CC BY
26Передовая статья
УДК: 616.12-005.4+615.832.834.838.839
Иващенко А.С. 1, Мизин В.И. 1, Ежов В.В. 1, Царев А.Ю. 1, Дудченко Л.Ш. 1, Беляева С.Н. 1, Масликова Г.Г. 1, Прокопенко Н.А. 1, Абдураимова О.В. 1, Кожемяченко Е.Н. 1, Северин Н.А. 2,
Яланецкий А.Я. 3
ОЦЕНКА ПОТЕНЦИЙ ЛЕЧЕБНЫХ ФАКТОРОВ В САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
1 - ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации
им. И.М. Сеченова», г. Ялта, РФ 2 - Гуманитарно-педагогическая академия, филиал ФГАОУ ВО «КФУ им. А.И. Вернадского», г. Ялта, РФ 3 - ФГБУН «Всероссийский национальный научно-исследовательский институт виноградарства и виноделия «Магарач» РАН»,
г. Ялта, РФ
Ivashchenko Alexander S. 1, Mizin Vladimir I. 1, Iezhov Vladimir V. 1, Tcarev Alexander J. 1, Dudchenko Leila Sh. 1, Beliaeva Svetlana N. 1, Maslikova Galina G. 1, Prokopenko Natalia A. 1, Abduraimova Olga V. 1, Kozhemiachenko Elena N. 1, Severin Nikita A. 2, Yalaneckyy Anatolij Ya. 3
REHABILITATION POTENCIES OF THERAPEUTIC INFLUENCES AT HEALTH RESORT MEDICAL REHABILITATION IN PATIENT WITH SOMATIC PATHOLOGY
1 - Academic Scientific Research Institute of Physical Methods of Treatment, Medical Climatology and Rehabilitation n.a. I.M. Sechenov, Yalta, Russian Federation. 2 - Pedagogic Academy, Crimean Federal University n.a. A.I. Vernadsky, Yalta, Russian Federation 3 - Russian National Scientific Research Institute of Viticulture and Wine-Making "Magarach", Russian Academy of Science,
Yalta, Russian Federation
РЕЗЮМЕ
Применение лечебных факторов, входящих в стандарты санаторно-курортной помощи больным ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью (ГБ) и хроническим бронхитом (Хб), которые составляют основной контингент соматической патологии, обеспечивает высокую эффективность санаторно-курортного лечения на курорте Южного берега Крыма. Получены также данные о том, что энотерапевтические функциональные продукты питания (ФПП), применяемые в комплексе с другими лечебными воздействиями, повышают эффективность санаторно-курортного лечения.
Цель - разработка предложений в учрежденческие стандарты санаторно-курортной медицинской реабилитации (МР) для пациентов с соматическими заболеваниями на основе оценки реабилитационных потенций курортных лечебных воздействий. Материалы и методы. Исследование было проведено в контингенте 178 больных ИБС, 311 больных ГБ и 102 больных ХБ. Методы исследования и лечения у всех пациентов применялись в соответствии с индивидуальными особенностями состояния пациентов и стандартами оказания санаторно-курортной помощи при ИБС, ГБ и ХБ (Приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. №№ 221, 222 и 212). Дополнительно у части пациентов (у 111 больных ИБС, 208 больных ГБ и 73 больных ХБ) в составе диетотерапии применялись энотерапевтические ФПП (виноградный концентрат, красные и белые столовые и ликерные вина). Оценка эффективности МР проводилась по 19 доменам «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ).
Результаты. В итоге проведенного курса МР произошло достоверное улучшение функций по ряду контролированных доменов и в среднем по всем доменам. Установлен достоверный положительный реабилитационный потенциал для курсового воздействия воздушных ванн, солнечных ванн, купаний в морской воде, массажа, лечебной физической культуры, гидротерапии (купаний в бассейне, лечебных ванн и душей), ингаляций и других видов аэротерапии, элетромагнитного поля ультравысокой частота и других видов высокочастотных электромагнитных полей и волн, электротерапии (гальванизации, электрофореза и других видов электрических токов), ароматерапии, аппаратной светотерапии, лазеротерапии и ФПП из винограда. Выводы. Лечебные воздействия, входящие в стандарты оказания санаторно-курортной помощи больным ИБС, ГБ и ХБ, обладают достоверным положительным реабилитационным потенциалом в отношении большинства доменов контролированных функций и всех контролированных функций в целом. Комплекс полифенолов винограда обеспечивает высокий реабилитационный потенциал энотерапевтических ФПП в отношении доменов функций b2401, b280, b4550, b4551, b4552, b4601 и всех контролированных функций в целом. Учрежденческие стандарты МР для пациентов с соматическими заболеваниям должны включать курсовое воздействие факторов, обладающих достоверным положительным реабилитационным потенциалом.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хронический бронхит, медицинская реабилитация, энотерапия.
SUMMARY
The use of medical factors included in the standards of health resort care for patients with CHD, AH and CB, which form the main part of somatic pathology, ensures high efficiency of health resort treatment at the resort of the Southern coast of Crimea. Enotherapeutic functional food products (FFP), used in conjunction with other therapeutic effects, increase the effectiveness of health resort treatment.
The goal is the development of proposals to the institutional standards of health resort medical rehabilitation (MR) for patients with somatic pathology on the basis of evaluation of rehabilitation potencies of spa therapeutic effects.
