CC BY
49
Г.С.ШЕСТАКОВ,
д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М Сеченова
К.С.ЕСАЯН,
аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М.Сеченова, г.Москва
ПРИМЕНЕНИЕ НОВЫХ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОПТИМАЛЬНО НЕОБХОДИМОГО ЧИСЛА БРИГАД СТАНЦИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ОПЛАТЫ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
соответствии с Приказом Минздрава СССР № 300 от 25.05.1976 для станций скорой медицинской помощи планируется один санитарный автомобиль на каждые 10 000 городского и сельского населения. Определение такого норматива осуществляется без учета особенностей условий работы каждой отдельно взятой станции или отделения. Очевидно, что для выполнения вызова в районе обслуживания с большим радиусом потребуется больше времени на движение к месту вызова и бригады будут выполнять меньше вызовов в течение суток.
Применение теории массового обслуживания для определения необходимого числа бригад и их распределения по территории города не вполне корректно. Если в поликлинике или приемном отделении больницы имеется какое-то число обращений в определенный отрезок времени, то метод теории массового обслуживания позволяет определить число врачей или кабинетов и график их работы для своевременного обследования имеющегося потока больных.
В условиях работы станций скорой медицинской помощи нельзя говорить о потоке обращений, скорее это число обращений, поступающих от населения, проживающего на определенной территории, и задача состоит не в обслуживании этого потока в одной точке, а реагировании на поступающие сигналы в месте вызова с затратой времени и ресурсов на движение к месту поступающего сигнала при различных условиях (расстояние к месту вызова, частота поступающих сигналов, наличие и качество средств передвижения и т.п.).
Способность станций (подстанций) и отделений скорой медицинской помощи своевременно реагировать на поступающие вызовы и быть в состоянии готовности к выполнению следующего может быть определена способностью выполнять необходимый объем работы по выпол-
© Г.С.Шестаков, К.С.Есаян, 2007 г.
'енеджер
здравоохранения, 2007, N"4
нению поступающих вызовов в конкретных условиях перемещения бригад на данной территории. Такая способность определяется методом математического моделирования, в результате которого определяется комплексный показатель, характеризующий возможность системы (станции) выполнить определенный объем работы в течение суток.
Отсутствие методик определения оптимального распределения бригад скорой медицинской помощи на различных территориях приводит к необходимости эмпирическим путем проводить такое распределение без возможности оценивать воздействие всех управляющих структур станции на максимально эффективное использование этих бригад.
Возможность объективно оценивать работу станций и отделений скорой медицинской помощи в городах и населенных пунктах различного типа позволяет осуществлять организационные мероприятия, направленные на обеспечение населения экстренной медицинской помощью. Для создания таких условий необходимо определить возможность управленческого влияния на параметры работы станций и отделений.
Организационные мероприятия, направленные на улучшение качества организации экстренной медицинской помощи, могут быть обеспечены при снижении значительного пробега автотранспорта, сокращении длительного времени выполнения вызовов, снижение уровня обращаемости и при оптимальном распределении бригад.
Снижение пробега автотранспорта может быть достигнуто при уменьшении радиуса района обслуживания и снижении расстояния между местом выезда и больницами, куда осуществляется транспортировка пострадавших и внезапно заболевших при госпитализации.
Для существенного снижения этого параметра необходимо строительство новых подстанций и дополнительное открытие многопрофильных стационаров. Такое решение не может рассматриваться как оптимальное, так как необходимы значительные средства и время на строительство новых подстанций и больниц.
Сокращение времени выполнения вызовов при неизменном пробеге автотранспорта может быть только за счет ограничения применения диагностического оборудования и уменьшения перечня лечебно-диагностических мероприятий, проводимых бригадами скорой помощи на догоспитальном этапе, и не может рассматриваться как желательный способ сокращения времени выполнения вызовов.
Снижение числа обращений может быть обеспечено при изменении показаний к вызову бригад скорой помощи, при организации других служб для оказания неотложной медицинской помощи забо-
левшим на дому, при улучшении качества амбулаторно-поликлиничес-кой помощи населению. Однако сокращение показаний для обращения на станции скорой медицинской помощи при внезапных заболеваниях значительно ухудшает до ность помощи при угрожаю жизни состояниях.
