CC BY
76
УДК 617.735-002-08
Н.В. ПОПОВА, А.П. ГОЙДИН
Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 392000, г. Тамбов, Рассказовское шоссе, д. 1
Применение микроимпульсного лазерного воздействия при центральной серозной хориоретинопатии
Попова Наталия Викторовна — врач-офтальмолог отделения лазерной хирургии, тел. (4752) 72-24-78, e-mail: naukatmb@mail.ru Гойдин Андрей Павлович — заведующий отделением лазерной хирургии, тел. (4752) 72-24-78, e-mail: naukatmb@mail.ru
В статье определялись результаты эффективности микроимпульсного лазерного воздействия при лечении пациентов с центральной серозной хориоретинопатией. В исследование включен 41 человек с диагнозом центральная серозная хориоретинопатия. Сроки наблюдения варьировали от 1 до 6 месяцев. Все пациенты были разделены на две группы. В состав основной группы вошло 19 человек, которым было выполнено микроимпульсное лазерное воздействие длиной волны 810 нм. Контрольную группу составили 22 человека (22 глаза), у которых наблюдалось естественное течение процесса. Через 1 месяц после проведенного лечения все пациенты основной группы отмечали повышение остроты зрения с 0,5±0,083 до 0,8±0,031. По данным ОКТотслойка нейроэпителия стала более плоской, высота уменьшилась в среднем с 446 до 341,3 мк. У 5 пациентов с хроническим течением процесса после проведения лазерного лечения было выявлено рецидивирование заболевания с возникновением точки фильтрации в другой области сетчатки, развитием серозной отслойки нейроэпителия, ухудшением качества и остроты зрения, что потребовало проведения дополнительного сеанса микроимпульсного лазерного воздействия. Средний интервал между сеансами составил 4 месяца. На сроке наблюдения 3 месяца у всех пациентов отмечается полное прилегание нейросенсорной сетчатки, повышение остроты зрения до 0,9-1,0. Полученные данные говорят, что использование микроимпульсного режима работы инфракрасного лазера позволяет проводить лазерные вмешательства без функционального повреждения ПЭ и НЭ при минимальном риске рецидивирования и появления хориоидальной неоваскуляризации. Рецидивирование процесса в 5 случаях свидетельствует о необходимости доработки энергетических параметров такого воздействия.
Ключевые слова: центральная серозная хориоретинопатия, пигментный эпителий, микроимпульсное лазерное воздействие, флюоресцентная ангиография, нейроэпителий.
N.V. POPOVA, A.P. GOYDIN
The Tambov Branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 1 Rasskazovskoe shosse, Tambov, Russian Federation, 392000
Application of micro-pulse laser influence in central serous chorioretinopathy
Popova N.V. — ophthalmologist of the Department of Laser Surgery, tel. (4752) 72-24-78, e-mail: naukatmb@mail.ru Goydin A.P. — Head of the Department of Laser Surgery, tel. (4752) 72-24-78, e-mail: naukatmb@mail.ru
The paper presents the results of studying the micro-pulse laser influence efficacy in treating patients with central serous chorioretinopathy. 41 patients diagnosed with central serous chorioretinopathy were included in the study. The follow-up period varied from 1 to 6 months. All patients were divided into two groups. The study group comprised 19 patients who underwent micro-pulse laser influence with a wavelength 810 nm. The control group comprised 22 patients (22 eyes) in whom the natural process was observed. In a month after treatment, all patients of the study group noted visual acuity increase from 0.5±0.083 to 0.8±0.031. According to OCT data, neuroepithelium detachment became planer, the height decreased from 446 to 341.3 у at average. In 5 patients with chronic course of the process there was revealed a recurrence of the disease accompanied by the emergence of the filtration point in the other retinal zone, the development of the serous neuroepithelium detachment, deterioration in visual acuity, which required the additional session of micro-pulse laser influence. Mean interval between sessions
138 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (98) ноябрь 2016 г.
was 4 months. After 3 months of follow-up, all patients had the complete adhering of neurosensor retina, visual acuity increased up to 0.9-1.0. The obtained data suggest that the use of micro-pulse regimen of the infrared laser allows performing laser interventions without functional PE and NE damage with the minimal risk for recurrence and choroidal neovascularization. The recurrence of the disease in 5 cases demonstrates the need for the improvement of the energy parameters of such influence.
Key words: central serous chorioretinopathy, pigment epithelium, micro-pulse laser influence, fluorescent angiography, neuroepithelium.
