CC BY
43
УДК 617.736-007.281-08
О.М. СТАНИШЕВСКАЯ, В.В. ЧЕРНЫХ, А.Н. ТРУНОВ, В.И. БРАТКО, Г.В. БРАТКО, М.А. МАЛИНОВСКАЯ, И.Ю. ЕФРЕМОВА
Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 630071, г. Новосибирск, ул. Колхидская, д. 10
Первый опыт субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм в монотерапии и в комбинации с инъекциями обогащенной аутологичной тромбоцитарной плазмы в лечении центральной серозной хориоретинопатии
Станишевская Ольга Михайловна — врач-офтальмолог 4-го офтальмологического отделения, тел. +7-913-776-47-07, e-mail: stanishevskaya.olya@gmail.ru
Черных Валерий Вячеславович — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (383) 341-01-55, e-mail: rimma@mntk.nsk.ru Трунов Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий научным отделом, тел. (383) 340-37-14, e-mail: trunov1963@yandex.ru
Братко Владимир Иванович — доктор медицинских наук, заведующий отделом эфферентной терапии тел. (383) 340-37-14, e-mail: bratkovova@mail.ru
Братко Галина Викторовна — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, тел. +7-913-934-77-96, e-mail: gbratko@yandex.ru
Малиновская Мария Александровна — заведующая 4-м офтальмологическим отделением, тел. +7-913-776-47-07, e-mail: stanishevskaya.olya@gmail.ru
Ефремова Ирина Юрьевна — врач-офтальмолог 4-го офтальмологического отделения, тел. +7-983-308-84-16, e-mail: reiherdt@mail.ru
В статье представлены результаты лечения пациентов с центральной серозной хориоретинопатией (ЦСХРП) с использованием субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия (СМИЛВ) длиной волны 577 нм в качестве монотерапии и в комбинации с инъекциями обогащенной тромбоцитарной аутоплазмы. Проведена оценка эффективности применения СМИЛВ длиной волны 577 нм с инъекциями аутологичной плазмы в область крылонебной ямки в сравнении с монотерапией СМИЛВ в лечении ЦСХРП. Рассмотрены вопросы современного лечения ЦСХРП. Пациентам 1-й группы проводили монотерапию СМИЛВ 577 нм. При комбинированном лечении в первую очередь осуществлялось СМИЛВ длиной волны 577 нм. Вторым этапом после лазерного воздействия больному выполняли инъекции аутологичной плазмы в область крылонебной ямки в количестве 3 шт., на следующий день с периодичностью от 72 до 96 часов. Подбор параметров лазерного излучения в каждом конкретном случае индивидуален, учитывая высоту отека и степень пигментации глазного дна, а также прозрачность оптических сред.
Оценивали конечный результат спустя один месяц. Средние показатели остроты зрения до проведенного лечения в 1-й группе: до — 0,69D; после — 0,8D; высоты макулярного отека до СМИЛВ 349 нм и после — 301 нм. Во 2-й группе средняя острота зрения до СМИЛВ + ТА 0,79D; после — 0,9D; высота макулярного отека до — 401 нм; после лечения — 258 нм. По динамике и результатам лечения показано, что эффективность СМИЛВ 577 нм (Quantel medical) благоприятна. Учитывая безопасность методики СМИЛВ 577 нм, данный вид лазерного оперативного лечения можно применять при диапедезном просачивании и при ликкидже в парамакулярной области. Комбинированная методика лечения с крылонебными инъекциями аутологичной плазмы по сравнению со СМИЛВ 577 нм в монотерапии дает наиболее быстрый результат по динамике уменьшения макулярного отека и увеличению светочувствительности.
Ключевые слова: субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМИЛВ), центральная серозная хориорети-нопатия (ЦСХРП), макулярный отек при центральной серозной хориоретинопатии (МО при ЦСХРП), тромбоцитарная аутоплазма (ТА).