Materials and methods. The study was conducted in a contingent of 178 CHD patients, of 311 AH patients and 102 CB patients. The methods of research and treatment for all patients were applied in accordance with the individual characteristics of the patients' condition and the standards for the provision of health resort care in CHD, AH and CB (Order of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation of 22 November 2004 No. 221, 222 and 212). In addition, in some patients (in 111 patients with CHD, 208 patients with AH and 73 patients with CB), dietary therapy included enotherapeutic FFP (grape concentrate, red and white table and liquor wines). The effectiveness of the MP was assessed for 19 domains of "International Classification of Functioning, Disability and Health" (ICF).
Results. As a result of the MR course, there was a significant improvement in the functions of some controlled domains and, on average, across all domains. Established reliable positive rehabilitation potential for the course effect of air, sun and sea baths, massage, physical exercise, hydrotherapy (swimming pool, therapeutic baths and showers), inhalation and other types of aerotherapy, electro-magnetic field of ultra-high frequency and other types of high-frequency electromagnetic fields and waves, electrotherapy (galvanization, electrophoresis and other types of electrical currents), aromatherapy, light therapy, laser therapy and functional food from grapes. Conclusions. The medical procedures included in the standards of health resort care in patients with CHD, AH and CB have a reliable rehabilitation potential in relation to the majority of domains of controlled functions and to all monitored functions in general. The complex of grape polyphenols provides a high rehabilitation potential of the enotherapeutic FFP with respect to the function domains of b2401, b280, b4550, b4551, b4552, b4601 and to all monitored functions in general. The institutional standards of MP for patients with somatic pathology should include the course effect of factors that have a reliable positive rehabilitation potential.
Key words: coronary heart disease, arterial hypertension, chronic bronchitis, medical rehabilitation, enotherapy.
Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ) и хронический бронхит (ХБ) являются одними из главных причин смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности в мире и в РФ. Заболеваемость ИБС, ГБ и болезнями органов дыхания в РФ в 2014 г. составила соответственно 3,3%, 5,7% и 23,8% [1], при этом хронический бронхит (ХБ) составляет существенную долю болезней органов дыхания. Медицинская реабилитация (МР) при соматической патологии, основную часть которой составляют вышеуказанные болезни сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, становится одной из важных задач здравоохранения. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» предусматривается проведение реабилитационных мероприятий, в т. ч. и в отделениях реабилитации соматических больных в санаторно-курортных организациях (СКО), на основе комплексного применения лекарственной и немедикаментозной терапии, включая технологии физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, лечебного и профилактического питания, мануальной терапии, психотерапии, рефлексотерапии и методов с применением природных лечебных факторов. Указанные воздействия успешно применяются при санаторно-курортном лечении ИБС, ГБ и ХБ на курортах Южного берега Крыма (ЮБК) [2, 3] и могут составить основу комплекса воздействий для санаторно-курортной медицинской реабилитации (МР) в СКО. Одним из перспективных направлений со-четанного использования диетотерапии и природных лечебных факторов на курортах ЮБК являются функциональные продукты питания (ФПП), в т.ч. энотерапевтические ФПП - продукты переработки крымского винограда [4-6].
Одним из важных вопросов развития санаторно-курортной МР является формирование комплексов лечебных факторов, оптимальных применительно к целям и задачам реабилитации. Оптимальные комплексы лечебных факторов являются основой стандартов оказания медицинской помощи, в т.ч. учрежденческих стандартов. Однако в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» не представлены стандарты санаторно-курортной МР пациентов с сомати-
ческими заболеваниям, что сдерживает использование возможностей СКО курортов ЮБК для проведения МР.
При формировании рекомендаций по оптимальным комплексам лечебных факторов для проведения МР в СКО, прежде всего надо оценить эффективность применяемых лечебных факторов по категориям качественной и количественной оценки жизнедеятельности и функционирования организма [7], с учетом положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» (МКФ) и «Клинической формы регистрации и оценки состояния реабилитантов» (КФР - ICF CHECKLIST Version 2.1a, Clinician Form), принятых ВОЗ [8,9]. В ГБУЗ РК «Академический научно-исследовательский институт физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова» разработана адекватная методология оценки эффективности МР на санаторно-курортом этапе лечения пациентов с патологией кардио-респираторной системы с использованием ряда медицинских доменов, вошедших в КФР [10]. Применение этой методологии позволит провести оценку эффективности санаторно-курортной МР и на основе этой оценки внести предложения по учрежденческому стандарту МР для СКО на курортах ЮБК.
Цель исследования - разработка предложений в учрежденческие стандарты санаторно-курортной медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями на основе оценки реабилитационных потенций курортных лечебных воздействий.
Материалы и методы исследования
Вид проведенного исследования: открытое рандомизированное многоцентровое контролируемое клиническое исследование. Критерии включения больных в исследование: больные ИБС (стабильная стенокардия напряжения, атеросклеротический кардиосклероз, I 20-25 и I 25.1 МКБ 10 пересмотра, ФК1-2, СН 0-1), ГБ (I 10 МКБ 10 пересмотра, I-II ст., СН 0-1) и ХБ (J 41.8 МКБ 10 пересмотра, ДН 0-1, фаза ремиссии и нестойкой ремиссии), в возрасте от 30 до 80 лет, информированное согласие пациентов, длительность курса лечения не менее 18 дней. Критерии исключения больных: не соответствие критериям включения больных в исследование и аллергия на продукты переработки винограда.
