CC BY
46
ПОИСК ПУТЕЙ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ КУЛЬТИ БРОНХА
Зюрина Ю.В., Сулиманов Р.А.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого», Институт медицинского образования, г.Великий Новгород, Россия
Аннотация. Проблема предупреждения несостоятельности культи бронха (НКБ) после пульмонэктомии (ПЭ) и связанных с ней бронхиальных свищей и эмпиемы плевры является чрезвычайно актуальной из-за высоких показателей летальности (до 70% ) [1-6], сложности ликвидации развивающихся патологических состояний и высоких затрат на их лечение. Несостоятельность шва культи бронха, по данным литературы составляет, 1-20% ПЭ [1,13, 14]. Целью нашей работы было выбрано снижение частоты НКБ, а задачами для её достижения являются сохранение и обеспечение трофики терминального отдела культи бронха, предупреждение реканализации культи бронха, изоляция терминального отдела культи бронха от свободной плевральной полости. В процессе решения поставленных задач и достижения цели работы мы описали, технически выполнили и внедрении в практическую деятельность новый метод формирования культи бронха с «подхватыванием» мышечной стенки пищевода, что позволило снизить риск развития осложнений после ПЭ до 0%.
Ключевые слова. несостоятельность культи бронха после пульмонэктомии, формирование культи бронха, предупреждение образования бронхиального свища, метод формирования культи бронха с «подхватыванием» мышечной стенки пищевода, шов для создания культи бронха.
Несостоятельность культи бронха (НКБ) — первичный дефект в области швов культи, который, если не закрывается в ближайшее время, в дальнейшем ведет, как правило, к формированию бронхоплеврального свища с присоединением эмпиемы плевры [9]. В зависимости от величины свища Е. А. Вагнер с соавторами [7] разделяют несостоятельность культи главного бронха на три степени: I — диаметр свища до 0,4 см, II — диаметр свища до 1 см, III — диаметр свища более 1 см и полное расхождение стенок бронха. Наряду с принятым в литературе разделением несостоятельности культи бронха на первичную и вторичную эти авторы [7] дополнительно выделили раннюю — до 20-х суток, и позднюю — после 20-х суток после ПЭ с учетом состояния плевральной полости [10].
Предложенные многими авторами методики не обеспечивают исполнения поставленной нами цели и не соответствуют задачам для её достижения. Также при них остается высокой частота послеоперационных осложнений в виде бронхиального свища и эмпиемы плевры (2,8- 11,3%). Следовательно, перед нами возник вопрос создания новой методики формирования культи бронха, полностью отвечающей поставленной цели и задачам для снижения частоты НКБ после ПЭ.
Описание предложенной нами методики предупреждения НКБ:
Используется шовный материал викрил 2/0,атравматичная игла. Соответственно уровню культи бронха выбирается уровень пищевода для последующей пластики ( см.рис.1).
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Рисунок №1.
1- культя бронха,
2- уровень пищевода для пластики
Накладываем отдельные узловые швы (см. рис. 2): вкол и выкол на расстоянии 0,5 см на мышечной стенке пищевода. В последующем вкол в мембранозной части бронха и выкл в его хря-
Рисунок №3.
1- затянутый узловой шов,
2- наложенная лигатура
Рисунок №2.
1 - мышечная стенка пищевода,
2 - хрящевая часть бронха,
3 - мембранозная часть бронха
щевой части, отступя 0,3 см от места их соединения. Лигатуру оставляем как держалку, не завязываем. Последующие швы накладываем аналогично. Расстояние между соседними лигатурами равняется приблизительно 0,3 см.
Рисунок №4. 1 - наложенные узловые швы с «подхватыванием» мышечной стенки пищевода
В последующем узлы затягиваем (см. рис.3,рис.4), при этом начинаем с затягивания лигатуры, которая расположена максимально близко к срединной линии поперечного сечения бронха, во избежание растяжения мембранозной части культи. Подается воздушное давление в культю, перед этим погруженную в жидкость, для проверки герметичности.