Отсутствие в настоящее время эффективного взаимодействия ций скорой помощи и поликлиник выдвигает эту проблему в число важнейших для определения возможности снижения числа обращений на станции без ущерба доступности при угрожающих жизни состояниях, так как условия приема обращений от населения не позволяют точно определить истинную тяжесть состояния больного.
Весьма перспективным ставляется возможность снижения числа обращений на станции скорой помощи при развитии кабинетов врачей общей практики в системе амбулаторно-поликлиничес-кой сети. Однако отсутствие в достаточном объеме этого вида помощи не позволяет достоверно определить степень эффективности его влияния на снижение уровня обращаемости на станции скорой помощи.
Создание других служб для зания неотложной помощи при запных заболеваниях на дому в значительной мере ограничит число обращений на станции скорой помощи, но приведет к возникновению проблем, которые имели мес-
О
ока-и вне-
то при раздельном существовании в больших городах станций скорой помощи и пунктов неотложной помощи при поликлиниках (переадресовка обращающихся, наличие нескольких этапов при оказании помощи больным с угрожающими жизни заболеваниями и др.).
В настоящее время имеется возможность влияния только на один параметр работы станций и отделе-I скорой медицинской помощи -изменение числа бригад.
Все существующие методики расчета необходимого числа бригад для станций скорой медицинской помощи (М.А.Мессель, 1968; Э.С.Антипенко, 1969 и др.) учитывают только уровень потока обращений и не учитывают различия условий, в которых работают бригады, поэтому удельный вес выездов с опозданием на разных станциях (подстанциях) разный.
При моделировании работы станций (подстанций) и отделений скорой медицинской помощи в городах и населенных пунктах различного типа имеется возможность ланировать и распределять бригады скорой помощи таким образом, что среднесуточный объем их работы будет одинаковым на всех станциях (подстанциях), работающих в ззличных условиях (табл. 1, 2). ак как отношение удельного веса выездов с опозданием и значений показателя среднесуточного объема выполненной бригадами работы показывает, что при его значениях от 800 до 1000 единиц обес-
Таблица 1
Оптимальное число бригад на подстанциях станции скорой медицинской помощи г.Твери (в среднесуточном исчислении)
№ Фактическое Оптимальное Фактическая Оптимальная
подстанций число бригад число бригад нагрузка на одну бригаду нагрузка на одну бригаду
1 6,6 20,3 14,3 4,6
2 6,5 25,2 13,5 3,5
3 3,0 23,2 12,6 1,7
4 3,4 14,0 14,5 3,4
5 3,4 10,3 13,9 4,7
Центральная 5,0 3,5 6,6 10,0
По станции 27,9 96,5 12,5 4,6
Таблица 2
Оптимальное число бригад на подстанциях станции скорой медицинской помощи г.Самары (в среднесуточном исчислении)
№ подстанций Фактическое число бригад Оптимальное число бригад Фактическая нагрузка на одну бригаду Оптимальная нагрузка на одну бригаду
1 10,5 63,6 13,0 2,1
2 8,8 8,7 8,0 8,1
3 10,2 100,5 13,0 1,4
4 15,5 137,1 13,0 1,5
5 11,7 69,6 13,0 2,2
6 6,1 36,2 13,0 2,2
7 2,7 16,3 13,0 2,2
8 4,0 14,5 11,0 3,0
По станции 69,5 446,5 12,1 2,8
печивается более 95% выездов без опоздания, на всех станциях и отделениях скорой помощи должно быть такое количество бригад, которое обеспечит условия их среднесуточной работы с объемом от 800 до 1000 единиц.
При определении оптимального числа бригад для обеспечения одинаковых условий деятельности станций и отделений в городах и населенных пунктах различного типа оказалось, что разница между необходимым количеством бригад и существующим значительна. Если в составе Московской станции скорой медицинской помощи в 2000 году работали 409,4 линейной бригады в среднесуточном исчислении, то для обеспечения своевременного оказания помощи при существующем уровне обращений в условиях г.Москвы необходимо 1488,1 бригады, то для оптимальной работы Тверской станции скорой помощи необходимо 96,5 бригады в среднесуточном исчислении при фак-
тическом наличии в 2000 году 27,9 бригады. Самарская станция скорой помощи в 2000 году имела 69,5 бригады при необходимости 446,5 бригады, Челябинская станция, соответственно, 80,7 и 98,7 бригады. Для оптимальной работы станции скорой помощи г.Мытищи Московской области необходимо 42,9 бригады в среднесуточном исчислении при имеющихся в 2000 году 17 бригадах, а Калужской станции необходимо иметь в своем составе 60,1 бригады при имеющихся в наличии 21,8 бригады. Если Тюменская станция имеет необходимое число бригад (36,3 при оптимальном количестве 38,7 бригады), то отделение скорой помощи ЦРБ Жуковского района Калужской области может увеличить число бригад с 2,0 до 2,5 в среднесуточном исчислении, а отделение скорой помощи больницы РАН в пос. Черноголовка Московской области должно вдвое сократить число бригад.