Исследование было проведено в контингенте 178 больных ИБС, которые находились на лечении в ялтинских клиниках (ГБУЗ РК «АНИИ им. И. М. Сеченова» и санаторий «Ливадия»), в контингенте 311 больных ГБ, которые находились на лечении в ялтинских клиниках (ГБУЗ РК «АНИИ им. И. М. Сеченова», санатории «Украина» и «Нижняя Ореанда») и 102 больных ХБ, которые находились на лечении в ялтинских клиниках (ГБУЗ РК «АНИИ ИМ. им. Сеченова» и санаторий «Крым»). У больных ИБС группа с применением энотера-певтических ФПП (1А) состояла из 111 человек и группа контроля (1В) состояла из 67 человек. У больных ГБ основная группа с приме-
нением энотерапевтических ФПП (2А) состояла из 208 человек и группа контроля (2В) состояла из 103 человек. У больных ХБ основная группа с применением энотерапевтических ФПП (3А) состояла из 73 человек и группа контроля (3В) состояла из 29 человек.
В числе пациентов с ИБС были 91 мужчина и 87 женщин, средний возраст пациентов составил 60 лет, длительность заболеваний в среднем составляла 7,9 лет, у 60 пациентов имелся функциональный класс ФК 1, у 118 пациентов - ФК 2, сердечную недостаточность 1 ст. имели 150 пациентов. Среди пациентов с ГБ были 138 мужчин и 173 женщины, средний возраст пациентов составил 52 года, длительность заболеваний в среднем составляла 8,5 лет, 1 ст. имелась у 177 пациентов, у 132 пациентов - 2, сердечную недостаточность 1 ст. имели 30 пациентов. В числе пациентов с ХБ были 29 мужчин и 73 женщины, средний возраст пациентов составил 55 лет, длительность заболеваний в среднем составляла 13,2 года, дыхательную недостаточность 1 степени имели 5 пациентов, 2 степени - 7 пациентов. Клинико-функциональные параметры основных и контрольных групп при однопрофильной патологии существенно не различались.
Методы лечения применялись в соответствии со стандартами оказания санаторно-курортной помощи при ИБС, ГБ и ХБ (Приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 221, 222 и 212), с учетом индивидуальных особенностей состояния пациентов. Все больные получали комплексное санаторно-курортное восстановительное лечение, которое предусматривало полноценное применение всех индивидуально показанных пациентам лечебных факторов - климатотерапии, ЛФК, массажа, бальнеотерапии, аппаратной физиотерапии, базисной фармакотерапии и др. (таблица 1). В процессе лечения 93,8% больных ИБС, 77,0% больных ГБ и 27,4% больных ХБ продолжали принимать поддерживающую фармакотерапию, назначенную лечащими врачами по месту жительства. Медикаментозная терапия в сочетании с применением физических и природных немедикаментозных лечебных факторов проводилась в соответствии с утвержденными клиническими протоколами, формулярами и другими методическими рекомендациями.
Таблица 1
Примечания: М - среднее число процедур, которые принял пациент, лечившийся с использованием данного лечебного фактора; ±т -ошибка среднего значения; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ГБ -гипертоническая болезнь; ХБ - хронический бронхит; ЛФК - лечебная физическая культура; УВЧ - ультравысокая частота; ЭМГ - электромагнитное поле; ФПП - функциональные продукты питания.
Применявшийся виноградный концентрат «Эноант» (ВК) содержит 0% этанола (ЭТ) и 16370,0 мг/дм3 комплекса полифенолов (КП), применялся в суточных дозах 0,45-0,5 мл/кг массы тела после еды, на курс лечения 18-24 суточных доз. Столовое красное вино «Каберне» (СКВ) содержит 10,4 % объемной доли ЭТ и 1717,0 мг/дм3 КП. Прием осуществлялся однократного, после обеда, разовые (суточные) дозы составляли 200 мл вина (включая 20,8 мл ЭТ и 343 мг КП). Столовое белое вино «Ркацители Альма» (СБВ) содержит 12,7 % объемной доли ЭТ и 1700,0 мг/дм3 КП. Прием СБВ осуществлялся однократно, после обеда, разовые (суточные) дозы составляли 250 мл вина у пациентов с ГБ и 200 мл вина у пациентов с ХБ. Ликерное красное вино «Кагор» (ЛКВ) содержит 16,0% ЭТ и 2080 мг/дм3 КП. Прием осуществлялся однократно, после обеда, разовые (суточные) дозы составляли 100 мл вина. Ликерное белое вино «Мадера Альма» (ЛБВ) содержит 19,5% ЭТ и 440 мг/дм3 КП. Прием ЛБВ осуществлялся однократно, после обеда, разовые (суточные) дозы составляли 100 мл вина.
У больных ИБС в основной группе 1А курсовые дозы ВК составили 780,9±20,9 мл, принятого в ходе 19,2±0,3 процедур; курсовые дозы СКВ составили 3447,6±105,0 мл, принятого в ходе 17,2±0,5 процедур; курсовые дозы ЛКВ составили 1112,9±60,2 мл, принятого в ходе 11,1±0,6 процедур. У больных ГБ в основной группе 2А курсовые дозы ВК составили 718,6±14,7 мл, принятого в ходе 19,5±0,2 процедур; курсовые дозы СБВ составили 31б1,3±100,8 мл СБВ, принятого в ходе 12,6±0,4 процедур; курсовые дозы составили 1351,7±41,4 мл ЛБВ, принятого в ходе 13,5±0,4 процедур. У больных ХБ в основной группе ЗА курсовые дозы СБВ составили 2340,1±85,9 мл вина, принятого в ходе 11,7±0,8 процедур; курсовые дозы ЛКВ составили 1296,1±43,9 мл вина, принятого в ходе 13,1±0,4 процедур.