Достаточно распространенной патологией ма-кулярной области, приводящей к снижению центрального зрения, является центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ). Причины возникновения заболевания до настоящего времени окончательно не установлены. Значительную роль в возникновении ЦСХ очень часто играет общее неврологическое состояние пациентов. Чаще заболевают мужчины работоспособного возраста, которые находятся в состоянии эмоционального стресса или имеют склонность к развитию психических расстройств [1, 2]. Нередко развивается при экзогенном воздействии кортикостероидов (например, аутоиммунные заболевания, бронхиальная астма и др.) [3]. Исследования в этой области доказывают негативное действие этих препаратов на течение и исход центральной серозной хориоретинопатии, что в свою очередь заставляет задуматься о достаточно широком применении гормональных лекарственных средств для лечения [3, 4]. Вирусные заболевания в анамнезе тоже являются факторами риска развития ЦСХ [4, 5].
В основе возникновения и прогрессирования данной патологии лежит комплекс нарушений на уровне клеток ретинального пигментного эпителия (ПЭ) и хориоидеи (гиперпроницаемость сосудов). В результате этого увеличивается проницаемость сосудов хориоидеи и накапливается серозный экссудат между слоем нейроэпителия (НЭ), комплексом хориокапилляров и пигментным эпителием сетчатки. Нарушаются связи между мембраной Бруха, повреждается пигментный эпителий [6-10].
Центральная серозная хориоретинопатия подразделяется на две основные формы: острая и хроническая.
Острая форма ЦСХ характерна для молодых пациентов, как правило, имеет благоприятный прогноз. Сопровождается возникновением иди-опатической отслойки нейроэпителия, при которой определяется «активная точка фильтрации». В 70-90% случаев происходит самостоятельная резорбция субретинальной жидкости и прилегание отслойки нейроэпителия вследствие «закрытия» точки фильтрации.
Хроническая форма развивается в более старшем возрасте, у пациентов старше 45 лет, чаще процесс двусторонний. Характерно возникновение необратимых атрофических изменений в центральных отделах сетчатки и нарушение зрительных функций [11-13].
Учитывая спонтанное выздоровление в 80-90% случаев, по литературным данным, рекомендовано динамическое наблюдение сроком до 3 месяцев. Если в течение 1,5-2 месяцев субъективного улучшения не наступает, жалобы на снижение остроты и качества зрения сохраняются и продолжают «нарастать», то период наблюдения в таких случаях сокращается.
При постановке диагноза следует обратить внимание на анамнез, наличие факторов риска и жа-
лобы: безболезненное прогрессирующее снижение остроты зрения, которое развивается постепенно, присоединяется транзиторная гиперметропия — это так называемый диоптрийный синдром, т. е. при коррекции «+» стеклами пациент отмечает улучшение. Появление «пятна» перед глазом, метамор-фопсии, искажения предметов. Офтальмоскопия глазного дна в ряде случаев позволяет обнаружить наличие серозной отслойки нейроэпителия. Помимо отслойки НЭ часто выявляются дефекты пигментного эпителия, отложения субретинального фибрина, липофусцина.
Наиболее объективным методом исследования является оптическая когерентная томография (ОКТ), которая позволяет увидеть различные виды патофизиологических изменений при центральной серозной хориоретинопатии, от появления субретинальной жидкости и отслойки ПЭ до дистрофических изменений сетчатки при хроническом течении заболевания [12].
Флюоресцентная ангиография классической ЦСХ показывает одну или несколько точек просачивания флюоресцеина через ПЭ сетчатки. В раннюю фазу определяется маленькая зона пропотевания флюоресцеина в достаточно крупную шаровидную или «пузыревидную» отслойку сенсорной части. Флюоресцеин распространяется по всему объему отслойки, начиная от мелкоточечного источника пропотевания — точки фильтрации — и постепенно заполняет всю зону в виде картины «фара в тумане» (поздняя фаза) [14].
«Золотой стандарт» лечения ЦСХ — лазеркоагу-ляция одной или нескольких точек просачивания, выявленных с помощью флюоресцентной ангиографии (ФАГ) [14]. Использование надпороговых значений лазерной энергии приводит к летальному подъему температуры в области ткани — мишени (клетки ПЭ) и прилежащей к ней нейросенсорной сетчатки с формированием хориоретинального рубца. Это в свою очередь препятствует поступлению жидкости из хориоидеи под нейроэпите-лий сетчатки. Параметры излучения подбираются индивидуально, до появления коагулята I типа по классификации L'Esperance. В ходе проведенных многочисленных исследований было доказано, что риск рецидива данного заболевание у пролеченных пациентов методом лазеркоагуляции меньше [15]. Несмотря на эффективность надпороговой лазерко-агуляции точек фильтрации, метод имеет ряд нежелательных осложнений и эффектов, таких как формирование хориоидальной неоваскуляризации и появление абсолютных скотом [16, 17].
