CC BY
26
ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ПРИНЦИПОВ ОПЛАТЫ ТРУДА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В МОСКОВСКОМ ОБЛАСТНОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ КЛИНИЧЕСКОМ ИНСТИТУТЕ
им. М.Ф. ВЛАДИМИРСКОГО
Е.Е. Круглов, А.Н. Гуров, Н.А. Катунцева, И.Ю. Абрамова
ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)
МОНИКИ сегодня - мощный научно-медицинский и учебный комплекс, где все виды деятельности направлены, прежде всего, на дальнейшее совершенствование и повышение качества лечебно-диагностической помощи населению Подмосковья. Важнейшим мотивационным принципом, обеспечивающим успешную работу медицинского персонала, является оплата труда, ориентированная на показатели его результатов, что анализируется в настоящей работе.
Ключевые слова: оплата труда, ориентированная на результат.
APPLICATION OF MODERN PRINCIPLES FOR MEDICAL STAFF SALARIES IN M.F.VLADIMIRSKY MOSCOW REGIONAL CLINICAL AND RESEARCH INSTITUTE
Е.Е. Kruglov, А.N. Gurov, N.А. Hatuntseva, I.Yu. Аbramovа
M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute (MONIKI)
MONIKI today is a great research-and-clinical and educational complex where all types of activities are first of all directed to the further improvement and quality growth of diagnostic and therapeutic care of Moscow Region people. The most important motivation principle analyzed in this article and providing successful work of medical personnel is the salary oriented at work results.
Key words: medical staff salaries aimed at the result.
Основными направлениями деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2012 г. и Концепцией развития здравоохранения РФ до 2020 г. определены приоритетные пути создания условий для повышения уровня жизни российских граждан, развития здравоохранения, которые направлены на обеспечение человека высококачественной медицинской помощью, использование в работе современных медицинских технологий и применение новой (отраслевой) системы оплаты труда, ориентированной на результат [6, 10].
В системе здравоохранения Московской области ведущую роль играет Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) - единственный в стране многопрофильный научно-исследовательский клинический институт с большим коечным фондом (1105 коек). Для жителей Подмосковья МОНИКИ является
высокоспециализированной областной больницей, где больные получают высокотехнологичную медицинскую помощь. В 30 клиниках ежегодно оказывается стационарная помощь 24-25 тыс. больных Подмосковья с наиболее сложными видами заболеваний. В консультативной поликлинике МОНИКИ ежегодно получают помощь 100 тыс. больных Подмосковья (более 200 тыс. посещений в год).
В МОНИКИ увеличивается число врачей и среднего медицинского персонала. Так, по состоянию на 01.01.2009 г. работали 715 врачей и 950 средних медицинских работников, а на 01.01.2008 г. было 690 врачей и 870 средних медицинских работников.
Как известно, одним из важнейших мотивационных принципов, обеспечивающих успешную работу медицинских учреждений, является оплата труда, ориентированная на показатели его результатов. Помимо этого, качество работы медицинского персонала
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
во многом зависит от других факторов, среди которых все виды материальных расходов на работу лечебнопрофилактических отделений, содержание и оснащение клиник, подготовку кадров и многое другое.
Заработная плата должна не только возмещать трудовые затраты работника, но и стимулировать интерес к качеству труда, внедрению современных медицинских технологий, освоению новой медицинской техники, совершенствованию условий труда. Повышение оплаты труда порой считают приведением ее в соответствие с потребностями людей, ценами на товары и услуги, а не стимулом роста ее эффективности. В лучшем случае рост заработной платы воспринимается как временный стимул, нуждающийся в непрерывном возобновлении.
Вместе с тем, вопросы заработной платы медицинских работников затрагивают сразу две системы организации оплаты труда, поскольку работники здравоохранения трудятся как в бюджетной сфере, регламентируемой до недавнего времени универсальной для всех бюджетных организаций Единой тарифной сеткой (ЕТС), так и в системе обязательного медицинского страхования1.