Комплексное обследование проводилось перед началом и по окончании курса санаторно-курортной МР. Контролировались 60 параметров, в том числе результаты клинических, объективных, лабораторных (общий анализ крови, мочи и мокроты, биохимический анализ крови) и функциональных методов исследований (спирография, ЭКГ, реография), определение толерантности к физической нагрузке (6-минутный шаговый тест) и специальных тестов (Ридера, Бека, «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY»). Оценка значений 19 доменов функций, входящих в КФР, проводилась в соответствии с оригинальной методикой [10].
Результаты исследований анализировались с использованием методов вариационной статистики по стандартной компьютерной программе математического анализа (Microsoft Excel). В качестве критерия оценки эффектов лечебных факторов принимались достоверные различия (при p <0,05) средних значений параметров и их динамики (динамика = среднее значение параметра в начале курса лечения -среднее значение параметра в конце курса лечения), достоверные (при p <0,05) коэффициенты парной корреляции r и достоверные (при p <0,05) уравнения регрессии значений доменов функций и курсовых доз лечебных факторов.
Результаты и их обсуждение
Реабилитационный потенциал (РП) в данном контексте определяется как способность лечебного метода достоверно изменить (улучшить или ухудшить) функциональное состояние пациента. Если в результате применения лечебного метода достоверно улучшается функция, то данный лечебный метод обладает позитивным РП в отношении данной функции. Если в результате применения лечебного метода функция достоверно не изменяется, то для данного лечебного метода РП в отношении данной функции не определен. РП в таком определении может быть использован при формировании предложений по оптимальным комплексам санаторно-курортной МР (по составу применяемых лечебных воздействий и по величине курсовой дозы этих воздействий) для групп пациентов.
Из законов статистики известно, что РП, вызывающий динамику среднего значения домена в группе пациентов, никогда не может быть с достаточной точностью рассчитан у отдельного взятого пациента. Такой потенциал достоверно проявляется только в группе пациентов, которая по своим характеристикам, в первую очередь по количеству пациентов, статистически близка к той группе, по результатам лечения которой был оценен этот реабилитационный потенциал. Поэтому с целью оценки РП применявшихся лечебных факторов нами был проведен анализ динамики доменов функций под влиянием
Состав санаторно-курортного восстановительного лечения в группе исследованных больных
Лечебные методы (факторы) Частота применения лечебных методов в группе (% охвата) и среднее число процедур данного метода, полученных больными (М±т)
ИБС ГБ ХБ
Воздушные ванны 65,7% 16,1±0,4 88,7% 18,6±0,5 68,0% 17,1±0,4
Солнечные ванны 51,7% 13,0±0,4 45,3% 17,1±0,6 36,0% 17,1±0,5
Купания в морской воде (в море и бассейне) 46,1% 10,5±0,8 95,5% 18,5±0,5 43,0% 15,4±0,7
ЛФК (лечебная гимнастика, терренкур, тренажеры) 80,3% 17,4±0,7 92,9% 14,4±0,3 88,0% 15,6±0,7
Массаж 94,9% 6,3±0,3 94,2% 9,5±0,1 84,0% 8,8±0,3
Ингаляции и др. виды аэротерапии 42,1% 9,9±1,0 25,9% 12,5±0,2 94,0% 18,8±1,0
Гидропатия (лечебные ванны и души) 33,1% 10,1±0,5 28,8% 7,9±0,2 10,0% 9,2±0,3
Лазеротерапия 34,3% 6,3±0,4 4,2% 9,8±0,4 7,3% 6,8±0,4
УВЧ и др. виды высокочастотного ЭМГ поля и волн 16,9% 9,2±0,6 7,4% 9,0±0,1 21,0% 9,5±0,4
Электротерапия (гальванизация, электрофорез и др. виды токов) 9,0% 7,8±0,1 4,9% 10,1±0,1 18,0% 9,7±0,7
Арома- и фитотерапия 42,1% 10,9±0,6 46,0% 20,0±0,9 29,0% 12,5±0,7
Другие методы физиотерапии 43,8% 9,3±0,6 23,1% 8,9±0,4 10,0% 9,3±0,7
Светотерапия (соллюкс др.) 6,7% 5,5±0,2 1,9% 6,1±0,1 11,7 % 6,1±0,5
Все климато-бальнео-физиотерапевтические воздействия 100,0% 64,9±1,9 100,0% 80,6±1,4 100% 72,2±3,2
Энотерапевтические ФПП 62,4% 16,6±0,8 67,3% 17,6±0,6 71,6% 12,4±0,8
Фармпрепараты 93,8% 66,3±4,3 77,0% 42,7±2,1 27,4% 33,9±3,1
курсовых доз факторов в достаточно большом контингенте пациентов с ИБС.
Статистический характер распределения полученных данных по всем группам обследованных больных был близок к нормальному.
Примененные комплексы лечебно-реабилитационных воздействий обеспечили высокую эффективность МР, их достоверные реабилитационные потенции представлены в таблице 2 (в таблице не представлены данные о статистически не досто-
верной динамике значений доменов). По сути дела, именно достоверная динамика доменов функций свидетельствует о достоверном реабилитационном прогнозе при применении исследованного комплекса воздействий.
При анализе РП отдельных лечебно-реабилитационных факторов нами были последовательно применены корреляционный анализ, оценка достоверности различия средних значений и регрессионный анализ.