Значительно расширились возможности лазерного лечения с появлением новой технологии — микроимпульсного лазерного воздействия (МИЛВ), механизм действия которого основан на сублетальном умеренном подъеме температуры в клетках ре-тинального ПЭ без повреждения нейросенсорной сетчатки. Это позволяет избежать появления абсолютных скотом и лазериндуцированных хориорети-
нальных повреждений, а также дает возможность использовать данный метод при субфовеальной локализации точек просачивания. Наиболее распространенной, по данным литературы, является методика применения микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 810 нм. При этом происходит глубокое проникновение излучения в ткани глазного дна с воздействием на слой хориоидальных сосудов и клетки ретинального пигментного эпителия без повреждения фоторецепторов [18-21].
Цель — определить эффективность микроимпульсного лазерного воздействия при лечении пациентов с центральной серозной хориоретинопати-ей.
Материал и методы
В исследование включен 41 человек (41 глаз) с диагнозом центральная серозная хориоретинопа-тия. Мужчин — 35, женщин — 6. Средний возраст составил 35,4 года. Сроки наблюдения варьировали от 1 до 6 месяцев. Все пациенты были разделены на две группы. В состав основной группы вошло 19 человек (19) глаз, которым было выполнено микроимпульсное лазерное воздействие длиной волны 810 нм. Контрольную группу составили 22 человека (22 глаза), у которых наблюдалось естественное течение процесса.
Всех пациентов обследовали с помощью стандартных общеофтальмологических методов: определение остроты зрения с максимальной коррекцией аметропии, тонометрия, контактная биомикроскопия с линзой Гольдмана, оптическая когерентная томография (ОКТ), цветная фотография глазного дна и флюоресцентная ангиография (ФАГ). Спектральная ОКТ проводилась на аппарате Copernicus HR («Optorol», Польша) в режимах Line и CrossLine, флюоресцентная ангиография выполнялась на ретинальной камере TRS-NW 7SF Mark II («Topcon», Япония) по стандартной методике с использованием внутривенного введения 5 мл 10%
раствора флюоресцеина («Novartis», Швейцария). На этой же ретинальной камере фотографировали глазное дно у пациентов. Эти данные в дальнейшем использовали при проведении лазерного воздействия и сравнения результатов лечения в динамике. Обследования проводились до операции и в сроки 1 и 3 месяца после.
При проведении флюоресцентной ангиографии выявлены точки фильтрации (см. рис.).
Результаты и обсуждения
Лечение осуществлялось на лазерной установке ЖЮЕХ Щ 810 (США) в микроимпульсном режиме под местной анестезией 0,5% раствора алкаина с использованием линзы Гольдмана. Длительность микроимпульса 100 мкс, длительность пакета 100 мс, скважность 2%, мощность 1,5 мВт. Аппликаты наносили в области точки или точек просачивания (на основании ФАГ) в общем количестве 15-50. По окончании процедуры никаких офтальмоскопических изменений цвета сетчатки в точке воздействия не определялось.
Клинико-функциональные результаты лечения пациентов основной группы показали положительную динамику уменьшения среднего значения высоты отслойки НЭ с 446 мк до начала лечения до 341,3 мк и 118 мк через 1 и 3 месяца соответственно. Что в свою очередь объясняет и повышение остроты зрения (МКОЗ) с 0,5±0,083 до 0,8±0,031 и при сроке наблюдения 3 месяца — 0,9-1,0.
У 5 пациентов с хроническим течением процесса после проведения лазерного лечения было выявлено рецидивирование заболевания с возникновением точки фильтрации в другой области сетчатки, развитием серозной отслойки нейроэпителия, ухудшением качества и остроты зрения (среднее значение некорригированной остроты зрения составило 0,6), что потребовало проведения дополнительного сеанса микроимпульсного лазерного воздействия. Средний интервал между сеансами составил 4 месяца.
Рисунок.
Локализация точек просачивания по данным ФАГ
Частота выявления. %
57fS%
2 б Д% 15,9%
ш
парамакулярно парафовеолярно суофовеолярно
Таблица.
Оценка результатов лечения
Методы обследования До лечения Через 1 месяц Через 3 месяца
Острота зрения 0,5±0,083 0,8±0,031 0,9-1,0
По данным ОКТ, мк 446 341,3 >118
ВГД (мм рт. ст.) 13,9 15,4 14,7
тдльмолоп
140 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (98) ноябрь 2016 г.
При сроке наблюдения 3 месяца у всех пациентов отмечается полное прилегание нейросенсор-ной сетчатки (по данным ОКТ), повышение остроты зрения до 0,9-1,0 (см. табл.).
