ПРИМЕНЕНИЕ СИНДРОМНО-ОРИЕНТИРОВАННЫХ КОМПЛЕКСОВ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

УДК: 613.1+615.83+616-008.3/.5-08-031.81-092.6 DOI: 10.37279/2413-0478-2023-29-1-69-86

Мизин В. И.1, Ежов В. В.1, Царев А. Ю.1, Дудченко Л. Ш.1, Северин Н. А.1, Ярош А. М.1, Григорьев П. Е. 1, Яновский Т. С. 1, Недопекина О. А. 1, Игнатова Т. Б. 1, Михайлов А. А.2,

Дышко Б. А.3

ПРИМЕНЕНИЕ СИНДРОМНО-ОРИЕНТИРОВАННЫХ КОМПЛЕКСОВ САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

'Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», г. Ялта

2ООО «ПротэнФарма», г. Москва ЮОО «СПОРТ ТЕХНОЛОДЖИ», г. Москва

Mizin V 1.1, Ezhov V V1, Tsarev A. Yu.1, Dudchenko L. Sh.1, Severin N. A.1, Yarosh A. M1, Grigoriev P. E. 1, Yanovsky T. S. 1, Nedopekina O. A. 1, Ignatova T. B. 1, Mikhailov A. A.2, Dyshko B. A.3

USE OF SYNDROME-ORIENTED COMPLEXES OF HEALTH RESORT MEDICAL

REHABILITATION

'State budgetary health care institution of Republic of Crimea «Academic Research Institute of Physical Methods of Treatment, Medical

Climatology and Rehabilitation named after I. M. Sechenov», Yalta 2ProtenPharma LLC, Moscow 3SPORT TECHNOLOGY LLC, Moscow

РЕЗЮМЕ

Рекомендации представляют технологию применения физиотерапевтических воздействий, климатических факторов, биологически активных веществ крымских растений и функциональных продуктов питания в составе комплексного восстановительного лечения у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью (ГБ), церебральным атеросклерозом (ЦА) и болезнями органов дыхания (БОД). Представленные методики обладают высокой эффективностью в отношении синдромов, являющихся целью лечебно-реабилитационных воздействий. Методические рекомендации разработаны и составлены в соответствии с «Порядок организации медицинской реабилитации взрослых» (Приказ МЗ РФ от 31 июля 2020 г. № 788н) и Стандартами санаторно-курортного лечения (Приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. №№ 212, 221 и 222 и от 23 ноября 2004 г. № 276). Рекомендации предназначены для врачей медицинских организаций. Ключевые слова: синдром, физиотерапия, медицинская реабилитация, санаторно-курортное лечение.

SUMMARY

The recommendations present a technology for the use of physiotherapeutic influences, climatic factors, biologically active substances of Crimean plants and functional foods as part of complex rehabilitation treatment in patients with coronary heart disease (CHD), arterial hypertension (AH), cerebral atherosclerosis (CA) and lung diseases (LD). The presented methods are highly effective in relation to syndromes that are the goal of therapeutic and rehabilitation effects. Methodological recommendations have been developed and compiled in accordance with: "Order of the organization of medical rehabilitation of adults" (Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of July 31, 2020 № 788n) and Standards of health resort treatment (Orders of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of November 22, 2004 № 212, 221 and 222 and of November 23, 2004 № 276). The recommendations are intended for physicians of medical organizations.

Key words: syndrome, physiotherapy, medical rehabilitation, health resort treatment.

Введение

Среди приоритетных направлений современной мировой и отечественной медицины, в течение последних двух десятилетий все возрастающую актуальность приобретает проблема медицинской реабилитации (МР) пациентов с соматическими заболеваниями. По сведению последних данных Рос-стата (за 2019 г.), в России в составе общей заболеваемости большую долю составляют болезни органов дыхания - БОД (25,1 %), ишемическая болезни сердца - ИБС (3,4 %), гипертоническая болезнь -ГБ (6,7 %) и церебральный атеросклероз - ЦА

(3 %). Наиболее распространенными формами среди БОД являются хронический бронхит, бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких, имеющие близкие реабилитационные программы. Согласно Приказа МЗ РФ № 1029н от 28.09.2020 г., в перечень медицинских показаний для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации в санаторно-курортных организациях (СКО) на климатическом курорте Южного берега Крыма (ЮБК) включены ведущие соматические заболевания, в т.ч. ИБС, ГБ, ЦА и БОД.

Ключевую роль в решении задач МР, в т.ч. на санаторно-курортном этапе, играет развитие системы

медицинской реабилитации, определенной приказом МЗ РФ от 31.07.2020 г. № 788н «Об утверждении порядка организации медицинской реабилитации взрослых» (далее «Порядок МР»), в котором сформулированы нормативные требования к МР, включая оценку эффективности МР по критериям «Международной классификации функционирования, нарушений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ) [1, 2]. В соответствии с Порядком МР осуществляются, в частности: а) оценкой морфо-функ-ционального состояния пациента и факторов, способствующих или препятствующих проведению успешных реабилитационных мероприятий (в т.ч. климатических факторов) по критериям МКФ; б) определением цели проведения МР и формирование программы (комплекса) реабилитационных воздействий, включая немедикаментозную и лекарственную терапию; в) оценкой достигнутого эффекта МР по критериям МКФ и прогноз на последующие периоды.

Существенным условием должного выполнения Порядка МР является применение положений МКФ, которая является международным стандартом оценки качества жизни (КЖ) пациентов и оказываемых медицинских услуг. Положения МКФ позволяют объективно определить состояние здоровья и нарушенных функций, сформулировать прогноз и оценить эффективность проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий с использованием определенных идентификационных критериев.

В последние годы активно ведется поиск новых направлений в решении сложных вопросов МР соматических заболеваний. Важную роль в МР могут сыграть лечебные курортные факторы (ЛКФ), включая физиотерапевтические воздействия, климатические факторы, биологически активные вещества крымских растений и функциональные продукты питания.

Соматические заболевания характеризуются развитием функциональных отклонений не только со стороны наиболее пораженной физиологической системы, но и других систем, функционирующих с ней в тесном взаимодействии. Все системы организма формируют гомеостатическое единство, что и определяет современные подходы к тестированию функционального состояния и его коррекции, как это предусматривается в критериальной базе МКФ. Отмечается высокая степень коморбидности заболеваний и патологических синдромов при соматической патологии, показанной для санаторно-курортного лечения и МР. Коморбидность патологии у лечащихся на курорте ЮБК является одним из аргументов для применения синдромно-ориен-тированного подхода. При таких обстоятельствах необходимо оказывать воздействие не только на одну ведущую физиологическую систему, а на весь комплекс вовлеченных в патологический процесс систем. Такой системный подход положен в основу МКФ, положения которой являются основой для научных исследований и разработки эффективных комплексов санаторно-курортной МР.

Для оценки эффективности МР, применение МКФ предполагает осуществление объективной оценки клинического состояния пациента с выявле-

нием: функциональных резервов; состояния высших психических функций и эмоциональной сферы; факторов окружающей среды, влияющих на исход реабилитационного процесса. В МКФ для оценки состояния пациента используются домены - практически и теоретически значимый набор взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, задач и сфер жизнедеятельности [1, 2]. Важное значение МКФ придает оценке действующих на реабилитанта факторов внешней среды, включая климат, который является главным лечебным фактором на климатических курортах.

В последние годы активно ведется разработка методологии качественной и количественной оценки функционального состояния реабилитантов с использованием критериев МКФ. В «Академическом НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова» (г. Ялта) разработана и успешно применяется методика оценки значений ряда доменов МКФ, отражающих функции реабилитантов, которые могут быть улучшены в период пребывания пациента в СКО.

С начала XXI века в отечественной физиотерапии, в дополнение к нозологически-ориентирован-ному, активно развивается новый, синдромно-пато-генетический подход. Различают следующие группы синдромов в процессе синдромно-патогене-тической физиотерапии: 1) патогномоничные клинико-диагностические синдромы - характеризуют устойчивую совокупность признаков, наблюдаемых в клинической картине заболевания (параплегия, полиурия и др.); 2) патофизиологические синдромы - связанные с потерей физиологическими функциональными системами своей адаптивно-приспособительной роли (аллергия, боль, метаболический синдром, гиперлипидемия, гипертония и др.); 3) патоморфологические синдромы - представляют собой набор морфологических признаков, объединённых в рамках общего патогенеза (корона-рокардиосклероз, пневмосклероз и др.); 4) этиологические синдромы - это взаимосвязь клинико-диагностических, патофизио-логических и патомор-фологических проявлений, имеющих причинно-следственную общность (гипертермический синдром, стресс-синдром, психосоматические синдромы и др.).

Синдромно-патогенетический подход постулирует формирование лечебных воздействий в зависимости от выраженности ведущих клинико-пато-логических синдромов. Этот подход представляется более рациональным и адекватным постулатам персонифицированной медицины, так как позволяет подбирать терапию исходя из жалоб и функциональных нарушений у конкретного пациента. В процессе МР, в первую очередь, решается задача -как улучшить КЖ пациента в настоящее время и в ближайшем будущем. Если в процессе диагностики симптомы и синдромы - это компоненты, формирующие образ нозологии, то в процессе реабилитации они становятся объектами воздействия. При построении комплексной МР, важно использовать такие сочетания лечебных воздействий, которые эффективно влияют на имеющиеся у пациента синдромы, в результате чего восстанавливаются важ-

ные функции организма, определяющие КЖ пациента (улучшается кровоснабжение, повышается толерантность к физической и умственной нагрузкам и к стрессам, и др.).

Многие синдромы взаимосвязаны и играют совместно важную роль в развитии различных заболеваний, что делает обоснованным синдром-ориентированные комплексы в процессе МР для пациентов с различными нозологическими формами. Например, получены данные о взаимосвязи воспалительного и гиперлипидемического синдромов при различных заболеваниях. Отмечается высокая коморбидность заболеваний ИБС, ГБ, ЦА и БОД среди лечившихся на курорте ЮБК, которая сопровождается частым совпадением имеющихся клинико-патогенетических синдромов. У пациентов с ГБ имелись сопутствующие ЦА (около 19 %), БОД (около 21 %) и ИБС (около 35 %). У пациентов с ИБС имелись сопутствующие ГБ (около 28 %), ЦА (около 13 %) и БОД (около 1 %). У пациентов с БОД имелись сопутствующие ГБ (около 15 %), ЦА (около 1 %) и ИБС (около 6 %). У пациентов с ЦА имелись сопутствующие БОД (около 1 %), ИБС (около 27 %) и ГБ (около 30 %). Наблюдается тенденция к утяжелению течения основного соматического заболевания за счет выраженности имеющихся коморбидных синдромов, наиболее характерными из которых являются: метаболический синдром (МС), гипертензивный синдром (ГС), бронхо-респираторный синдром (РС), болевой синдром (БС), дислипидемический синдром (ДЛС), гиперкоагуляционный синдром (ГКС), астенический синдром (АС), кардио-коро-нарный синдром (ККС), психо-физиологический дистресс-синдром (ДСС), ожирение и воспалительный синдром (ВС).

В процессе физиотерапии при широком круге нозологических форм выделяют также ряд сочетаний «синдром - лечебный фактор», характеризующихся устойчивыми доказанными лечебно-реабилитационными эффектами [3-5]. Например, при различных БОД выделяют респираторный и воспалительный синдромы, успешно лечащиеся с использованием э.п.УВЧ, ДМВ, тепловых воздействий и ингаляций. Показана успешная корригирующая роль физиотерапии и других ЛКФ для некоторых сочетаний «синдром - лечебный фактор», характеризующихся устойчивыми доказанными эффектами: «атерогенный дислипидемический синдром (ДЛС) - физические упражнения, лазеротерапия», «артериальная гипертензия, гипертен-зивный синдром (ГС) - физические упражнения, центральная импульсная электротерапия», «ожирение и нарушение толерантности к углеводам -физические упражнения, электростимуляция, вибротерапия, акупунктура и лечебные минеральные воды», «нарушения реологических свойств крови и микроциркуляции - низкочастотная магнитоте-рапия, лазеротерапия», «дорсалгии, болевой синдром (БС) - лечебная гимнастика (ЛГ), высокоинтенсивная лазерная терапия (HILT), купания в море или бассейне», «метаболический и гипертонический синдромы - функциональные продукты питания с высококачественными растительными белками, полифенолами крымского винограда и фукоиданом» [6].

В последнее время, в процессе формирования программ МР, стали выделять т.н. реабилитационные синдромы, определяемые как комплекс тесно связанных между собой клинико-функциональных признаков, не обладающих узкой нозологической специфичностью, но являющихся объектами успешного применения нозологически независимых реабилитационных воздействий. Домены МКФ, комплексно описывающие функциональное состояние пациентов, являются, по сути, реабилитационными синдромами.

При осуществлении синдром-ориентированной МР представляется обоснованным применение положений МКФ, которая сформирована из двух частей. Часть 1 включает функционирование и ограничения жизнедеятельности организма, часть 2 охватывает факторы внешней среды. МКФ использует буквенно-цифровую систему классифицирования доменов, в которой буквы - Ь, s, d, е - используются для обозначения функций (Ь) и структур организма, активности и участия и факторов окружающей среды (е). Оценка доменов осуществляется с использованием так называемых «определителей, которые отмечают величину уровня здоровья (например, выраженность проблемы)». Оценка величины любого домена требует применения хотя бы одного определителя.

