CC BY
152
ОБЗОРЫ
Барышев Б. А.
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова
■ Рассматривается объем и структура инфузионно-трансфузионных сред
в зависимости от объема кровопотери и причин акушерских кровотечений: акушерская патология, нарушения биологического гемостаза или их сочетание.
■ Ключевые слова: акушерские кровотечения, инфузии, трансфузии, гомеостаз, нарушения биологического гемостаза
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Кровотечения во время беременности, родов и раннем послеродовом периоде являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в среднем 20—25% [7, 8, 18, 20, 23, 25, 27]. В большей мере это относится к массивной крово-потере (более 25—30% ОЦК), обусловливающей развитие геморрагического шока.
Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) акушерских кровотечений должна учитывать:
— волемические, реологические и гемостатические свойства крови и кислотно-основное состояние беременных;
— степень участия компенсаторно-приспособительных реакций на кровопотерю;
— влияние инфузионно-трансфузионных сред на волемические, реологические и гемостатические свойства крови и кислотно-основное состояние.
При не осложненном течении беременности к моменту родов волемические сдвиги выражаются гиперволемической ге-модилюцией [6, 8, 18, 21, 25, 27]: прирост ОЦК 1000—1200 мл на 80% за счет ОЦП (800-850 мл) и на 20% за счет ОЦЭр (200—350 мл), гематокрит 30—35%. Реологические сдвиги проявляются повышением относительной вязкости крови, снижением КОД до 22 мм рт. ст., снижением осмолярности на 10 мосм/л (275—280 мосм/л), повышением агрегации эритроцитов. Повышается первичный и вторичный гемостаз. Развивается компенсированный метаболический ацидоз.
При течении беременности, осложненной гестозом, железодефицитной анемией, предлежанием плаценты, прирост ОЦК незначителен или отсутствует, КОД ниже 22 мм рт. ст., осмо-лярность ниже 275 мосм/л. Более выражено повышение относительной вязкости крови и агрегации эритроцитов. Нарушения гемостаза протекают по типу подострого или хронического ДВС-синдрома. Метаболический ацидоз уже декомпенсирован [6, 8, 18, 21, 25, 27].
Кровопотеря у беременных женщин и рожениц приводит в сочетанное действие механизмы формирования приспособительных, компенсаторных и защитных реакций [4, 8, 27].
Наблюдающиеся во время беременности увеличение эластичности вен и уменьшение реакции на катехоламины снижает эффективность приспособительной реакции, компенсирующей кровопотерю до 10—15% ОЦК, за счет сужения емкостных и резистентных сосудов. Вторая приспособительная реакция — тахикардия; поддерживает адекватный минутный объем кровообращения. Эти реакции наступают при скорости кровопотери от 20 до 50 мл/мин. Третья реакция — гиперкоагуляция стремится уменьшить объем кровопотери.
Компенсаторная реакция в виде спазма прекапиллярных сфинктеров приводит к восполнению кровопотери от 10 до 20%
ОЦК за счет аутогемодилюции. В первые 2 часа в сосудистое русло из тканей поступает только вода и электролиты, а в последующие сутки еще и белки. Эта реакция наступает при скорости кровопотери до 20 мл/мин.
При массивной кровопотере (более 30% ОЦК) приспособительные и компенсаторные реакции не состоятельны.
Для восполнения кровопотери могут быть использованы 4 группы кровезаменителей (ин-фузионных сред): гемодинамические, электролитные, инфузионные антигипоксанты и переносчики кислорода.
Фармакологические свойства гемодинами-ческих кровезаменителей представлены в таблице 1 [2].
Волемический эффект — отношение прироста ОЦК к объему введенного коллоида в процентах и его продолжительность устанавливается опытным путем на добровольцах. Волемический эффект, превышающий 100%, свидетельствует о перемещении жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло.
Улучшение реологии крови может быть свя-
зано с уменьшением относительной вязкости крови, повышением КОД, дезагрегацией эритроцитов и гемодилюцией. Каждые 500 мл коллоидов, внутривенно введенные в течение 15 мин, снижают гематокрит на 4—6%. При гемо-дилюционном снижении гематокрита менее 28% может развиться гемодилюционная коагу-лопатия [2, 7, 10, 11].