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 818 определена универсальная система базовой ставки медицинских работников разных специальностей, изначально учитывающая все повышения и надбавки, что существенно упрощает систему расчета заработной платы [1]. Помимо этого, в Московской области заработная плата регламентируется соответствующим постановлением Правительства области, устанавливающим размеры должностных окладов и муниципальные надбавки к заработной плате, а также порядок назначения выплат стимулирующего характера.
Существует универсальный принцип, согласно которому оплата труда должна соответствовать его количеству и качеству. Однако пока трудно точно измерить труд, затраченный работником здравоохранения на выполнение определенной работы. Как известно, лечебные учреждения должны получать от государства деньги за качество и количество оказанных медицинских услуг. Наиболее успешный вариант применения такой модели работы ЛПУ с оплатой труда, ориентированной на результат, реализуется в МОНИКИ в соответствии с приказами Минздрава Московской области, которыми утверждены критерии оценки деятельности медицинского персонала учреждений здравоохранения Московской области и методика определения размера выплат стимулирующего характера на основе этих критериев. Соответствующим приказом директора института определен порядок оплаты тру-
1 Порядок оплаты труда за счет оказания платных медицинских услуг осуществляется на основе соответствующих постановлений Правительства и приказов Минздрава Московской области.
да медицинского персонала всех лечебно-диагностических отделений МОНИКИ на основе качественных показателей его конечного результата [9].
Для дальнейшего совершенствования оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в МОНИКИ, создания заинтересованности медицинского персонала в улучшении качества оказания медицинской помощи и внедрения принципа оплаты труда медицинских работников, ориентированного на результат, начиная с 2008 г. и по настоящее время сотрудниками лечебного и научноорганизационного отделов МОНИКИ проводится изучение структуры фонда оплаты труда медицинских специалистов из всех источников финансирования. Показатели заработной платы и некоторые другие затраты на работу изучаются в сравнении с конечными результатами работы медицинского персонала.
Вся заработная плата работников МОНИКИ подразделяется на основную - с учетом всех видов доплат и надбавок, по трудовому договору с работником - и заработную плату стимулирующего характера за напряженность в труде, выплачиваемая, как и премии, за достижение высоких показателей. В процессе работы достижение результатов оценивается в баллах. Невыполнение установленных качественных показателей и нарушения в работе приводят к потере баллов. За оцениваемый период определяется число баллов, заработанных каждым подразделением. Затем фонд экономического стимулирования распределяется между лечебно-диагностическими подразделениями пропорционально набранным баллам.
Для контроля оптимальных производственных показателей в институте осуществляется работа по социальному мониторингу общественного мнения. Круглосуточно работает телефон «Горячая линия». Регулярно проводятся встречи руководства института с пациентами. На интернет-сайте опубликована анкета для изучения мнения пациентов. Постоянно осуществляется анонимное анкетирование больных в стационаре и консультативной поликлинике. В целом удовлетворенность качеством медицинской помощи составляет более 80%.
Приказом директора МОНИКИ создана комиссия под председательством главного врача института в составе заместителей главного врача по всем видам деятельности, главного бухгалтера, представителей отделений (подразделений), которые в основном получают прибыль и доходы (диагностические и лечебные отделения), а также занимаются обеспечением работы (фармацевтические, административно-хозяйственные и др.). Комиссия ежемесячно распределяет полученные средства в соответствии с количественными и качественными показателями работы по моделям конечных результатов (МКР). При этом комиссия оценивает протоколы балльной оценки качества рабо-
ты отделений, сама назначает надбавки стимулирующего характера, премии для руководителя и выделяет заработанные средства для отделений, в которых они распределяются самостоятельно.
Успешность функционирования такой модели зависит от адекватности разработанного набора показателей МКР и системы их оценки, планируемых каждому подразделению, врачу, медицинской сестре, задачам, стоящим перед медицинским отделением, которые в институте определены приказом директора [9]. Для установления наиболее значимых показателей МКР в исследовании особое внимание уделяется определению достоверными статистическими (математическими) методами взаимосвязи основных типов оплаты труда медицинского персонала, других расходов на работу сотрудников МОНИКИ с показателями качества работы, ориентированными на результат.