Все составляющие МКФ оцениваются с помощью единой ранговой шкалы.

При оценке подбираются подходящие определяющие слова, указанные ниже в скобках (знак х стоит вместо кода домена второго или четвертого уровня):

х.0 НЕТ проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные,...) 0-4%

х. 1 ЛЕГКИЕ проблемы (незначительные, слабые,.) 5-24%

х.2 УМЕРЕННЫЕ проблемы (средние, значимые,.) 25-49%

х.3 ТЯЖЕЛЫЕ проблемы (высокие, интенсивные,.) 50-95%

х.4 АБСОЛЮТНЫЕ проблемы (полные,.) 96-100%

Использование критериев МКФ в условиях санаторно-курортного этапа МР требует обоснованного выбора контролируемых доменов с учетом имеющихся у пациента клинико-патогенетических синдромов. Для некоторых заболеваний в литературе представлены так называемые «базовые наборы контролируемых доменов», которые разработаны для комплексной медицинской и психо-социальной реабилитации преимущественно на 1 и 2 этапах, но избыточны для целей МР на санаторно-курортном этапе, в условиях ограниченных сроков лечения (от 14 до 21 дня) и стандартной лечебно-диагностической базы в СКО.

В комплекс лечебных курортных факторов (ЛКФ) на ЮБК входит сухой субтропический климат средиземноморско-черноморского типа, который является главным фактором успешной МР и системообразующим фактором для курорта. Вопросы лечебно-профилактических эффектов климато-погод-ных факторов явились предметом многочисленных исследований в курортологии, накоплен большой объем данных о влиянии нормальных и экстремальных значений метеорологических параметров на

функциональное состояние, на работоспособность, на обострение заболеваний и на обращаемость за медицинской помощью при соматической патологии, на общую и нозологическую смертность.

МКФ придает важное значение оценке действующих на реабилитанта факторов внешней среды, включая климат. Это обусловлено большим объемом результатов исследований, свидетельствующих о влиянии климата на функциональное состояние и здоровье человека, включая положительные и негативные эффекты величины и динамики кли-мато-погодных факторов, в т.ч. отдельных метеорологических параметров, на физиологические функции и динамику состояния здоровья. Среди факторов внешней среды, определяющих эффективность санаторно-курортного восстановительного лечения в период пребывания пациентов на курорте, одно из ведущих мест занимает динамика метеорологических параметров курорта. Именно положительные эффекты климата ЮбК обосновали создание в XIX веке лучшего в России климатического курорта.

Лечебные и реабилитационные эффекты климата ЮБК, как и других типов климата, формируется одновременным действием всего природного комплекса метеорологических параметров, включая температуру воздуха (ТВ), атмосферное давление (АД), скорость ветра (СВ), влажность воздуха (ВВ), облачность (О), парциальное давление газов воздуха, интенсивность солнечной радиации и др. Каждый из этих параметров может иметь значения в широком диапазоне, обусловленном характеристиками климата ЮБК. Положительные эффекты метеорологического фактора отмечаются в диапазоне физиологического комфорта (ДФК). Этот диапазон соответствует таким значениям метеофакторов, к которым у человека развилась достаточная адаптация, т.е. имеется физиологическая толерантность. Действие фактора вне ДФК нарушает здоровье, и это действие усиливается по мере отдаления значения метеофактора от ДФК. В условиях климата ЮБК не все метеорологические параметры существенно выходят за ДФК, или такие отклонения встречаются редко. Механизмы адаптации к отклонению параметров от ДФК существенно зависят от характера и значения метеофактора, функционального состояния различных систем человека и от характера имеющейся у пациента патологии.

Сезоны на курорте ЮБК по результатам многолетних наблюдений в XIX и XX веках характеризовались следующими стабильными характеристиками: зима является умеренно холодной и умеренно влажной, весна - теплой и умеренно влажной, лето - жарким и сухим, осень - прохладная и умеренно влажная. Эти устойчивые характеристики свидетельствуют о показанности лечения на курорте ЮБК для пациентов с профильными соматическими заболеваниями в течение всего года. Но со второй декады XXI века наблюдается тенденция к повышению температуры воздуха и большей межсуточной изменчивости метеопараметров, в т.ч. и на курорте ЮБК. Хотя характер климата ЮБК не изменился, последние изменения климатических характеристик юга России ставят задачу уточнения сезонных показаний и противопоказаний для курортного лечения и МР.

Установлено влияние метеофакторов на формирование не только желательных лечебно-профилактических эффектов, но и негативных метеопатиче-ских реакций, в т.ч. повышения артериального давления, усиления болей, снижения толерантности к нагрузкам и ухудшения психофизиологического состояния и качества жизни пациентов. Проведенные в последние годы исследования эффективности санаторно-курортного лечения и МР от средне-срочных (сезонных) характеристик погодно-климатиче-ских факторов показали, что на курорте с субтропическим климатом для пациентов с БОД показаны все сезоны, для пациентов с ГБ и ЦА предпочтительны условия теплого времени года, а для пациентов с ИБС - прохладного времени года.

В отечественной и зарубежной физиотерапии и курортологии накоплен обширный материал о лечебно-профилактическом и реабилитационном влиянии физиотерапевтических и других немедикаментозных лечебных факторов при соматической патологии, обобщенный в фундаментальных национальных руководствах по физиотерапии и санаторно-курортному лечению [3-5]. В них представлены достоверные данные о влиянии комплекса ЛКФ, применяемых в ходе стандартизированного санаторно-курортного лечения на курорте ЮБК.

Целью исследования, проведенного в клинике ГБУЗ РК «АНИИ им. И. М. Сеченова», явилась оценка эффективности применения лечебных курортных факторов для синдром-ориентированной МР при соматической патологии.

Исследования проведены в контингенте соматических пациентов с ГБ, ИБС, БОД и ЦА.

Применялись методы лечения - комплексы физиотерапевтических и других немедикаментозных лечебных факторов, предусмотренные действующими стандартами санаторно-курортного лечения пациентов и Порядком МР. Лечебные воздействия проводились в соответствии с действующими рекомендациями [3-5].

Стандартные лечебные комплексы (Приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ: от 22 ноября 2004 г. № 221 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с ишемической болезнью сердца: стенокардией, хронической ИБС»; № 222 «Стандарт санаторно-курортной помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением»; № 212 «Стандарт санаторно-курортной помощи больным с болезнями органов дыхания»; № 276 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с цереброваскулярными болезнями») были дополненны следующими исследуемыми ЛКФ:

- ароматерапия маслом шалфея лекарственного (АТ), длительность процедуры 20 мин, на курс 8-10 процедур;

- использование индивидуальных дыхательных тренажеров «Новое дыхание», создающих положительное давление на выходе с целью улучшения мобилизации и дренажа мокроты, в т.ч. в ходе ЛГ с дыхательными упражнениями, продолжительностью 20 мин, на курс 10-14 занятий;

- транскраниальная электростимуляция (ТЭС), использовался аппарат ТРАНСАИР-3, частота им-

пульсов составляла 77±0,5 Гц, длительность импульса 3,75±0,25 мс при соотношении постоянного и среднеимпульсного тока 2:1-5:1, положение электродов фронто-мастоидальное, сила тока не выше 1,0 мА, длительность процедуры 30 мин, на курс 810 процедур;

- электропунктурный вегетативный резонансный тест (ВРТ), использовался аппарат «ИМЕДИС-ВРТ», по аппликационной методике, на курс 8-10 аппликаций;

- электрофорез сопочной воды (Булганакского месторождения) на область грудной клетки, сила тока 10-15 тА, ежедневно, длительность процедуры 10 мин, на курс 10 процедур;

- ультрафонофорез геля СО2-экстракта можжевельника по межлопаточную область, мощность излучения ультразвука 0,4 Вт/см2, 10 мин, ежедневно, на курс 10 процедур;

- функциональные продукты питания (ФПП), включая: 1) питательные смеси с высококачественными белками серии СУПРА «Пептопротэн Баланс» в форме батончиков, в суточной дозе 1 батончик, на курс 10-14 батончиков; 2) питательные смеси с высококачественными белками серии СУ-ПРА и ресвератролом «Маридар» в форме батончиков, в суточной дозе 2 батончика, на курс 20-28 батончиков; 3) жидкий безалкогольный виноградный концентрат «Эноант», в суточной дозе 450-500 мг комплекса полифенолов (КП) в составе суточной дозы «Эноанта» 0,52 мл/кг массы тела, на курс 1418 суточных доз;

- биологически активная добавка к пище (БАД) «Фукоидан-100», в составе диеты в суточной дозе 1,980 г, на курс 20 суточных доз;

- лечебно-питьевая минеральная вода (ЛПВ) «Stelmas Mg+, очищающая», комнатной температуры, в суточной дозе 250,636±10,325 мл, разделенной на 4 порции за полчаса до приема пищи и ночного сна, на курс 4774,784±190,842 мл за 18-20 дней;

- высокоинтенсивная лазеротерапия (в английской транскрипции HILT), инфракрасным лазером с интенсивностью излучения 10 Вт и выше в импульсном режиме, на курс 8-10 процедур;

- краткосрочные погодно-метеорологические факторы климата ЮБК, включающие температуру воздуха (ТВ), атмосферное давление (АД), влажность воздуха (ВВ), скорость ветра (СВ), облачность, изменчивость ТВ и изменчивость АД по данным станции № 4453420 (г. Ялта) ФГБУ «Крымское управление по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды» («Крымгидромет»).

Методы исследования применялись в соответствии с особенностями оценки состояния и конкретных нозологических форм, а также стандартами санаторно-курортной помощи (Приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ: от 22 ноября 2004 г. № 221 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с ишемической болезнью сердца: стенокардией, хронической ИБС»; № 222 «Стандарт санаторно-курортной помощи больным с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением»; № 212 «Стандарт санаторно-курортной помощи больным с болезнями органов дыхания»;

№ 276 «Об утверждении стандарта санаторно-курортной помощи больным с цереброваскулярными болезнями») и Порядком МР. В дополнение к стандартным диагностическим методам (клинические, антропометрические, лабораторные, биохимические и функциональные исследования), применялись: 1) психологические исследования (по стандартным тестам Ридер и Спилбергер-Ха-нин); 2) оценка КЖ по стандартному опроснику 8Б-36; 2) иммуноферментные исследования ^ О и ^ М.

Значения всех контролированных параметров измерялись дважды - перед началом курса лечения и после окончания курса. В ходе анализа эффектов в дополнение к средним значениям параметров оценивалась также их динамика:

Динамика параметра = (значение параметра в начале курса лечения) - (значение параметра после курса лечения); (1)

Оценка эффективности МР проводилась с использованием общепринятой шкалы (значительное улучшение, улучшение, без улучшения и ухудшение) и по динамике доменов МКФ. Рассчет значений доменов МКФ проводился по методике, разработанной в «АНИИ им. И. М. Сеченова» и представленной в Таблице 2.

Климато-метеорологические характеристики климата ЮБК фиксировались по данным наблюдений ФГБУ «Крымгидромета» (станция № 4453420, г. Ялта).

Статистическая обработка результатов - методы математического анализа полученных результатов - включают в себя вариационную статистику (средние значения и оценка достоверности различия средних значений), корреляционный анализ (коэффициенты корреляции и оценка их достоверности), регрессионный анализ (уравнения регрессии и оценка их достоверности) и факторный анализ с использованием стандартных компьютерных программ.

Для качественной и количественной оценки синдром-ориентированных реабилитационных эффектов физиотерапии, климатопроцедур, минеральной воды, ароматерапии и функциональных продуктов питания наиболее адекватными являются статистически значимые (при р<0,05) коэффициенты парной корреляции г и прогностические уравнения множественной регрессии следующего общего вида:

У = Е + ахХ1 + Ьх^ (2)

где: У - значение позитивной динамики домена МКФ; Е - постоянный член уравнения; а - коэффициент при Х1; Х1 - значение домена МКФ в начале курса МР; Ь - коэффициент при N N - число процедур лечебного фактора на курс МР.

Исследования были проведены при научно-техническом не финансовом сотрудничестве с ООО «ПротэнФарма» (г. Москва), ООО «СПОРТ ТЕХ-НОЛОДЖИ» (г. Москва), ООО «Стэлмас-Д» (г. Москва), ТОО «Фукоидан» (г. Алматы), ООО «Рессфуд» (г. Ялта), ФГБУН ВННИИВиВ «Мага-рач» РАН» (г. Ялта) и «Медицинской академии имени С. И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» (г. Симферополь).

Клинико-статистический анализ синдромов, характерных для больных ИБС, ГБ, БОД и ЦА в процессе санаторно-курортной МР на курорте ЮБК

В структуру клинико-патогенетических синдромов входят характерные жалобы и патологически измененные параметры, выявляемые в ходе объективного, лабораторного, функционального и психо-

физиологического обследования пациентов. В исследуемом контингенте (Таблица 1) были рассчитаны частота проявления и степень выраженности патологических значений для ряда жалоб и объективных параметров пациентов при поступлении пациентов в клинику больных ИБС (100 человек), ГБ (100 человек), БОД (100 человек) и ЦА (80 человек).

