CC BY
46
УДК 617.735-007.281-089
П.Л. ВОЛОДИН, Е.В. ИВАНОВА, В.А. СОЛОМИН, В.А. ПИСЬМЕНСКАЯ, Е.С. ХРИСАНФОВА
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а
Первый опыт применения селективного микроимпульсного лазерного воздействия (577 нм) с индивидуальным подбором параметров у пациентов с острой центральной серозной хориоретинопатией
Володин Павел Львович — доктор медицинских наук, заведующий отделом лазерной хирургии сетчатки, тел. (499) 488-84-55, e-mail: volodinpl@mntk.ru
Иванова Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии, тел. (499) 488-85-85, e-mail: elena-mntk@yandex.ru
Соломин Владислав Александрович — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии, тел. (499) 488-85-85, e-mail: drsolomin@mail.ru
Письменская Виктория Адилевна — кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, тел. (499) 488-82-11, e-mail: elena_hrisanfova@mail.ru Хрисанфова Елена Сергеевна — врач-офтальмолог, тел. +7-916-931-57-88, e-mail: elena_hrisanfova@mail.ru
В статье представлены клинические результаты применения селективного микроимпульсного режима (IQ 577) с индивидуально подобранными энергетическими параметрами для лечения острой центральной серозной хорио-ретинопатии. Проанализированы результаты лазерного лечения 11 пациентов в сроки один и три месяца после лазерного воздействия. Через один месяц у всех пациентов была отмечена положительная динамика. Острота зрения увеличилась в среднем до 0,98±0,04. Толщина fovea, по данным оптической когерентной томографии, уменьшилась в среднем до 234,3±13,4 мкм. У девяти пациентов отслойка нейроэпителия полностью прилегла через один месяц после сеанса микроимпульсного лазерного воздействия, а у двух пациентов — к сроку три месяца. Светочувствительность центральной зоны повысилась в среднем до 28,9±0,4 дБ.
Ключевые слова: центральная серозная хориоретинопатия, селективное микроимпульсное лазерное воздействие, тестирование параметров.
P.L. VOLODIN, E.V. IVANOVA, V.A. SOLOMIN, V.A. PISMENSKAYA, E.S. KHRISANFOVA
The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd, Moscow, Russian Federation, 127486
The first experience of the use of selective micropulse laser treatment (577 nm) with individual selection of parameters for acute central serous chorioretinopathy
Volodin P.L. — D. Med. Sc., Head of the Laser Retinal Surgery Department, tel. (499) 488-84-55, e-mail: volodinpl@mntk.ru Ivanova E.V. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of the Laser Surgery Department, tel. (499) 488-85-85, e-mail: elena-mntk@yandex.ru Solomin VA — Cand. Med. Sc., ophthalmologist of the Laser Surgery Department, tel. (499) 488-85-85, e-mail: drsolomin@mail.ru Pismenskaya V.A. — Cand. Med. Sc., ophthalmologist, tel. (499) 488-82-11, e-mail: elena_hrisanfova@mail.ru Khrisanfova E.S. — ophthalmologist, tel. +7-916-931-57-88, e-mail: elena_hrisanfova@mail.ru
56 практическая медицина
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
The article presents the clinical results of selective micropulse laser treatment (IQ 577) with individually selected energy parameters for acute central serous chorioretinopathy. We analyzed the results of treatment of 11 patients after 1 and 3 months. After 1 month, all patients had positive dynamics. The average corrected visual acuity (BCVA) improved up to 0.98±0.04. The fovea thickness according to the optical coherent tomography data decreased to 234.3±13.4 ym. Subretinal fluid (SRF) was completely resolved in 9 cases at the end to 1-st month, and in 2 cases at the end of 3 months. Retinal sensitivity in the central zone increased up to 28.9±0.4 dB on average.
Key words: central serous chorioretinopathy, selective micropulse laser treatment, testing of parameters.
Центральная серозная хориоретинопатия — патология центральной зоны сетчатки, часто встречающаяся у лиц молодого трудоспособного возраста, преимущественно мужского пола, приводящая к снижению зрения [1, 2]. Отличительной особенностью данного заболевания является высокая склонность к спонтанной регрессии (60-75%), вместе с тем существует риск перехода процесса в хроническую форму и, как следствие, стойкого снижения центрального зрения [3].