Статистическая достоверность математических моделей определяется по критерию F (Фишера) и t (Стьюдента). Уровень значимости различий (р) не превышает во всех случаях 0,05 (5%). Это означает, что с вероятностью не более 5% различия являются случайными. Обычно такой факт является основанием для вывода о статистической достоверности различий. В противном случае (р>0,05) различия признаются статистически недостоверными и не подлежат содержательной интерпретации.
При оценке эффективности влияния оплаты труда медицинского персонала и других материальных затрат, ориентированных на результат работы отделений для стационарного лечения больных в МОНИКИ, в качестве зависимых переменных используются: средняя длительность пребывания больного на койке; летальный исход, не ожидаемый при поступлении; расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов; незапланированная повторная госпитализация; письменные замечания от руководства больницы и контролирующих вышестоящих органов по ведению и заполнению утвержденной медицинской документации на качество обследования, диагностики и лечения пациентов (соблюдение медико-экономических стандартов - МЭС); обоснованные устные и письменные жалобы пациентов и их родственников; удовлетворенность пациентов лечебно-диагностическим процессом; внедрение новых современных методов в лечебно-диагностический процесс; штрафные санкции за пролеченных больных со стороны медицинских страховых организаций; оперативная активность; послеоперационные осложнения и др.
В качестве показателей МКР работы заведующих лечебными отделениями для стационарного лечения больных в МОНИКИ, помимо вышеупомянутых в качестве зависимых переменных, анализируются: работа коек круглосуточного пребывания за определенный период времени; письменные замечания от руковод-
ства больницы (заместителя главного врача, главного врача) и контролирующих вышестоящих органов по вопросам организации работы отделения; функционирование палат дневного пребывания и др.
Наиболее тесная прямая взаимосвязь основной заработной платы врачей и медицинских сестер стационарных отделений установлена с показателем, характеризующим удовлетворенность пациентов лечебным процессом, внедрением современных методов диагностики и лечения, оперативной активностью для врачей-хирургов; обратная связь установлена с наличием жалоб, штрафных санкций, послеоперационных осложнений и средней длительностью пребывания больного на койке в стационаре.
Примером такого влияния основной заработной платы врачей и показателя удовлетворенности пациентов лечебно-диагностическим процессом в стационаре служат математические модели уравнений линейной и квадратической регрессии (рис. 1).
Коэффициент детерминации (№) линейного уравнения регрессии демонстрирует 67,8% из общей дисперсии влияния фактора основной заработной платы врачей на показатель удовлетворенности пациентов лечебно-диагностическим процессом в стационаре.
Чтобы применить полученные модели для прогнозирования наилучших показателей удовлетворенности пациентов лечебно-диагностическим процессом в стационаре, необходимо помнить, что при учете влияния всех независимых факторов (затрат) на какой-либо показатель МКР работы в стационаре, оцениваемый на основе стандартизованных коэффициентов регрессии в, отражающих величину и характер частной корреляции независимой и зависимой переменной с учетом влияния других независимых переменных, вклад основной и стимулирующей заработной платы медицинского персонала будет составлять чуть более 43%, а остальное влияние определяется другими видами затрат.
Для большей наглядности эффективности влияния оплаты труда и других материальных затрат с конкретными показателями конечного результата работы на основе стандартизованных коэффициентов регрессии и коэффициентов частной корреляции уравнений множественной регрессии построены диаграммы Парето, которые используются в управлении качеством любого производственного процесса.
Изучена степень влияния основных типов затрат на показатель удовлетворенности пациентов лечебнодиагностическим процессом в стационаре. На первом месте - основная заработная плата врачей (14,6%) и медицинских сестер (12,97%), затем расходы на лекарственные и диагностические средства (11,5%), расходы на оборудование палат (10,4%), услуги по содержанию имущества (ремонту медицинского оборудования), текущему и капитальному ремонту зданий и
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Рис. 1. Линейная и квадратическая модели, отражающие взаимосвязи влияния основной заработной платы врачей и удовлетворенности пациентов лечебно-диагностическим процессом в стационаре: линейная модель: У=60,49+0,002х, Я2=0,678; модель квадратического типа: У=7,043+0,008х -1,56 х2, Я2=0,742
сооружений (9,5%), стимулирующая заработная плата врачей (8,88%), расходы на питание больных и сервисные услуги (6,8%), стимулирующая заработная плата медицинских сестер (6,12%) и другие расходы.