Таблица 2
Достоверная динамика функций в результате применения комплексов санаторно-курортных лечебных воздействий у пациентов с
ИБС, ГБ и ХБ
Код домена функции МКФ Код домена МКФ Достоверная * (при р<0,05) динамики доменов (М±т) в результате курса санаторно-курортной МР у пациентов с соматической патологией:
ИБС ГБ ХБ
Ь2401 Головокружение +0,724 * ! ±0,073 +0,680 * ! ±0,068 +0,196 * ! ±0,054
Ь280 Ощущение боли +0,979 * ! ±0,064 +1,102 * ! ±0,052 +0,132 * ! ±0,042
Ь410 Функции сердца +0,126 * ! ±0,029 +0,324 * ! ±0,066
Ь420 Функции артериального давления +0,517 * ! ±0,076 +1,204 * ! ±0,086 +0,091 * ! ±0,030
Ь4303 Свертывающие функции крови -0,232 * ? ±0,105
Ь435 Функции иммунной системы, другие уточненные +0,168 * ! ±0,057
Ь455 Функции толерантности к физической нагрузке +0,769 * ! ±0,046 +0,626 * ! ±0,059
Ь 4551 Аэробный резерв +0,356 * ! ±0,065
Ь 4552 Утомляемость +0,957 * ! ±0,062 +1,252 * ! ±0,061 +0,922 * ! ±0,084
Ь 4601 Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем +0,406 * ! ±0,036 +0,579 * ! ±0,048 +0,403 * ! ±0,050
Ь540 Общие метаболические функции +0,250 * ! ±0,064
Ь 5403 Обмен липидов +0,460 * ! ±0,082
Среднее значение всех доменов +0,299 * ! ±0,018 +0,472 * ! ±0,018 +0,261 * ! ±0,026
- позитивная динамика, свидетельствующая об улучшении функции; ? - негатив-
Примечания: *- достоверная динамика значений домена; ! ная динамика, свидетельствующая об ухудшении функции.
На первом этапе было выявлено достоверное корреляционное влияние различных лечебных методов на большое число контролированных функций пациентов ИБС. Полученные в результате корреляционного анализа данные о достоверных (при р <0,05) значениях коэффициентов корреляции позволили провести качественную оценку и определить, какие методы лечения оказывают влияние на контролируемые функции у исследованных больных.
На втором этапе анализа РП была проведена количественная оценка влияния лечебных воздействий. Для всех лечебных методов, для которых было установлено достоверное корреляционное влияние на функции, проводилось сравнение динамики средних значений доменов в зависимости от применения или не применения данных методов лечения. В таком сравнении в качестве группы контроля выступали пациенты, у которых данный метод лечения не применялся, а в качестве основной группы выступили пациенты, у которых данный лечебный метод был применен.
Сравнение средних значений динамики домена было проведено для всех пар «функция-лечебное воздействие», для которых было установлено достоверное парное корреляционное влияние. Если в результате сравнения было установлено достоверное (при р <0,05) различие динамик домена между
группами с применением лечебного фактора и без его применения, оно оценивалось как свидетельство достоверного влияния лечебного воздействия. Но если лечебное воздействие применялось у подавляющего числа пациентов (например, воздушные ванны, ингаляции и др.), различие динамик средних значений доменов между группами может оказаться не достоверным.
В этом случае более достоверный результат может представить регрессионный анализ. Для всех пар «функция-лечебное воздействие», для которых было установлено достоверное парное корреляционное влияние, был также проведен регрессионный анализ. Если в результате анализа было установлено достоверное (при F <0,05) уравнение регрессии динамики функции от курсовой дозы лечебного воздействия, это уравнение оценивалось, как свидетельство достоверного влияния лечебного фактора и было использовано для количественной оценки РП данного лечебного фактора. В итоге был количественно оценен достоверный РП отдельных лечебных воздействий. При расчете РП была принята длительность курса данного лечебного воздействия, т.е. количество процедур (кли-матолечения, физиотерапии, бальнеотерапии, ЛФК и др.), в соответствии с действующими стандартами оказания санаторно-курортной помощи боль-
дельных лечебно-реабилитационных факторов представлены в таблице 3 (в таблице не представлены данные о статистически недостоверной динамике значений доменов).
Таблица 3
Реабилитационный потенциал отдельных лечебных воздействий у пациентов с ИБС, ГБ и ХБ
Код домена и определитель функции МКФ Патология Достоверные * (при р<0,05) различия средних значений динамики доменов (М±т) в группах пациентов с применением метода и без применения метода и достоверные * (при Б<0,05) регрессионные расчетные значения динамики доменов (Р) под влиянием лечебного воздействия в объеме рекомендуемого курса процедур ***:
лечебно-реабилитационный метод ** с применением метода без применения метода
Ь2401 Головокружение ИБС ГИДРО +0,898 (±0,096)* ! +0,561 (±0,061)
ЛАЗЕР +0,885 (±0,102)* ! +0,562 (±0,059)
АРОМА +0,453 (±0,064)* ? +0,833 (±0,076)
КП +0,799 (±0,073)* ! +0,463 (±0,065)
ГБ ГИДРО +0,562 (±0,066)* ? +0,815 (±0,046)
АРОМА +0,951 (±0,063)* ! +0,568 (±0,043)
Ь280 Ощущение боли ИБС КП +1,144 (±0,081)* ! +0,622 (±0,076)
СВ +0,734 (±0,049)* ? +0,977 (±0,081)
ЛФК Р = +0,909 *!