На сегодняшний день в лечении данного заболевания нет единого стандартного алгоритма. Общепринятым подходом является фокальная лазерная коагуляция сетчатки в точке просачивания. Данный метод обладает относительно высокой эффективностью, но в ряде случаев может приводить к лазериндуцированным осложнениям, таким как избыточное повреждение нейросенсорного слоя сетчатки и хориоидеи, с последующим развитием зон посткоагуляционной атрофии, и появлению скотом в поле зрения.
В итоге излучение в непрерывном режиме не может быть использовано при локализации точки просачивания в непосредственной близости к fovea [4]. Встречаются единичные работы, в которых приводятся сравнения результатов использования микроимпульсного и непрерывного режима, свидетельствующие о преимуществе использования микроимпульсного режима перед классической фокальной лазеркоагуляцией точки фильтрации [5].
В этой связи актуальным является поиск режимов микроимпульсного лазерного воздействия, обладающих наибольшей избирательностью в отношении ретинального пигментного эпителия при данной патологии.
Цель работы — оценить эффективность применения селективного микроимпульсного режима с индивидуально подобранными энергетическими параметрами лазера IQ 577 (IRIDEX, США) для лечения острой центральной серозной хориоретино-патии с единичной точкой фильтрации.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 11 пациентов с острой центральной серозной хориоретинопатией (7 мужчин и 4 женщины). Возраст пациентов варьировал от 30 до 48 лет (средний — 40,0±2,04 года). Всем пациентам проводилось полное стандартное офтальмологическое обследование. Острота зрения до лазерного лечения составила 0,7-1,0 (в среднем 0,9±0,04). Пациенты предъявляли жалобы на искажение предметов, пелену перед глазом и зрительный дискомфорт. Для измерения толщины маку-лярной зоны, высоты отслойки нейроэпителия всем пациентам проводилась оптическая когерентная томография (ОКТ) на оптическом когерентном томографе «Cirrus HD-OCT 5000» (ZEISS, Германия). Высота центральной толщины fovea варьировалась
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ_
от 341 до 490 мкм (в среднем 375±28,3 мкм), высота отслойки нейроэпителия — от 88 до 379 мкм (в среднем 188,3±31,5 мкм).
Для определения точки фильтрации всем пациентам проводилась флюоресцентная ангиография глазного дна (ФАГ) на ретиноангиографе Spectralis® HRA (Heidelberg Engineering, Германия). Критерием включения в данное исследование являлось наличие точки фильтрации различной локализации. Так, у пяти пациентов точка фильтрации находилась в парафовеолярной зоне, в четырех случаях — в парамакулярной зоне, у двух пациентов точка фильтрации локализовалась в пределах сосудистых аркад. Микропериметрия выполнялась на фундус-микропериметре MAIA TM (Center Vue, США). Светочувствительность (СЧ) центральной зоны составила от 22,8 до 29,0 дБ (в среднем 26,1±0,98 дБ).
Всем пациентам проводилось лечение в микроимпульсном режиме на лазерной установке IQ 577 (IRIDEX, США). Лазерные аппликаты наносились в виде «черепицы» на область точки фильтрации. Перед лечением всем пациентам проводилось тестирование микроимпульсного режима путем нанесения нескольких аппликатов с разными параметрами лазерного излучения в области верхней сосудистой аркады. Все пациенты были предупреждены о проведении тестирования с целью определения индивидуальных параметров, необходимых для наиболее эффективного лечения. Затем выполняли фоторегистрацию глазного дна в отраженном инфракрасном свете, исследование аутофлюорес-ценции и флюоресцентную ангиографию. После анализа изображений определяли оптимальные параметры для лазерного лечения. Повторный осмотр проводили через 1 и 3 месяца. В контрольные сроки выполняли измерение остроты зрения, компьютерную микропериметрию и ОКТ. Все количественные данные были проанализированы с использованием программы Microsoft Office Exœl 2007.
Результаты и обсуждение
Осложнений в процессе лечения и в послеоперационном периоде не наблюдалось. В области лазерного воздействия офтальмоскопически видимых повреждений сетчатки, скотом не обнаружилось. Дополнительного лазерного воздействия не потребовалось. Через 1 месяц у всех пациентов была отмечена положительная динамика. Острота зрения увеличилась до 0,9-1,0 (в среднем 0,97±0,02). Толщина fovea, по данным ОКТ, уменьшилась до показателей от з2б до 214 мкм (в среднем 229,1±13,4 мкм). У девяти пациентов отслойка нейроэпителия полностью прилегла после сеанса микроимпульсного лазерного воздействия. У двух к сроку в 1 месяц высота отслойки нейроэпите-лия значительно уменьшилась. СЧ центральной зоны повысилась до 26,9-29,3 дБ (в среднем до 28±0,64 дБ). Относительная скотома, выявляемая до лазерного лечения по данным компьютерной ми-
кропериметрии и коррелирующая с отслойкой ней-роэпителия по данным ОКТ, исчезла.