Стимулирующая заработная плата врачей в стационаре имеет аналогичную с основной заработной платой тенденцию взаимосвязи, в некоторых случаях сила связи с показателями МКР наиболее выражена.
Влияние основной заработной платы врачей на показатель оперативной активности врачей хирурги-
ческих отделении представлено линеиным и квадратическим уравнениями регрессии (рис. 2).
Коэффициент детерминации линейного уравнения регрессии (К2) демонстрирует влияние фактора «основная заработная плата врачей» (60,4%) на показатель «оперативная активность в стационаре». Наилучший К2 получен по результатам анализа квадратического уравнения регрессии: он демонстрирует 96,2% влияния фактора «основная заработная плата» врачей на показатель «оперативная активность в стационаре».
Рис. 2. Линейная и квадратическая модели, отражающие взаимосвязи влияния основной заработной платы врачей на показатель оперативной активности врачей в стационаре: линейная модель: У=48,98+0,002х, И2=0,604; модель квадратического типа: У=-150,6+0,024х - 5,85х2, Н2=0,962
Наибольшее влияние типов затрат на оперативную активность в стационаре оказывает основная заработная плата врачей (28,11%). Основная и стимулирующая зарплата медицинских сестер, а также стимулирующая зарплата врачей совместно оказывают влияние на оперативную активность - 18,33%, приобретение медицинского оборудования - 15,19%, подготовку медицинских кадров - 8,17%, расходы на медицинские технологии диагностики и лечения -7,8%, расходы на оборудование палат, основных и подсобных помещений - 7,49%, и другие расходы.
Из года в год растет число выполненных операций в клиниках хирургического профиля института: в 2009 г. их было 15 тыс., из них 15% - детям (для сравнения: в 1995 г. - 9,5 тыс. операций, в 2000 г. - 13 тыс.). Хирургическая активность на протяжении последних лет сохраняется на высоком уровне и составляет более 80%. Из числа всех выполненных в стационаре оперативных вмешательств 58% составляют высокотехнологичные. Общая (госпитальная) и послеоперационная летальность не превышает 1% (детская - 0,7%).
Среди критериев, используемых в процессе применения принципа оплаты труда, ориентированного на результат, важное место отводится повышению эффективности работы коечного фонда: их занятость и оборот, длительность пребывания больного в стационаре и др. С применением принципа оплаты труда, ориентированного на результат, стали более эффективно использоваться современные технологии и оборудование, что влечет за собой совершенствование диагностики и, соответственно, повышение качества медицинской помощи. Так, число диагностических ультразвуковых исследований на 1000 жителей возросло в 2004 г. по сравнению с 1998 г. на 70%. Прогресс в области оперативной хирургии в основном обеспечен использованием новых технологий (лазеры, ультразвук) и минимально инвазивных доступов (лапароскопия). Число эндоскопических исследований за данный период выросло на 15%.
Из анализа показателей работы МОНИКИ на основе оценки эффективности затрат на оплату труда, ориентированную на результат, следует, что руководитель структурного отделения института несет личную ответственность за выполнение клиническим отделением задач по обеспечению качества медицинской помощи. Для обеспечения вертикали управления эта ответственность закреплена в контракте данного руководителя. Такой подход позволяет избежать коллизий при распределении средств материального стимулирования среди клинических отделений и работников внутри отделений, обеспечивает действенные механизмы влияния руководства института на своих подчиненных.
Таким образом, стимулом к высококачественному труду по обеспечению эффективности и качества
лечебной работы служит собственно заработная плата, которая должна заинтересовать работника в активном труде и высокой производительности. А угроза лишиться зарплаты целиком достаточно ощутима, чтобы ею пренебрегать. Обычно повышение заработной платы побуждает работника трудиться производительнее, с большей отдачей в течение одного-двух месяцев. Затем он чаще всего привыкает к новой заработной плате и начинает желать большего вне зависимости от достигнутого уровня оплаты и результатов своего труда. При наличии заметной инфляции связь между ростом оплаты труда и его результативностью еще более ослабевает. В связи с ростом цен возникает объективная необходимость индексации оплаты труда как основного вида дохода. При этом в определенный момент дальнейшее повышение основной и стимулирующей заработной платы не приносит желаемого улучшения показателей качества работы. Размер заработной платы, повышение которой не приводит к улучшению показателей качества работы, в каждом конкретном случае является индивидуальным и зависит от многих факторов, среди которых социальные условия жизни человека, минимальная месячная оплата труда в регионе и ряд других.
