CC BY
19
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 616.24-006.6-089
В.А. Черкасов, Д.А. Перминов
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ПРИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО
Основным методом лечения больных немелкоклеточным раком лёгкого остаётся хирургический. Принципы выполнения хирургического вмешательства при этой патологии лёгких, казалось бы, уже давно определены (Колесников И. С. и др., 1975; Петерсон Б. Е.( 1971; Харченко В. П. и др., 1994; Давыдов М. И. и др., 1994.) Однако до последнего времени сохраняются разные взгляды на лимфодиссекцию, особенно в отношении «утяжеления» вмешательства и возможном ухудшении условий заживления культи бронха (ТапЛа Т., 1995; 1гЬ1ск| }. К., 1995-). Не случайно хирургические проблемы продолжают быть предметом исследований, о чём свидетельствует продолжающийся поиск менее травматичных способов лимфаденэктомии (Косенок В. К. и др., 2004 ).
Цель работы - оценить влияние ме-диастинальной лимфодиссекции на трав-матичность оперативного вмешательства и особенности течения послеоперационного периода у больных раком лёгкого.
Материалы и методы
Изучены результаты обследования и лечения 101 больного немелкоклеточным раком лёгкого различной локализации и гистологической структуры, оперированных в торакальном отделении Краевой клиниче-
ской больницы (база кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава) с 2002 по 2004 г., которым наряду с удалением лёгкого или его части выполнялась медиастинальная лимфодиссекция по стандартной методике (Трахтенберг А. X. и др., 2002.). Для сравнения изучены данные ИЗ пациентов, оиерированных в 1991-1992 гг. по принятым в клинике стандартам, но без выполнения лимфодиссекции. Элементы меднастинальной лимфодиссекции в клинике начали внедряться после 1982 г., с 2002 г. медиастинальная лимфодиссекция стала обязательным компонентом хирургической операции при раке лёгкого. Возраст пациентов в изучаемой группе варьировался от 43 до 74 лет, в среднем - 58,5±1,4 г. Было 95 мужчин и 6 женщин. В группе сравнения - 107 мужчин и 6 женщин в возрасте от 47 до 76 лет; в среднем - б1,5±1,5 г.
Центральный рак лёгкого диагностирован у 61 пациента (60,4%), периферический - у 40 (39,6%). Справа опухоль локализовалась у 61 (60,4%), слева - у 40 (39,6%)-В группе сравнения центральный рак был у 66 (58,4%), периферический - у 47 (41,6 %). Справа опухоль выявлена у 68 (60,1%), слева - у 45 (39,9%).
По стадиям ТШ в изучаемой группе пациенты распределились следующим обра-
зом: ТШОМО - 9 (8,9%); Т2Ж)М0 - 20 (19,9%); ТЗММО - 24 (23,9%). Со стадией Т1ШМ0 было 7 (6,9%) больных, ТШ2М0 - 6 (5,9%), Т2ММ0 - 10 (9,8%). Т2ММ0 - у 10 (9,9%) пациентов, ШЗМО - у 4 (3,9%), TЗNШ0 - у 6 (5,9%), ТЗШМО - у 5 (4,9%).
Среди оперированных больных преобладал плоекоклеточный рак - у 82 (81,3%), в 2/3 случаев с умеренной и высокой степенью дифференцировки Аденокариинома установлена у 16 (15,8%) чел., диморфный (смешанный) рак - у 3 (2,9%). В группе сравнения плоскоклеточный рак наблюдался у 89 (78,7%) пациентов, аденокарцинома - у 18 (15,9%); диморфный рак встретился в 6 (5,4%) случаях.
Все операции сопровождались ме-диастинальной лимфодиссекцией внутри-грудных лимфатических узлов и клетчатки средостения. Препараты каждой группы маркировались и в отдельных контейнерах отправлялись на гистологическое исследование. Пульмонэктомия выполнена у 47 (46,5%) больных, комбинированные пульмонэктомии - у 10 (9,9%)> которые разделяются но типам (Трахтенберг А. X., 2004): трахеобронхопищеводный выполнен у 5 (50%), сосудисто-предсердный - у 4 (40%) и париетально-диафрагмальный -у 1 (10%). Операции в объёме лобэктомий осуществлены у 39 (38,6%), билобэкто-мии - у 5 (4,9%). В группе сравнения пульмонэктомии сделаны в 58 (51,3%) случаях, лобэктомии - в 52 (46,0%) и билобэкто-мии - в 3 (2,7%).