Таблица 1

Частота проявления и степень выраженности патологических значений жалоб и объективных параметров *

Нозология * Показатели ** Параметры обследования пациента и единицы их измерения

Жалобы, >0 (баллы):

кашель одышка затрудненное дыхание утомляемость потливость сердцебиение перебои в работе сердца

ИБС М1 0,090 1,760 0,240 1,640 0,280 1,283 0,660

т 0,038 0,067 0,049 0,066 0,051 0,077 0,084

% 6,000 94,000 21,000 94,000 25,000 86,869 47,000

ГБ М2 0,060 1,430 0,170 1,550 0,390 1,100 0,330

т 0,024 0,086 0,045 0,058 0,051 0,059 0,055

% 6,000 80,000 14,000 98,000 38,000 87,000 29,000

ЦА М3 0,000 0,125 0,025 0,925 0,113 0,125 0,088

т 0,000 0,054 0,025 0,116 0,044 0,041 0,044

% 0,000 7,500 1,250 46,250 8,750 11,250 5,000

БОД М4 0,920 1,310 0,032 0,740 0,140 0,170 0,060

т 0,106 0,095 0,024 0,089 0,038 0,051 0,037

% 43,000 60,000 2,151 31,000 12,000 9,000 3,000

Нозология * Показатели ** Жалобы >0 (баллы):

боли в сердце головная боль головокружение тревожность плохая память повышенная влажность кожи количество мокроты (мл)

ИБС М1 0,930 0,970 1,020 0,460 0,450 0,020 0,040

т 0,066 0,078 0,084 0,074 0,073 0,014 0,024

% 76,000 71,000 67,000 32,000 32,000 2,000 3,000

ГБ М2 0,770 1,040 1,110 0,430 0,260 0,010 0,010

т 0,060 0,067 0,076 0,079 0,063 0,010 0,010

% 68,000 81,000 76,000 25,000 18,000 1,000 1,000

ЦА М3 0,113 1,213 1,463 1,725 1,150 0,075 0,013

т 0,040 0,111 0,096 0,122 0,078 0,039 0,013

% 10,000 65,000 78,750 77,500 82,500 5,000 1,250

БОД М4 0,120 0,100 0,111 0,293 0,091 0,040 0,640

т 0,036 0,036 0,043 0,068 0,046 0,020 0,088

% 10,000 7,000 6,061 15,152 5,051 4,040 32,000

Нозология * Показатели ** Параметры пациента и единицы их измерения

хрипы в легких (баллы) САД >139 (мм.рт.ст) ДАД >89 (мм.рт.ст) ЧСС >89 (уд/мин) эритроциты <3,2 (1012/л) гемоглобин <120 (г/л) Зр02 <95 (%)

ИБС М1 0,020 131,060 80,700 75,980 4,582 139,990 98,333

т 0,014 1,757 0,948 1,169 0,050 1,710 1,667

% 2,000 40,000 36,000 12,121 1,000 7,000 100,000

ГБ М2 0,000 136,061 84,152 77,480 4,527 145,060 &

т 0,000 2,169 1,252 1,330 0,039 8,674 &

% 0,000 59,596 51,515 12,000 0,000 7,000 &

ЦА М3 0,025 130,696 85,177 73,679 4,490 137,975 &

т 0,018 1,865 1,130 1,027 0,045 1,302 &

% 2,500 36,709 44,304 5,128 1,250 2,500 &

БОД М4 0,323 131,850 80,310 77,835 4,550 138,580 97,372

т 0,059 1,158 0,692 1,097 0,045 1,452 0,146

% 24,242 23,000 13,000 15,464 1,000 8,000 78,205

Нозо-ло- гия * Пока-за- тели ** Параметры пациента и единицы их измерения

общий холестерин >5,1 (ммоль/л) триглицериды >1,6 (ммоль/л) протромбино-вый индекс >105 (%) фибриноген >4 (г/л) глюкоза крови >6,1 (ммоль/л) ФЖЕЛ <81 (%) ЦП <0,86 (усл.ед)

ИБС М1 5,688 1,404 91,430 3,735 5,853 96,063 0,925

т 0,147 0,080 1,275 0,091 0,099 4,795 0,016

% 62,245 26,250 13,978 27,000 29,592 25,000 13,000

ГБ М2 5,893 1,734 87,744 3,881 6,251 87,727 0,968

т 0,143 0,119 1,690 0,083 0,175 6,703 0,063

% 72,000 41,860 6,061 42,000 40,000 45,455 17,172

ЦА М3 6,045 1,631 93,956 3,753 5,488 94,667 0,924

т 0,256 0,103 1,664 0,094 0,113 3,032 0,009

% 66,667 41,892 26,471 31,579 11,538 21,212 12,500

БОД М4 6,089 1,807 86,688 4,215 6,015 95,877 0,916

т 0,148 0,122 1,822 0,406 0,204 2,493 0,007

% 55,670 34,375 6,250 26,804 19,588 16,923 14,000

Нозология * Показатели ** Параметры пациента и единицы их измерения

опросник 8Б-36: ФА <96 (баллы) опросник SF-36: РФА <96 (баллы) опросник SF-36: СБ<96 (баллы) опросник SF-36: СЖ <96 (баллы) опросник 8Б-36: СФ <96 (баллы) опросник SF-36: РЭФ <96 (баллы) опросник 8Б-36: ПЗ <96 (баллы)

ИБС М1 59,479 33,125 59,020 56,735 72,260 51,996 66,348

m 2,830 4,968 3,215 2,515 3,092 5,944 2,281

% 100,000 87,500 100,000 100,000 73,077 66,667 97,826

ГБ М2 63,571 34,483 56,065 53,621 74,597 48,811 62,897

m 4,734 7,690 3,692 3,108 3,642 8,130 3,823

% 92,857 79,310 100,000 100,000 80,645 67,857 100,000

ЦА М3 59,432 36,364 49,556 53,844 62,038 33,331 56,923

m 3,726 5,658 3,324 2,200 3,852 7,845 3,538

% 100,000 84,091 100,000 100,000 84,444 80,769 100,000

БОД М4 55,986 32,292 57,014 56,319 63,889 51,440 61,903

m 2,972 4,703 2,631 1,783 2,576 4,866 2,411

% 77,215 57,143 76,623 76,623 56,579 45,882 75,000

Нозология * Показатели ** Параметры пациента и единицы их измерения

опросник SF-36: ОЗ<96 (баллы) СТ>20 (баллы) ПАД>49 (мм.рт.ст) ИМТ >29,99 (кг/м2) Реакции по Гаркави >0 (баллы) ОФВ1<96 (%)

ИБС М1 44,152 27,271 50,360 29,123 0,960 83,681

m 2,160 1,316 1,200 0,550 0,111 2,252

% 100,000 72,917 65,000 44,000 55,000 75,000

ГБ М2 42,900 25,000 51,390 32,619 1,160 79,455

m 2,754 1,847 2,300 2,147 0,136 4,443

% 100,000 71,429 69,000 55,000 56,000 81,818

ЦА М3 45,474 30,868 44,950 30,011 1,190 95,758

m 2,030 1,461 1,443 0,551 0,162 2,024

% 100,000 89,474 43,750 50,633 49,367 33,333

БОД М4 43,347 & 51,540 29,901 0,990 85,502

m 1,693 & 0,835 0,490 0,134 2,698

% 80,556 & 63,000 44,000 32,323 50,769

Примечания: * - ИБС - ишемическая болезнь сердца; ГБ - гипертоническая болезнь; ЦА - церебральный атеросклероз; БОД - болезни органов дыхания; ** - М - среднее значение, m - ошибка среднего значения; % - частота встречаемости патологического значения при поступлении в клинику; & - нет достаточного числа наблюдений; <Х, >Х - критерии патологического значения; жалобы, баллы: нет - 0, слабо выражены - 1, умеренно выражены - 2, сильно выражены - 3, резко выражены - 4; хрипы в легких, баллы: нет - 0, сухие - 1, свистящие - 2; крепитация - 3; влажные - 4; САД - систолическое артериальное давление крови; ДАД - диастолическое артериальное давление крови; ЧСС - частота сердечных сокращений; SpO2 - сатурация артериальной крови кислородом; ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких; ЦП - цветовой показатель; SF-36 - опросник «Краткая форма медицинской оценки здоровья (Medical Outcomes Study-Short Form)»: ФА - физическая активность, РФА -ролевая физическая активность, СБ - субшкала боли, СЖ - субшкала жизнеспособности, СФ - социальное функционирование, РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ - психическое здоровье, ОЗ - общее состояние здоровья; СТ - ситуационная тревожность по Спилбергеру-Ханину; ПАД - пульсовое артериальное давление крови; ИМТ - индекс массы тела; ОФВ1 - объём форсированного выдоха за 1-ю секунду.

Таблица 2

Клинико-патогенетические синдромы и соответствующие им реабилитационные синдромы (домены МКФ) и методика их оценки

Клинико-патогенетический синдром

Соответствующий реабилитационный синдром - домены МКФ

№№ Для каждого синдрома последовательно указаны соответствующие критерии МКФ: код домена МКФ второго уровня; код соответствующего домена МКФ четвертого уровня; наименование оцениваемого параметра и единицы его измерения; характеристика градаций значений параметра и оценка в баллах, соответствующая данному диапазону значений *

Психофизиологический дистресс-синдром (ДСС)

d 240 «Преодоление стресса и других психологических нагрузок»; d 2408 «Способность справляться со стрессом и другими психологическими нагрузками, другая уточненная» * *

1.1. уровень психологического стресса, тест L. Rider (баллы): 4 балла =0; 3,01-3,99 балла =1; 2,01-3 балла =2; 1,5-2 балла =3; 1-1,49 балла =4.

1.2. влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, тест SF-36, шкала RE (баллы): 96-100 баллов =0; 50-95 баллов =1; 25-49 баллов =2; 5-24 балла =3; 0-4 балла =4.

1.3. самооценка уровня реактивной (ситуационной) тревожности, тест Спилбергера-Ханина, шкала ситуационной тревоги СТ (баллы): 0-20 баллов =0; 21-29 баллов =1; 30-44 балла =2; 45-80 =3; > 80 =4.

1.4. жалобы на тревожность: нет =0; слабо выражены =1; умеренно выражены =2; сильно выражены =3; резко выражены =4.

1.5. жалобы на повышенную потливость: нет =0; слабо выражены =1; умеренно выражены =2; сильно выражены =3; резко выражены =4.

Болевой синдром (БС)

b 280 «Ощущение боли» **

2.1. Ь 28010 «Боль в голове и шее»; жалобы на головную боль: нет =0; слабо выражены =1; умеренно выражены =2; сильно выражены =3; резко выражены =4.

2.2. Ь 28011 «Боль в грудной клетке»; жалобы на боль в области сердца: нет =0; слабо выражены =1; умеренно выражены =2; сильно выражены =3; резко выражены =4.

2.3. Ь 28018 «Боль в части тела, другая уточненная»; жалобы на боль в груди при кашле и дыхании (баллы): нет =0; слабо выражены =1; умеренно выражены =2; сильно выражены =3; резко выражены =4.

2.4. Ь 28018 «Боль в части тела, другая уточненная»; тест SF-36, субшкала боли СБ (баллы): 96-100 баллов =0; 50-95 баллов =1; 2549 баллов =2; 5-24 балла =3; 0-4 балла =4.

Гипертензивный синдром (ГС)

Ь 420 «Функции артериального давления»; Ь 4200 «Повышение артериального давления»**

3.1. систолическое САД и диастолическое ДАД артериальное давление крови (мм.рт.ст): 119 <САД <130 и 79 <ДАД <85 =0; 129 <САД <140 или 84 <ДАД <90 =1; 139 <САД <160 или 89 <ДАД <100 =2; 159 <САД <180 или 99 <ДАД <110 =3; САД> 180 или ДАД> 110 =4.

3.2. пульсовое артериальное давление крови ПАД (мм.рт.ст): ПАД <50 =0; 49 <ПАД <60 =1; 59 <ПАД <70 =2; 69 <ПАД <80 =3; 79 <ПАД =4.

Астенический синдром (АС)

b 455 «Функции толерантности к физической нагрузке» **

4.1. Ь 4550 «Общая физическая выносливость»; велоэргометрический тест толерантности к физической нагрузке, ВЭМ (Вт): 100 и более =0; 75-99 =1; 50-74 =2; 25-49 =3; менее 25 =4.

4.2. Ь 4550 «Общая физическая выносливость»; потребление кислорода VO2 в покое (мл/мин/кг): более 22,1 =0; 18,1-22,0 =1; 14,118,0 =2; 10,1-14,0 =3; менее 10,0 =4.

4.3. Ь 4550 «Общая физическая выносливость»; 6-ти минутный тест шаговой ходьбы, 6МТХ (м); 6МТХ>550=0; 551>6МТХ>425 =1; 426>6МТХ> 300 =2; 301>6МТХ> 150 =3; 6МТХ <151 =4.