В ряде случаев преимущественное влияние на эффективность и качество лечебной работы оказывает наличие современного медицинского оборудования, применение высококачественных медицинских технологий, правильно организованные «маршруты» движения и уровни оказания помощи для больных, применение современных лекарственных средств, медико-экономических стандартов и др. В условиях неблагоприятных явлений в экономике анализ эффективности расходов на оплату труда и других затрат имеет большое практическое значение, т.к. позволяет находить способы заинтересовать медицинский персонал в улучшении эффективности и качества оказания медицинской помощи на основе реализации принципа оплаты труда, ориентированного на результат.
ЛИТЕРАТУРА
1. Приказ Минздравсоцразвития России №818 от 29 декабря 2007 г. «Об утверждении Перечня видов выплат стимулирующего характера в федеральных бюджетных учреждениях и разъяснения о порядке установления выплат стимулирующего характера в федеральных бюджетных учреждениях».
2. Приказ Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2008 г. №786н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета».
3. Приказ Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 г. №633. «Об организации медицинской помощи».
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
4. Постановление Правительства Российской Федерации от 5 августа 2008 г. №583. «Положение об установлении системы оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений» // Главный врач. 2009. №4. С.88-91.
5. Постановление Правительства Московской области от 23.03.2009 г. №224/11 «О внесении изменений в некоторые постановления Правительства Московской области об оплате труда работников государственных учреждений Московской области».
6. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. №1663-р. «Основные направления деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2012 г.».
7. Приказ Минздрава Московской области от 02.09.2008 №508 «О критериях оценки деятельности медицинского персонала и реализации принципа оплаты труда, ориентированного на результат».
8. Приказ Минздрава Московской области от 10.11.2008 №687 «О внесении изменений в приказ Министерства
здравоохранения Московской области от 20.09.2008 г. №508».
9. Приказ директора МОНИКИ от 03.10.2008 г. №513 «О мерах по реализации приказа Министерства здравоохранения Правительства Московской области от 02.09.2008 г. №508».
10. Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. М., 2009: http://www. zdravo2020.ru/concept.
11. О внесении изменения в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.12.2007 №818 «Об утверждении Перечня видов выплат стимулирующего характера в федеральных бюджетных учреждениях и разъяснения о порядке установления выплат стимулирующего характера в федеральных бюджетных учреждениях» // Здравоохранение (журн. для руководителей и главных бухгалтеров). 2009. №4. С.107.
12. Сборник стандартов оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи в 3-х томах. М.: Агар, 2006.
СОВРЕМЕННЫЕ ГЕОХИМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (на примере московской агломерации)
С.А. Рустембекова
ООО «НМЦ Микроэлемент»
В статье приводятся данные о распространенности заболеваний щитовидной железы у жителей Москвы в зависимости от места проживания на территории города. Определены районы с повышенным риском их возникновения при условии длительного пребывания в области влияния неблагоприятных факторов. Обсуждается роль современной биогеохимической дезадаптации в развитии данной патологии.
Ключевые слова: экология, заболевания щитовидной железы, микроэлементы.
ACTUAL GEOCHEMICAL RISK FACTORS IN DEVELOPMENT OF THYROID PATHOLOGY
(in terms of Moscow agglomeration)
S.A. Rustembekova
NMC Microelement
The article presents data of thyroid disease prevalence among Moscow residents depending on the place of their residence. The regions with increased risk of the disease onset in conditions of the long term living under the influence of unfavorable factors are determined. The role of the modern adaptation impairment in development of the said pathology is under discussion.
Key words: ecology, thyroid diseases, microelements.