Через 3 месяца острота зрения восстановилась до 1,0 во всех случаях. Метаморфопсии, «пелена», исчезли, было отмечено улучшение качества центрального зрения. СЧ центральной зоны повысилась до 27,5-30,4 дБ (в среднем 28,9±0,4 дБ). Ни у одного пациента, по данным ОКТ, отслойка нейроэпителия не визуализировалась. Прилегание сетчатки в более длительные сроки, по нашему мнению, могло быть связано с наличием отслойки
пигментного эпителия (высотой 72 мкм), сочетан-ной с отслойкой нейроэпителия.
Использование микроимпульсного режима лазерного воздействия в настоящее время представляется перспективным направлением в лечении центральной серозной хориоретинопатии. Его эффект заключается в селективном воздействии на мела-нопротеиновые гранулы ретинального пигментного эпителия как основной субстрат, поглощающий лазерное излучение, при минимальном повреждении окружающих тканей [6-8]. В результате лазерная
Рисунок 1а. Фотография глазного дна до лазерной операции
(Цветная иллюстрация на стр. 281)
Рисунок 1б. Флюоресцентная ангиография. Точка фильтрации в парафовеолярной зоне
Рисунок 1в. Светочувствительность до операции. Определяется относительная скотома в зоне отслойки нейроэпителия (Цветная иллюстрация на стр. 281)
58 фl практическая медицина
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
Рисунок 2а. Светочувствительность через 1 месяц после операции (Цветная иллюстрация на стр. 281)
Рисунок 2б. ОКТ через 1 месяц после лечения. Отслойка нейроэпителия уменьшилась (Цветная иллюстрация на стр. 282)
энергия преобразуется в тепловую. Избирательное повышение температуры в пигментном эпителии достигается за счет короткой длительности импульса и непродолжительного рабочего цикла [9, 10].
Применение лазерного излучения с длиной волны 577 нм представляется наиболее обоснованным в связи с особенностями взаимодействия данной длины волны со структурами глазного дна, соответствующей пику поглощения оксигемоглобина крови. В то время как ксантофильный макулярный пигмент практически его не поглощает, что позволяет воздействовать на макулярную область наиболее щадящими способами, но при этом эффективно [3].
Однако четкие энергетические параметры микроимпульсного воздействия не определены. Johann Roider с соавт. предложили использовать индивидуальные параметры лазерного микроимпульсного излучения в лечении центральной серозной хорио-ретинопатии. Перед проведением воздействия выполнялось тестирование с дальнейшим выбором оптимальных параметров для работы в центральной зоне. В результате в 100% случаев было достигнуто
полное прилегание нейроэпителия и пигментного эпителия [11].
Данные работы выполнялись на экспериментальных лазерных установках, недоступных в России. Отечественными исследователями с помощью компьютерного моделирования был проведен расчет и выбран ориентировочный диапазон энергетических параметров микроимпульсного режима для серийного лазера IQ 577 (IRIDEX, США), при использовании которого достигается наибольшая селективность и эффективность воздействия [9, 12]. Таким образом, определение четких индивидуальных энергетических параметров микроимпульсного режима для лазера IQ 577 (IRIDEX, США) при лечении больных с центральной серозной хориоретинопати-ей является актуальной и перспективной задачей дальнейших исследований.