4.4. Ь 4550 «Общая физическая выносливость»; тест SF-36, субшкала ролевой физической активности РФА (баллы): 96-100 баллов =0; 50-95 баллов =1; 25-49 баллов =2; 5-24 балла =3; 0-4 балла =4.

4.5. Ь 4550 «Общая физическая выносливость»; тест SF-36, субшкала физической активности ФА (баллы): 96-100 баллов =0; 50-95 баллов =1; 25-49 баллов =2; 5-24 балла =3; 0-4 балла =4.

4.6. Ь 4551 «Аэробный резерв»; проба Генчи, ПГ (сек): ПГ> 40 =0; 34 < ПГ <40 =1; 30 < ПГ <35 =2; 24 < ПГ <31 =3; ПГ <25 =4.

4.7. Ь 4552 «Утомляемость»; жалобы на утомляемость: нет =0; слабо выражены =1; умеренно выражены =2; сильно выражены =3; резко выражены =4.

4.8. Ь 4552 «Утомляемость»; тест SF-36, субшкала жизнеспособности СЖ (баллы): 96-100 баллов =0; 50-95 баллов =1; 25-49 баллов =2; 5-24 балла =3; 0-4 балла =4.

Кардио-коронарный синдром (ККС)

b 410 «Функции сердца» **

5.1. Ь 4100 «Темп сердечных сокращений»; частота сердечных сокращений ЧСС (уд/мин): 90> ЧСС> 60 =0; 100> ЧСС> 89 или 49 < ЧСС < 61 =1; СЧСС***> ЧСС> 100 или 50> ЧСС> 45 =2; ЧСС= СЧСС*** или 40 <ЧСС <45 =3; ЧСС> СЧСС*** или ЧСС <40=4.

5.2. Ь 4101 «Ритм сердечных сокращений»; жалобы на перебои в работе сердца: нет =0; слабо выражены =1; умеренно выражены =2; сильно выражены =3; резко выражены =4.

5.3. Ь 4103 «Кровоснабжение сердца»: недостаточность коронарного кровотока, функциональный класс ФК: нет =0; ФК I =1; ФК II =2; ФК III =3; ФК IV =4.

5.4. Ь 4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем»; жалобы на сердцебиение: нет =0; слабо выражены =1; умеренно выражены =2; сильно выражены =3; резко выражены =4.

Бронхо-респираторный синдром (РС)

Ь 440 «Функции дыхания», Ь 4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем», Ь 450 «Дополнительные дыхательные функции»* *

6.1. Ь 4402 «Функции, связанные с объемом расширения легких при дыхании»; форсированная жизненная емкость легких ФЖЕЛ (% от должных величин): >90-100 % =0; 81-90 % =1; 51-80 % =2; 31-50 % =3; < 30 % =4

6.2. Ь 4402 «Функции, связанные с объемом расширения легких при дыхании»; объем форсированного выдоха за 1 сек ОФВ1 (% от должных величин): 81-100 % =0; 61-80 % =1; 51-60 % =2; 39-49 % =3; < 35 % =4

6.3. Ь 4408 «Функции дыхания другие, уточненные»; частота приступов удушья: нет =0; 1-2 раза в сутки =1; 3-4 раза в сутки =2; 5-9 раз в сутки =3; 10 и больше раз в сутки =4.

6.4. Ь 4408 «Функции дыхания другие, уточненные»; хрипы сухие: нет хрипов =0; локальные сухие, выслушиваются над одной зоной =1; распространенные сухие, выслушиваются над половиной грудной клетки =2; распространенные сухие над всей поверхностью грудной клетки =3; диффузные, обильные, разного тембра =4.

6.5. Ь 4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем»; жалобы на затрудненное дыхание: нет =0; слабо выражены, проходят после применения тепловых процедур =1; умеренно выражены, проходят после специальных физических упражнений или приема отхаркивающих препаратов =2; сильно выражены, проходят только после использования бронходилататоров =3; резко выражены, проходят только после использования комбинированных бронхолити- ков =4.

6.6. Ь 4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем»; жалобы на нехватку воздуха (одышку): одышка только при интенсивной нагрузке =0; одышка при быстрой ходьбе, небольшом подъеме =1; одышка заставляет идти медленнее, чем люди того же возраста =2; одышка заставляет останавливаться при ходьбе примерно каждые 100 м =3; одышка не позволяет выйти за пределы дома или появляется при переодевании =4.

6.7. Ь 450 «Дополнительные дыхательные функции»; кашель: нет =0; единичные проявления; преимущественно утром =1; редкие проявления в течение суток =2; постоянный, но наиболее выражен по утрам =3; постоянный в течение всех суток =4

Ожирение

Ь 530 «Функции сохранения массы тела» **

7.1. росто-весовой индекс, индекс Кетле, индекс массы тела ИМТ (кг/см2): 18,99 <ИМТ <25,00 =0; 24,99 <ИМТ <30,00 =1; 29,99 <ИМТ <35,00 =2; 34,99 <ИМТ <40,00 =3; ИМТ > 40,00 =4.

Метаболический синдром (МС)

Ь 540 «Общие метаболические функции»; Ь 5408 «Общие метаболические функции, другие уточненные - метаболический синдром (МС) **

8.1. 30,00> ИМТ> 24,99 =0; ИМТ> 29,99 плюс любые два симптома **** =1; ИМТ> 29,99 плюс любые три симптома**** =2; ИМТ> 29,99 плюс любые четыре симптома**** =3; ИМТ>29,99 плюс любые пять и более симптомов**** =4.

Дислипидемический синдром (ДЛС)

Ь 540 «Общие метаболические функции»; Ь 5403 «Обмен жиров» **

9.1. холестерин в крови ХК (ммоль/л): 3,5 <ХК <5,1 =0; 5,0 <ХК <6,5 =1; 6,4 <ХК <7,1 =2; 7,0 <ХК <7,9 =3; 7,8 <ХК =4.

9.2. триглицериды в крови ТГ (ммоль/л): 0,2 <ТГ <1,7 =0; 1,6 <ТГ <2,3 =1; 2,2 <ТГ <2,5 =2; 2,4 <ТГ <2,9 =3; 2,8 <ТГ =4.

Гиперкоагуляционный синдром (ГКС)

b 4303 «Свертывающие функции крови» **

10.1. протромбиновый индекс ПИ (%): 89 <ПИ <106 =0; 85 <ПИ <90 или 105 <ПИ <110 =1; 80 <ПИ <86 или 109 <ПИ <115 =2; 75 <ПИ <81 или 114 <ПИ <120 =3; ПИ <76 или 120 <ПИ =4.

10.2. фибриноген крови ФГ (г/л): 1,9 <ФГ <4,1 =0; 1,7<ФГ <2,0 или 4,0 <ФГ <4,3 =1; 1,5 <ФГ <1,8 или 4,2 <ФГ <4,5 =2; 1,3 <ФГ <1,6 или 4,5 <ФГ <4,7 =3; ФГ <1,4 или 4,6 <ФГ =4.

Воспалительный синдром (ВС)

Ь 435 «Функции иммунной системы» **

11.1. Ь 4358 «Иммунный ответ, другой уточненный»; тест адаптации и стресса по Л. Х. Гаркави: реакция тренировки =0; реакция активации =1; острый стресс =2; хронический стресс =3; дистресс =4.

Дорсалгия (люмбаго)

Ь 280 «Ощущение боли»; Ь 28013 «Боль в спине» **

12.1. Ь 28013 «Боль в спине»; жалобы на боль в поясничной области (люмбалгия) по шкале ВАШ, в %: 0-4% =0; 5-24 % =1; 25-49 % =2; 50-95 % =3; 96-100 % =4.

12.2. Ь 270 «Сенсорные функции, связанные с температурой и другими раздражителями»; Ь 2702 «Тактильная чувствительность»; локальная болезненность остистых отростков позвонков L1-S1: нет =0, легкая болезненность =1, умеренная болезненность =2, выраженная болезненность =3, крайняя болезненность, делающая прикосновение невозможным =4.

12.3. Ь 735 «Функции мышечного тонуса»; Ь 7353 «Тонус мышц нижней половины тела»; выпрямленный лордоз с напряжением мышц спины: нет =0, легкое напряжение =1, умеренное напряжение, усложняющие наклоны =2, выраженное напряжение, затрудняющее наклоны =3, напряжение, делающее наклоны невозможными =4.

12.4. Ь 755 «Функции непроизвольной двигательной реакции»; симптом натяжения корешков Ь4-81 спинномозгового нерва: нет =0, слабо выражен =1, умеренно выражен =2, сильно выражен =3, крайняя болезненность, делающая натяжение невозможным =4.

12.5. d 415 «Поддержание положения тела»; d 41588 «Поддержание положения тела, другое уточненное»; ограничение объёма движений в поясничном отделе позвоночника: нет =0, легкое =1, умеренное =2, выраженное =3, полное ограничение =4.

12.6. d 415 «Поддержание положения тела»; d 41588 «Поддержание положения тела, другое уточненное»; использование средств дополнительной фиксации поясницы: не используются =0, используются при физических нагрузках =1, используются ближе к вечеру =2, используются часто в течение дня =3, используются постоянно =4.

12.7. d 450 «Ходьба»; d 4500 «Ходьба на короткие расстояния»; нарушение ходьбы (хромота): нет =0, легкая хромота =1, умеренная хромота =2, выраженная хромота =3, хромота, делающая ходьбу невозможной =4.

12.8. D 598 «Нарушение самообслуживания, другое уточненное»; необходимость использования посторонней помощи в быту: не требуется =0, требуется редко =1, требуется больше ближе к вечеру = 2, требуется часто =3, требуется постоянно =4

Другие реабилитационные синдромы

Ь 240 «Ощущения, связанные со слухом и вестибулярными функциями»; Ь2401 «Головокружение»; жалобы на головокружение: нет =0; слабо выражены =1; умеренно выражены =2; сильно выражены =3; резко выражены =4.

14. Ь 430 «Функции системы крови»; Ь 4301 «Кислородные транспортные функции крови» **

14.1. количество эритроцитов в крови КЭ (10и/л): 3,2 < КЭ < 5,4 =0; КЭ < 3,0 или 5,3 < КЭ < 5,6 =1; КЭ < 2,8 или 5,5 < КЭ < 5,8 =2; КЭ < 2,6 или 5,7 < КЭ < 6,0 =3; КЭ < 2,4 или 5,9 < КЭ =4.

14.2. Ь 430 «Функции системы крови»; Ь 4301 «Кислородные транспортные функции крови»; содержание гемоглобина (НЬ) в крови (г/л): 119 < НЬ <140 = 0; 90 < НЬ <120 =1; 80 < НЬ <91 =2; 70 < НЬ <81 =3; НЬ <71 =4.

14.3. Ь 430 «Функции системы крови»; Ь 4301 «Кислородные транспортные функции крови»; цветовой показатель крови ЦП (усл. ед): 0,85 <ЦП <1,06 =0; 0,82 <ЦП <0,86 или 1,05> ЦП> 1,08 =1; 0,79 <ЦП <0,83 или 1,07> ЦП> 1,11 =2; 0,76 <ЦП <0,80 или 1,10> ЦП> 1,14 =3; 0,73 <ЦП <0,75 или 1,13> ЦП> 1,17 =4.

15. Ь 122 «Глобальные психосоциальные функции» **

15.1. тест SF-36, субшкала психического здоровья ПЗ (баллы): 96-100 баллов =0; 50-95 баллов =1; 25-49 баллов =2; 5-24 балла =3; 0-4 балла =4.

15.2. тест SF-36, субшкала социального функционирования СФ (баллы): 96-100 баллов =0; 50-95 баллов =1; 25-49 баллов =2; 5-24 балла =3; 0-4 балла =4.

16. Выраженность всех синдромов - интегральная оценка функционального состояния (ИОФС) **

16.1 среднее значение всех фактически оцененных контролированных доменов (сумма баллов значений всех фактических оцененных контролированных доменов по строкам №№ 1-15, деленная на число фактически оцененных контролированных доменов по строкам №№ 1-15).

16.2 тест SF-36, субшкала общего состояния здоровья ОЗ (баллы): 96-100 баллов =0; 50-95 баллов =1; 25-49 баллов =2; 5-24 балла =3; 0-4 балла =4.