Производные желатина (гелофузин, жела-тиноль) и полиэтиленгликоля (полиоксидин) не оказывают специфического ингибирующего воздействия на первичный и вторичный гемостаз, в то время как производные декстрана и гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) обладают таким действием. Декстраны уменьшают адгезивность тромбоцитов, снижают активность фактора Виллебрандта, оказывают дезагрегантное действие, снижают активность коагуляционной части молекулы фактора VIII, блокируют молекулу фибриногена, увеличивают чувствительность фибринового сгустка к лизису плазми-ном, оказывают «силиконизирующий» эффект. Препараты ГЭК за счет «силиконизирующего» эффекта снижают адгезию и агрегацию тром-
Таблица 1
Фармакологические свойства кровезаменителей на основе желатина, декстрана, гидроксиэтилкрахмала и полиэтиленгликоля
Кровезаменитель Волемический эффект Реологический эффект Гемостатический эффект Макси- мальная суточная доза, мл/кг
% Продолжи- тельность, часов ОВК (3,2-5,6) код, мм рт. ст. (16,7-24,2) Дезагрегация эритроцитов Гемоди- люция Первичный гемостаз Вторичный гемостаз
Кровезаменители на основе желатина
Желатиноль (20)* 60% 1-2 2,4-3,5 16,2-21,4 — + Не изменяет Не изменяет 40
Гелофузин (30)* 100% 3-4 1,9 33,3 — + Не изменяет Не изменяет 200
Кровезаменители на основе декстрана
Полиглюкин (60)* 120% 4-6 2,8-4,0 58,8 — + Заметно снижает Заметно снижает 20
Реополиглкжин (35)* 140% 3-4 4,0-5,5 90,0 + + Снижает Снижает 12
Кровезаменители на основе гидроксиэтилкрахмала
Волювен 6% (130/0,4)** 100% 3-4 ? 36,0 9 ? Снижает в высоких дозах Снижает в высоких дозах 33
Волекам 6% (170/0,6)** 100% 3-4 3,0-3,6 41,0-54,0 + + Снижает Снижает 33
НАЕС-стерил 6% (200/0,5)** 100% 3-4 1,4 36,0 + + Снижает Снижает 33
Гемохес 6% (200/0,5)** 100% 3-4 1,9 25,0-30,0 + + Снижает Снижает 33
Рефортан 6% (200/0,5)** 100% 3-4 1,4 28,0 + + Снижает Снижает 20
НАЕС-стерил 10% (200/0,5)** 145% 3-4 2,5 68,0 + + Снижает Снижает 20
Гемохес 10% (200/0,5)** 145% 3-4 3,7 60,0-80,0 + + Снижает Снижает 20
Рефортан плюс 10% (200/0,5)** 145% 3-4 2,5 65,0 + + Снижает Снижает 20
Стабизол (450/0,7)** 100% 6-8 3,0 18,0 — + Заметно снижает Заметно снижает 20
Кровезаменители на основе полиэтиленгликоля
Полиоксидин (20)* ? ? ? 32,0-37,0 ? + Не изменяет Не изменяет 30
* — молекулярная масса, килодалыпон; ** — молекулярная масса, килодальтон/степень замещения.
боцитов, снижают активность факторов VIII и IX, антитромбина-Ш и фибриногена [2, 10]. Согласно инструкциям декстраны и ГЭК противопоказаны при тяжелых геморрагических диатезах [2].
Максимальная суточная доза для коллоидов различна [2,19]. Так, для гелофузина она составляет до 200 мл/кг массы тела, во Франции и Германии для 6% ГЭК с молекулярной массой/степенью замещения — 130000/0,4,
200000/0,5 — 33 мл/кг, а для 10% ГЭК 200000/0,5 и 450000/0,7 — 20 мл/кг. Введение максимальной суточной дозы 6% ГЭК (200000/0,5) в течение 4,5 часов для возмещения кровопотери увеличило на 20% число коа-гулопатических кровотечений и объем кровопотери на 25% [19].