Таким образом, определение оптимального среднесуточного объема работы одной бригады позволяет определить необходимое число бригад для каждой станции с учетом особенностей района обслуживания. При этом будут созданы одинаковые условия для выполнения равных объемов среднесуточной работы для всех станций и отделений скорой помощи.
Основная задача станции скорой медицинской помощи больших городов - своевременное оказание экстренной медицинской помощи на всей территории города. Выполнение такой задачи может быть обеспечено при оптимальном распределении бригад по подстанциям, при котором все бригады будут выполнять одинаковый среднесуточный объем работы.
Эффективная деятельность станций и отделений скорой медицинской помощи обеспечивается не только необходимым числом бригад, наличием надежных средств связи, достаточным набором медикаментов, диагностической и лечебной аппаратуры, но и укомплектованностью медицинскими кадрами.
Проблема привлечения врачей и фельдшеров для работы в составе бригад скорой помощи была всегда.
Существующая оплата труда в здравоохранении, на станциях скорой помощи, в частности, привязана к разрядам единой тарифной сетки, что приводит к ограничению раз-
меров заработной платы (А.И.Вялков, 2001), и оплата труда не зависит от количества и качества выполняемой работы.
В последнее время внедряются различные схемы оплаты труда работников в связи с изменившимися условиями финансирования учреждений здравоохранения (бюджетное финансирование, обязательное и добровольное страхование, платные медицинские услуги), что позволяет увеличивать размер оплаты труда в зависимости от объемов и качества выполня мой работы.
Станции скорой медицинской помощи не имеют дополнительных финансовых источников, и оплата труда врачей и фельдшеров осуществляется только в пределах фонда заработной платы в соответствии с единой тарифной сеткой.
Отсутствие методик определения объемов работы, выполняемой медицинскими работни-
«
ками станций и отделений скорой медицинской помощи, обусловлено как значительным отличием характера деятельности такого рода медицинских учреждений от деятельности стационаров и поликлиник, так и разными условиями работы каждой станции и отделения скорой помощи (радиус района обслуживания, удаление от баз госпитализации, степень развития подъездных путей, интенсивность движения на дорогах и т.п.). Эти особенности влияют на продолжительность времени выполнения вызовов, пробег автотранспорта и в конечном итоге на способность станции (отделения) и каждого медицинского работника, работающего в составе бригады скорой медицинской помощи, выполнять определенное число выездов в условиях своей станции. Особенности работы бригад скорой помощи, обусловленные разными условиями деятельности станций в различных городах и населенных пунктах, в значительной степени затрудняют количественное измерение
Таблица 3
Показатели работы врачей и фельдшеров подстанции № 1 станции скорой помощи г.Тюмени
Число смен Среднее время Среднесуточная нагрузка Среднесуточный км. Комплексный показатель Кратность зарплаты
Ф.И.О. обслуживания вызова (мин.) Ст. п\ст.
А 9 - 24 37,5 15,3 20,2 806,8
Б 9 - 24 40,4 14,6 21,6 745,9
В 8 - 24 37,3 16,5 18,7 1082,9 1,26 1,25
Г 9 - 24 40,3 14,7 21,6 752,3
Д 8 - 24 36,9 15,5 20,7 777,7
Е 7 - 24 38,0 15,4 20,3 830,8
Ж 10 - 24 38,8 14,0 22,7 572,4
Врач 3 8 - 24 39,6 13,4 23,4 514,1
И 9 - 24 41,9 16,3 18,9 1305,8 1,52 1,50
К 9 - 24 38,8 18,1 17,2 1667,2 1,94 1,92
Л 10 - 24 39,2 17,6 17,9 1485,2 1,71 1,71
м 8 - 24 37,5 17,4 18,0 1313,7 1,53 1,51
н 8 - 24 38,6 18,0 17,1 1650,9 1,92 1,90
о 9 - 24 39,2 13,6 23,1 532,4
=п 8 - 24 37,9 14,7 21,3 684,1
А 8 - 24 39,1 18,7 17,1 1828,4 2,13 2,11
Б 8 - 24 38,4 14,4 21,9 637,3
В 9 - 24 36,8 16,3 19,2 976,1 1,13 1,12
Фельдшер Г 10 - 24 41,2 17,5 17,7 1658,9 1,93 1,91
/Г—\\ Д 8 - 24 40,3 17,9 17,4 1719,0 2,00 1,98
ТЯ Е 8 - 24 37,6 17,5 18,1 1321,3 1,52 1,52
—Ж 8 - 24 40,5 14,6 21,6 749,2
| Среднее по п/ст. 40,2 15,5 21,2 858,0
| Среднее по станции 39,0 15,4 20,4 865,3
объема труда выполняемого станциями, их структурными подразделениями, бригадами и медицинским персоналом.
