CC BY
30
«Вестник хирургии»*2010
ОПЫТ РАБОТЫ
© Коллектив авторов, 2010
УДК 616.24-089.87-06:616.233-007.253-089.197.1
А.В. Решетов1, С.М. Лазарев2, Г.Н. Волгин2, С.М. Симкин3
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА БРОНХОПЛЕВРАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИИ
1 Городская многопрофильная больница № 2 (главврач — канд. мед. наук П.С. Фигурин); 2 кафедра хирургических
болезней с курсом малоинвазивной хирургии (зав. — проф. С.М. Лазарев) ГОУВПО «Санкт-Петербургская
государственная медицинская академия им. Н.И. Мечникова Росздрава» ; 3 Ленинградская областная клиническая больница (главврач — В.М. Тришин)
Ключевые слова: пульмонэктомия, свищи, профилактика.
Введение. Развитие бронхоплеврального свища после пневмонэктомии является одним из наиболее тяжелых осложнений в торакальной хирургии, летальность при котором, по свидетельству многих литературных источников, остается высокой [2-4].
Несмотря на совершенствование оперативной техники, инструментария и аппаратуры, частота бронхоплевральных свищей после пнев-монэктомии продолжает оставаться высокой на уровне 4-5%, достигая, по некоторым данным авторов, 15% [4, 8-10]. Связано это с тем, что за последние годы выросло число расширенных и комбинированных пневмонэктомий, а систематическая лимфодиссекция стала стандартом при операциях по поводу рака легкого [7, 10, 12]. Все это часто приводит к травме и деваскуляризации зоны бифуркации трахеи, препятствует изоляции культи бронха, способствует образованию полости вокруг нее, что является основными условиями для развития вторичного бронхиального свища [2, 7].
Для предотвращения развития бронхоплев-ральных свищей у данной категории больных были предложены множество методов, основная суть которых сводится к необходимости дополнительного укрепления культи бронха путем подшивания к нему различных биологических материалов (большой сальник, мышца, плевра, перикард и т. д.) [3, 6, 9, 11, 13]. К сожалению, эффективность этих методов не всегда достаточна, а травматичность иногда довольно высокая [3, 12]. Все это делает актуальным продолжение анализа методик обработки культи бронха после пневмонэктомии с целью выработки оптимальной.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 924 пациентов с
немелкоклеточным раком легкого, оперированных в объеме пневмонэктомии за период с 1990 по 2001 . Исследование проводилось на базе ЛОКБ, ГМПБ № 2 и Медицинской академии им. И.И.Мечникова. В исследование вошли 157 женщин и 767 мужчин в возрасте от 30 до 70 лет, средний возраст составил 56 лет, с немелкоклеточным раком легкого 1В-111А стадии. Всем пациентам во время операции выполняли лим-фодиссекцию с удалением клетчатки и лимфатических узлов в области нижней легочной связки, параэзофагеальной и бифуркационной (7-9-й группы по классификации Т.Ыагике). Слева удаляли также лимфатические узлы аортального окна, справа — паратрахеальные узлы с обеих сторон. В исследование не вошли пациенты, которым при пневмонэктомии выполняли резекцию бифуркации трахеи или циркулярную резекцию верхней полой вены. В 129 случаях объем операции расширялся за счет резекции перикарда, в 12 случаях — краевой резекции верхней полой вены, в 2 — диафрагмы и в 34 — грудной стенки.
Все пациенты разделены на 3 группы: А, В и С. В группу А вошли 285 пациентов, которым ушивание культи бронха проводили с использованием методик Оверхольта, Суита, механического шва аппаратом УО, подкрепленного узловым или непрерывным швом атравматической нитью или без дополнительного ушивания. Рану средостения в этой группе не ушивали, и культю бронха от плевральной полости не отграничивали.
В группу В включены 448 пациентов, которым после механического ушивания культи бронха с использованием сшивающего аппарата и формированием ее максимально короткой длины, последнюю дополнительно ушивали атравматическими швами и укрывали лоскутом аутологичной ткани. В 48 случаях укрывали культю бронха васкуляризированным лоскутом большого сальника, проведенного в плевральную полость через щель Морганьи, в 47 случаях использовали мышечный лоскут, выкроенный из межреберной мышцы с сохранением питающей артерии. Остальным больным культю бронха укрывали лоскутом перикарда (у 67), перикардиального жира (у 121), участками париетальной или медиастинальной плевры (у 230).