Рецептура электролитных растворов определяет их свойства — осмолярность, изотонич-ность, ионность и резервную щелочность.
Каждые 500 мл изоосмолярных электролитов, введенные внутривенно в течение 15 мин, вызывают 100%-ный волемический эффект. В течение последующих 15 мин 80% воды перемещается в интерстиций, а 20% воды остается в сосудистом русле, т. е. волемический эффект снижается со 100% до 20%. Вода введенного раствора глюкозы 5% распределяется уже между сосудистым руслом (7—10%), интерстициальным (28%) и внутриклеточным (65%) пространствами [27].
При беременности и кровопотере сдвиги кислотно-основного состояния в сторону компенсированного или декомпенсированного метаболического ацидоза требуют включение в электролиты носителей резервной щелочности (гидрокарбоната, лактата и ацетата).
При акушерских кровотечениях показано применение изоосмолярных, полиионных электролитов (рингер) с носителями резервной щелочности (рингер-ацетат).
Инфузионные антигипоксанты (мафусол, реамберин) восстанавливают клеточный метаболизм, активируя адаптацию клетки к недостатку кислорода за счет участия в цикле Кребса, способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клетками и нормализуют кислотноосновной и газовый состав крови [2]. Осмолярность мафусола составляет 410 мосм/л, а реам-берина 346 мосм/л. При восполнении кровопотери мафусол можно вводить внутривенно или внутриартериально струйно до 3000 мл/сут, а реамберин лишь внутривенно капельно (3 мл/мин) и не более 800 мл/сут. За счет гипе-росмолярности первоначальный волемический эффект мафусола превышает 100%. Следует учитывать повышения активности антитромбина III и выраженный дезагрегационный эффект на тромбоциты под влиянием мафусола [6] при лечении тромбоцитопенических и коа-
гулопатических кровотечений.
В настоящее время среди переносчиков газов крови выделяют естественные (эритроциты) и искусственные — отечественные растворы модифицированного гемоглобина (гелен-пол) и эмульсии перфторуглеродов (перфто-ран) [2, 8, 9, 12, 17].
Влияние перфторана на газотранспорт определяется увеличением кислородной емкости до 7 об.% и динамикой газообмена: суммарной поверхности газообмена и растворимости кислорода в среде. Суммарная поверхность газообмена при введении перфторана в дозе 10 мл/кг составляет 45000 м2 при 3500 м2 в 5 л крови при содержании эритроцитов 4,5<1012/л. Растворимость кислорода в среде перфторана увеличивается до 40 об.%. Это обусловлено образованием из частичек пёрфторорганических соединений кислородных каналов, проводимость кислорода по которым в 20—25 выше, чем в окружающей их плазме. Частички перфторана (0,07 мкм), в отличие от эритроцитов (7 мкм), свободно проходят через спазмирован-ные, частично тромбированные и сладжиро-ванные сосуды. Перфторан вызывает дезагрегацию тромбоцитов, снижает концентрацию фибриногена, активность фактора XIII и повышает фибринолитическую активность [15].
Немаловажное значение имеет обоснованное применение компонентов крови (трансфу-зионных сред) — эритроцитов (эритроцитной массы, эритроцитной массы с удаленным лей-котромбослоем, эритроцитной взвеси, эритроцитной взвеси с удаленным лейкотромбослоем, отмытых эритроцитов, эритроцитной массы (взвеси), обедненной лейкоцитами, эритроцитной массы замороженной), свежезамороженной плазмы (СЗП) и концентрата тромбоцитов.
Выбор эритроцитной среды (ЭС) для замещения кровопотери зависит от ее состава и свойств [14, 24, 26, 29].
Основную и ведущую роль в кислородтранс-портной функции донорских эритроцитов играет промежуточный компонент гликолиза — 2,3-дифосфоглицерат. Он исчезает из эритроцитов через 7 дней хранения в консерванте CPD или глюгицир, через 10 дней — в консерванте CPDA-1 и через 15 дней — в ресуспендирующем растворе SAG М. Это затрудняет диссоциацию оксигемоглобина и передачу кислорода тканям. Его содержание в донорских эритроцитах после переливания восстанавливается в кровотоке реципиента лишь через 12—24 часа. Это следует учитывать при замещении дефицита эритроцитов женщинам с выраженными проявлениями анемической гипоксии.