Массаж Р = +0,964 *!
ГИДРО +1,331 (±0,079)* ! +0,613 (±0,045)
ЛАЗЕР +1,279 (±0,074)* ! +0,652 (±0,089)
ЭЛЕКТРО Р = +1,306 * !
АРОМА +0,513 (±0,043)* ? +1,097 (±0,065)
Ь280 Ощущение боли ГБ ЭТ +0,850 (±0,061)* ? +1,135 (±0,036)
Массаж +1,101 (±0,033)* ! +0,775 (±0,112)
ГИДРО +0,899 (±0,054)* ? +1,153 (±0,038)
ИНГ +0,869 (±0,054)* ? +1,154 (±0,038)
СВЕТ +1,500 (±0,183)* ! +1,072 (±0,032)
АРОМА +1,211 (±0,052)* ! +0,970 (±0,037)
Ь4301Кислородные транспортные функции крови ИБС ЛАЗЕР -0,060 (±0,036)* ? +0,067 (±0,032)
ГБ ГИДРО +0,095 (±0,033)* ! -0,027 (±0,029)
Ь4303 Свертывающие функции крови ХБ ИНГ -0,288 (±0,113)* ? 0,000 (±0,009)
Ь 4550 Общая физическая выносливость ИБС ЭТ +0,385 (±0,073)* +0,103 (±0,035)
ВВ +0,274 (±0,045)* +0,016 (±0,044)
СВ +0,315 (±0,029)* +0,047 (±0,037)
ГИДРО +0,051 (±0,053)* +0,252 (±0,048)
АРОМА +0,333 (±0,067)* +0,078 (±0,030)
Ь4551 Аэробный резерв ХБ ГИДРО +1,160 (±0,351)* +0,204 (±0,086)
ЭЛЕКТРО +1,154 (±0,251)* +0,152 (±0,088)
СВЕТ +0,829 (±0,266)* +0,219 (±0,097)
Ь4552 Утомляемость ИБС КП +1,009 (±0,059)* +0,761(±0,060)
ГИДРО +1,169 (±0,084)* +0,790 (±0,048)
АРОМА +0,787 (±0,051)* +1,010 (±0,065)
ГБ КП +1,077(±0,047)* ? +1,252 (±0,061)
ГИДРО +1,303(±0,072)* ! +1,068 (±0,043)
Ь4601 Ощущения, связанные с функ-ционированием сердечно-сосудистой и дыха-тельной систем ГБ КП +0,700 (±0,038)*! +0,579 (±0,048)
МК +0,661 (±0,031) +0,646 (±0,134)
Р = +0,665 * !
ИНГ +0,533 (±0,057)*? +0,704 (±0,035)
АРОМА +0,810 (±0,046)*! +0,535 (±0,036)
Ь530 Функции сохранения массы тела ИБС СВЕТ Р = +0,412 * !
ГБ СВЕТ +0,000 (±0,000)*? | +0,036 (±0,013)
Ь540 Общие метаболические функции ИБС АРОМА Р = +0,435 * !
Ь5403 Обмен липидов ХБ УВЧ +0,161 (±0,128)*? +0,632 (±0,126)
Ь5408 Общие метаболические функции, другие уточненные (МС) ИБС СВ +0,402 (±0,086)* ! +0,105 (±0,055)
ГИДРО +0,068 (±0,041)* ? +0,353 (±0,061)
АРОМА +0,467 (±0,113)* +0,107 (±0,034)
Все функции ИБС КП +0,372 (±0,020)* +0,294 (±0,022)
ЛАЗЕР +0,396 (±0,027)* +0,315 (±0,018)
ГИДРО +0,396 (±0,028)* +0,316 (±0,018)
ГБ КП +0,496 (±0,015) +0,476 (±0,019)
Р = +0,454 * !
ГИДРО +0,433 (±0,019)* ? +0,513 (±0,015)
АРОМА +0,550 (±0,018)* ! +0,439 (±0,016)
Примечания: МКФ - «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья»; МС - метаболический синдром; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ГБ - гипертоническая болезнь; ХБ - хронический бронхит; * - достоверные (при р<0,05) различия средних значений (М±т) и достоверные (при Б<0,05) значения регрессии; ** - ВВ - воздушные ванны; СВ - солнечные ванны; МК -купания в морской воде (в море и бассейне); ЛФК - лечебная физическая культура; ГИДРО - лечебные ванны и души; ЭЛЕКТРО - электротерапия; АРОМА - арома- и фитотерапия; СВЕТ - аппаратная светотерапия; ЛАЗЕР - лазеротерапия; УВЧ - электромагнитное поле ультравысокой частота и другие виды высокочастотных электромагнитных полей и волн; ЭТ - этанол в составе вина; КП - комплекс полифенолов в составе функциональных продуктов питания из винограда; *** - число процедур на курс лечения составляет: 18 - для ВВ, СВ, МК, ЛФК, КП и ЭТ; 10 -для МАССАЖ, СВЕТ, ГИДРО, ЭЛЕКТРО, АРОМА, ЛАЗЕР и УВЧ;! - реабилитационный потенциал позитивный; ? - реабилитационный потенциал негативный.