«Травматичность» оперативного вмешательства оценена по уровню операционной кровопотери на этапе лимфодиссекции, количеству и клеточному составу экссудата,
оттекавшего по дренажам в раннем послеоперационном периоде.
Интраоперационная кровопотеря в исследуемой группе с учётом крови в удаляемом препарате была от 700 до 1500 мл. Без учёта удаляемого препарата - от 500 до 1100 мл. Средний объём кровопотери составил 1100±6,5 и 800+5,5 мл соответственно. Кровопотеря зависела от объёма оперативного вмешательства: при долевых резекциях она составила 780±5,3 мл, при пульмонэктомиях - 1230±4,3 мл и комбинированных пульмонэктомиях -1450+1,5 мл.
На этапе медиастинальной лимфодиссекции объём кровопотери, независимо от объёма удаляемой части или всего лёгкого, составил от 100 до 300 мл. Средний объём кровопотери - 190±5,3 мл.
В клинике принята методика ведения плевральной полости после пневмонэктомии таким образом, что весь экссудат в первые сутки удалялся через дренаж, установленный во время операции. В последующем дренаж остаётся или удаляется в зависимости от интенсивности геморрагического компонента (интенсивность прокрашивания, уровень эритроцитов и гемоглобина в экссудате). Это позволяет своевременно оценить кровотечение в плевральную полость и предупредить образование «свёртка». Дренирование проводилось после пуль-монэктомий в течение 1 суток для оценки характера отделяемого и состава экссудата, прежде всего с позиции присутствия в его составе лимфы.
После лобэктомий дренажи сохранялись до тех пор, пока количество отделяе-
мой жидкости не будет менее 100 мл (при 100 мл дренажи удалялись).
В исследованных группах геморрагические осложнения встретились у 2 (1,9%) больных. Это были пациенты после долевых резекций, у которых сформировался локальный свернувшийся гемоторакс. Во время реторакотомии источник кровотечения не установлен, однако по локализации свёртка крови (по ходу рассечённого межреберья) можно предположить, что именно в этой зоне было кровотечение. Область средостения и лимфодиссекции была интактной.
В исследуемой группе после пуль-монэктомий в 1-е сутки количество экссудата составило 790±18,8 мл. После пуль-монэктомий без лимфодиссекции в 1-е сутки количество экссудата - 730+1,5 мл, за 2-е сутки - 49б±8,0 мл. После лоб- и билобэктомий с лимфодиссекцией количество плеврального экссудата в 1-е сутки -б2б±14,8 мл, во 2-е - 417±8,6 мл, за 3-й -380±13,9 мл, за 4-е - 420±12,8 мл, за 5-е -238±9,2 мл и за 6-е - 118±6,5 мл. В группе сравнения после лоб- и билобэктомий коли-
чество плеврального экссудата в 1-е сутки составило 510*17,6 мл, за 2-е - 315±Ю мл, за 3-й - 210±10,4 мл, за 4-е - 120±7,5 мл. Срок дренирования плевральной полости в основной группе после пульмонэктомий -1,9±0(1 сут., а после долевых резекций -4,2±0,6 сут. В группе сравнения продолжительность дренирования после пульмонэктомий составила 1,4±0,3 сут., после лобэк-томий - 2,9±0,8 сут. Таким образом, после долевых резекций с обширной лимфодиссекцией в неосложнённом послеоперационном периоде длительность дренирований плевральной полости была на 1,3±0,4 сут. больше, чем в группе сравнения.
Состав плеврального экссудата был проанализирован у всех пациентов изучаемой группы. Для выявления лимфореи и инфекционных осложнений были рассмотрены показатели лимфоцитов, нейтрофилов и эо-зинофилов (таблица). Выявлено, что состав плеврального экссудата по соотношению «лимфоциты - нейтрофилы - эозинофилы» и динамика их изменения (рисунок) в целом соответствуют литературным данным.
