CC BY
36
42
Вестник хирургии Казахстана №3, 2011
Применение модифицированного желатина в интенсивной терапии массивной кровопотери
Ершова Д. В.
Городская клиническая больница №1, Караганда УДК 616-005.1-085
Актуальность
Для восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) в современных условиях существует целый ряд препаратов. Основные аргументы в пользу выбора того или иного раствора инфузион-ной терапии должны основываться на правильной интерпретации различных показателей, характеризующих данную клиническую ситуацию, и сопоставимость с ней физико-химических показателей препарата. При выборе стратегии и тактики ИТТ кровотечений необходимо учитывать безопасность применения инфузионной среды с учетом волемических, реологических, гемостатических показателей крови и кислотно-основного состояния; возможность стабилизации эндотелия; влияние инфузионной среды на гемостаз; величину волемического коэффициента; осмолярность препарата и время нахождения в сосудистом русле.
Целесообразно при катастрофически низких показателях гемодинамики незамедлительно начинать инфузионную терапию с введения коллоидных и кристаллоидных растворов, так как ни серьезность ситуации, ни крайняя необходимость не исключают строгого соблюдения правил переливания препаратов крови (СЗП, Эритроцитной массы и т.п.). Кроме того, необходимо помнить, что кислородно-транспортная функция крови начинает страдать только при уровне гемоглобина < 70 г/л и гематокрита < 20%.
В последние годы широкое применение и признание как препарат первой помощи в нашей клинике получил Гелофузин 4% фирмы B.Braun Melsungen AG (Германия). Гелофузин представляет собой 4% раствор модифицированного жидкого желатина в растворе 0,9% NaCl. Гелофузин производят из коллагеновой ткани (хрящей) крупного рогатого скота методом термической деградации, гидролиза и сукцинилирования. По этой причине в некоторых работах раствор называют сукцинилированным желатином. Это плазмозамещающий раствор с периодом полувыведения около 9 ч, имеющий среднюю молекулярную массу 30 000 Да, КОД 453 мм водн. ст. или 33,3 мм рт. ст. и осмоляр-ность 274 мосм/л, рН 7,4. Большая часть (90-95%) Гелофузина выводится почками, остальная - через кишечник.
Гемодинамические эффекты Гелофузина 4% не оказывают специфического влияния на систему гемостаза. Максимальная суточная доза - до 200 мл на килограмм массы тела.
Эффекты Гелофузина:
- не влияет специфически на систему гемостаза
- имеет волемический коэффициент 100%
- технология изготовления исключает риск передачи инфекции
- малая анафилактогенность
- возможность применения больших доз
- низкая стоимость
- не вызывает развития осмотического нефроза
- увеличивает фильтрационную способность почек
- уменьшает количество переливаемых препаратов крови В странах ЕС в структуре потребления инфузионных сред
использование препаратов желатины занимает 26%, производных ГЭК - 21%, а декстранов - лишь 1%.
Результаты исследования
В нашем исследовании, интенсивная инфузионная терапия начиналась после изменения гемодинамических показателей при
БYгiнгi KYHde айналып жYрген ;аннын квлемiн толы;тыру Yшiн брталай препараттар бар. Инфузиялы; терапиянын кей б1р ер/'т/'нд/'лерд/' тандау Yшiн нег/'зг/' дэлелдер бул клиникалы; ахуалды бейнелеген тYрлi-тYрлi кврс/'нк/'штерд/'н дурыс тYсiндiруiне жэне препараттын физико-химиялы; кврсетк/'штерд/'н аталган клиникалы; аху-алменен салыстырымдылыгына сYйену керек. Инфузиялы;-трансфузиялы; терапиянын кансыраудын стратегиясымен эд/'а'н тандаганда инфузиялы; ортасынын катерСз пайдала-нуын ;аннын волемикалыреологиялыгемостатикалы; кврсетк1штер жэне кыш;ыл-с1лт1 баланспенен б/'рге эндотелийдын тура;тандыру мYмкiндiгiн; инфузиялы; ортанын гемостазга эсерн; волемикалы; коэффициенттщ мвлшер1н; препараттын осмолярлытын жэне квктамыр шнде са;талынатын уа;ытын есепке алу керек.
Гемодинамиканын тым аласа кврсетк/'штерд/'н кезнде инфузиялы; терапияны тез бастау ;ажет мысалы коллоид жэне кристаллоид ер/'т/'нд/'лер/'н/'н квмег/'мен, вйткенi жагдайдын кау/'птт/'г/' немесе а;ырты мэжбYрлiк ;ан препараттардын кую ережелердн са;тауын шыгармайды (жанадан муздатылган плазма, эритроцитт1 масса, т. б.). Будан бас;а ;аннын вттег1-транспортты; функ-циясы гемоглобиннын < 70 г/л жэне гематокриттын < 20% денгей/'нде азаптануын есте са;тау керек.
