CC BY
3
7. Профилактика профессиональной тугоухости у лиц "шумовых" профессий: Метод, рекомендации. — М., 1988.
8. Рекомендации по совершенствованию нормативно-технической документации, регламентирующей шум в кабинах ВС. Методика факторного анализа среды кабин ВС. - М„ 1989.
9. Тугоухость у пилотов гражданской авиации (диагностика, врачебно-летная экспертиза и профилактика профессионального заболевания органа слуха шумовой этиологии): Метод, рекомендации. — М., 2004. - С. 95.
Поступила 24.12.04
Методология и практика социально-гигиенического мониторинга
о Л Ф ИГНАТОВА, 2006 УДК 613.95:616-053.2-084
Л. Ф. Игнатова
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОЛОГИИ ОЦЕНКИ РИСКА В СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ В Г. ЖУКОВСКОМ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
РМАПО, Москва
Социально-гигиенический мониторинг (СГМ) как государственная система наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья населения и среды обитания человека, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания является, с одной стороны, средством управления рисками, с другой — системой, корректирующей принципы и критерии характеристики рисков. Он должен быть основан на углубленной характеристике источников и уровней риска факторов окружающей среды на изучаемой территории.
Методология оценки риска является одним из основных элементов СГМ — это не только его неотъемлемая часть, но и вершина гигиенической диагностики. Оценка риска играет определяющую роль в оптимизации отбора приоритетных факторов для мониторинга (1,9, 10).
Из всех факторов вневжей среды, по мнению многих исследователей, приоритет остается за химическими загрязнителями воздуха, воды, почвы, а в последние годы все большую актуальность приобретает и такой фактор, как продукты питания [3— 6|. Атмосферный воздух следует признать самой неуправляемой средой из всех, с которыми контактирует человек в процессе жизнедеятельности, а внешняя воздушная среда определяет качественный состав воздуха многих закрытых помещений и формирует аэрогенную нагрузку на население |3—7].
Качество окружающей среды оказывает выраженное влияние на формирование показателей состояния здоровья детского организма, который является индикатором изменений, происходящих в окружающей среде и в обществе |4, 7, 10, 12). Безусловное преимущество изучения здоровья детского населении в связи с загрязнением окружающей среды состоит в том, что растущий организм с его интенсивным обменом веществ более восприимчив к воздействию любых неблагоприятных факторов, включая токсические соединения |5|.
В настоящих исследованиях была поставлена задача выявления приоритетных источников загрязнения окружающей среды и анализа рисков, обусловленных многосрсдовым воздействием на детское население г. Жуковского Московской области с учетом факторов риска в образовательных учреждениях и в семье.
При проведении исследований использовали "Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду" Р 2.1.10.1920—04 [11|.
Факторы риска в образовательных учреждениях и на их территориях определяли го методике "Комплексная оценка условий воспитания и обучения детей и подростков в образовательных учреждениях" (РМАПО, 2001).
В качестве основного метода для изучения биологических и социальных факторов риска и образа жизни в семье использовали анкетный опрос родителей на выборочном контингенте детей.
Донозологическую диагностику проводили с использованием аппаратно-программного комплекса "Варикард" на основе анализа вариабельности сердечного ритма и методических рекомендаций российских экспертов (Р. М. Баевский, Г. Г. Иванов и др., 2001).
При обобщении лабораторных данных о содержании загрязняющих химических веществ в объектах окружающей среды г. Жуковского (атмосферный воздух, питьевая вода, почва, продукты питания) за период 2000—2004 гг. установлено, что ведущим фактором, который может представлять реальный риск для здоровья насслени я ваяется атмосферный воздух. Уровни загрязнителей питьевой воды, почвы, а также физические факторы не выходили за пределы допустимых, поэтому мы провели скрининговую оценку риска, обусловленного загрязнением атмосферного воздуха, на основе исследования ограниченного числа приоритетных веществ, которые в наибольшей степени характеризуют реальный риск для здоровья населения, проживающего на данной территории |7, 8, 10, 11).
На этапе идентификации опасности были осуществлены сбор и анализ данных об источниках и составе загрязняющих атмосферный воздух химических веществ; определен перечень потенциально вредных веществ в атмосфере города, способных воздействовать на население; оценена правильность выбора контролируемых химических соединений, а также определена целесообразность проведения исследований в дальнейшем.