Способ внедрен на базе отделения торакальной хирургии государственного областного бюд-
жетного учреждения здравоохранения «Новгородская областная клиническая больница» (кафедра госпитальной хирургии ИМО НовГу) и применен с 2015 года при осуществлении ПЭ у 91 больного с хирургической патологией легких. До 2015 года нами применялись различные методики формирования культи бронха (аппаратный шов, ручной шов, их сочетание, укрытие культи медиастинальной плеврой, лоскутом перикарда). Приведем анализ частоты развития НКБ после
проведенных ПЭ на основе сопоставления статистических данных более чем за 21 год работы отделения торакальной хирургии ГОБУЗ НОКБ (кафедра госпитальной хирургии ИМО НовГу):
Таблица №1
Частота развития осложнений в виде НКБ после проведенных пульмонэктомий за 1995-2016 г.
Можно отметить (см. таб.№1), что среднегодовой процент НКБ с 1995-2014 год, включительно, составлял 7,9%. С 2015 по 2016 год, наоборот, обнаруживается снижение частоты развития осложнения после ПЭ в виде НКБ, как первичной, так и вторичной до 0% на фоне использования нового инновационного метода формирования культи бронха с «подхватыванием» мышечной стенки пищевода при проведении оперативных вмешательств. Предлагаемый способ формирования культи бронха позволяет получить следующие положительные результаты проведения ПЭ: сохранение и обеспечение трофики терминального отдела культи бронха, предупреждение рекана-лизации культи, изоляцию её от свободной плевральной полости за счет превосходных пластических и трофических свойств стенки пищевода. Данный метод не предусматривает дополнительной травматичности, существенного удлинения времени операции и длительного формирования трансплантанта во время оперативного вмешательства. Проведенное исследование говорит о
высокой эффективности данного метода и, следовательно, о возможности и необходимости его внедрения в практическую деятельность других клиник для достижения более высоких результатов лечения больных с различными формами рака легких. Данный способ предупреждения НКБ после ПЭ сейчас находится в стадии патентования (заявка № 2016115676 от 21.04.2016).
ЛИТЕРАТУРА
1. Apostolakis E., Panagopoulos N., Dougenis D. (2008) Comment: Routine or selective reinforcement of bronchial stump after pneumonectomy? Interact. Cardio-vasc. Thorac. Surg., 7: 625.
2. Cerfolio, R. J. The incidence, etiology and prevention of postresectional bronchopleural fistula / R. J. Cerfolio // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. Vol. 13, № 1. P. 3-7.
3. Darling, G. E. Risk of right pneumonectomy: role of bronchopleural fistula / G. E. Darling, A. Abdu-rahman, Q. L. Yi // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 79, № 2. - P. 433-437.
4. http://www.allsurgery.ru/hirurgiya_legkih/bron-chialnye_svishi. html
5. Биргин С. Х. Профилактика несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей после резекции легких при гнойных заболеваниях // Гнойные заболевания легких: республиканский сборник научных трудов / Под ред. проф. Ю. А. Муромского и проф. А. М. Сазонова. М.: МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, 1987, с. 44-52.
6. Вагнер Е. А., Субботин В. М., Кубариков А. П // Грудная хир. 1981. № 2. С. 46-50.
7. Вагнер Е. А., Субботин В. М., Маковеев В. И., Перепелицин В. Н., Логинова В. И. // Груд. и серд.-сосуд. хир. 1990. № 2. С. 46.
8. Муромский Ю. А. Бронхиальные свищи после резекции легких и их клиническое течение // Вест. хир. 1959. № 1. С. 69-76. М., 1963, С. 38-41.
9. Назаренко Г. И., Логинов Л. Е., Трембач В. А., Минасян А. М., Араблинский А. В., Валетова В. В. - Электрохимическая технология в лечении гнойно-воспалительных осложнений после резекции легкого.
10. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. (2009) Рак легкого. Атлас. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 656 с.