ным ИБС, ГБ и ХБ. Курсовые дозы приема эноте-рапевтических ФПП в составе диетотерапии были определены в размере 18 процедур. Результаты качественной и количественной оценки РП от-
Как видно из представленных в таблице 3 данных, большинство лечебных воздействий обладают достоверным РП в отношении нескольких доменов функций, а динамика значений доменов функций подвержена влиянию нескольких лечебно-реабилитационных факторов. Большинство лечебно-реабилитационных факторов имеют выраженный положительный РП, которые позволяют рекомендовать их для включения в учрежденческие стандарты МР для отделений медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями. Лишь небольшое число исследованных лечебно-реабилитационных факторов имеют отрицательный РП при определенной основной патологии, что дает основание лечащему врачу более осторожно использовать эти факторы. Биологически активные компоненты энотерапевтических ФПП также проявляют как положительный, так и отрицательный РП, что указывает на необходимость их индивидуализированного применения в составе диетотерапии.
Важно отметить, что комплексность воздействия, когда для МР используется не один-два лечебных факторов, а пато- и саногенетически обоснованные комбинации [2,3] имеющихся в СКО лечебных факторов, обеспечивает достоверный положительный реабилитационный прогноз для пациентов с патологией кардио-респираторной системы (таблица 2). Выявленный в результате исследования перечень отдельных лечебных воздействий с достоверным позитивным реабилитационным потенциалом является оптимальным и весьма близким (таблица 1) к комплексу климато-физио-бальнеотерапевтических лечебных воздействий, определенному стандартом санаторно-курортной помощи при ИБС, ГБ и ХБ (Приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 221, 222 и 212) как по составу, так и объему процедур.
Профильными для отделений реабилитации соматических заболеваний в составе СКО являются пациенты, показанные для санаторно-курортного лечения на данном курорте. Для курортов ЮБК профильными являются заболевания кардио-респираторной системы, поэтому установленные в нашем исследовании положительные реабилитационные потенции немедикаментозных факторов
являются ключевыми при формировании учрежденческих стандартов МР при соматической патологии на курортах ЮБК.
Выводы
Наши данные позволяют прийти к следующим выводам:
Новизна полученных нами данных заключается в том, что оценка реабилитационных потенций лечебных воздействий, традиционно применяемых на курорте ЮБК при ИБС, ГБ и ХБ, проведена в соответствии с современными положениями МКФ.
Выявленный в результате исследования перечень лечебных воздействий с достоверным позитивным реабилитационным потенциалом является оптимальным и аналогичным (как по составу лечебных воздействий, так и по общему числу процедур процедур) комплексу климато-физио-бальнеотера-певтических лечебных воздействий, определенному стандартом санаторно-курортной помощи при ИБС, ГБ и ХБ (Приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 221, 222 и 212).
Комплекс стандартов санаторно-курортной помощи при ИБС, ГБ и ХБ (Приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 221, 222 и 212) может служить основой для разработки учрежденческих стандартов для отделений медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями, с возможным включением энотерапевтических ФПП в состав диетотерапии.
Включение энотерапевтических ФПП в состав диетотерапии пациентов с соматическими заболеваниями обосновано наличием достоверного реабилитационного потенциала комплекса полифенолов винограда в отношении доменов функций Ь2401 «Головокружение», Ь280 «Ощущение боли», Ь4550 «Общая физическая выносливость», Ь4552 «Утомляемость», Ь4601 «Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем» и всех контролированных функций в целом.
Перспективным направлением дальнейших исследований является оценка реабилитационных потенций отдельных полифенольных соединений в составе функциональных продуктов питания из винограда.
Литература/References
1. Здравоохранение в России. 2015: Стат.сб. / Росстат. - М., 2015. -174 с. ISBN 978-5-89476-413-9 [Zdravoochranenie v Rossii. 2015: Stat.sb. / Rosstat. Moscow. 2015.174 s. ISBN 978-5-89476-413-9 (in Russ.)]
2. Физическая и реабилитационная медицина: национальное руководство /под ред. Г.Н. Пономаренко. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2016.- 688 с. [Fizicheskaja i reabilitacionnaja medicina: nacional'noe rukovodstvo / pod red. G.N. Ponomarenko. Moscow: GEOTAR - Mеdia, 2016. 688 s. (in Russ.)]
3. Основы восстановительной медицины и физиотерапии: учебное пособие / В.В. Александров, С.А. Демьяненко, В.И. Мизин. - 2-е изд., доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.- 208 с. (Серия «Библиотека врача-специалиста») ISBN 978-5-97044057-5 [Osnovy vosstanovitel'noy meditsiny i fizioterapii: uchebnoe posobie / V.V. Aleksandrov, S.A. Dem'yanenko, V.I. Mizin. - 2-e izd., dop. Moscow: GEOTAR-Media, 2018. 208 s. (Seriya «Biblioteka vracha-spetsialista») ISBN 978-5-97044057-5 (in Russ.)]
4. Мизин В.И., Ежов В.В., Северин Н.А. и др. Функциональная активность биологически активных веществ винограда (научный
обзор) // Труды ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова». - Ялта, 2015. - Т XXVI. - с. 1-58 [Mizin V.I., Ezhov V.V., Severin N.A. et al. Funkcional'naja aktivnost' biolog-icheski aktivnych veshchestv vinograda (nauchnyy obzor) // Trudy GBUZ RK "Akademicheskiy NII fizicheskich metodov lechenia, medicinskoy klimatologii i reabilitacii im. I. M. Sechenova". Yalta, 2015.T XXVI. S. 1-58. (in Russ.)]