Примечания: МКФ - «Международная классификация функционирования, нарушений жизнедеятельности и здоровья»; * Баллы: 0 - НЕТ проблем (никаких, отсутствуют, ничтожные,...); 1 - ЛЕГКИЕ проблемы (незначительные, слабые,...); 2 - УМЕРЕННЫЕ проблемы (средние, значимые,...); 3 - ТЯЖЕЛЫЕ проблемы (высокие, интенсивные, сильные.); 4 - АБСОЛЮТНЫЕ проблемы (полные, резкие.); ** - значение синдрома в баллах равно среднему значению измеренных доменов МКФ, перечисленных в соответствующих подпунктах данного синдрома; ВАШ - визуальная аналоговая шкала, в %; *** - Максимальная частота сердечных сокращений (ЧССмакс) при синусовом ритме вычисляется по формуле: ЧССмакс = 220 - В, где В - возраст пациента в годах; субмаксимальная частота сердечных сокращений (СЧСС) вычисляется по формуле: СЧСС = ЧССмакс х 75 %; **** - в симптомы (компоненты) МС, в дополнение к обязательному компоненту ИМТ >29,99 кг/см2, входят: 1) гипергликемия натощак >6,1 ммоль/л; 2) нарушение толерантности к глюкозе (уровень глюкозы в крови через 2 часа после глюкозной нагрузки) от 7,8 до 11,1 ммоль/л; 3) общий холестерин в крови > 5,0 ммоль/л; 4) холестерин высокой плотности в крови <1,0 ммоль/л; 5) триглицериды (триа-цилглицеролы) в крови > 1,7 моль/л; 6) САД >130 мм рт.ст.; 7) ДАД >85 мм рт.ст..

Анализ представленных данных позволил сопоставить традиционно выделяемые клинико-патоге-нетические синдромы с доменами МКФ (Таблица 2).

Анализ частоты встречаемости и выраженности патологических значений доменов МКФ у пациентов, поступающих на санаторно-курортное лечение на курорте ЮБК (Таблица 3), свидетельствуют о различной представленности синдромов при ИБС, ГБ, ЦА и БОД и о различной выраженности нарушений в доменах МКФ. Необходимо также отметить, что в структуре реабилитационных синдромов, т.е. функциональных доменов МКФ в определенной степени представлены и психосоматические компоненты. У домена Ь280

«Ощущение боли» они полностью определяют его структуру, в которую входят жалобы на боли (в сердце, головные боли, в груди при кашле, в спине) и значения субшкалы боли (СБ) опросника 8Б-36.

Самооценка пациентом эффективности проведенной МР по шкале ВАШ также фактически полностью сформирована психосоматическим компонентом - комплексом сознательной и подсознательной оценки ситуации самим реабилитантом. В других доменах МКФ психосоматические компоненты также представлены значениями субшкал опросника 8Б-36 и тестов Л. Ридер и Спилбергера-Ха-нина (Таблица 2.).

Таблица 3

Частота встречаемости и выраженность патологических значений доменов МКФ у пациентов с ИБС, ГБ, ЦА и БОД, поступающих на

санаторно-курортное лечение на курорте ЮБК

Нозология * Показатели ** Параметры пациента и единицы их измерения

Домены МКФ, >0 (баллы)

Ь122 Ь280 Ь410 Ь420 Ь4301 Ь4303 Ь430

ИБС М1 1,596 0,905 0,922 1,090 0,187 0,965 0,627

т 0,114 0,050 0,048 0,098 0,045 0,095 0,060

% 92,308 96,000 94,000 71,000 23,469 67,000 73,000

ГБ М2 1,629 0,944 0,747 1,395 0,237 1,270 0,778

т 0,143 0,042 0,044 0,103 0,053 0,121 0,074

% 96,774 96,970 88,000 79,000 22,000 71,000 72,000

ЦА М3 1,511 0,896 0,138 1,081 0,123 1,189 0,846

т 0,114 0,065 0,036 0,097 0,042 0,129 0,104

% 93,333 87,500 20,000 73,750 15,068 72,973 72,603

БОД М4 1,691 0,450 0,220 1,115 0,202 1,186 0,735

т 0,098 0,042 0,050 0,076 0,031 0,131 0,071

% 70,370 49,000 19,000 66,000 30,928 43,299 60,215

Нозология * Показатели ** Параметры пациента и единицы их измерения

Домены МКФ >0 (баллы)

Ь4358 Ь440 Ь450 Ь4550 Ь4552 Ь455 Ь4601

ИБС М1 0,410 0,719 0,090 2,565 1,570 1,702 0,891

т 0,078 0,144 0,038 0,145 0,057 0,058 0,046

% 27,000 75,000 6,000 100,000 97,000 96,970 97,000

ГБ М2 0,610 0,864 0,060 2,114 1,493 1,577 0,730

т 0,103 0,214 0,024 0,263 0,055 0,057 0,038

% 34,000 90,909 6,000 90,909 98,990 100,000 96,000

Примечания: * - ИБС - ишемическая болезнь сердца, ГБ - гипертоническая болезнь, ЦА - церебральный атеросклероз, БОД - болезни органов дыхания; ** - М - среднее значение, т - ошибка среднего значения; % - частота встречаемости патологического значения при поступлении в клинику; <Х, >Х - критерии патологического значения; домены МКФ: Ь122«Глобальные психо-социальные функции», Ь2401 «Головокружение», Ь280 «Ощущение боли», Ь410 «Функции сердца», Ь420 «Функции артериального давления», Ь4301 «Кислород траноспортные фукнции крови», Ь4303 «Свертывающие функции крови», Ь430 «Функции системы крови», Ь4358 «Иммунный ответ, другой уточненный», Ь440 «Функции дыхания», Ь450 «Дополнительные дыхательные функции (кашель)», Ь4550 «Общая физическая выносливость», Ь4552 «Утомляемость», Ь455 «Функции толерантности к физической нагрузке», Ь4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем», Ь530 «Функции сохранения массы тела», Ь5403 «Обмен жиров», Ь5408 «Общие метаболические функции, другие уточненные - МС», Ь540 «Общие метаболические функции», d240 «Преодоление стресса и других психологических нагрузок».

ЦА М3 0,696 0,379 0,000 2,279 1,092 1,273 0,075

т 0,119 0,084 0,000 0,165 0,104 0,115 0,021

% 35,443 48,485 0,000 100,000 66,250 67,089 20,000

БОД М4 0,566 0,750 0,920 1,851 1,115 1,351 0,430

т 0,093 0,100 0,106 0,127 0,083 0,091 0,039

% 23,232 51,563 43,000 71,053 58,000 65,000 62,000

Нозология * Показатели ** Параметры пациента и единицы их измерения

Домены МКФ >0 (баллы)

Ь530 Ь5403 Ь5408 Ь540 Ь2401 d240 Все домены

ИБС М1 1,480 0,892 0,860 0,866 1,020 0,702 1,071

т 0,091 0,093 0,122 0,083 0,084 0,060 0,026

% 83,673 65,979 0,038 73,737 67,000 71,277 100,000

ГБ М2 1,710 1,130 1,360 1,245 1,110 0,565 1,150

т 0,101 0,106 0,140 0,096 0,076 0,056 0,028

% 88,000 82,000 54,000 87,000 76,000 64,583 100,000

ЦА М3 1,646 1,240 1,165 1,199 1,463 1,207 1,005

т 0,110 0,130 0,149 0,106 0,096 0,054 0,056

% 88,608 72,727 49,367 83,544 78,750 96,970 100,000

БОД М4 1,505 1,330 1,141 1,225 0,111 0,731 0,818

т 0,099 0,118 0,136 0,099 0,043 0,051 0,031

% 64,211 61,856 40,404 68,000 6,061 67,677 80,000

Частота нарушений функционального состояния в начале курса МР колеблется в широком диапазоне в зависимости от домена и нозологической группы пациентов, что объясняется патогенетическими особенностями нозологических форм. При этом, ни по одному из контролированных доменов не отмечена ситуация отсутствия функциональных нарушений. Это указывает на обоснованность и универсальность перечня доменов МКФ, примененного нами для комплексной оценки функционального состояния пациентов с ИБС, ГБ, ЦА и БОД (Таблица 2).

Примененный комплекс доменов МКФ можно использовать в качестве базового набора для санаторно-курортного этапа МР пациентов с ИБС, ГБ, ЦА и БОД на климатическом курорте.

Влияние биоклиматических условий курорта ЮБК на эффективность медицинской реабилитации

Оценка влияния биоклиматических условий курорта ЮБК на эффективность медицинской реабилитации проведена в группе 276 пациентов с ИБС (120.1, 120.8, 120.9, 125.1, 125.2, 125.3, 125.5, 125.9), в т.ч. 174 женщины, средний возраст больных составил 65,7±0,8 лет, ФК I имел место у 52 человек, ФК II - у 72 человек, ФК III - у 17 человек (у 135 пациентов на момент поступления в клинику не отмечалась недостаточность коронарного кровотока при выполнении повседневной физической нагрузки), средняя длительность заболевания составила 13,8±0,5 лет. Курс санаторно-курортного лечения и МР составлял не менее 18 дней.

Полученные данные свидетельствуют о том, что среднесуточные значения (в течение курса МР) таких метеорологических параметров, как скорость ветра и влажность воздуха, во все сезоны на ЮБК, не выходят за пределы диапазона физиологического комфорта пациентов, поэтому значения климатических доменов е2251 «Влажность» и е2254 «Ветер» не превышают ноль. Такая ситуация свидетельствует об отсутствии существенного влияния

этих доменов на динамику функционального состояния пациентов с ИБС.

Для остальных доменов четвертого уровня -е2250 «Температура», е2252 «Атмосферное давление», е22581 «Климат, другие определенные параметры - облачность» имеет место достоверная динамика, что предполагает их возможное влияние на функциональное состояние пациентов.

Интегральное влияние на функциональное состояние пациентов оказывает по определению и интегральный домен второго уровня е225 «Климат», значение которого формируется суммой значений вышеуказанных доменов четвертого уровня. Но динамика домена е225 «Климат» усредняется разнонаправленной динамикой входящих в него доменов четвертого уровня (даже если их значение близко к 0 баллам), что может маскировать некие важные влияния отдельных метеофакторов.

Средние курсовые значения климатического доменов четвертого уровня е2251 «Влажность» и е2254 «Ветер» действительно не оказали статистически значимого влияния на функциональное состояние и эффективность МР у пациентов с ИБС. Наиболее значимыми, с точки зрения влияния на эффективность МР, явились домены четвертого уровня е2250 «Температура», е2252 «Атмосферное давление» и е22581 «Климат, другие определенные параметры - облачность».

Более выраженная облачность оказывает единственное достоверное положительное влияние на состояние пациентов с ИБС, и то только в отношении динамики единственного домена - Ь280 «Ощущение боли». Усиленная динамика метеорологических параметров температуры воздуха (ТВ) и атмосферного давления (АД), проявляющиеся в более высоких средних курсовых значениях климатических доменов е2250 «Температура» и е2252 «Атмосферное давление», оказывают исключительно негативное влияние на восемь контролированных функциональных доменов и на среднее значение всех контролированных доменов. В летнем сезоне

возникает явная синергия увеличения негативного влияния домена е2250 «Температура» и уменьшения позитивного влияния домена е22581 «Климат, другие определенные параметры - облачность» на ключевой клинико-патогенетический синдром у пациентов с ИБС - на выраженность боли. Именно такая синергия и объясняет меньшую показанность МР пациентов с ИБС на курорте ЮБК в летний период.

С другой стороны, в осенне-зимне-весеннем периоде возникает явное противодействие более выраженного позитивного влияния домена е22581 «Климат, другие определенные параметры - облачность» в отношении более выраженного негативного влияния домена е2252 «Атмосферное давление», что в итоге обеспечивает более высокую эффективность МР в этом периоде.

Таким образом, динамика климатических доменов на ЮБК является основанием для показанности курорта для лечения и МР пациентов с ИБС в холодное время года. Рекомендуется поддержание в пределах гигиенических норм показателей температуры и влажности воздуха в помещениях кардиологических здравниц для лечения пациентов с ИБС, в особенности летом, путем кондиционирования (охлаждения) воздуха и приведения температуры и влажности воздуха до гигиенических норм.

Проведен анализ в группе 134 пациентов с ГБ, в т.ч. 97 женщин, средний возраст больных - 60,6±0,7 лет; средняя длительность заболевания - 11,7±0,8 лет. Первая стадия заболевания была у 37 пациентов, 2 - у 97 человек, курс лечения был не менее 18 дней.

Полученные данные свидетельствуют о том, что среднесуточные значения (за курс МР) домена е2254 «Ветер» (оценивает скорость ветра) во все сезоны на ЮБК не выходят за пределы диапазона физиологического комфорта пациентов, поэтому значения климатического домена е2254 «Ветер» не превышают ноль. Такая ситуация может исключить существенное влияние этого домена на динамику функционального состояния пациентов с ГБ.

Остальные домены четвертого уровня - е2250 «Температура», е2251 «Влажность», е2252 «Атмосферное давление», е22581 «Климат, другие определенные параметры - облачность» имели достоверную динамику, что предполагает их влияние на функциональное состояние пациентов. Средние курсовые значения климатического домена четвертого уровня е2254 «Ветер» не оказали статистически значимого влияния на функциональное состояние и эффективность МР у пациентов с ГБ. В то же время, отмечается совместное влияние климатических доменов четвертого уровня е22581 «Климат, другие определенные параметры - облачность», е2252 «Атмосферное давление», е2251 «Влажность» и е2250 «Температура», что обусловлено физической взаимозависимостью динамики метеорологических параметров. Так, для домена е22581 «Климат, другие определенные параметры - облачность» отмечается влияние на пять функциональных доменов; для домена е2252 «Атмосферное давление» - на три функциональных домена; для домена е2251 «Влажность» - на четыре функциональных домена; для домена е2250 «Температура» - на три функциональных домена. Для климатического домена второго уровня е225 «Климат», который интегрирует влияние всех климатических доменов

четвертого уровня, отмечается влияние на четыре функциональных домена.