В группу С вошел 191 пациент, которым операцию заканчивали ушиванием раны средостения с полной изоляцией зоны операции от свободной плевральной полости. Для этого использовали следующую методику. Формировали максимально короткую культю бронха с помощью сшивающего аппарата, дополнительно укрепляя ее наложением
А.В. Решетов и др.
непрерывного обвивного атравматического шва (викрил 3/0) (рис. 1, а).
После этого культю бронха и зону лимфодиссекции отграничиваем в средостении от свободной плевральной полости: справа — двухрядным швом, слева — однорядным. Справа накладываем первый ряд швов между складкой перикарда, покрывающей заднюю поверхность легочной артерии, и нижним краем медиастинальной плевры, лежащей на позвоночнике, с оставлением участка последней для наложения второго ряда швов (рис. 1, б, в).
«Вестник хирургии»^2010
Рис. 1. Этапы ушивания раны средостения после удаления
правого легкого. а — вид операционной раны сразу после удаления правого легкого; б — первый этап ушивания раны средостения; в — наложение первого ряда швов; г — наложение второго ряда швов; д — окончательный вид раны средостения. 1 — культя правого главного бронха; 2 — легочная артерия; 3 — культя верхней легочной вены; 4 — культя нижней легочной вены; 5 — медиастинальная плевра;
6 — перикард; 7 — непарная вена; 8 — диафрагмальный нерв;
9 — верхняя полая вена.
Второй ряд швов начинаем от верхней апертуры грудной клетки, захватывая спереди медиастинальную плевру на стенке верхней полой вены, переходящую на перикард по передней поверхности корня легкого, сзади — медиастиналь-ную плевру, использованную для первого ряда швов. Таким образом, не только культя бронха и трахея оказываются глубоко в средостении, отграниченные от свободной плевральной полости двумя рядами швов, но и культи сосудов и пищевод оказываются отграниченными от полости плевры вторым рядом швов (рис. 1. г, д).
Слева рану средостения ушиваем однорядным швом. Этому имеются анатомические предпосылки: более глубокое расположение в средостении культи бронха, пищевода, особенности строения аортального окна. Накладывают швы между передним листком медиастинальной плевры, при необходимости захватывая перикард, и задним листком медиастинальной плевры, при необходимости захватывая адвентициальную оболочку аорты, левый ствол блуждающего нерва (рис. 2).
В результате рана средостения, включающая культю бронха, культи сосудов корня легкого и пищевод, оказывается надежно изолированной от средостения.
Как видно из таблицы, группы достоверно не отличались (р>0,05) по процентному соотношению мужчин и женщин, возрастному составу, стадиям заболевания, количеству комбинированных операций, правосторонних и левосторонних пневмонэктомий. В послеоперационном периоде всех пациентов лечили по однообразной методике, включающей оставление контрольного дренажа в плевральной полости на 1 сут. Через 1 сут дренаж удаляли, и далее выполняли плевральные пункции по показаниям с эвакуацией воздуха и избытка экссудата. Пациенты получали профилактические дозы антибиотиков широкого спектра действия и гепарин. Проводили по показаниям коррекцию водно-электролитного обмена и лечение сопутствующей патологии. В каждой группе проводили наблюдение в течение 60 сут, оценивая количество больных, послеоперационное течение у которых осложнялось развитием бронхоплеврального свища и эмпиемы плевры.
Результаты и обсуждение. Бронхиальные свищи в послеоперационном периоде развились в 60 (6,4%) случаях: справа — 38 (10,1%), слева — 22 (4,0%). Анализ полученных
Рис. 2. Ушивание раны средостения после удаления левого легкого.
1 — левое предсердие; 2 — легочная артерия; 3 — швы между перикардом и медиастинальной плеврой и перикардом; 4 — края перикарда; 5 — дуга аорты.
