CC BY
24
4. Risk analysis and long-term survival in patients undergoing extended resection of locally advanced lung cancer / JR. Izbicki, W.T.Kno-e/el, B.Passlick et al.//Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995 - Vol. 110. - No2. - P. 286-295.
\A. Cherkasov, DA. Perminov
SURGICAL ASPECTS OF MEDIASTINAL LYMPHODISSECTION IN NON-MICROCELLULAR LUNG CARCINOMA
There are various views on lymphodisse-ciion in surgical treatment of patients with non-inicrocellular lung carcinoma, especially, regarding "weighting" of intervention and possible aggravation of conditions of bronchial stump healing. Thai is why, surgical problems remain the subject of investigations. Searching of less traumatic ways of lymphadenectomy is going on. The aim of investigation was to estimate influence of mediastinal lymphodissection on traumatic level of
operative intervention and peculiarities of postoperative course in patients with lung carcinoma. Results of treatment of 101 patient with non-mi-crocellular lung carcinoma subjected to mediastinal lymphodissection have shown that the stage of mediastinal lymphodissection complicates operative treatment, though it is accompanied by greater exudation into pleural cavity in the postoperative period and requires longer arrangement of pleural drainages. Lymphodissection does not lead to growth of postoperative complications as compared with the similar in their volume operations performed without mediastinal lymphodissection.
Keywords: non-microcellular lung carcinoma, mediastinal lymphodissection, operative intervention, pleural exudation, postoperative complications.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера
Материал поступил в редакцию 20.12.06
УДК 616.361 - 002 - 089 - 08:612.014.464
В.А. Ситников, СЛ. Стяжкипа, Д.П. Злобим, М.В. Варганов, КЛ. Сумин
ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА
В структуре осложнений желчнокаменной болезни особое место занимает холангит. Развитие гнойного холангита на фоне механической желтухи всегда опасно генерализацией инфекции в виде холан-гиогепатита, абсцессов печени, сепсиса, септического шока. В патогенезе острого гнойного холангита основную роль играет внезапная закупорка желчевыводящих путей, приводящая к застою желчи и желчной гипертензии. Холестаз способствует
распространению восходящей инфекции до мелких холангиол, после чего возникает холангиовенозный и холангиолимфати-ческий рефлкже с массивным выбросом в системный кровоток и лимфоток бактерий и токсинов. Бактериобилия достигает 80-100% у больных холедохолитиазом, осложненным холангитом (5, 7). При сочетании острого холангита и механической желтухи послеоперационная летальность колеблется от 4,7 до 88% [1]. Основные
направления в лечении острого гнойного холангита - декомпрессия желчевыводя-щих путей, антибактериальная терапия и адекватная дезинтоксикационная инфу-зионная терапия и коррекция сопутствующей патологии. Сложность выбора компонентов антибактериальной терапии для санации желчных путей является одной из основных особенностей в лечении гнойного холангита (6]. Назначение антибиотиков широкого спектра действия до операции и в раннем послеоперационном периоде при неясной бакфлоре и ее чувствительности не всегда оправданно и не гарантирует эффективности антибактериальной терапии гнойного холангита. Энтеральное и системное введение антибиотиков недостаточно эффективно из-за нарушений поглотительно-выделительной функции печени при билиарной гипертензии [2). Эндохоле-дохеальное введение антибиотиков нецелесообразно, так как большинство их разрушаются при непосредственном контакте с инфицированной токсичной желчью [3]. Неудовлетворительные результаты лечения гнойного холангита и недостаточная эффективность послеоперационной детокси-кационной и антибактериальной терапии стимулируют поиск более эффективных методов лечения. Высокие детоксикацион-ные, противовоспалительные, окислительные, антиоксидантные и бактерицидные свойства озонотерапии все более привлекают внимание клиницистов в лечении хирургических заболеваний, осложненных эндотоксикозом и гнойно-септической инфекцией [4].
В основу работы положены результаты клинического обследования и лечения
117 человек с желчнокаменной болезнью, осложненной острым гнойным холанги-том. Возраст больных - от 20 до 86 лет; женщин - 91 (77,8%), мужчин - 26 (22,2%). Большинство пациентов были с сопутствующей патологией и высокой степенью операционного риска. Все больные были разделены на две группы: первую составили 50 человек (группа сравнения), которым проводилась традиционная терапия, вторую (исследуемая группа) - 67 пациентов, в лечении которых наряду с традиционной терапией использовалась комплексная озо-нотерапия.