Средние курсовые значения интегрального климатического домена второго уровня е225 «Климат» имеют достоверно наименьшие значения в летнем сезоне и меньшие значения в весеннем и осеннем сезоне (по сравнению с зимой). Направление больных ГБ в санатории на ЮБК обоснованно показано в течение всего года, но преимущество должно отдаваться теплому времени года.

Полученные данные указывают на то, что мягкость климата ЮБК, проявляющаяся в небольших значениях домена е225 «Климат», обеспечивает наиболее эффективную санаторно-курортную МР пациентов с ГБ в теплый период года. Рекомендуется поддержание в пределах гигиенических норм показателей температуры, влажности и скорости движения воздуха в помещениях здравниц на курорте ЮБК. Это важно не только в отопительный сезон, но и в те месяцы прохладного времени года, когда отопительный сезон еще или уже не функционирует - в октябре, ноябре, апреле и в мае. Обусловлено это тем, что, если ТВ и ВВ во внешней среде и в помещениях здравниц существенно отличаются от гигиенических норм, их негативные эффекты снижают результаты МР у пациентов с ГБ. Для устранения этих негативных эффектов рекомендуется включать отопление (кондиционирование) помещений кардиологических здравниц при каждом снижении температуры воздуха внешней среды ниже 13° С в любой период года.

Проведен анализ в группе 216 пациентов с ЦА, в т.ч. 170 женщин, средний возраст больных -62,5±0,8 лет, средняя длительность заболевания -11,5±0,8 лет, 1 стадия сосудистой мозговой недостаточности была у 133 пациентов, 2 стадия была у 83 человек. Курс санаторно-курортного лечения и МР составлял не менее 18 дней.

Полученные данные свидетельствуют о том, что среднесуточные значения (за курс МР) таких метеорологических параметры, как скорость ветра и влажность воздуха, во все сезоны на ЮБК не выходят за пределы диапазона физиологического комфорта пациентов, поэтому значения климатических доменов е2251 «Влажность» и е2254 «Ветер» не превышают ноль. Такая ситуация может исключить существенное влияние этих доменов на динамику функционального состояния пациентов с ЦА.

Остальные домены четвертого уровня - е2250 «Температура», е2252 «Атмосферное давление», е22581 «Климат, другие определенные параметры -облачность» имели достоверную динамику, что предполагает их влияние на функциональное состояние пациентов.

Средние курсовые значения климатических доменов четвертого уровня е2251 «Влажность» и е2254 «Ветер» не оказали статистически значимого влияния на функциональное состояние и эффективность МР у пациентов с ЦА. В то же время, отмечается совместное влияние климатических доменов четвертого уровня е22581 «Климат, другие определенные параметры - облачность», е2252 «Атмосферное давление» и е2250 «Температура», что обусловлено физической взаимозависимостью динамики метеорологических параметров.

Учитывая практические задачи оценки климата (не только курорта, но и других мест проведения МР) по критериям МКФ, наибольший интерес представляет анализ влияния трех доменов четвертого уровня, а именно: е2250 «Температура», е2252 «Атмосферное давление» и е22581 «Климат, другие определенные параметры - облачность». Средние курсовые значения климатического домена е2250 «Температура» оказывают положительное влияние на динамику 4 параметров (доменов Ь420 «Функции артериального давления» и Ь4552 «Утомляемость», на «Среднее значение всех контролированных доменов» и на «Самооценку пациентом эффективности МР»), тогда как средние курсовые значения 2 климатических доменов е2252 «Атмосферное давление» и е22581 «Климат, другие определенные параметры - облачность» оказывают противоположное - негативное - влияние на эти же четыре параметра.

Полученные данные указывают на то, что наиболее эффективную санаторно-курортную МР пациентов с ЦА на ЮБК обеспечивают сезоны, относящиеся к теплому времени года (весна, лето и осень). Рекомендуется поддержание в пределах гигиенических норм показателей температуры, влажности и скорости движения воздуха в помещениях здравниц на курорте ЮБК. Это важно не только в отопительный сезон, но и в те месяцы прохладного времени года, когда отопительный сезон еще или уже не функционирует - в октябре, ноябре, апреле и в мае. Обусловлено это тем, что, если ТВ и ВВ во внешней среде и в помещениях здравниц существенно отличаются от гигиенических норм, их негативные эффекты снижают результаты МР у пациентов с ЦА. Для устранения этих негативных эффектов рекомендуется включать отопление (кондиционирование) помещений кардиологических здравниц при каждом снижении температуры воздуха внешней среды ниже 13° С в любой период года.

Проведен анализ в группе 197 пациентов с БОД (141, J44, J45), в т.ч. 163 женщины, средний возраст больных составил 60,5±0,8 лет, стадия ремиссии была диагностирована у 49 пациентов, стадия неполной ремиссии - у 148 человек, дыхательная недостаточность 0-1 степени имелась у 195 пациентов, 2 степени - у 2, средняя продолжительность заболевания составила 14,8±1,1 лет. Курс санаторно-курортного лечения и МР составлял не менее 18 дней.

Среднесуточные значения (за курс МР) таких метеорологических параметров, как скорость ветра и влажность воздуха, во все сезоны на ЮБК не выходят за пределы диапазона физиологического комфорта пациентов, поэтому значения климатических доменов е2251 «Влажность» и е2254 «Ветер» не превышают ноль. Такая ситуация может быть причиной отсутствия существенного влияния этих доменов на динамику функционального состояния пациентов с БОД.

Остальные домены четвертого уровня - е2250 «Температура», е2252 «Атмосферное давление», е22581 «Климат, другие определенные параметры -облачность» имели достоверную динамику, что предполагает их влияние на функциональное состояние пациентов. Средние курсовые значения климатического домена четвертого уровня е2254

«Ветер» не оказали статистически значимого влияния на функциональное состояние и эффективность МР у пациентов с БОД. Наиболее значимыми с точки зрения влияния на эффективность МР явились домены четвертого уровня е2250 «Температура», е2251 «Влажность», е2252«Атмосферное давление» и е22581 «Климат, другие определенные параметры - облачность».

Средние курсовые значения климатического домена е2251 «Влажность» оказывают достоверное положительное влияние на динамику пяти функциональных доменов (Ь280 «Ощущение боли», Ь430 «Функции системы крови», Ь4303 «Свертывающие функции крови», Ь5403 «Обмен жиров» и Ь4601 «Ощущения, связанные с ССС и ДС») и негативное влияние только на один функциональный параметр

- домен Ь440 «Функции дыхания». Учитывая, что, повышение относительной влажности воздуха (ОВ) сверх 65 % увеличивает значение климатического домена е2251 «Влажность», можно сделать вывод, что климат ЮБК оказывает положительное влияние на состояние пациентов с БОД даже в холодное время года (с конца осени и по начало весны), когда ОВ превышает 65 %. Увеличивающиеся в этот же период значения климатических доменов е22581 «Климат, другие уточненные параметры

- облачность» и е2252 «Атмосферное давление» также положительное влияют на пять функциональных доменов (Ь410 «Функции сердца», Ь4301 «Кислород транспортные функции крови», Ь440 «Функции дыхания», Ь5403 «Обмен жиров» и Ь4601 «Ощущения, связанные с ССС и ДС»). Таким образом, динамика климатических доменов на ЮБК не отменяет показанность курорта для лечения и МР пациентов с БОД в холодное время года.

Средние курсовые значения климатического домена е2250 «Температура» оказывают достоверное отрицательное влияние на динамику домена Ь4601 «Ощущения, связанные с ССС и ДС», что объясняет негативное влияние высоких температур воздуха (ТВ) на самочувствие пациентов с БОД в июле и августе.

Полученные данные указывают на то, что динамика климато-метеорологических параметров на ЮБК обеспечивает эффективную санаторно-курортную МР пациентов с БОД в течение всего года. Рекомендуется поддержание показателей влажности воздуха в помещениях пульмонологических здравниц в пределах гигиенической нормы, в особенности в жаркое время года, путем дополнительного увлажнения воздуха при использовании кондиционирования воздуха, которое приводит к снижению влажности воздуха.

Полученные данные о влиянии биоклиматических характеристик климата ЮБК позволяют сформировать следующие выводы и рекомендации:

Характерные для климата ЮБК значения климатических доменов (е225,е2250,е2251,е2252, е2254 и е22581) выгодно отличают условия внешней среды курорта от других местностей и дают научно-обоснованные резоны для проведения МР у пациентов с ИБС, ГБ, ЦА и БОД именно на ЮБК.

Наиболее эффективную санаторно-курортную МР пациентов с ИБС на ЮБК обеспечивают сезоны, относящиеся к прохладному времени года (осень, зима и весна, кроме лета).

Мягкость климата ЮБК, проявляющаяся в небольших значениях домена е225 «Климат», обеспечивает наиболее эффективную санаторно-курортную МР пациентов с ГБ в теплый период года (весна, лето и осень, кроме зимы).

Наиболее эффективную санаторно-курортную МР пациентов с ЦА на ЮБК обеспечивают сезоны, относящиеся к теплому времени года (весна, лето и осень, кроме зимы).

Динамика климато-метеорологических параметров на ЮБК обеспечивает эффективную санаторно-курортную МР пациентов с БОД в течение всего года.

Рекомендуется активно использовать адекватное (своевременное и соответствующее гигиеническим нормам) отопление и кондиционирование помещений здравниц для обеспечения оптимальных микроклиматических условий, которые повышают эффективность санаторно-курортной МР на курортах ЮБК.

Влияние лечебных курортных факторов на эффективность медицинской реабилитации

Исследованный контингент включал 100 пациентов с ГБ, 100 пациентов с ИБС, 100 пациентов с БОД и 80 пациентов с ЦА.

Прогноз результатов МР - т.н. реабилитационный прогноз - является главным критерием при формировании наборов (перечней) действий реабилито-лога в отношении пациента - как диагностических, так и реабилитационных процедур. В перечень применяемых реабилитационных воздействий, в т.ч. физиотерапевтических и других немедикаментозных воздействий, целесообразно включать те, которые могут обеспечить позитивную динамику доменов МКФ. В перечень диагностических исследований реабилитолог должен включать те, которые могут обеспечить объективное подтверждение позитивной динамики доменов МКФ.

Для качественной и количественной оценки синдром-ориентированных реабилитационных эффектов физиотерапии, климатопроцедур, минеральной воды, ароматерапии и функциональных продуктов питания наиболее адекватными являются статистически значимые (при р<0,05) коэффициенты парной корреляции г и прогностические уравнения множественной регрессии (Уравнение 2).

Общая эффективность синдром-ориентированной МР соматических пациентов на климатическом курорте ЮБК, оцениваемая по частоте положительной динамики ИОФС, является высокой и составляет 97 % для пациентов с ИБС, 95 % - для пациентов с ГБ, 98,8 % - для пациентов с ЦА и 94 % - для пациентов с БОД.

В смешанной группе пациентов с соматической патологией был проведен регрессионный анализ величины значения динамики среднего значения ИОФС (в баллах) от значения самооценки пациентов эффективности МР (в % по шкале ВАШ), который выявил статистически значимое уравнение квадрат =0,225, значимость F <0,001): У1 = 0,057+0,005*А; (3) где: У1 -динамика ИОФС, в баллах; А - значение самооценки пациентом эффективности МР по шкале ВАШ, в %.

Достоверное прогностическое уравнение № 3 указывает на обоснованность объективной оценки изменений в функциональном состоянии реабили-танта с использованием его самооценки эффективности МР по шкале ВАШ. Особенно ценно это в случаях, когда затруднено измерение объективных параметров для оценки доменов.

На основании проведенного корреляционного и регрессионного анализа сформированы рекомендации по синдром-ориентированной МР исходя из лечебно-реабилитационных воздействий, представленные в Таблице 4.