данных показал, что ушивание раны средостения достоверно уменьшает вероятность развития бронхиального свища: данное осложнение развилось в группе С у 3 (1,6%) больных, в то время как в группе А, где рану средостения не ушивали, свищи культи бронха развились у 36 (12,5%) больных. В группе В, где культю бронха отграничивали от свободной плевральной полости путем подшивания к ней лоскута аутологичной ткани, частота развития бронхиального свища составила 4,6%
Клиническая характеристика больных, перенесших пневмонэктомию, включенных в исследование
Клиническая характеристика группы Группы
А В С
Число больных 285 448 191
Средний возраст, лет 62,5 (44-78) 59 (45-75) 61 (41-79)
Пол:
мужской(n=767) 163 (85,3%) 369 (82,4%) 235 (82,5%)
женский (n=157) 28 (14,7%) 79 (17,6%) 50 (17,5%)
Сторона операции:
справа 376 (40,7%) 62 (32,5%) 202 (45,1%) 112 (39,3%)
слева 548 (59,3%) 129 (67,5%) 246 (54,9%) 173 (60,7%)
Стадии:
IB 278 (30,1%) 56 (29,3%) 142 (31,7%) 80 (28,1%)
IIA 35 (3,8%) 12 (6,3%) 15 (3,3%) 8 (2,8%)
IIB 464 (50,2%) 82 (42,9%) 224 (50,0%) 158 (5,4%)
IIIA 147 (15,9%) 41 (21,5%) 67 (15,0%) 39 (13,7%)
Количество комбинированных операций (n=177): 35 (12,2%) 96 (21,4%) 46 (24,1%)
с резекцией перикарда (n=129) 25 (8,7%) 71 (15,8%) 33 (17,3%)
с резекцией грудной стенки (n=34) 8 (2,8%) 18 (4,0%) 8 (4,2%)
с краевой резекцией верхней полой вены (n=12) 2 (0,7%) 6 (1,4%) 4 (2,1%)
с резекцией диафрагмы (n=2) 0 1 (0,2%) 1 (0,5%)
А.В. Решетов и др.
«Вестник хирургии»*2010
(у 21 больного). Полученные данные достоверно отличались в обеих группах (Chi-square р=0,031), (Fisher exact p=0,026). Использованная методика позволяет снизить абсолютный и относительный риск развития описываемого осложнения соответственно на 20 и 82%. Отношение шансов составило 7:5, доверительный интервал для разности относительных частот составил 0,19±0,12, а доверительный интервал для относительного риска — 1,02.
Таким образом, наше исследование показывает, что изоляция культи бронха от свободной плевральной полости является процедурой, завершающей пневмонэктомию, которая позволяет достоверно снизить вероятность развития брон-хоплеврального свища. В литературе существуют различные мнения на этот счет. Так, S.Taqhavi и соавт. [12] сообщили о том, что подшивание лоскута перикарда к культе бронха позволило значительно снизить частоту бронхиального свища. S.Haraguchi и соавт. в 2006 г. [10], F.Al-Mufarrei и соавт. [5] в 2009 г. с успехом использовали для этой цели лоскут из вены azygos.
Вместе с тем, имеется и противоположное мнение, так, Д.А.Чичеватов на большом материале (443 больных) показал, что частота бронхоплевральных свищей послепневмонэктомии с оментопластикой культи бронха была достоверно выше (р=0,001), чем в группе больных без пластики культи бронха. Такая же закономерность наблюдалась и при использовании жировых подвесков перикарда, перикардиального лоскута. По мнению автора, этот факт свидетельствует о том, что в группе больных, подвергнутых пластике культи бронха, ожидалась более высокая частота бронхоплевральных свищей вследствие скелетизации и травмирования культи бронха трахеи и окружающих тканей, и применение большого сальника, равно как и других лоскутов, себя не оправдывает. Тем более, нередко на аутопсии погибших в послеоперационном периоде пациентов с развившимся в послеоперационном периоде бронхоплевральным свищом обнаруживали некроз лоскута [3].
На наш взгляд, все вышеуказанное свидетельствует, скорее, не о отсутствии эффекта от применения данных методик, а лишь о том, что не само подшивание лоскута аутологичной ткани, даже васкуляризированной, к культе бронха предотвращает развитие бронхиального свища, а то, насколько надежно путем использования данных методик удается изолировать зону культи бронха от свободной плевральной полости, избежать формирования полости вокруг нее и, тем самым, создать оптимальные условия для заживления культи бронха. Это подтверждается экспериментальной работой, описанной В.В.Лишенко и соавт.
[1]. Так, фрагмент стенки бронха, оставленный в свободной плевральной полости, подвергался быстрому лизису, в то время как помещенный под плевру в замкнутое пространство — сохранял жизнеспособность более 45 сут. Таким образом, это подтверждает наше предположение о создании более благоприятных условий для заживления культи бронха благодаря ушиванию раны средостения, которое приводит к тому, что трахея и культя бронха остаются тесно замкнутыми и окруженными со всех сторон жизнеспособными тканями. Формирование короткой культи и тщательное ее ушивание преследует цель предотвращения несостоятельности культи в первые дни после операции. В случае развития дефекта культи в более поздние сроки, что обычно наблюдается при расширенных и комбинированных операциях вследствие деваскуляризации и нарушения трофики стенки бронха, надежная изоляция культи глубоко в жизнеспособных тканях средостения, которые плотно облегают ее со всех сторон, приводит к тому, что бронхоплевральный свищ с последующей эмпиемой плевры не развивается, а сформировавшийся слепой дефект в культе бронха, дренируясь в просвет бронхиального дерева, заживает в короткие сроки вторичным натяжением. В нашей практике мы располагаем 3 такими наблюдениями.