С первых часов хранения в эритроцитной массе спонтанно образуются агрегаты тромбоцитов. В течение суток в них включаются лейкоциты. Вокруг тромбоцитарно-лейкоцитар-
ных агрегатов формируются нити фибрина. В процессе последующего хранения число микроагрегатов размером от 4 до 200 мкм прогрессивно нарастает [5, 24, 29]. Переливание таких эритроцитов через стандартную систему ПК с фильтром 170—200 мкм не предотвращает микротромбоэмболию сосудов легких и развитие респираторного дистресс-синдрома. Уменьшить число микроагрегатов можно двумя путями [10, 24, 29]. Первый — применять эритроциты с удаленным лейкотромбослоем или обедненные лейкоцитами (лейкофильтрованными), второй — использовать при переливании эритроцитов микроагрегатные фильтры.
Вместе с переливаемыми эритроцитами пациент получает и донорские лейкоциты, которые, являясь источником нежелательных иммунологических эффектов (фебрильных негемолитических реакций, респираторного дистресс-синдрома, иммуносупрессии и др.) и передачи клеточно-ассоциированных вирусных
инфекций (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр и др.), снижают эффективность лечения. Профилактика этих эффектов заключается в применении эритроцитной массы (взвеси), обедненной лейкоцитами (лейкофильтрованной), где число лейкоцитов в дозе менее чем К106 [4, 24, 26, 28, 29].
Гемостатический потенциал СЗП на момент переливания зависит от условий ее замораживания, хранения и размораживания [1, 22, 24, 29].
Замораживание СЗП согласно международным стандартам (ниже -30 °С в течение не более 1 часа) не изменяет ее гемостатический потенциал. Использование для этих целей бытового морозильника (-18 °С в течение 24 часов) приводит к значительному снижению ее гемо-статического потенциала, вызванного потреблением факторов свертывания.
Стабильность ее гемостатического потенциала зависит и от условий хранения: 24 мес при
Таблица 2
Ориентировочный объем и структура инфузионно-трансфузионных сред в зависимости от объема акушерской кровопотери
Объем кровопотери Трансфузионные среды
мл % оцк Солевые растворы Коллоиды Альбумин 10%/20% (мл) Эритро- циты Тромбо- * циты СЗП *
мл Неосложненое течение беременности к моменту родов Осложненое течение беременности к моменту родов мл Неосложненое течение беременности к моменту родов Осложненое течение беременности к моменту родов
<750 <15 2000 Рингер Рингер-ацетат Мафусол Натрия хлорида 0,9% Рингер Рингер-ацетат Мафусол Натрия хлорида 0,9% — — — - — — —
750— 1500 15-30 1500— 2000 Мафусол Натрия гидрокарбонат Рингер-ацетат Рингер Натрия хлорид 0,9% Мафусол Натрия гидрокарбонат Рингер-ацетат Рингер Натрия хлорид 0,9% 600- 800 ГЭК Гелофузин Модежель Полиоксифума- рин Полиоксидин Гелофузин Модежель Полиоксидин Полиоксифу-марин ГЭК* 1 доза (250 мл) эритроцитов повышает Нв на 10 г/л —
1500- 2000 30-40 1500— 2000 Мафусол Натрия гидрокарбонат Рингер-ацетат Рингер Натрия хлорид 0,9% Рингер-ацетат Натрия гидрокарбонат Рингер Натрия хлорид 0,9% 800— 1200 ГЭК 800 мл* Гелофузин Модежель Полиоксифума- рин Полиоксидин Гелофузин Модежель Полиоксидин 100-200/ 50-100 — і ООП 1500
>2000 >40 1500— 2000 Мафусол Натрия гидрокарбонат Рингер-ацетат Рингер Натрия хлорид 0,9% Рингер-ацетат Натрия гидрокарбонат Рингер Натрия хлорид 0,9% 1200— 1500 Гелофузин Модежель Полиоксидин Гелофузин Модежель Полиоксидин 200-300/ 100-150 4-6 ** ДОЗ 1500— 2000
Примечание: ГЭК — гидроксиэтилкрахмал 200000/0,5. * — если нет кровотечения, обусловленного острым ДВС синдромом. ** — доза содержит не менее 0,55 х 10И тромбоцитов.