Основным источником информации о промышленных выбросах были ежегодные формы статистической отчетности "2 ТП Воздух" и предельно допустимых выбросов отдельных предприятий города. На этом этапе мы использовали метод предварительного ранжирования потенциальных канцерогенов по величине суммарной годовой эмиссии и весового коэффициента канцерогенного эффекта, устанавливаемого в зависимости от значений фактора канцерогенного потенциала и группы канце-рогснности по классификации Международного агентства по
Таблица I
Данные мониторинга атмосферного воздуха и коэффициенты опасности химических веществ в г. Жуковский
Вещество Средняя концентрация (2000-2003 гг.). мг/м1 Диапазон колебаний, концентраций, мг/м1 HQ Приоритет по выбросам, ранговое место Приоритет по опасности для здоровья, ранговое место
Азот оксид 0,11 0,0-0,4 1,83 3-е 1-е
Азот диоксид 0,067 0,0-0,27 1,68 5-е 2-е
Углерод оксид 3,28 1,2-23,1 1.1 1-е 4-е
Бензол 0,046 0,0-0,4 1.5 7-е 3-е
Толуол 0,099 0,0-9,9 0,25 4-е 6-е
Формальдегид 0,0031 0,0-0,05 1.0 9-е 5-е
Бутан-1-ол 0,02 0,0-0,7 0,01 8-е 8-е
Метанол 0,05 0-0,8 0,013 6-е 7-е
Этанол 0,36 0-3,6 0,004 2-е 9-е
Аммиак 0 0 0 — —
Рис. 1. Суммарные неканцерогенные риски (ТН1) по влиянию на поражаемые органы (системы) в г. Жуковский (2000-2003 гг.).
По оси абсцисс — поражаемые органы (системы): / — кровь, 2— органы дыхания, 3— ЦНС. 4 — сердечно-сосудистая система, 5— иммунная система, 6 — развитие. По оси ординат — величина ТН1 (в отн. ед.).
изучению рака. Определяли индекс сравнительной канцерогенной опасности (в тоннах в год). Для предварительного ранжирования веществ, не обладающих канцерогенным риском, применяли вссовыс коэффициенты, определяемые по референтным (безопасным) концентрациям, и рассчитывали индскс сравнительной неканцерогенной опасности.
В результате расчетов выявлено, что в атмосферный воздух города выбрасывается 3 вещества из группы канцерогенов: 1-е ранговое место по канцерогенной опасности занимает хром шестивалентный, на 2-м — сажа, на 3-м — стирол. При этом наиболее подверженными неканцерогенному воздействию для этих веществ являются органы дыхания.
Из 22 неканцерогенных вещесгв, выбрасываемых в атмосферу города, 6 первых мест занимают: азот диоксид, серная кислота, хром шестивалентный, серы диоксид, марганца оксид, аммиак. Все эти вещества имеют также однонаправленное действие на органы дыхания.
Кроме того, в число приоритетных веществ были включены "классические" загрязнители городского атмосферного воздуха (азот оксид, азот диоксид, углерод оксид, ароматические углеводороды, спирты, аммиак), динамически контролируемые химические соединения. Они являются типичными для выбросов отавиа- и автотранспорта и вносят наибольший вклад в загрязнение атмосферы г. Жуковского.
По результатам мониторинга атмосферных загрязнителей были установлены максимальная и минимальная концентрация химических веществ в точках воздействия и их среднегодовые концентрации. Учитывая то, что на протяжении всего периода наблюдения (2000—2003 гг.) среднегодовые концентрации контролируемых химических веществ имели незначительную разницу в их уровнях (< 25%), при расчете поступления в качестве воздействующей концентрации мы использовали среднюю арифметическую величину среднегодовых концентраций в течение всего периода экспозиции. Эти величины достаточно адекватно характеризуют вариабельность уровней атмосферных загрязнителей в точках воздействия и могут быть использованы для оценки экспозиции и степени риска для всего населения города независимо от рецепторных точек.
Количественную оценку риска развития неканцерогенных эффектов проводили по величине коэффициента опасности (НО), представляющего собой соотношение между величиной
экспозиции и референтным (безопасным для здоровья) уровнем воздействия. Чем больше величина HQ превосходит единицу, тем значительнее опасность анализируемого воздействия. При этом по величине рассчитанных коэффициентов опасности ранжировали риски для определения наиболее приоритетных загрязнителей и устанавливали вклад отдельных веществ в общий риск от загрязнений атмосферного воздуха (табл. 1). Наиболее высокие коэффициенты опасности получены для азот оксида (1,83), азот диоксида (1,68) и бензола (1,5); они превышали допустимые от 1,5 до 1,8 раза.