Клинический случай
Пациент Б., 34 года. Обратился в МНТК «МГ» 16.02.2017 с жалобами на искажение линий и пелену перед левым глазом. Офтальмоскопически была выявлена отслойка нейроэпителия в фове-альной зоне (рис. 1а). Проведена ОКТ и подтвержден диагноз «OS центральная серозная хориоре-тинопатия». На флюоресцентных ангиограммах выявлена единичная обширная точка фильтрации парафовеолярной локализации (рис. 1б). Острота зрения перед операцией составила 1,0. СЧ центральной зоны — 24,7 дБ (рис. 1в). Проведено лазерное лечение с выбранными путем предварительного тестирования оптимальными энергетическими параметрами. Через 1 месяц пациент отметил улучшение качества зрения — пелена исчезла. Острота зрения составила 1,0. СЧ центральной зоны увеличилась до 27,0 дБ (рис. 2а). По данным ОКТ, высота отслойки нейроэпителия уменьшилась до 166 мкм (рис. 2б). На контрольном осмотре через 3 месяца пациент отметил исчезновение искажения линий. Острота зрения составила 1,0. СЧ центральной зоны увеличилась до 28,5 дБ (рис. 3а). По данным ОКТ, отслойка нейроэпителия отсутствовала (рис. 3б).
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Рисунок 3а. Светочувствительность через 3 месяца после операции (Цветная иллюстрация на стр. 282)
Рисунок 3б. ОКТ пациента до лечения и через 3 месяца после лечения. Сетчатка прилегла (Цветная иллюстрация на стр. 282)
Вывод
Использование селективного микроимпульсного режима лазерного воздействия с индивидуально подобранными энергетическими параметрами излучения (на установке IQ 577 IRIDEX) является перспективным и актуальным направлением в лечении центральной серозной хориоретинопатии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Nicholson B., Noble J., Forooghian F., Meyerle C. Central Serous Chorioretinopathy: Update on Pathophysiology and Treatment // Surv. Ophthalmol. — Vol. 58, №2. — 2013. — P. 103-119.
2. Wang M., Munch I.C., Hasler P.W. et al. Central serous chorioretinopathy // Acta Ophthalmol. — 2008. — Vol. 86. — P. 126-145.
3. Koss M. Treating Chronic Central Serous Chorioretinopathy // Retina Today. — 2013. — P. 68-70.
4. Рыков С.А., Сук С.А., Саксонов С.Г., Бенедиктова О.А. Применение микроимпульсного лазерного воздействия (577 нм) в лечении фокального диабетического макулярного отека // Таврический медико-биологический вестник. — 2012. — Т. 15, №3. — С. 59.
5. Ji Ho Yang, Seung-Young Yu, Tae Gi Kim, Eung Suk Kim et al. Morphologic changes in the retina after selective retina therapy // Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. — 2016. — Vol. 254, №6. — P. 1099-1109.
6. Балашевич Л.И., Гацу М.Б., Искендерова Н.Г. Эффективность субпороговой диодной микроимпульсной лазеркоагуляции
при лечении типичных форм центральной серозной хориорети-нопатии // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. — Тезисы докладов. — Москва, 2011. — С. 40-42.
7. Тахчиди Х.П., Качалина Г.Ф., Желтов Г.И., Касмынина Т.А. и др. Эффективность новой лазерной технологии микроимпульсного воздействия в лечении структурно-функциональных нарушений после эндовитреальной хирургии отслойки сетчатки // Офтальмо-хирургия. — 2010. — №2. — С. 35-41.
S. Тахчиди Х.П., Качалина Г.Ф., Желтов Г.И., Иванова Е.В. Новая технология восстановления зрительных функций, основанная на избирательном воздействии коротких импульсов лазерного излучения на пигментный эпителий сетчатки // Офтальмология в Беларуси. — 2010. — №4 (07). — С. 79-S3.
9. Володин П.Л., Желтов Г.И., Иванова Е.В., Соломин В.А. Калибровка параметров микроимпульсного режима лазера IRIDEX IQ 577 с помощью компьютерного моделирования и методов диагностики глазного дна // Современные технологии в офтальмологии. — 2017. — №1. — С. 52-54.
10. Желтов Г.И., Романов Г.С., Романов О.Г., Иванова Е.В. Селективное действие лазерных импульсов на ретинальный пигментный эпителий. Физические основы // Новое в офтальмологии. — 2012. — №3. — С. 37-43.
11. Roider J., Brinkmann R., Wirbelauer C., Laqua H. et al. Subthreshold (retinal pigment epithelium) photocoagulation in macular diseases: a pilot study // Br. J. Ophthalmol. — 2000. — №1. — P. 40-47.
12 . Качалина Г.Ф., Желтов Г.И., Иванова Е.В. Оптимизация режимов лазера IRIS Medical IQ 577 для избирательного воздействия на пигментный эпителий сетчатки // Офтальмология. Восточная Европа. — 2015. — №4 (27). — С. б9-77.
ОФ