I Полученный нами при математическом моделировании работы станции (подстанции) скорой медицинской помощи комплексный показатель является относительной расчетной величиной, характеризующей объем выполняемой работы в сутки при имеющихся параметрах деятельности каждой станции. Метод позволяет определить и среднесуточный объем работы, выполняемый каждым врачом, фельдшером или водителем в определенном промежутке времени (месяц, квартал, год).
В табл. 3 представлены данные о работе врачей и фельдшеров станции скорой медицин-
т
ской помощи г.Тюмени в апреле 2000 года. В этот период подстанции скорой помощи работали с различной интенсивностью, и бригады выполняли разный среднесуточный объем работы. Бригады подстанции № 1 в среднем выполняли среднесуточный объем работы, несколько меньший, чем в целом по станции. При этом разница интенсивности работы врачей между наименьшим среднесуточным объемом выполняемой работы и наибольшим составила 3,2 раза, а фельдшеров - 2,44 раза.
Возможность определения среднесуточного объема работы, выполняемого медицинским персоналом выездных бригад, позволяет определить кратность увеличения заработной платы в зависимости от интенсивности работы. При этом кратность может определяться как по отношению к объему работы, выполняемой бригадами подстанции, так и станции в целом.
'енеджер
здравоохранения, 2007, N"4
Бригады подстанций станции скорой медицинской помощи г.Твери в апреле 2000 года выполняли среднесуточный объем работы от 761,9 до 7210,4 единицы (табл. 3), при этом средние значения среднесуточного объема работы в целом по станции составили 2448,5 единицы. Бригады подстанции № 4 выполнили в сутки в среднем объем работы, равный 4489,5 единицы. Среди врачей и фельдшеров, включенных в исследование, ни один не выполнил объем работы более чем бригада в среднем по подстанции. Если в качестве базового брать показатель среднесуточного объема работы, выполненной одной бригадой в среднем по подстанции, то этим медицинским работникам не может быть определена доплата за интенсивный труд. Если в качестве базового брать показатель объема работы выполненной одной бригадой в целом по станции, то всем врачам и фельдшерам может быть определена надбавка за интенсивный труд.
Бригады отделения скорой медицинской помощи ЦРБ Жуковского района Калужской области вы-
полнили в среднем в сутки объем работы, равный 1400,7 единицы, при этом разница между наименьшим и наибольшим объемом среднесуточной работы в этом месяце у врачей составила 1,49 раза, а у фельдшеров - 2,11 раза. Соотношение среднесуточного объема выполненной работы врачами и бригадами отделения в целом не дает основания к доплате врачам в июне 2001 года, в то время как некоторые фельдшеры могли получить доплату за интенсивный труд в зависимости от среднесуточного объема выполненной работы.
В настоящее время применение метода оценки труда медицинского персонала выездных бригад и подразделений управления и дифференцированная оплата за интенсивность выполняемой работы возможны в пределах фонда заработной платы станции скорой медицинской помощи, что снижает эффективность применения метода. Для повышения стимулирующей роли оплаты труда в зависимости от объемов выполняемой работы необходимы некоторые изменения финансирования станций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антипенко Э.С. Потребность городского населения в скорой и неотложной медицинской помощи: Дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1969.
2. Вялков А.И. О необходимости внедрения новых экономических моделей в здравоохранении// Экономика здравоохранения. - 2001. - № 1(51). - С.5-11.
3. Мессель М.А. Организация скорой медицинской помощи - М., 1968. - 278 с.