Таблица 4

Рекомендации по применению физиотерапевтических и других немедикаментозных лечебных курортных факторов (ЛКФ) для синдром-ориентированных реабилитационных воздействий

Наименование лечебно-реабилитационных воздействий Положительное воздействие на динамику доменов МКФ * Положительный реабилитационный прогноз для синдромов

Переменное магнитное поле (ПМП) d240, Ь4303, Ь540, Ь2401 1.Психофизиологический дистресс-синдром (ДСС) 2.Гиперкоагуляционный синдром (ГКС) З.Дислипидемический синдром (ДЛС)

Воздействие интерференционными токами - ДЭНС Ь280, Ь420, Ь5408, Ь4601, ИОФС 1.Болевой синдром (БС) 2.Гипертензивный синдром (ГС) 3.Метаболический синдром (МС) 4.Бронхо-респираторный синдром (РС)

Воздействие интерференционными токами - ТЭС Ь280, ИОФС 1.Болевой синдром (БС)

Электросон (ЭС) Ь410, Ь4601 1.Кардио-коронарный синдром (ККС) 2.Бронхо-респираторный синдром (РС)

Воздействие ультразвуковое (УЗТ) Ь280, Ь410, Ь530 1.Болевой синдром (БС) 2.Кардио-коронарный синдром (ККС) З.Ожирение

Ультрафонофорез СО2-экстракта можжевельника Ь440, Ь450, Ь4601, Ь455 1.Бронхо-респираторный синдром (РС) 2.Астенический синдром (АС)

д'Арсонвализация местная (ДА) Ь5408, Ь4601, ИОФС 1.Метаболический синдром (МС) 2.Бронхо-респираторный синдром (РС)

Электрофорез лекарственных средств (ЭФ) Ь450, Ь5403 1.Бронхо-респираторный синдром (РС) 2.Дислипидемический синдром (ДЛС)

Электрофорез сопочной воды булганакского месторождения Ь440, Ь4601, Ь455 1.Бронхо-респираторный синдром (РС) 2.Астенический синдром (АС)

Примечания: * - наименование доменов МКФ: Ь122 «Глобальные психосоциальные функции», Ь2401 «Головокружение», Ь280 «Ощущение боли», Ь410 «Функции сердца», Ь420 «Функции артериального давления», Ь430 «Функции системы крови», Ь4301 «Кислород транспортные функции крови», Ь4303 «Свертывающие функции крови», Ь43500 «Специфический иммунный ответ», Ь440 «Функции дыхания», Ь450 «Дополнительные дыхательные функции (кашель)», Ь4552 «Утомляемость», Ь4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем», Ь530 «Функции сохранения массы тела», Ь5408 «Общие метаболические функции, другие уточненные - метаболический синдром (МС)», Ь540 «Общие метаболические функции», d240 «Преодоление стресса и других психологических нагрузок», ИОФС - интегральная оценка функционального состояния; Лечебные воздействия: ДЭНС - динамическая электронейростимуляция; ТЭС - транскраниальная элек-тронейростимуляция; ВРТ - вегетативный резонансный тест; ФПП - функциональный продукт питания; БАД - биологически активная добавка к пище; ЛПВ - лечебно-столовая питьевая вода; # - при значении домена Ь5408 > 2 балла в начале курса МР.

Воздействие коротковолновым ультрафиолетовым излучением (КУФ) b420, b5408, 1.Гипертензивный синдром (ГС) 2.Метаболический синдром (МС)

Высокоинтенсивная лазеротерапия (HILT) b28013, b270, b735, b755, d415, d450, d598, b28013 ИОФС 1.Дорсалгия

Дыхательные тренажеры «Новое дыхание» b280, b440, b450, b4601, b455, b5403, d2408, b240, b4301 ИОФС Болевой синдром (БС) Бронхо-респираторный синдром (РС) Астенический синдром (АС) Дислипидемический синдром (ДЛС) Психофизиологический дистресс-синдром (ДСС)

Ингаляционное введение лекарственных средств (ИНГ) b440, b450 1.Бронхо-респираторный синдром (РС)

Галоингаляции (галонеб) b420 1.Гипертензивный синдром (ГС)

Ароматерапия маслом шалфея (АТ) b4303, b4301 1.Гиперкоагуляционный синдром (ГКС)

Пелоидотерапия сакской лечебной грязью (ПТ) b280, b4601, b5408 1.Болевой синдром (БС) 2.Бронхо-респираторный синдром (РС) 3.Метаболический синдром (МС)

Рефлексотерапия - электропунктурный ВРТ b5408, b2401 1.Метаболический синдром (МС)

Массаж b420, b5408, ИОФС 1.Гипертензивный синдром (ГС), 2.Метаболический синдром (МС)

Лечебная гимнастика (ЛГ) b530, b4552, b28013, b270, b735, b755, d415, d450, d598 b122 1.Ожирение 2.Астенический синдром (АС) 3.Дорсалгия

Солнечные ванны (СВ) b450, b5408 1.Бронхо-респираторный синдром (РС) 2.Метаболический синдром (МС)

Купания в море или бассейне b4552, d2408 b28013, b270, b735, b755, d415, d450, d598 1.Астенический синдром (АС) 2.Психофизиологический дистресс-синдром (ДСС) 3.Дорсалгия

ФПП «Пептопротэн Баланс» b280, b5408 # 1.Болевой синдром (БС) 2.Метаболический синдром (МС)

ФПП «Маридар» b280, b4303, b435, b4402, b4601, b5408 #, ИОФС # 1.Болевой синдром (БС) 2.Гиперкоагуляционный синдром (ГКС) 3.Воспалительный синдром (ВС) 4.Бронхо-респираторный синдром (РС) 5.Метаболический синдром (МС)

БАД «Фукоидан-100» b5403 #, b5408 #, ИОФС #, 1 .Дислипидемический синдром (ДЛС) 2.Метаболический синдром (МС)

ФПП «Эноант» b280, b410, b435, b4552, b4601, b5403 b5408, d2408 b2401, b 4301, ИОФС 1.Болевой синдром (БС) 2.Кардио-коронарный синдром (ККС) 3.Воспалительный синдром (ВС) 4.Астенический синдром (АС) 5.Бронхо-респираторный синдром (РС) 6.Дислипидемический синдром (ДЛС) 7.Метаболический синдром (МС) 8.Психофизиологический дистресс-синдром (ДСС)

ЛПВ «Stelmas Mg+, очищающая» b530, b4601, ИОФС 1.Ожирение 2.Бронхо-респираторный синдром (РС)

Представленные в Таблице 4 данные об эффектах синдром-ориентированной МР, в процессе которой общеизвестные клинико-патогенетические синдромы были сопоставлены с доменами МКФ, хорошо согласуются с известными данными по син-дромно-патогенетическому влиянию повсеместно используемых физиотерапевтических, климатических и других немедикаментозных лечебных курортных факторах [3-5]. Дополнительно исследованные ЛКФ также оказывают положительный реабилитационный эффект.

Ароматерапия маслом шалфея повышает эффективность МР по доменам лекарственного Ь4303

«Свертывающие функции крови» и Ь4301 «Кислород транспортные функции крови».

Использование дыхательного тренажера «Новое дыхание» привело к положительным, статистически значимым сдвигам по доменам, характеризующим бронхо-респираторный синдром (Ь4402 «Функции, связанные с объемом расширения легких при дыхании»; Ь4408 «Функции дыхания другие, уточненные», Ь450 «Дополнительные дыхательные функции - кашель», Ь4601«Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем») и астенический синдром (Ь455 «Функции толерантности к физической нагрузке»).

Электрофорез сопочной воды на область грудной клетки у больных бронхиальной астмы привел к изменению клинических показателей бронхо-респи-раторного синдрома (частоты приступов затрудненного дыхания, частоты использования препаратов для скорой помощи, частоты кашля, количества и вязкости мокроты) и соответствующих доменов (Ь4408 «Функции дыхания другие, уточненные», Ь450 «Дополнительные дыхательные функции - кашель», Ь4601«Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем»), а также клинических показателей астенического синдрома (выраженности одышки и физической активности в течения дня) и соответствующих доменов (Ь4550 «Общая физическая выносливость», Ь4552 «Утомляемость»). В результате снижения клинических проявлений воспаления уменьшились симптомы бронхиальной астмы, что привело к повышению уровня контроля заболевания.

Ультрафонофорез геля с СО2-экстрактом можжевельника на межлопаточную область привел к статистически значимой динамике по анализируемым доменам. В основном это проявилось в отношении бронхо-респираторного синдрома (домены Ь440 «Функции дыхания», Ь450 «Дополнительные дыхательные функции - кашель» и Ь4601«Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем») и астенического синдрома (домен Ь4550 «Общая физическая выносливость»).

Позитивные эффекты ТЭС-терапии повышают эффективность МР в контингенте в отношении психосоматического компонента функционального состояния пациентов кардиологического, пульмонологического и неврологического профилей, в т.ч. обеспечивают большую положительную динамику психосоматического домена Ь280 «Ощущение боли» и более высокую самооценку пациентами эффективности МР по шкале ВАШ.

Включение ФПП «Пептопротэн Баланс» и «Ма-ридар» в лечебный комплекс в количестве 10-11 батончиков позитивно отражается на исходах проводимого санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации у пациентов с ГБ, ИБС, ЦА и БОД, обеспечивая большую эффективность МР по доменам Ь280 «Ощущение боли», Ь440 «Функции дыхания», Ь4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем», Ь540 «Общие метаболические функции», Ь5408 «Общие метаболические функции, другие уточненные - метаболический синдром» и по самооценке пациентом эффективности МР (по шкале ВАШ). Эти положительные эффекты наиболее существенны у пациентов с выраженным МС (при значении домена Ь5408 «Общие метаболические функции, другие уточненные - метаболический синдром» более 1 балла в момент поступления на МР), у которых дополнительно отмечается также повышение эффективности МР по доменам Ь410 «Функции сердца» и Ь420 «Функции артериального давления».

Включение ФПП «Маридар» в лечебный комплекс в количестве 27-28 батончиков позитивно отражается на исходах проводимого санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации постковидных пациентов, обеспечивая большую

эффективность МР по динамике доменов Ь4303 «Свертывающие функции крови», Ь4502 «Утомляемость» и Ь43500 «Специфический иммунный ответ (IgG)», а также по самооценке пациентом эффективности МР (по шкале ВАШ).

Включение ФПП «Эноант» в лечебный комплекс в количестве 14-18 суточных доз обеспечивает большую эффективность МР по доменам Ь280 «Ощущение боли», Ь420 «Функции сердца», Ь4358 «Иммунный ответ, другой уточненный»; Ь4552 «Утомляемость», Ь4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем», Ь540 «Общие метаболические функции», Ь5408 «Общие метаболические функции, другие уточненные - метаболический синдром», ¿2408 «Способность справляться со стрессом и другими психологическими нагрузками, другая уточненная», Ь4301 «Кислород транспортные функции крови», Ь2401 «Головокружение» и по среднему значению всех контролированных доменов (ИОФС).

Включение БАД «Фукоидан-100» в количестве 27-28 разовых доз в лечебный комплекс позитивно отражается на исходах проводимого санаторно-курортного лечения и повышает эффективность МР при выраженном МС (при значении домена Ь5408 «Общие метаболические функции, другие уточненные - метаболический синдром» более 1 балла в момент поступления на МР) по доменам Ь540 «Общие метаболические функции» и Ь5408 «Общие метаболические функции, другие уточненные - метаболический синдром», а также по среднему значению всех контролированных доменов (ИОФС).

Включение высокоинтенсивной лазеротерапии (ШЦГ) в количестве 8-10 процедур в лечебный комплекс повышает эффективность МР по домену Ь28013 «Боль в спине», а также по среднему значению всех контролированных доменов (ИОФС).

Прием ЛПВ «Stelmas Mg+, очищающая» (Кисло-водское месторождение) в дозе 250 мл/сутки оказывает позитивное регрессионные влияние на динамику функционального состояния, включая динамику домена Ь4601 «Ощущения, связанные с сердечно-сосудистой и дыхательной системами» и интегральной оценки функционального состояния (ИОФС) у пациентов с ИБС, домена Ь2401 «Головокружение» у пациентов с ГБ и домена Ь440 «Функции дыхания» у пациентов с БОД.

Выявленные положительные реабилитационные эффекты ЛПВ «81е1ша8 Mg+, очищающая» хорошо согласуются с позитивным влиянием более полного удовлетворения потребности пациентов в Mg, недостаточность поступления которого с пищей приводит к развитию артериальной гипертензии, сосудистым заболеваниям и снижению эффективности энергетического метаболизма и обеспечивающих его физиологических систем - дыхательной системы и красной крови. Выявленная положительная динамика реабилитационных синдромов от курсовых доз ЛПВ Stelmas Mg+, очищающая» свидетельствует о показанности ее включения в состав диетотерапии при заболеваниях ИБС, ГБ, ЦА и БОД.

Установленные многочисленные зависимости динамики реабилитационных синдромов от курсовых

доз, применяемых на курорте физиотерапевтических воздействий, свидетельствуют о широких возможностях физиотерапевтической реабилитации на третьем этапе Порядка МР (градации 1-4 по шкале реабилитационной маршрутизации ШРМ), ориентированной на ведущие синдромы, в роли которых выступают домены МКФ.

Качественная оценка позитивного реабилитационного прогноза при применении того или иного ЛКФ, представленная в Таблице 4, имеет приоритетное значение для формирования комплекса реабилитационных воздействий пациентов с соматической патологией. Качественная позитивная оценка влияния конкретного лечебного фактора не меняется практически при всех конкретных случаях применения лечебного фактора. Количественные зависимости реабилитационного прогноза менее

стабильны, и могут меняться в зависимости от конкретных пато- и саногенетических особенностей и исходного функционального состояния пациентов. Например, влияние курса процедур электросна (ЭС) на динамику домена Ь410 «Функции сердца» в определенной группе имело вид: У = 0,292*Ь410п + 0,052^ЭС, а в другой группе имело другой вид: У = 0,158хЬ410п + 0,072*ЮС. При этом знак «+» при коэффициенте «Ь» для курсовых доз «КЭС» не изменялся (т.е. свидетельствовал о положительном влиянии лечебного фактора на динамику функционального состояния), а значение этого коэффициента несколько изменялось

На основании проведенного корреляционного и регрессионного анализа сформированы рекомендации по синдром-ориентированной МР, исходя из клинико-патогенетических синдромов (Таблица 5).

