМИЛВ) в терапии МО при ПТР с использованием желтого диодного лазера 577 нм. («Quantel medical») и интравитреального введения «Озур-декс» при лечении МО при ПТР.
10.09.2015
Список литературы:
1. Елисеева Э.Г., Переверзина О.К. и др. Аргоновый лазер в лечении центральных серозных хориоретинопатий// Лазерные методы лечения в офтальмологии. - М., 1984. - С. 114—121.
2. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз. - М: Медицина, 1990. - 272 с.
3. Балашевич Л.И. Создание и изучение эффективности применения аргонового и диодного лазеров нри патологии глазного дна: автореф. дис. ... д-ра мед.наук. - СПб.,1996. - 38 с.
4. Мазунин И.Ю. Новые методы лечения заболеваний сосудистой оболочки и сетчатки с использованием субпороговой мощности диодного инфракрасного лазерного излучения // Вестн. офтальмол. - 2005. - № 1. - С. 49—54.
5. Качалина Г.Ф., Журавлева Е.С., Педанова Е.К. Эффективность микроимпульсного воздействия в лечении центральной серозной хориоретинонатии //Макула 2010:IV Всерос. семинар - «круглый стол»:тез.докл. -Ростов-на-Дону, 2010. - С. 440—441.
6. Мутиков И.В., Мазунин И.Ю. Наш опыт в лечении центральной серозной хориоретинонатии (ЦСХРП) с юкстасубфовеоляр-ной локализацией точки фильтрации с помощью субпорогового микроимпульсного инфракрасного лазерного воздействия (СМИЛВ) // Макула 2010:IV Всерос. семинар - «круглый стол»:тез.докл. -Ростов-на-Дону, 2010. - С. 452—453.
7. Balles M.W., Puliafito C.A., Amico D.J. [et al.] Semiconductor diode laser photocoagulation in retinal vascular disease // Ophthalmology. - 1990. - Vol. 97. - P. 1553-1561.
8. Ахмедьянова З.У Исследование ретинохориоидальных связей нри аргонлазеркоагуляции: автореф. дис. ... канд.мед.наук.-М.,1982. - 18с.
9. Вопросы лазерной офтальмологии / нод ред. А.В.Большунова. - М.,2013.-316с.
10. Аконян B.C. Лазерная фотокоагуляция нри заболеваниях глазного дна // Актуальные проблемы офтальмологии // Под ред. М.М. Краснова и др. М., Медицина - 1980 - С. 88-122.
11. Балашевич Л.И., Балутина А.П., Волков В.В. О классификации и лазерном лечении транссудативных макулодистрофий // Вестн. офтальмол. 1984. №2 - С. 26-30.
12.Березинская Д.И., Байтерякова Л.С. Сосудистая патология нри дистрофических процессах в области желтого нятна // Сосудистая патология и орган зрения. М, 1981 - С. 254-276.
13. Бызов A.JI. Нейрофизиология сетчатки // Физиология зрения// Под ред. А.Л. Вызова. -М.: Наука, 1992. -С. 115-162.
14. Астахов, Ю. С. Современные направления медикаментозного лечения непролиферативнойдиабетической ретинопатии / Ю.С. Астахов, А.Б. Лисочкина, Ф.Е. Шадричев // Клиническая офтальмология: Обзор данных литературы. 2003. - Т. 4, № 3. - С. 96 - 101.
15. Елисеева, Т.О. Методы лечения ишемических состояний зрительного нерва и сетчатки / Т.О. Елисеева, А.В. Свирин // Клиническая офтальмология. 2002. - Т. 3, № 3. - С. 106 - 112.
16. Кацнельсон, Л. А. Сосудистые заболевания глаза / Л. А. Кацнельсон, Т. И. Форофонова, А. Я. Бунин. -М.: Медицина, 1990. 272 с.
Сведения об авторах:
Станишевская Ольга Михайловна, врач-офтальмолог Новосибирского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, e-mail: [email protected] Тонкопий Оксана Владимировна, врач-офтальмолог Новосибирского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, e-mail: [email protected]