208 р ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
0.M. STANISHEVSKAYA, V.V. CHERNYKH, A.N. TRUNOV, V.I. BRATKO, G.V. BRATKO, M.A. MALINOVSKAYA,
1.Yu. EFREMOVA
Novosibirsk Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 10 Kolkhidskaya Str., Novosibirsk, Russian Federation, 630071
The first experience of subthreshold microimpulse laser action of 577 nm in monotherapy and in combination with injections of enriched autologous platelet plasma in treatment of central serous chorioretinopathy
Stanishevskaya O.M. — ophthalmologist of the 4th Ophthalmological Department, tel. +7-913-776-47-07, e-mail: stanishevskaya.olya@gmail.ru
Chernykh V.V. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (383) 341-01-55, e-mail: rimma@mntk.nsk.ru
Trunov A.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Scientific Department, tel. (383) 340-37-14, e-mail: trunov1963@yandex.ru
Bratko V.I. — D. Med. Sc., Head of the Department of efferent therapy, tel. (383) 340-37-14, e-mail: bratkovova@mail.ru
Bratko G.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist and senior research of the Scientific Department, tel. +7-913-934-77-96,
e-mail: gbratko@yandex.ru
Malinovskaya MA — Head of the 4th Ophthalmological Department, tel. +7-913-776-47-07, e-mail: stanishevskaya.olya@gmail.ru Efremova I.Yu. — Ophthalmologist of the 4th Ophthalmological Department, tel. +7-983-308-84-16, e-mail: reiherdt@mail.ru
The article presents the results of treatment of patients with central serous chorioretinopathy (CSC) using subthreshold microimpulse laser treatment (SMLT) of 577 nm as monotherapy and in combination with injections of enriched platelet autoplasma. The effectiveness of the use of SMLT of 577 nm with injections of an autologous plasma into the region of the pterygoid fossa as compared with SMLT monotherapy in the treatment of CSC was asessed. The issues of modern treatment of CSC are considered. Patients in the 1st group received SMLT monotherapy of 577 nm. In the combined treatment, SMLT with a wavelength of 577 nm was applied first. The second stage after the laser exposure to the patient was performed by injecting an autologous plasma into the region of the pterygoid fossa in the amount of 3 pieces, the next day at a frequency of 72 to 96 hours. The selection of laser radiation parameters in each specific case is individual, taking into account the edema height and the degree of pigmentation of the fundus, as well as the transparency of optical media.
The final result was evaluated after one month. Mean visual acuity before treatment in group 1: up to — 0,69D, after — 0,8D, height of macular edema to SMLT 349 nm and after — 301 nm. In group 2, the average visual acuity before SMLT + TA 0.79D, after 0.9 D, the height of the macular edema up to — 401 nm after treatment of 258 nm. According to the dynamics and results of treatment, it is shown that the effectiveness of 5757 nm (Quantel Medical) is favorable. Considering the safety of the 577 nm SMLT technique, this type of laser surgical treatment can be used for diapede leakage and for liqueur in the paramacular region. Combined treatment with pterygopalatine injections of autologous plasma in comparison with SMLT 577 nm in monotherapy gives a faster result in the dynamics of decrease in macular edema and increase of photosensitivity.
Key words: subthreshold microimpulse laser treatment (SMLT), central serous chorioretinopathy (CSC), macular edema in central serous chorioretinopathy (ME in CSC), platelet autoplasma (PA).
Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХРП) приобрела в последние десятилетия особую актуальность в связи с ростом численности пациентов, а также развитием этого заболевания не только в молодом, но и пожилом возрасте. В настоящее время в лечении ЦСХРП достаточно широко применяются различные методы лечения [1]. Но, несмотря на многообразие применяемых методов, не всегда можно предотвратить рецидивирующий характер заболевания и гарантировать возвращение зрительных функций.
Консервативная терапия направлена на стабилизацию сосудистой стенки и снижение ее проницаемости. Она включает назначение диуретических, антигистаминных и нестероидных противовоспалительных препаратов [2]. Рядом авторов показана эффективность применения ингибиторов кар-
боангидразы. Механизм их действия основан на блоке карбоангидразы ретинального пигментного эпителия и усилении абсорбции субретинальной жидкости. За счет этого уменьшается высота отслойки нейроэпителия. Однако лечение не влияет на число повторных эпизодов ЦСХРП.
В литературе описан метод лечения ЦСХРП с применением гормональной терапии [3, 4]. Однако использование кортикостероидной терапии может не только послужить пусковым механизмом развития ЦСХРП, но и увеличить число повторных эпизодов, а также привести к формированию хори-оидальной неоваскуляризации.
Современным методом лечения разных форм ЦСХРП является субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие — СМИЛВ 577 нм [5]. Отсутствие осложнений и эффективность данного спо-
Таблица 1.