5. Mizin V.I., Iezhov V.V., Severin N. A., Yalaneckyy A.Ya. White wines countering the metabolic syndrome. // Russian Open Medical Journal. 2017. V6. N4. pp.1-7. CID e0405. DOI: 10.15275/rusomj.2017.0405
6. Иващенко А.С., Мизин В.И., Северин Н.А., Прокопенко Н.А. Эффективность медицинской реабилитации при гипертонической болезни в составе санаторно-курортного лечения //Евразийский кардиологический журнал - 2018. - 25.- 2.- С.22-29. [Ivashchenko A.S., Mizin V.I., Severin N.A., Prokopenko N.A. Effektivnost' meditsinskoy reabilitatsii pri gipertonicheskoy bolezni v sostave sanatorno-kurortnogo lecheniya // Evraziyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2018.25. 2. S.22-29. (in Russ.)]
7. Пономаренко Г.Н. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья - инструмент научной оценки эффективности медицинской реабилитации. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2013.- 90 (2).- с. 57-62 [Ponomarenko GN. Mezdunarodnaja klassifikacija funkcionirovania, ogranicheniy zhyznedejatel'nosti i zdorovia - instrument nauchnoj ocenki effek-tivnosti medicynskoy reabilitacii // Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoy fizicheskoy kul'tury. 2013. 90 (2). S.57-62. (in Russ.)]
8. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. - Женева: ВОЗ, 2001.- 342 с. - ISBN 92-4-454-542-X [International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva: WHO, 2001. 342 p. ISBN 92-4-454-542-X (in Russ.)]
9. ICF CHECKLIST Version 2.1a, Clinician Form for International Classification of Functioning, Disability and Health. World Health Organization, September 2003. 15 p.
10. Мизин В.И., Северин Н.А., Дудченко Л.Ш. и др. Методология оценки реабилитационного потенциала и эффективности медицинской реабилитации у пациентов с патологией кардио-респираторной системы в соответствии с «Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья»//Труды ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова». - Ялта, 2016.- Т XXVII. - с. 1-22. [Mizin V.I., Severin N.A., Dudchenko L.S. еt al. Methodologia ocenki reabilitacionnogo potenciala i effek-tivnosti medicynskoy reabilitacii u pacientov s patologiey kardio-respiratornoy sistemy v sootvetstvii s "Mezdunarodnoy klassifikaciey funkcionirovania, ogranicheniy zhyznedejatel'nosti i zdorovia"//Trudy GBUZ RK "Akademicheskiy NII fizicheskich metodov lechenia, medicinskoy klimatologii i rea-bilitacii im. I. M. Sechenova". Yalta. 2016.T XXVII.S. 1-22. (in Russ.)]
Сведения об авторах
Иващенко Александр Сергеевич - заслуженный врач Республики Крым, директор ГБУЗ РК «АНИИ им. И.М. СЕЧЕНОВА», 298603, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3, тел/факс (3654)23-51-91, e-mail:niisechenova@mail.ru.
Мизин Владимир Иванович - д. мед. н., доцент, заместитель директора по научной работе ГБУЗ РК «АНИИ им. И.М.СЕЧЕНОВА», е-mail: nii sechenova@mail.ru.
Ежов Владимир Владимирович - д. мед. н., профессор, зав. научно-исследовательским отделом физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов, ГБУЗ РК «АНИИ им. И. М. СЕЧЕНОВА», е-mail: atamur@mail.ru.
Царев Александр Юрьевич - к. мед. н., доцент, зав. научно-исследовательским отделом кардиологии и неврологии ГБУЗ РК «АНИИ им. И.М.СЕЧЕНОВА», е-mail:niisechenova@mail.ru.
Дудченко Лейла Шамильевна - к. мед. н., зав. научно-исследовательским отделом пульмонологии ГБУЗ РК «АНИИ им. И.М.СЕЧЕНОВА», е-mail: vistur@mail.ru.
Беляева Светлана Николаевна - к. мед. н., старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела пульмонологии ГБУЗ РК «АНИИ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА», е-mail: belyaeva-sveta@mail.ua.
Масликова Галина Георгиевна - к. мед. н., старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела пульмонологии ГБУЗ РК «АНИИ им. И. М. СЕЧЕНОВА», е-mail: niisechenova@mail.ru
Прокопенко Наталья Александровна - научный сотрудник научно-исследовательского отдела кардиологии и неврологии ГБУЗ РК «АНИИ им. И. М.СЕЧЕНОВА», е-mail:niisechenova@mail.ru.
Абдураимова Ольга Викторовна - научный сотрудник научно-исследовательского отдела кардиологии и неврологии ГБУЗ РК «АНИИ им. И. М.СЕЧЕНОВА», е-mail:niisechenova@mail.ru.
Кожемяченко Елена Николаевна - научный сотрудник научно-исследовательского отдела пульмонологии ГБУЗ РК «АНИИ им. И.М. СЕЧЕНОВА», е-mail: lenakozhem@mail.ru.
Северин Никита Александрович - к. мед. н, доцент кафедры здоровья и реабилитации, Гуманитарно-педагогическая академия, ФГАОУ ВО «КФУ им. А.И. Вернадского», 298604, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Севастопольская, 2, е-mail: severin_nikita@mail.ru
Яланецкий Анатолий Яковлевич - к. тех. н., доцент, начальник отдела технологии вин и коньяков ФГБУН «ВННИИВиВ "Магарач" РАН», 298604, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Кирова, 31, тел/факс (3654) 27-42-57, е-mail: yal.anatol@gmail.com.
Поступила 28.04.2018 г. Received 28.04.2018 г.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should
интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить. be reported.