Заключение
Использование микроимпульсного режима работы инфракрасного лазера позволяет проводить лазерные вмешательства даже в пределах 50о мк от фовеолярной аваскулярной зоны без функционального повреждения ПЭ и НЭ при минимальном риске рецидивирования и появления хориоидальной неоваскуляризации. Рецидивирование процесса в 5 случаях свидетельствует о необходимости доработки энергетических параметров такого воздействия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Щеголева И.В., Будзинская М. В. Этиология и патогенез центральной серозной хориоретинопатии // Вестник офтальмологии. — 2010. — №3. — С. 55-58.
2. Yannuzzi L.A. Type A behavior and central serous chorioretinopathy // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. — 1986. — Vol. 84. — P. 799-845.
3. Carvalho-Recchia C.A., Yannuzzi L.A., Negrao S. et al. Corticosteroids and central serous chorioretinopathy // Ophthalmology. — 2002. — Vol. 109. — P. 1834-1837.
4. Гацу М.В., Искендерова Н.Г. Влияние стероидной терапии на развитие и течение центральной серозной хориоретинопатии // Тез. докл. III Всероссийского семинара «круглый стол» — «Маку-ла 2010». — Ростов н/Д, 2010. — С. 427-429.
5. Гойдин А.П., Проничкина М.М., Яблокова Н.В., Крылова И.А. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и лечении центральной серозной хориоретинопатии // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. — Тамбов, 2015. — Т. 20. — Вып. 4. — С. 784-791.
6. Балашевич Л.И., Касимов Э.М., Искандерова Н.Г. и др. Современные представления об этиологии и патогенезе центральной серозной хориопатии // Офтальмохирургия. — 2007. — №2. — С. 63-67.
4. Kitaya N., Nagaoka T., Hikichi T., et al. Features of abnormal
choroidal circulation in central serous chorioretinopathy // Br. I. Ophthalmol. - 2003. - Vol. 87. - P. 709-712.
5. Imamura Y., Fujiwara T., Margolis R. et al Enhanced depth imaging optical coherence tomography of the choroid in central serous chorioretinopathy // Retina. - 2009. - Vol. 29. - P. 1469-1473.
6. Sekiryu T., Iida T., Maruko I. et al Infared Fundus Autofluorescence and Central Serous Chorioretinopathy // Investigative Ophthalmology & Visual Science. - 2010. - Vol. 51, №10. - Р. 4956-4962.
7. Iida T., Kishi S., Hagimura N. et al Persistent and bilateral choroidal vascular abnormalities in central serous chorioretinopathy // Retina. - 1999. - Vol. 19. - P. 508-512.
8. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз. — М.: Медицина, 1990. — С. 270.
9. Kamppeter B., Jonas J. B. Central serous chorioretinopathy imaged by optical coherence tomography // Arch. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 121. — P. 742-743.
10. Wang M., Sander B. Retinal atrophy in central serous chorioretinopathy // Am. J. Ophtalmol. — 2002. — Vol. 133. — P. 787-793.
11. Ross A., Ross A.H. Quersh Mohamed Review and update of central serous chorioretinopathy // Curr. Opin. Ophthalmol. — 2011. — Vol. 22. — P. 166-173.
12. Marmor M.F. New hypotheses on the pathogenesis and treatment of serous retinal detachment / /Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 1988. — Vol. 226. — P. 548-552.
13. Creenstein V.C., Chen H., Hood D.C. et al. Retinal functions in diabetic macular edema after focal laser photocoagulation // Invest. Ophthalmol Vis. Sci. — 2000. — Vol. 41, №11. — Р. 3655-3664.
14. Ruflege B.K., Wallow I.H., Poulsen G.L. Sub-pigment epithelial membranes after photocoagulation diabetic macular edema // Arch. Ophthalmol. — 1993. — Vol. 111. — P. 608-613.
15. Елисеева Э.Г., Переверзина О.К. с соавт. Аргоновый лазер в лечении центральных серозных хориоретинопатий // Лазерные методы лечения в офтальмологии. — М., 1984. — С. 114-121.
16. Gupta B., Elagouz M., Mc Hugh D. et al. Micropulse diode laser photocoagulation for central serous chorioretinopathy // Clin. Experiment. Ophthalmol. — 2009 Nov. — 37 (8). — P. 801-5.
17. Lanzetta P., Furlan F., Morgante L., Veritti D. Nonvisible subthreshold micropulse diod laser (810 nm) treatment of central serous chorioretinopathy. A pilot study // Eur. I. Ophthalmol. — 2008 Nov.-Dec. — 18 (6). — P. 934-40.
18. Koss M.I., Beger I., Koch F.H. Subthreshold diode laser micropulse photocoagulation versus intravitreal injections of bevacizumab in the treatment of central serous chorioretinopathy // Eye (Lond). — 2012 Feb. — 26 (2). — P. 307-14.