Соцты жылдары б/'здщ клиникамызда аукымды колдануын жэне мойындауын алгашк;ы квмек препараттын рет1нде B.Braun Melsungen AG (Германия) фирмасынын Гэлофузин деген препарат утып алды.
Currently we may see a full range of preparations which are used for replacement of the volume of circulating blood. Main arguments for the choice of any solution of the infusion therapy must be based on a correct interpretation of various indicators characterizing clinical situation and compatibility with it of physicochemical indicators of the preparation. When choosing the strategy and approach of infusion-transfusion therapy bleedings it is necessary to consider a safe use of the infusion media taking into account volemic, rheo-logical, haemostatic indicators of blood and acid-base balance; possibility of endothelium stabilization; effects of infusion media on haemostasis; value of volemic ratio; osmolarity of the preparation and the time of persistence in a vascular compartment.
In case of critically low indicators of haemodynamics it is useful to start immediately the infusion therapy by means of administration of colloids and crystalloids, because neither gravity of the situation nor extreme necessity do not exclude a strict observation of rules of the blood products transfusion (fresh frozen plasma, packed red blood cells, etc.). In addition it is necessary to keep in mind that oxygen-transport function of blood can be impaired only when level of Hb is <70 g/l and of Ht <20%,.
Recently, Gelofusine 4% from B.Braun Melsungen AG (Ger-
продолжающейся кровопотере, которая в среднем составила 750 мл в обеих группах. В основной группе объем инфузионной терапии составлял в среднем 1600 мл раствора модифицированного желатина (Гелофузина 4%). В группе сравнения с применением соотношения 2:1 ГЭК к кристаллоидам, объем инфузионной терапии составлял 2000 мл. Скорость инфузии не отличалась между группами и составила в среднем 140мл/ час. Результаты исследования отражены в таблице.
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
43
Таблица. Гемодинамические показатели на этапах исследования (АДсреднединамическое, ЧСС)
Показатели АД и ЧСС на этапах исследования Основная группа (n=30) Группа сравнения (n=39)
До начала инфузии ЧСС 102,86±1,2 105,36±1,43
АДср 70,02±1,76 69,3±1,9
После начала инфузии через 1 0 минут ЧСС 78,62±0,8*-/ (15,33 %) 89,94±1,34-/ (14,63 %)
АДср 84,95±1,02*-/ (11,27 %) 78,8±2,69-/ (27,9 %)
После полного гемостаза и стабилизации гемодинамики ЧСС 86,77±1,36-/ (15,55 %) 90,1±1,94-/ (14,48 %)
АДср 92,64±1,17-/ (30,44 %) 91,9±1,76-/ (30,21 %)
* - различия между группами достоверны (р < 0,05); - различия между этапами в группах достоверны (р < 0,05);
Выводы и практические рекомендации
Необходимо использовать растворы коллоидов с целью коррекции гемодинамических нарушений в качестве инфузионной терапии (с учетом противопоказаний), предпочтительно проводить инфузионную терапию препаратом модифицированного желатина, так как при инфузионной терапии ГЭК с кристаллоидами, гемодинамический ответ менее выражен, В то время как при применении модифицированного желатина быстрее стабилизируются показатели гемодинамики после начала инфузии.
Литература
1. Асскали Ф, Фестер Х. Гидроксиэтилкрахмал из сырья различного происхождения: сопоставление фармакокинетики и фармакодина-мики.//Вестник интенсивной терапии, 1998, № 1.
2. Братусь В.В., Бутылин Ю.П., Дмитриев Ю.Л. Интенсивная терапия в неотложной хирургии.Киев ,1980.
3. Глушнев И.В.,Таратина, Т.М.,Иванова, и др.. Возможность применения конъюгатов гидролизатов желатины и декстрана в качестве плазмозаменителей и дезинтоксикантов.//В кн.: Актуальные проблемы улучшения качества кровезаменителей, консервантов крови, гормональных и органотерапевтических препаратов. М.,1991. с.98.
4. Кочетыгов Н.И. Кровезаменители при кровопотере и шоке. "МедицинаЛ.,1984.
6.Малышев В.Д. Интенсивная терапия. М.,1997.
7. Франке Р. Восполнение объема циркулирующей крови с использованием коллоидных растворов.// Анест. и Реан. 1999. №3 с.70-76.
8. Хлябич Г.Н. Основные направления исследований по созданию перспективных технологий производства кровезаменителей.//В кн.: Актуальные проблемы улучшения качества кровезаменителей, консервантов крови, гормональных и органотерапевтических препаратов. М.,1991. с. 3 -9.
9. Laubenthal H. Dextrananaphylaxie, Pathomechanismus und Prophy-laxe.1986. Springer-Verlag, S. 51-83.
10. Lutz H. Plasmaersatzmittel. 4 Auflage. S. 87-154. Thieme-Verlag. 1986.
11. Singl S.,Schaeffer R.C.,Valdes S. Cardiorespira-tory effects of volume overload with colloidal fluids in dogs.//Crit. Care Med. 1983. V.33 p.585-590