Клеточный состав плеврального экссудата
Сутки Нейтрофилы * Лимфоциты * Эозинофилы *
1 97,06±0,5 3,0±0,6
2 94.7±0,5 4,8±0,6
3 93,9±0,4 3,9±0,8 2,0±0,6
4 80,110,9 17,8±0,9 2,1 ±0,4
5 74,6±1,4 21,7±0,7 2,8±0,3
6 67,8±0,6 28,7±0,5 3,0±0,2
7 48,1 ±0,8 47,9±0,7 4,0±0,2
8 4б,8±0,8 49,9±0,2 3,2±0,4
9 34,1±0,6 63,8±1,4 2,0±0,3
10 29,1 ±0,5 69,9±0,7 1,9±0,1
11 24,1 ±0,8 75,1 ±0,8 1,3±0,3
12 3,6±0,4 95,1 ±0,9 1,3±0,3
Примечание:* - количество представлено в абсолютных величинах
О
□ Нейтрофилы " 8 ■ Лимфоциты " 12
□ Эозинофилы
Рис. Изменение клеточного состава плеврального экссудата после пульмонэктомий и частичных резекций лёгких
В послеоперационном периоде встретились «нехирургические» осложнения у 27 (26,7%) больных и осложнения, связанные с оперативным вмешательством, - у 14 (13,8%) «Нехирургические» осложнения, такие как кардиоваскулярные, которые проявлялись инфарктом миокарда, различными видами нарушений ритма сердца, были у 22 (21,7%) пациентов, язвенная болезнь желудка осложнилась кровотечением в послеоперационном периоде- у 2 (1,9%) чел. с последующим оперативным вмешательством, ТЭЛА с последующим летальным исходом - у 2 (1,9%), геморрагический инсульт на первые сутки после операции - у 1 (0,9%). В одном случае развилось кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Среди «хирургических» осложнений выявлены: несостоятельность культи главного брон-
ха после пульмонэктомий с последующим развитием эмпиемы плевры - у 4 (3,9%), острая послеоперационная эмпиема плевры без бронхоилеврального свища - у 6 (5,9%), послеоперационный гемоторакс - у 2 (1,9%), негерметичность механического шва на паренхиме лёгкого после долевой резекции с последующим сохраняющимся продуванием воздуха по дренажам - у 1 (0,9%), нагноение послеоперационной раны после торако-томии также - у 1 (0,9%)-
В группе сравнения в послеоперационном периоде «нехирургические» осложнения встретились у 26 (23,0%) пациентов, среди которых кардиоваскулярные осложнения выявлены у 24 (21,8%), тромбоэмболия легочной артерии - у 1 (0,8%), геморрагический инсульт - у 1 (0,8%); «хирургические» осложнения - у 23 (20,3%) чел., которые
проявились в виде несостоятельности культи бронха - у 7 (6,1%), острой эмпиемы плевры без бронхоплеврального свища - у 5 (4,4%), послеоперационным гемотораксом - у 4 (3,5%), негерметичностью послеоперационного шва на паренхиме лёгкого - у 3 (2,6%) и нагноением послеоперационной раны - у 4 (3,5%). Тот факт, что в исследуемой группе кардиоваскулярная патология имела место в 1,6 раза чаще, чем в группе сравнения, даёт основание считать, что не лимфодиссекция была основной причиной этих осложнений, тем более, что частота их была одинаковой.
Отражением общего уровня хирургии рака лёгких является послеоперационная летальность. В изучаемой группе в послеоперационном периоде летальный исход наступил у 13 (12,8%) человек, причинами которого явились: инфаркт миокарда, лёгочно-сердечная недостаточность, тромбоэмболия лёгочной артерии, пневмония единственного лёгкого в сочетании с дыхательной недостаточностью, острая левожелудочковая недостаточность, геморрагический инсульт, острая эмпиема плевры, острая лёгочно-сердечная недостаточность.
В группе сравнения летальный исход наступил у 16 (14,1%) больных в послеоперационном периоде. Причины летальности сходны с таковыми в исследуемой группе пациентов. Все летальные исходы в изучаемой группе не имеют связи с выполненной лимфодиссекцией.