Таким образом, основным моментом в профилактике развития бронхоплеврального свища после пневмонэктомии является надежная изоляция зоны операции и культи бронха здоровыми тканями от свободной плевральной полости. Наиболее простая и эффективная методика, позволяющая достигнуть этого эффекта, — ушивание раны средостения по описанной выше методике.
Выводы. 1. С целью профилактики развития бронхоплеврального свища пневмонэктомию следует заканчивать надежной изоляцией не только культи бронха, но и всей зоны контакта с трахеобронхиальным деревом от свободной плевральной полости.
2. Одним из эффективных и простых методов, позволяющих достигнуть нужного эффекта, является полное ушивание раны средостения по описанной в статье методике.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Лишенко В.В. Поиск надежного способа закрытия культи бронха при пневмонэктомиях //Вестн. хир.-2006.-№ 6.-С. 38-43.
2. Проценко А.В., Лукьянов Ю.В. Факторы, влияющие на частоту развития бронхиального свища после пульмонэктомии // Онкология.-2007.-№ 4.-С. 361-364.
3. Чичеватов Д.А. Прогноз, профилактика и лечение гнойных бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.-Саратов, 2007.-35 с.
4. Чичеватов Д.А., Горшенев А.Н., Синев Е.Н., Сергеев И.В. Современная статистика послеоперационных бронхоплев-ральных свищей // Казанск. мед. журн.—2005. —№ 6.-С. 491493.
5. Al-Mufarrei F., Margjlis M., Strother E. et al. Bronchial stump reinforcement with an azygous vien flap // J. Cardiothorac. Surg.— 2009. — Vol. 28, № 4.-P. 22-25.
6. Cerfolio R.J. The incidence, etiology, and prevention postresec-tional bronchopleural fistula // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg.— 2001.—Vol. 13, № 1. — P. 3-7.
7. Darling G.E., Abdurahman A., Yi O.L. et al.Risk of a right pneumonectomy: role of bronchopleural fistula // Ann. Thorac. Surg.— 2005.—Vol. 79, № 2. — P. 433-437.
8. Deschamps C., Bernard A., Nichols F.C., Allen M.S. Empyema and bronchopleural fistula after pneumonectomy: Factors affecting incidence // Ann. Thorac. Surg.—2001.—Vol. 72, № 1. — P. 243-248.
9. Gursov S., Yapucu M.U., Ucvet A. et al. Fidrin glue administration to support bronchial stump line // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann.—2008.—Vol. 16, № 6. — P. 450-453.
10. Horaguchi S., Koizumi K., Hioki M. et al. Analysis of risk factors for postpneumonectomy bronchopleural fistulas in patients with lung cancer // J. Nippon Med. Sch.—2006.—Vol. 73, № 6. — P. 314-319.
11. Kesler K.A., Hammoud Z.T., Rrieger K.M. et al. Carinaplasty airway closure: a technique for right pneumonectomy // Ann. Thorac. Surg.-2008.-Vol. 85, № 4.-P. 1178-1186.
12. Sirbu H., Busch T., Aleksis I. et al. Bronchopleural fistula in the surgery of non-small cell lung cancer: incidence, risk factors, and management // Ann. Thorac. Cariovasc. Surg.-2001.-Vol. 7, № 6.-P. 330-336.
13. Taqhavis S., Marta G.M., Lang G. et al. Bronchial stump coverage with a pedicled pericardial flap: an effective method for prevention of postpneumonecromy bronchopleural fistula // Ann. Thorac. Surg.-2005.-Vol. 79, № 1.-P. 284-288.
Поступила в редакцию 26.01.2010 г.
A.V.Reshetov, S.M.Lazarev, G.N.Volgin, S.M.Simkin
SURGICAL PROPHYLACTICS OF BRONCHOPLEURAL FISTULAS AFTER PNEUMONECTOMY
The authors made an analysis of the results of treatment of 924 patients with non-small cell lung cancer, operated in the volume of pneumonectomy during 1990-2007 years and developed a method of complete suturing the mediastinum wound in order to isolate the bronchus stump from the free pleural cavity and prevention of the development of a bronchopleural fistula.