Для диагностики генатоби л парной патологии применяли ультразвуковую эхографию, эндоскопические исследования, рентгеноскопию грудной и брюшной полости, желудочно-кишечного тракта, компьютерную томографию, интраоперационную холангиографию, фистулохолангиогра-фию. Помимо оценки клинической картины заболевания по лабораторным данным в динамике оценивались биохимические показатели. Лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, исследование гомеостаза, биохимический анализ крови (креатин мочевина, активность щелочной фосфатазы, аминотранс-фераз крови, билирубин и его фракции). Полипептиды средней молекулярной массы определяли методом прямой спектрофото-метрии при длине волны 254 нм. Микробиологическое исследование бакпосевов желчи, определение уровня бактериохолии проводили во время операции, а также на 7-е и 12-е сутки послеоперационного периода. Во избежание инфицирования дренаж помещался в целлофановый пакет с гипох-
лоритом натрия в концентрации 1200 мг/л. У всех больных гнойным холангитом была бактериохолия в концентрации 105 КОЕ/мл и выше. В бакносевах желчи, взятой при операциях, обнаружены Б. coli (30%), Ва-cteroides spp. (27%), St. aureus (15%), St. epidermidis (8%), Klebsiella spp. (8%), Sir faecalis (8%), Proteus spp. (4%). Объем оперативных вмешательств определялся характером выявленной патологии. Операции заканчивали наружным дренированием холедоха ио Вишневскому - у 30 пациентов, но Керу - у 22, но Холстеду-Пиковскому - у 60. Транспеченочное дренирование обеих долей печени с гепати-коеюноанастомозом по Ру применили у 5 человек.
Основными показаниями для включения озонотерапии в комплекс послеоперационной терапии считали тяжесть гнойно-септического процесса с высокой бактериохолией, бактериальным и холеми-ческим эндотоксикозом и недостаточную эффективность детоксикации и антибио-тикотерапии в раннем послеоперационном периоде и декомпрессии желчных путей. С антисептической, детоксикационной, окси-генирующей и иммунокорригирующей целью больным исследуемой группы в течение 7 дней проводили ежедневное внутривенное капельное введение 250 мл озонированного физиологического раствора в концентрации озона 2 мг/л.
Эндохоледохеальную озонотеранию (ЭХОТ) осуществляли с первых суток после операции путем капельного введения 60 мл свежего озонированного физиологического раствора в дренаж холедоха через
систему для внутривенного переливания жидкостей в течение 30 мин. Использовали озонированный физиологический раствор с концентрацией озона 2 мг/л. Введение проводилось ежедневно в течение 7 дней. 20 больным исследуемой группы с суточной потерей дренажной желчи 500 мл и более с третьего дня послеоперационного периода проводили реинфузию сорбированной и озонированной желчи с концентрацией озона 5 мг/л. Показанием для холесорбции и реинфузии сорбированной и оксигенированной желчи служила тяжесть послеоперационного состояния больных механической желтухой, гнойным холангитом, эндотоксикозом, с печеночной недостаточностью, связанной с большой потерей желчи через наружный дренаж, - более 300 мл в сутки, с угрозой развития ахолического синдрома. Суточная потеря желчи у 15 больных была до 300 мл, у 5 - 550-600 мл.
Озонирование 0,9% раствора NaCl производили в стандартных флаконах по 400 мл при температуре воздуха 18-22аС методом барботирования через воздушную иглу кислородно-озоновой смесью, полученной на озонаторе «Медозонс - БМ». Для холесорбции использовали систему, состоящую из флакона с желчью (500 мл), колонки с гемосорбентом, флакона для сбора сорбированной желчи и системы трубок. Возврат сорбированной и озонированной желчи 15 больным осуществляли приемом ее per os с разными вкусовыми добавками, а 5 пациентам через назога-стральный зонд для энтерального питания. Холесорбцию начинали на 2-3-й день
после операции, возврат сорбированной и озонированной желчи проводили 3 раза в день по 60 мл, в течение 10 дней. В качестве сорбента применялся гемосорбент ВНИИТУ-1.