Динамика остроты зрения и толщины сетчатки в обследованных группах больных
Visus до Visus после ОКТ до ОКТ после
СМИЛВ 0,69±0,26 0,8±0,24 349±55,5 301±48,23
СМИЛВ + ТА 0,76±0,27 0,9±0,16 401,1±62,4 258,6±36,41
соба подтверждены рядом работ [6, 7]. Одной из относительно новых технологий является применение в медицине аутологичной тромбоцитарной аутоплазмы (ТА). Стратегия использования ауто-плазмы состоит в улучшении и ускорении процессов, вызываемых содержащимися в тромбоцитах факторами роста.
Не являющаяся токсичной или иммунореактив-ной, аутоплазма ускоряет естественные механизмы регенерации благодаря наличию в тромбоцитах факторов роста. Эффективность этого лечения заключается в локальной доставке широкого спектра факторов рост и белков, стимулируя репаративные процессы [8]. ТА модулирует и регулирует также функцию первичных факторов роста. Упомянутое свойство отличает факторы роста ТА от рекомби-нантных факторов роста, каждый из которых отвечает за отдельный механизм регенерации.
В тромбоцитах содержатся следующие факторы роста: IGF (инсулиноподобный фактор роста), PDGF (тромбоцитарный фактор роста), EGF (эпи-дермальный фактор роста), FGF (фибробластный фактор роста), TGF-B («семейство» трансформирующего фактора роста), PDEGF (тромбоцитарный фактор роста эндотелиальных клеток), VEGF или PDAF (ростовый фактор эндотелия сосудов), PLGF-1/-2 (плацентарные ростовые факторы), тромбо-спондин, остеонектин «культуральный шоковый протеин», а также тромбоспондин, остеонектин «культуральный шоковый протеин» [9].
Все эти факторы ведут к восстановлению обменных процессов, улучшают микроциркуляцию и метаболизм в клетках тканей, нормализуют тканевое дыхание, активизируют местный иммунитет. Имеются данные о применении ТА при выполнении витрэктомии на макулярном отверстии в высоко-миопичных глазах [10]. Группой авторов была доказана эффективность применения ТА в комплексном лечении язв роговицы [11]. Таким образом, сочетание данных способов СМИЛВ и инъекций аутологичной плазмы в область крылонебной ямки в современной офтальмологии патогенетически обоснованно.
Цель работы — оценить при лечении ЦСХРП эффективность в качестве монотерапии СМИЛВ 577 нм и в комбинации с инъекциями обогащенной тромбоцитарной аутоплазмы.
Материал и методы
В 1-й группе проводили монотерпию СМИЛВ 577 нм у 10 пациентов на 10 глазах (4 женщины, 6 мужчин; возраст пациентов в среднем 44 года). Во 2-й группе проводилось комбинированное лечение (7 мужчин и 3 женщины; средний возраст — 42 года). При комбинированном лечении в первую очередь осуществлялось СМИЛВ длиной волны 577 нм по всей площади отека в макулярной области. Во вторую очередь после лазерного воздействия на следующий день больному выполняли инъекции
аутологичной плазмы в область крылонебной ямки 3-кратно шт., с периодичностью от 72 до 96 часов.
До лечения, а также через один месяц после него выполняли следующие диагностические исследования: стандартное офтальмологическое обследование, офтальмобиомикроскопию с асферическими линзами 78 Д, оптическую когерентную томографию (CIRRUS HD-OCT (50002316), version 8.0.0.518); флуоресцентную ангиографию, фоторегистрацию и исследование светочувствительности — микропериметрия (MAIA, Center Vue), ОКТ-ангиографию.
Подбор параметров лазерного излучения в каждом конкретном случае индивидуален, учитывая высоту отека и степень пигментации глазного дна, а также прозрачность оптических сред. Подбор лазерных параметров осуществлялся следующим образом: сначала тестировали коагулят до момента его исчезновения для определения субпорогового режима лазерного воздействия. Устанавливается скважность 10% и проводится лазерное воздействие по всей области отека лазерным излучением 577 нм (Quantel medical). Эффективность лечения оценивали до и спустя 1 месяц.
Результаты
Средние показатели остроты зрения в 1-й группе: до — 0,69D; после — 0,8D; высоты макулярного отека до — 349 нм и после — 301 нм. Во 2-й группе средние показатели остроты зрения до — 0,79D; после — 0,9D; высоты макулярного отека — 401 нм и после — 258 нм.
Динамика остроты зрения и толщины сетчатки в макулярной области представлена в табл. 1.