Таблица 5

Клинико-патогенетические синдромы, соответствующие им реабилитационные синдромы (домены МКФ) и лечебные курортные факторы (ЛКФ) для их коррекции

Клинико-патогенетический синдром

Для каждого синдрома указаны код домена МКФ Лечебные курортные факторы (ЛКФ)

Психофизиологический дистресс-синдром (ДСС)

d240 «Преодоление стресса и других психологических нагрузок»; d2408 «Способность справляться со стрессом и другими психологическими нагрузками, другая уточненная» Переменное магнитное поле (ПМП) Дыхательные тренажеры «Новое дыхание» (ДТ) ФПП «Эноант» Купания в море или бассейне

Болевой синдром (БС)

Ь280 «Ощущение боли» Воздействие интерференционными токами - ДЭНС Воздействие интерференционными токами - ТЭС Воздействие ультразвуковое (УЗТ) ФПП «Пептопротэн Баланс», «Маридар» и «Эноант» Пелоидотерапия сакской лечебной грязью (ПТ) Дыхательные тренажеры «Новое дыхание» (ДТ)

Гипертензивный синдром (ГС)

Ь420 «Функции артериального давления»; Ь4200 «Повышение артериального давления» Воздействие интерференционными токами - ДЭНС Воздействие коротковолновым ультрафиолетовым излучением (КУФ) Галонеб Массаж

Астенический синдром (АС)

Ь455 «Функции толерантности к физической нагрузке»; Ь4552 «Утомляемость» Лечебная гимнастика (ЛГ) ФПП «Эноант» Купания в море или бассейне Дыхательные тренажеры «Новое дыхание» Ультрафонофорез СО2-экстракта можжевельника Электрофорез сопочной воды булганакского месторождения)

Кардио-коронарный синдром (ККС)

Ь410 «Функции сердца» Электросон (ЭС) Воздействие ультразвуковое (УЗТ) ФПП «Эноант»

Ожирение

Ь 530 «Функции сохранения массы тела» Воздействие ультразвуковое (УЗТ) Лечебная гимнастика (ЛГ) ЛПВ «Stelmas М^+, очищающая»

Бронхо-респираторный синдром (РС)

Ь440 «Функции дыхания»; Ь4402 «Глубина вдоха»; Ь450 «Дополнительные дыхательные функции»; Ь4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем» Ингаляционное введение лекарственных средств (ИНГ) Солнечные ванны (СВ) Воздействие интерференционными токами - ДЭНС Электросон (ЭС) Д'Арсонвализация местная (ДА) Электрофорез лекарственных средств (ЭФ) Электрофорез сопочной воды булганакского месторождения Ультрафонофорез СО2-экстракта можжевельника Пелоидотерапия сакской лечебной грязью (ПТ) ФПП «Маридар», «Эноант» ЛПВ «Stelmas Mg+, очищающая» Дыхательные тренажеры «Новое дыхание» (ДТ)

Метаболический синдром (МС)

Ь540 «Общие метаболические функции»; Ь5408 «Общие метаболические функции, другие уточненные - метаболический синдром (МС) Воздействие интерференционными токами - ДЭНС Д'Арсонвализация местная (ДА) Воздействие коротковолновым ультрафиолетовым излучением (КУФ) Пелоидотерапия сакской лечебной грязью (ПТ) Рефлексотерапия - электропунктурный ВРТ Массаж Солнечные ванны (СВ) ФПП «Пептопротэн Баланс», «Маридар», «Эноант» БАД «Фукоидан-100»

Гиперкоагуляционный синдром (ГКС)

Ь4303 «Свертывающие функции крови» Переменное магнитное поле (ПМП)

Ароматерапия маслом шалфея (АТ) ФПП «Маридар»

Дислипиде мический синдром (ДЛС)

b540 «Общие метаболические функции»; b5403 «Обмен жиров» Переменное магнитное поле (ПМП) Электрофорез лекарственных средств (ЭФ) Дыхательные тренажеры «Новое дыхание» (ДТ) БАД «Фукоидан-100» ФПП «Эноант»

Воспалительный синдром (ВС)

b435 «Функции иммунной системы» ФПП «Маридар», «Эноант»

Дорсалгия (люмбаго)

Ь28013 «Боль в спине»; Ь2702 «Тактильная чувствительность»; Ь7353 «Тонус мышц нижней половины тела»; Ь755 «Функции непроизвольной двигательной реакции»; ¿415 «Поддержание положения тела»; ¿4500 «Ходьба на короткие расстояния»; ¿598 «Нарушение самообслуживания, другое уточненное» Высокоинтенсивная лазеротерапия (HILT) Лечебная гимнастика (ЛГ) Купания в море или бассейне

Другие реабилитационные синдромы

Ь240 «Ощущения, связанные со слухом и вестибулярными функциями»; Ь2401 «Головокружение» Рефлексотерапия - электропунктурный ВРТ Переменное магнитное поле (ПМП) ФПП «Эноант» Дыхательные тренажеры «Новое дыхание» (ДТ)

Ь430 «Функции системы крови»; Ь4301 «Кислородные транспортные функции крови» Ароматерапия маслом шалфея (АТ) ФПП «Эноант» Дыхательные тренажеры «Новое дыхание» (ДТ)

Ь122 «Глобальные психо-социальные функции» Лечебная гимнастика (ЛГ)

Выраженность всех синдромов - интегральная оценка функционального состояния (ИОФС) Воздействие интерференционными токами - ДЭНС Воздействие интерференционными токами - ТЭС Высокоинтенсивная лазеротерапия (HILT) Д'Арсонвализация местная (ДА) Дыхательные тренажеры «Новое дыхание» (ДТ) Массаж ФПП «Маридар», «Эноант» БАД «Фукоидан-100» ЛПВ «Stelmas Mg+, очищающая»

Примечания: МКФ - «Международная классификация функционирования, нарушений жизнедеятельности и здоровья»; лечебные воздействия: ДЭНС - динамическая электронейростимуляция; ТЭС - транскраниальная электронейростимуляция; ВРТ - вегетативный резонансный тест; ФПП - функциональный продукт питания; БАД - биологически активная добавка к пище; ЛПВ - лечебно-столовая питьевая вода.

Формирование индивидуального синдром-ориентированного комплекса санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации рекомендуется осуществлять в следующей последовательности:

- выявляются синдромы, играющие важную роль в клинической картине пациента;

- по данным Таблицы 5 формируется исходный перечень всех лечебных факторов, которые оказывают положительное влияние на динамику этих синдромов;

- исходный перечень лечебных факторов оптимизируется (т.е. уменьшается по числу воздействий без ухудшения качества лечения) за счет исключения тех лечебных факторов, которые одновременно соответствуют трем критериям: а) оказывают влияние лишь на 1-2 синдрома; б) увеличивают число лечебных факторов сверх оптимального комплекса, который включает применение в один день не более

Литератур

1. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. - Женева: ВОЗ; 2001. [Mezhdunarodnaya klassifikatsiya funktsionirovaniya, ogranicheniy zhiznedeyatel'nosti i zdorov'ya. Zheneva: VOZ; 2001. (in Russ.)]

2. Шошмин А. В., Пономаренко Г. И. МКФ в реабилитации. / Под ред. акад. АМН Разумова А. Н., 2-е издание, переработанное и дополненное. - СПб.; 2020. [Shoshmin A. V., Ponomarenko G. N. MKF v reabilitatsii. Ed by akad. AMN Razumov A. N., 2-ye izdaniye, pererabotannoye i dopolnennoye. Sankt-Petersburg; 2020. (in Russ.)]

3. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство. Серия «Национальные руководства» / Под ред. Пономаренко Г. Н. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. [Fizicheskaya i reabili-tatsionnaya meditsina: natsional'noye rukovodstvo. Seriya «Natsion-al'nyye rukovodstva». Ed by Ponomarenko G. N. Moscow: GE-OTAR-Media; 2016. (in Russ.)]

4. Пономаренко Г. H., КовленД. В. Физическая и реабилитационная медицина. Клинические рекомендации, основанные на дока-

1-3 общих воздействия (купания, СВ, ЛГ) и 1-4 процедур физиотерапии;

- исходный перечень лечебных факторов дополнительно оптимизируется, если невозможно обеспечить нужный временной интервал между процедурами (минимум 30 мин), для чего выбранные лечебные факторы чередуются по различным дням (процедуры фактора назначаются через день).

В ы в оды

Представленные данные о возможности успешной синдром-ориентированной медицинской реабилитации соматических заболеваний (ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, церебрального атеросклероза и болезней органов дыхания) с использованием физиотерапевтических и других лечебных факторов могут быть использованы в медицинских организациях на третьем этапе МР.

/References

зательствах: 3-е изд-е, перераб., доп. / Под ред. акад. Разумова А. Н. - М.: Наука; 2020. [Ponomarenko G. N., Kovlen D. V. Fizicheskaya i reabilitatsionnaya meditsina. Klinicheskiye rekomendatsii, osnovannyye na dokazatel'stvakh: 3-ye izd-ye, pererab., dop. Ed by akad. Razumov A. N. Moscow: Nauka; 2020. (in Russ.)]

5. Санаторно-курортное лечение: национальное руководство. Серия «Национальные руководства» / Под ред. Разумова А. Н., Ста-родубова В. И., Пономаренко Г. Н. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2021. [Sanatorno-kurortnoye lecheniye: natsional'noye rukovodstvo. Seriya «Natsional'nyye rukovodstva». Ed by Razumov A. N., Starodubov V. I., Ponomarenko G. N. Moscow: GEOTAR-Media; 2021. (in Russ.)]

6. Виноград. Вино. Энотерапия. / Под ред. Мизина В. И., Яланец-кого А. Я. 2-е изд. - Махачкала: Дагпресс Медиа; 2019. [Vinograd. Vino. Enoterapiya. Ed by Mizin V. I., Yalanetskiy A. Ya. 2-ye izd. Makhachkala: Dagpress Media$ 2019. (in Russ.)]

Сведения об авторах:

Мизин Владимир Иванович - врач-физиотерапевт, доктор медицинских наук, доцент, заведующий научно-исследовательским отделом физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. Тел. раб +7-3654-235-191, тел. моб. +79787075330, эл. почта: yaltamizin@mail.ru

Ежов Владимир Владимирович - врач-физиотерапевт, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Республики Крым по физиотерапии, 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. Тел. раб +7-3654-235-191

Царев Александр Юрьевич - врач-невролог, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий научно-исследовательским отделом неврологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. Тел. раб +7-3654-235-191

Дудченко Лейла Шамильевна - врач-пульмонолог, доктор медицинских наук, заведующий научно-исследовательским отделом пульмонологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. Тел. раб +7-3654-235-191

Северин Никита Александрович - врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, заведующий научно-исследовательским отделом кардиологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. Тел. раб +7-3654-235-191

Ярош Александр Михайлович - доктор медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. Тел. раб +7-3654-235-191

Григорьев Павел Евгеньевич - доктор биологических наук, доцент, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. Тел. раб +7-3654-235-191

Яновский Тарас Сергеевич - врач-физиотерапевт, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. Тел. раб +7-3654-235-191 Недопекина Оксана Анатольевна - врач-невролог, научный сотрудник научно-исследовательского отдела физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298603, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. Тел. раб +7-3654-235-191

Игнатова Тамара Борисовна - врач-физиотерапевт, научный сотрудник научно-исследовательского отдела физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов, «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. M. Сеченова», 298603, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. Тел. раб +7-3654-235-191

Михайлов Андрей Андреевич - врач-реаниматолог, генеральный директор, ООО «ПротэнФарма», 107113, Москва, ул. Шумкина, 20, тел. раб: +7-925-740-84-57, e-mail: protenfarma@list.ru

Дышко Борис Аронович - доктор биологических наук, генеральный директор, ООО «СПОРТ ТЕХНОЛОДЖИ». 129090, г. Москва, Астраханский переулок, 10/36. Тел. раб: +7-985-763-10-42, e-mail: sporttec@yandex.ru

Information about authors Mizin V.I. - http://orcid. org/0000-0001-9121-8184 Ezhov V.V. - http://orcid.org/0000-0002-1190-967X Tsarev A.Yu. - http://orcid.org/000-0001-5092-0778 Dudchenko L.Sh. - http://orcid.org/0000-0002-1506-4758 Severin N.A. - http://orcid.org/0000-0002-4255-4496 Yarosh A.M. - http://orcid.org/0000-0002-1785-2571 Grigoriev P.E. - http://orcid.org/0000-0001-7390-9109 Yanovsky T.S. - http://orcid.org/0000-0002-8516-7015 Nedopekina O.A. - http://orcid.org/0000-0003-4589-0900 Ignatova T.B. - http://orcid.org/000-0002-1021-7866 Mikhailov A.A. - http://orcid.org/0000-0002-5257-2479 Dyshko B.A. - http://orcid.org/0000-0003-1914-7574

Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should

интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.

Поступила 05.03.2023 г. Received 05.03.2023