Выводы
1. Этап медиастинальной лимфодис-секции по данным кровопотери и гемо-
динамических изменений (артериальное давление, частота сердечных сокращений и насыщение артериальной крови кислородом) не утяжеляет оперативное лечение. Кровопотеря на этапе выполнения медиастинальной лимфодиссекции составила 17,2% от всей интраоперационной с учётом удаляемого препарата или 23,7% всей крови, излившейся в плевральную полость в процессе операции. Объём кровопотери, связанный с медиастинальной лимфодиссекцией, не зависит от объёма оперативного вмешательства.
2. Медиастинальная лимфодиссекция сопровождается большей экссудацией в плевральную полость в послеоперационном периоде (на 192±11,5мл/сут ), чем после операций без лимфодиссекции, и требует более длительного сохранения плевральных дренажей (на 1,3±0,4 дня).
3. Лимфодиссекция не приводит к возрастанию послеоперационных осложнений в сравнении с подобными по объёму операциями, выполненными без таковой.
Библиографический список
1. Давыдов, М.И. Рак лёгкого/ М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий - М.: Радикс, 1994. - 209 с.
2. Косенок, В.К Криолимфодиссекция и криолимфодеструкция при операциях по поводу немелкоклеточного местно-распространенно-го рака лёгкого/ В.К. Косенок, М.С. Возлюбленный И Сборник научно-практических статей [ региональной конференции хирургов «Современные возможности стационар-замещающих технологий в хирургии». - Ханты-Мансийск, 2004. - С. 118-119-
3- Трахтенберг, А1. Клиническая онко-пульмонология/ АХ. Трахтенберг, В.И. Чисов. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2002. - 600 с.
4. Risk analysis and long-term survival in patients undergoing extended resection of locally advanced lung cancer / JR. Izbicki, W.T.Kno-e/el, B.Passlick et al.//Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1995 - Vol. 110. - No2. - P. 286-295.
\A. Cherkasov, DA. Perminov
SURGICAL ASPECTS OF MEDIASTINAL LYMPHODISSECTION IN NON-MICROCELLULAR LUNG CARCINOMA
There are various views on lymphodisse-ciion in surgical treatment of patients with non-microcellular lung carcinoma, especially, regarding "weighting" of intervention and possible aggravation of conditions of bronchial stump healing. Thai is why, surgical problems remain the subject of investigations. Searching of less traumatic ways of lymphadenectomy is going on. The aim of investigation was to estimate influence of mediastinal lymphodissection on traumatic level of
operative intervention and peculiarities of postoperative course in patients with lung carcinoma. Results of treatment of 101 patient with non-mi-crocellular lung carcinoma subjected to mediastinal lymphodissection have shown that the stage of mediastinal lymphodissection complicates operative treatment, though it is accompanied by greater exudation into pleural cavity in the postoperative period and requires longer arrangement of pleural drainages. Lymphodissection does not lead to growth of postoperative complications as compared with the similar in their volume operations performed without mediastinal lymphodissection.
Keywords: non-microcellular lung carcinoma, mediastinal lymphodissection, operative intervention, pleural exudation, postoperative complications.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера
Материал поступил в редакцию 20.12.06
УДК 616.361 - 002 - 089 - 08:612.014.464
В.А. Ситников, СЛ. Стяжкипа, Д.П. Злобим, М.В. Варганов, КЛ. Сумин
ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА
В структуре осложнений желчнокаменной болезни особое место занимает холангит. Развитие гнойного холангита на фоне механической желтухи всегда опасно генерализацией инфекции в виде холан-гиогепатита, абсцессов печени, сепсиса, септического шока. В патогенезе острого гнойного холангита основную роль играет внезапная закупорка желчевыводящих путей, приводящая к застою желчи и желчной гипертензии. Холестаз способствует
распространению восходящей инфекции до мелких холангиол, после чего возникает холангиовенозный и холангиолимфати-ческий рефлкже с массивным выбросом в системный кровоток и лимфоток бактерий и токсинов. Бактериобилия достигает 80-100% у больных холедохолитиазом, осложненным холангитом (5, 7). При сочетании острого холангита и механической желтухи послеоперационная летальность колеблется от 4,7 до 88% [1]. Основные