Диапазоны колебаний уровней неканцерогенного риска (HQ) по данным мониторинга составили: азот оксид — от 1,3 до 2,2; азот диоксид — от 1,07 до 2,25; углерод оксид — от 0,9 до 1,2; бензол от — 0,5 до 2,5; формальдегид — от 0,6 до 1,5; толуол — от 0,16 до 0,4.
Для оценки комбинированного воздействия (одновременного действия нескольких веществ) по их неканцерогенным эффектам использовали индекс опасности (THI), представляющий собой сумму коэффициентов опасности определяемых веществ. Величину индекса опасности рассчитывали отдельно для групп веществ, воздействующих на одинаковые органы и системы организма (рис. 1).
По рассчитанным индексам опасности (THI) мы выделили приоритетные органы и системы, в наибольшей степени поражаемые при ингаляционном воздействии химических веществ. Самой подверженной суммарному воздействию неканцерогенных веществ оказалась кровь (ТН1 = 6,11); наиболее поражаемой после крови была респираторная система (ТН1 = 4,76); достаточно высокие значения THI обнаружены для группы веществ, влияющих на ЦНС (2,86), сердечно-сосудистую систему (2,6) и иммунитет (2,5). Основной вклад в суммарные неканцерогенные риски по влиянию на кровь и органы дыхания вносят окислы азота (30—38%), а по влиянию на ЦНС, ссрдсчно-сосу-дистую систему, иммунитет и развитие — бензол (52—85%). Все это необходимо учитывать при анализе обшей заболеваемости отдельных групп населения.
При анализе заболеваемости детского и подросткового населения по материалам официальной статистики (форма № 12) за период 2000—2004 гг. выявлен прирост частоты заболеваний органов дыхания (XI класс) от 2000 к 2004 г., занимающих 1-е ранговое место среди показателей заболеваемости по обращаемости как у детей, так и у подростков (табл. 2).
Из данных литературы известно, что одним из существенных факторов окружающей среды, влияющих на рост болезней органов дыхания, занимающих 1-е ранговое место в структуре заболеваемости детей и подростков, является атмосферный воздух с загрязняющими его химическими веществами [3, 4|. Однако для сопоставлений прогностических и реально наблюдаемых нарушений в состоянии здоровья наиболее чувствительных. групп населения, с уровнями загрязнения окружающей среды необходимо активное использование донозологического контроля в системе СГМ, при котором функциональное состояние организма рассматривается как индикатор неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды [2, 12].
Известно, что канцерогенный риск при комбинированном воздействии нескольких химических соединений рассматривается как аддитивный [10, 11|. Результаты расчетов позволили установить уровень суммарного индивидуального канцерогенного риска при ингаляционном пути поступления в организм, равный 3,9 Е-4. Величины суммарных канцерогенных рисков полностью определялись бензолом и формальдегидом, причем приоритетным загрязнителем является бензол (3,5 Е-4), его вклад в суммарный канцерогенный риск составил 89,7%. Величины индивидуального канцерогенного риска для формальдегида (4,0 Е-5) оказались приемлемыми. Вместе с тем на селитебных территориях не проводили динамических исследований таких сильных канцерогенов, как соединения хрома, хотя их регуляр-
Таблица 2
Заболеваемость (на 1000) детей в возрасте от 0 до 14 лет и подростков по классу болезней органов дыхания за 2000 и 2004 г.
Дети 0—14 лет Подростки
Нозологическая форма 2000 г. 2004 г. прирост, % 2000 г. 2004 г. прирост (убыль), %
XI класс — болезни органов дыхания:
всего 838,3 991,9 +18,3 423,1 674,8 +59,5
В том числе:
пневмонии 7,1 9,1 +28,2 4,2 5,3 +26,2
аллергический ринит 1,7 8,7 +411,8 4,4 15,8 +259
хронические болезни миндалин и аденоидов 20,1 41,3 + 100,5 46,8 32,9 -29,7
бронхиальная астма 13,9 25,3 +82,0 10,2 26,9 + 163,7
Таблица 3
Результаты мониторинга атмосферного загрязнения воздуха на территориях школ № 6 и 10 г. Жуковский (среднегодовые концентрации за 2000-2003 гг.)