Рис. Причины акушерских кровотечений
температуре ниже -30 °С; 12 мес от -25 до -30 °С; 3 мес от -18 до -25 °С.
Размораживание СЗП методом теплообмена (+37 °С в течение 20 мин) приводит к снижению активности фактора VIII, независимо от метода замораживания. Повышение температуры воды выше +37 °С или спонтанное размораживание СЗП приводит к значительному снижению ее гемостатического потенциала.
К сожалению, концентрат тромбоцитов имеет ограниченный срок хранения (3—5 сут) и в подавляющем большинстве учреждений службы крови России нет его дежурного запаса.
Объем и структура инфузионно-трансфузи-онных сред зависит как от объема кровопоте-ри (таблица 2), так и причин акушерских кровотечений (рисунок): акушерская патология; нарушения биологического гемостаза или их сочетанием [1, 7, 8, 10, 18, 20, 23, 27].
Инфузионно-трансфузионная терапия кро-вопотери, обусловленной только акушерской патологией и превышающей 30% ОЦК, может сопровождаться развитием гемодилюционной коагулопатии (Ш<28%). Если в качестве коллоидного гемодилютанта применялся гидро-ксиэтилкрахмал и/или декстран, можно ожидать их отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз. Присоединяется коагулопатическое кровотечение, требующее гемостатической терапии [1, 7].
Инфузионно-трансфузионная терапия кро-вопотери, обусловленной сочетанием акушерской патологии и острым ДВС-синдромом, должна исключать применение кровезаменителей, оказывающих прямое отрицательное воздействие на биологический гемостаз: мафусола, гидроксиэтилкрахмалов, декстранов, полиокси-фумарина и перфторана. Из коллоидов предпочтение отдается гелофузину, в крайнем случае полиоксидину. Гемостатическая терапия кровотечений, обусловленных острым ДВС-синдромом, проводиться согласно фазе процесса (И-1У) [1, 7, 10].
Литература
1. Барышев Б. А. Синдром ДВС // Интенсивная терапия угрожающих состояний.— Мед. изд-во.— СПб., 2002.— С. 152-163
2. Барышев Б. А. Кровезаменители. Справочник для врачей // СПб.: Человек, 2001.— 96 с.
3. Воробьев А. И., Городецкий В. М., Шулутко Е. М., Васильев С. А. Острая массивная кровопотеря // М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 176 с.
4. Дуткевич И. Г. Патогенетическое обоснование принципов трансфузионной терапии острой кровопотери // Трансфузиология.— 2001.— № 5.—
С. 30-41.
Б. Вагнер Е. А., Заугольников В. С., Ортенберг Я. А., Тавровский В. М. Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери // М.: Медицина, 1986.— 160 с.
6. Конычева Е. А., Данаева С. Д., Сумская Г. Ф. и др. Состояние системы гемостаза у беременных с гестозом на фоне инфузионной терапии // Акуш. и гин,— 1997,— № 2.— С. 19-23.
7. Кровотечения при беременности и во время родов: клиника, принципы интенсивного лечения, профилактика // Метод, реком. (Лен. НИИ гематол. и перел. крови).— Л., 1984.— 29 с.
8. Кулаков В. И., Серов В. Н., Абубакирова А. М., и др. Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонатологии // М.: Триада-Х, 2001.— 336 с.
9. Лебедзевич Ю. С., Колчиев А. И., Байбуз Д. А. Применение эмульсии перфторуглеродов для восполнения кровопотери во время беременности (экспер. исспед.) // Журнал акушерства и женских болезней.- 1999.- Т. Х1Л/Ш.— № 1.— С. 25-27.