11. Чичеватов Д.А. (2013) Диафрагмальный и сальниковый лоскуты в грудной хирургии. ЭЛБИ-СПб, Санкт-Петербург, 144 с.
Год Осложнение в виде
НКБ после ПЭ
1995 3,7%
1996 4%
1997 2,8%
1998 5,9%
1999 13%
2000 3,4%
2001 13,8%
2002 8,7%
2003 13,3%
2004 2,5%
2005 2,1%
2006 4,5%
2007 7,7%
2008 5,9%
2009 3,8%
2010 12,9%
2011 10,1%
2012 13,1%
2013 13,3%
2014 13,8%
2015 0%
2016 0%
SEEKING OPPORTUNITIES FOR PREVENTION OF BRONCHIAL STUMP SUTURES FAILURE
Zjurina J. V., Sulimanov R.A.
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Yaroslav-the-Wise Novgorod State University ", Veliky Novgorod, Russia
Annotation. Problem of bronchial stump sutures failure (hereinafter BSSF) prevention after pneumonectomy and associated with it bronchial fistulas and empyemas is extremely important because of high mortality rates(till 70% ) [1-6], complexity of developing pathological states eradication and high-cost treatment. 1-20% of pneumonectomy cases are BSSF, according to statistics[l,10, 11]. Purpose of our work is reducing BSSF rate. For achieving the purpose we need to preserve and ensure bronchial stump terminal portion trophism, prevent recanalization of bronchial stump, isolate bronchial stump terminal portion from pleural cavity. In the process of achieving the goal we have described, performed and implemented into practice new way of bronchial stump creating by using «picking up» of esophageal wall muscular layer, allowing us to reduce the risk of complications after pneumonectomy to 0%.
Key words. Bronchial stump failure after pneumonectomy, bronchial stump creating, prevention of bronchial fistula, way of bronchial stump creating by using «picking up» of esophageal wall muscular layer, suture for bronchial stump creating.
REFERENCES
1. Apostolakis E., Panagopoulos N., Dougenis D. (2008) Comment: Routine or selective reinforcement of bronchial stump after pneumonectomy? Interact. Cardio-vasc. Thorac. Surg., 7: 625.
2. Cerfolio, R. J. The incidence, etiology and prevention of postresectional bronchopleural fistula / R. J. Cerfolio // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. Vol. 13, № 1. P. 3-7.
3. Darling, G. E. Risk of right pneumonectomy: role of bronchopleural fistula / G. E. Darling, A. Abdu-rahman, Q. L. Yi // Ann. Thorac. Surg. 2005. Vol. 79, № 2. - P. 433-437.
4. http://www.allsurgery.ru/hirurgiya_legkih/bron-chialnye_svishi. html
5. Birgin S. H. Prevention of bronchial stump failure and bronchial fistulas after lungs resection in case of purulent diseases // Purulent diseases of lungs: republican collection of scientific works /J. A. Muromskij// A. M. Sa-zonov M.: MONIKI n.a. M. F. Vladimirskij, 1987, p. 4452.
6. Vagner E. A., Subbotin V. M., Kubarikov A. P // Chest surgery 1981. № 2. p. 46-50.
7. Vagner E. A., Subbotin V. M., Makoveev V. I., Perepelicin V. N., Loginova V. I. // Chest and CDV surgery 1990. № 2. p. 46.
8. Muromskij J. A. Bronchial fistulas after lungs resection and clinical progression of it // Bulletin of surgery. 1959. № 1. p. 69-76. M., 1963, p. 38-41.
9. Nazarenko G. I., Loginov L. E., Trembach V. A., Minasjan A. M., Arablin-skij A. V., Valetova V. V. -Electrochemical technology in treatment of purulent-inflammatory complication after lung resection.
10. Trahtenberg A.H., Chissov V.I. (2009) Lung cancer. Atlas. GEOTAR-Media, Moscow, 656 p.
11. Chichevatov D.A. (2013) Diaphragmal and omental flaps in chest surgery. ELBI-SPb, Saint-Petersburg, 144 p.