Положительный результат наблюдался в обеих исследуемых группах. Следует отметить, что динамика уменьшения макулярного отека развивается быстрее у пациентов, проходящих комбинированный курс лечения. По показаниям микропериметрии, у пациентов 2-й группы наблюдалось более интенсивное увеличение светочувствительности. Также при монотерапии в двух случаях через месяц возник рецидив ЦСХРП.
Комбинированная методика лечения с крылонеб-ными инъекциями аутологичной плазмы дает наиболее быстрый результат по динамике уменьшения макулярного отека и увеличению светочувствительности. Критериями эффективности лечения: по результатам ОСТ улучшение архитектоники слоев сетчатки, прилегание нейроэпителия, уменьшение высоты отслойки нейроэпителия, субъективное и объективное улучшение зрительных функций, а также увеличение светочувствительности по данным микропериметрии.
Выводы
1. Учитывая безопасность методики СМИЛВ 577 нм, данный вид лазерного оперативного лечения можно применять при диапедезном просачивании и при ликкидже в парамакулярной области.
21° ^tl практИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
2. Комбинированная методика лечения с кры-лонебными инъекциями аутологичной плазмы по сравнению с СМИЛВ 577 нм в качестве монотерапии дает наиболее быстрый результат по динамике уменьшения макулярного отека и увеличению светочувствительности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Мутиков И.В., Мазунин И.Ю. Наш опыт в лечении центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХРП) с юкстасубфовеолярной локализацией точки фильтрации с помощью субпорогового микроимпульсного инфракрасного лазерного воздействия (СМИЛВ) // IV Всероссийский семинар «круглый стол» — «Макула-2010»: тезисы докладов. — Ростов-на-Дону, 2010. — С. 452-453.
2. Щуко А.Г., Злобина А.Н., Юрьева Т.Н. Этиопатогенетические подходы к диагностике и лечению острой и хронической центральной серозной хориоретинопатии: Обзор литературы // Офтальмология. — 2013. — №2. — С. 14-19.
3. Carvalho-Recchia C.A., Yannuzzi L.A., Negrao S. et al. Corticosteroids and central serous chorioretinopathy // Ophthalmology. — 2002. — Vol. 109. — P. 1834-1837.
4. Гацу М.В. Эффективность фотодинамической терапии при хронических формах центральной серозной хориоретинопатиии. Причины неудач // VI Всероссийский семинар «круглый стол» — «Макула-2014»: тезисы докладов. — Ростов-на-Дону, 2014. — С. 139-155.
5. Balles M.W., Puliafito C.A., Amico D.J. et al. Semiconductor diode laser photocoagulation in retinal vascular disease // Ophthalmology. — 1990. — Vol. 97. — P. 1553-1561.
6. Балашевич Л.И. Создание и изучение эффективности применения аргонового и диодного лазеров при патологии глазного дна: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб, 1996. — 42 с.
7. Мутиков И.В., Мазунин И.Ю. Наш опыт в лечении центральной серозной хориоретинопатии (ЦСХРП) с юкстасубфовеолярной локализацией точки фильтрации с помощью субпорогового микроимпульсного инфракрасного лазерного воздействия (СМИЛВ) // IV Всероссийский семинар «круглый стол» — «Макула-2010»: тезисы докладов. — Ростов-на-Дону, 2010. — С. 452-453.
8. Francisco Arnalich, Alejandra E. Rodriguez, Avaro Luque — Rio, Jorge L. Alio. Solid Platenet Rich Plasma in Corneal Surgery // Ophthalmol Ther. 2016 June; 5(1):31-45.
9. Sanchez A.R., Sheridan P.J., Kupp L.I., Is platelet-rich plasma the perfect enhancement factor. A current review // Int J Oral Maxillofac Implants. 2003;18:93-103.
10. Figueroa M.S., Govetto A., Arriba-Palomero Pd. Short-term results of platelet-rich plasma as adjuvant to 23-G vitrectomy in the treatment of high myopic macular holes // Eur. J. Ophthalmol. 2016 Aug 4; 26(5):491-6. doi: 10.5301/ejo.5000729.
11. Alio J.L., Abad M., Artola A., Rodriquez-Prats J.L., Pastor S., Ruiz-Colecha J. Use of autologous platelet-rich plasma in the treatment of dormant corneal ulcers // Ophthalmology, 2007 Jul; 114(7):1286-1293.