Наряду с традиционной послеоперационной комплексной терапией больным проводили внутривенное, эндохоледохе-альное введение озонированного физиологического раствора и реинфузию сорбированной и озонированной желчи. При выборе озонотерапии ориентировались на патогенетические механизмы лечебного действия метода, отвечающие задачам послеоперационной терапии острого гнойного холангита и печеночной недостаточности. Эмпирическое назначение антибиотиков в первые дни лечения при неизвестной бак-флоре и ее чувствительности, гепато- и нефротоксичности и индивидуальной их непереносимости также послужило альтернативой к применению внутривенной, эндохоледохеальной и энтеральной озонотерапии. Клинически позитивный эффект применения озонотерапии проявлялся в быстром улучшении общего состояния в течение 5 суток, уменьшении болей, нормализации сна и аппетита, исчезновении общей слабости, адинамии, повышении физической активности, снижении и нормализации температуры тела, более раннем восстановлении моторики кишечника, снижении или исчезновении желтушности кожных покровов и слизистых. Такое улучшение клинического состояния у больных группы сравнения наступало в течение 12 суток после операции. Динамика гематологических показателей на различных
этапах послеоперационного периода в исследуемой группе свидетельствовала о значительных позитивных сдвигах снижения уровня воспалительного процесса, показателей клеточного иммунитета и эндо-токсикоза в течение 5 суток под влиянием традиционного комплексного лечения холангита с применением комплексной озонотерапии.
До операции отмечались высокие показатели лейкоцитоза, ЛИИ, ПСММ, лимфоцитопения, моноцитонения. На фоне комплексного лечения и комбинированной озонотерапии эти показатели достоверно изменились и пришли к нормальному уровню к 7-м суткам после операции. В группе сравнения подобные гематологические изменения наступали к 12-м суткам после операции. Исходные до-операционные биохимические показатели крови свидетельствовали о холемической интоксикации, выраженных нарушениях детоксикационной и ферментативной функции печени.
В послеоперационном периоде быстрое клиническое улучшение состояния больных сопровождалось выраженным достоверным снижением показателей билирубина и его фракций, ACT, AJ1T, щелочной фосфатазы, креатинина в течение первых 7 суток. Такая позитивная динамика биохимических показателей свидетельствовала о выраженном детоксикационном действии озонотерапии и восстановлении функционального состояния печени. Помимо внутривенной озонотерапии в послеоперационном периоде всем больным проводили эндохоледохеальное введение озонирован-
ного физиологического раствора с целью непосредственного антибактериального местного воздействия на инфицированную желчь. Проведенные исследования показали, что в желчи исследуемой группы больных исходная бактериальная обсеменен-ность была более 105 КОЕ/мл. Введение в холедох озонированного физиологического раствора приводило к достоверно существенному снижению титра микробных тел в желчи к 7-м суткам, а к 12-м достигнута полная элиминация микробных тел из желчи.
Динамика клинических данных у больных холангитом с применением ре-инфузии сорбированной и озонированной желчи характеризовалась следующими особенностями: у пациентов с холесорбци-ей раньше на 5 суток наступало улучшение клинического состояния - проходила слабость, восстанавливался аппетит, нормализовалась температура тела и моторика желудочно-кишечного тракта, уменьшалось количество послеоперационных осложнений. Показанием к прекращению реинфузии сорбированной и окснгенирован-ной желчи служило улучшение состояния больных с исчезновением явлений интоксикации геиатоцеребральной недостаточности, явлений холангита и ахолического синдрома, уменьшение объема дренажной желчи до 50 мл в сутки, а также улучшение биохимических показателей крови, мочи и показателей функционального состояния печени и почек. Исходная симптоматика холангита была идентичной в обеих группах. Под влиянием холесорбции и 3-кратной ежедневной реинфузии сорбированной
и оксигенированной желчи с третьего дня после операции симптомы интоксикации, диспептических расстройств, температурной реакции на воспалительный процесс, функционального состояния печени и почек, психоэмоциональные расстройства -как проявления эндотоксикоза и геиатоцеребральной недостаточности - значительно уменьшились. Позитивная клиническая динамика сопровождалась положительными изменениями в биохимических показателях крови у пациентов с холесорбцией и реин-фузией оксигенированной желчи, что не наблюдалось в группе сравнения. У больных гнойным холангитом, которым проводилась ХС, нормализация показателей крови более выражена, чем у пациентов, которым ХС не проводилась. Особенно ярко это проявилось в период с 5-х до 7-х суток. В группе, где осуществлялось ХС и озонирование желчи, удалось добиться полной санации желчи к 5-м суткам.