10. Левченко Л. Б. Инфузионно-трансфузионная терапия при острой кровопотере // Трансфузиология.—
2002.—Т. 3,- № 1.- С. 6-23.
11. Левченко Л. Б. Нарушения гемостаза при гемодилюции, связанной с инфузионно-трансфузионной терапией // Автореферат дисс. канд. мед. наук,— СПб., 1995.— 16 с.
12. Литманович К. Ю., Солдатенков В. Е. Спорные и пока нерешенные вопросы применения перфторана при лечении острой кровопотери // Трансфузиология.— 2002.— Т. 3,— № 1.— С. 40-49.
13. Литманович К. Ю., Левченко Л. Б. Нарушение гемостаза при восполнении массивной кровопотери // Медицинские технологии.— 1995.— № 5.— С. 64-67.
14. О введении в действие отраслевого классификатора «Консервированная кровь человека и ее компоненты» // Приказ М3 РФ, от 31.01.02 N2 25.
15. Панченко С. М. Состояние системы гемокоагуляции после инфузий эмульсий перфторорганических соединений // Автореф. дисс. канд. мед. наук.—
Л„ 1990.— 28 с.
16. Папаян Л. П., Барышев Б. А. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — трагический срыв системы гемостаза // Трансфузиология.— 2001.— № 2 — С. 52—72.
17. Перфторан. Кровезаменитель с газотранспортной функцией // Инструкция для врачей клиник.— СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2001,— 24 с.
18. Профилактика и лечение кровотечений в акушерстве и гинекологии // Методические рекомендации М3 РФ М., 1997.— № 96/120.— 20 с.
19. Рандомизированные клинические испытания коллоидных плазмозамещающих растворов на основе модифицированной желатины и гидроксиэтилкрахмала. Отечественный и зарубежный опыт их применения // Сборник статей.— Часть 1,— СПб, 2002.- 88 с.
20. Репина М. А. Кровотечения в акушерской практике // М.: Медицина, 1986.— 176 с.
21. Савельева Г. М. и соавт. Гемореология в акушерстве // М.: Медицина, 1986.— 224 с.
22. Селиванов Е. А., Барышев Б. А., Кобилянская В. И., Андожская И. В., Куренкова В. В., Папаян Л. П. Влияние методов замораживания и размораживания плазмы крови на активность прокоагулянтов и антитромбина III // Трансфузиология.— 2001.— № 4.— С. 61-66.
23. Серов В. Н., Абубакирова А. М., Баранов И. И. Современные подходы и новые технологии при профилактике и лечении кровопотери в акушерстве // Акуш. и гин,— 1998.— N2 4.— С.44-47.
24. Техническое руководство американской ассоциации банков крови // 12-е изд.— Милан, Европейская
школа трансфузионной медицины, 2000.— 1056 с.
25. Трансфузиологическая помощь при лечении острой массивной кровопотери у родильниц // Методические рекомендации М3 РФ и ГНЦ РАМН.— М., 2000.—20 с.
26. Шевченко Ю. Л., Жибурт Е. Б. Безопасное переливание крови: руководство для врачей // СПб.: Питер, 2000.— 232 с.
27. Шифман Е. М., Тиканадзе А. Д., Вартанов В. Я. Инфузионно-трансфузионная терапия в акушерстве // Петрозаводск: Изд-во Интел/Тек, 2001.— 304 с.
28. Engelfriet С. P., Schwarts D. W. М., Mayr W. R. et al. Universal leucocyte-depletion of blood components: cell concentrates and plasma // Vox Sanguinis (2001) 81.—
P. 56-77.
29. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components // 7-th edition.— Strasborg.— Recommendation N R (95) 15,— Council of Europe, 2001,- 256 p.
CONTEMPORARY APPROACH TO INFUSION-TRANSFUSION THERAPY OF OBSTETRICS BLEEDINGS
Baryshev B. A.
■ The summary: Volume and structure of infusion-transfusion media in dependence on blood loss volume and obstetrics bleeding reasons are considered here: obstetrics pathology, disorders of biological hemostasis or their combination.
■ Key words: obstetrics bleedings, infusions, transfusions, hemostasis, disorders of biological hemostasis