Итак, параллельно с выраженным клиническим улучшением состояния больных, получавших 3-кратную реинфузию сорбированной и озонированной желчи, наблюдались достоверные позитивные изменения со стороны детоксикационной, ферментативной функции печени. Реинфу-зпя сорбированной и озонированной желчи, помимо бактерицидного действия на бак-флору, способствовала улучшению функционального состояния печени, энтеральной детоксикации и восстановлению процессов пищеварения и предотвращению развития ахолического синдрома.
Осложнения после операции наблюдали у 17,9% больных (нагноение послео-
перационной раны - у 3, подиеченочный абсцесс - у 2, пиелонефрит - у 1). Послеоперационный койко-день при данном методе лечения составил 15,15±0,82. Летальности в данной группе не было.
Таким образом, комбинированная озонотерапия (внутривенная, эндохоледохе-альная и энтеральная реинфузия сорбированной и озонированной желчи) позволяет улучшить клиническое течение послеоперационного периода, повышает эффективность санационной, антибактериальной терапии и детоксикации в комплексном лечении острого гнойного холангита. Применение предложенных вариантов озоноте-рапии с первых дней после операции предотвращает развитие гнойно-воспалительных осложнений, печеночной недостаточности, ахолического синдрома и улучшает результаты лечения.
Библиографический список
1. Вишневский, В.А. Острый обтурацион-ныП холангит. / ВА Вишневский, АД. Джо-робеков, П.Ф. Ганжа // Советская медицина.
- 1988. - No2. - С.52-54.
2. Гальперин, Э.И. Хирургические аспекты холангита. / ЭЛ. Гальперин, Е.А. Меклюдова, H B. Волкова // Хирургия. - 1998. No7. - С.20-25.
3 Ермолов, A.C. Диагностика и лечение обструктивного холангита. / A.C. Ермолов, Е Е. Удовский, СВ. Юрченко И Хирургия. - 1994.
- No6. - С.3-5.
4. Заривчацкий, М.Ф. Использование озо-нотерапии при остром холецистите. / М.Ф. Зармчацкий, H.A. Терехина, A.A. Владимиров // Трудные и нестандартные ситуации в хирургии. Новые технологии в медицине: сборник научно-практических статей. - Вып. 3 - Ижевск, 2006.
- С.206-208.
5. Котельникова, Л.П Микрофлора желчи больных ЖКБ, осложненной холангитом. / Л.П. Котельникова, Д.И. Дремин, Ю Н. Мас-лов П Анналы хирургической гепатологии. -1999- -Т.4. - No2. - С108-109
6. Пути улучшения результатов лечения осложнений желчнокаменной болезни у лиц пожилого и старческого возраста / М.Д. Дибиров, B.C. Брискин. ГС Рыбаков и др. // Материалы Всероссийской конференции хирургов. - Махачкала, 2005. - C.127-I28.
7. Черкасов, В.А. Холедохолитиаз, осложненный холангитом / В.А. Черкасов, Л П. Котельникова, Д И. Дремин, Л.Ф. Па-латова // Анналы хирургической гепатологии: материалы пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и СНГ. - Пермь, 2001. - С.65.
V.A. Sitnikor, S.N. Styazbkina, D.P. Zlobin, M.V. Varganov, KM. Sumin
APPLICATION OF OZONOTHERAPY IN COMPLEX POSTOPERATIVE TREATMENT OF PURULENT CHOLANGITIS
Complex ozonotherapy was used in the postoperative treatment of acute purulent cholangitis. Intravenous method of systemic effect of ozonized physiological solution, endocholedocheal sanitation influence on infected duct bile, method of enteral reinfusion of sorbed and oxygenated bile were included into complex ozonotherapy Indications, medical concentration, method of ozonotherapy were determined. Efficiency and benefits of ozonotherapy in comparison with traditional treatment of acute purulent cholangitis were established.
Keywords: complex ozonotherapy, postoperative treatment, acute purulent cholangitis.
Ижевская государственная медицинская академия
Материал поступил в редакцию 17.08.06