Школа № 6 Школа № 10
Вещество средняя концентрация, мг/м1 HQ ранговое место по HQ ICR Средняя концентрация, мг/м' HQ рангоиое место по HQ ICR
Азот оксид 0,088 1,47 1-е
Азот диоксид 0,044 1,1 2-е
Углерод оксид 3,6 0,87 4-е
Бензол 0,0063 0,2 5-е
Формальдегид 0,0028 0,9 3-е
но исследовали на территориях предприятий, в выбросах которых имеются соединения хрома. Данные лабораторных исследований свидетельствуют, что уровни соединений хрома в этих выбросах не превышали предельно допустимых концентраций.
Таким образом, выявленный нами суммарный канцерогенный риск, равный 3,9 Е-4, несколько превышает приемлемый риск, однако в настоящее время он характерен для многих промышленных городов России.
Проведено определение величин популяционного канцерогенного риска (PCR), отражающих дополнительное (к фоновому) число случаев злокачественных новообразований, способных возникнуть на протяжении жизни (70 лет) вследствие воздействия исследуемых факторов.
Расчет популяционных канцерогенных рисков показал, что при сохранении загрязнения атмосферного воздуха бензолом и формальдегидом на уроане среднегодовых концентраций 2000— 2003 гг. в течение всей жизни популяции, подвергаемой воздействию, в целом по городу (101 328 человек) составил 39,5 случая злокачественных новообразований. Мы также сочли необходимым рассчитать популяционный риск для трети населения города, проживающего вблизи крупных автомагистралей и находящегося под наибольшим влиянием автомобильного транспорта. Он равен 11,7 случаев на 30 000 населения.
Популяционный годовой канцерогенный риск (расчетное число дополнительных случаев рака в течение года) для всего населения был равен 0,5, а для трети населения — 0,17.
Изучив факторы риска образовательной среды и в семьях учащихся двух школ города (№ 6 и 10), размещенных на территориях с разной санитарной ситуацией, мы сочли необходимым более детально исследовать возможность влияния загрязнений атмосферного воздуха на состояние здоровья учащихся с применением методологии анализа риска.
Выполнен расчет коэффициентов опасности, единичных и индивидуальных канцерогенных рисков и их сравнение с допустимыми (приемлемыми) уровнями на основе среднегодовых концентраций приоритетных загрязнителей, поступающих в атмосферу территорий двух школ, в основном от передвижных источников (азот оксид, азот диоксид, бензол, углерод оксид, формальдегид).
Проведен анализ полученных данных, ранжирование и сравнительная оценка различных рисков по степени их статистической, мсдико-биологической значимости, а также установлены медицинские приоритеты тех рисков, которые должны быть предотвращены или снижены до приемлемого уровня.
Данные мониторинга атмосферного воздуха на территориях школ № 6 и 10 представлены в табл. 3.
1-е ранговое место по коэффициенту опасности HQ заняли окислы азота на территориях обеих школ. Оба коэффициента опасности по оксид азоту превышали допустимые от 1,3 до 1,5 раза. При этом его доля в индексах опасности для здоровья составила 32,4% на территории школы № 6 и 48,6% на территории школы № 10.
Мы также провели расчет индексов опасности при комбинированном поступлении и ингаляционном воздействии веществ, оказывающих неблагоприятное влияние на одну систему или орган (рис. 2).
Наиболее высокие суммарные индексы, более чем в 3 раза превышающие допустимые, определялись для веществ, влияющих на кровь — 3,64 (школа № 6) и 2,57 (школа № 10); органы дыхания — 3,47 (школа № 6) и 2 (школа № 10). Суммарные индексы опасности для остальных рассчитанных веществ можно считать допустимыми.
При расчетах индивидуального канцерогенного риска для территории, на которой расположена школа № 6, выявлены приемлемые уровни канцерогенного риска: для бензола 5,0 Е-5 и формальдегида 3,6 Е-5 (при ингаляционном пути поступления). В атмосферном воздухе на территории, прилегающей к школе № 10, канцерогены не были обнаружены.
0,075 1,25 1-е
0,03 0,75 2-е
1,7 0,57 3-е
0,0 0.0 - 0,0
0,0 0,0 - 0,0
При анализе результатов профилактических медицинских осмотров учащихся этих школ за период с 1998 по 2003 г. практически по всем классам болезней прослеживается повышенный уровень средних значений показателей у учащихся школы № 6.
В связи с многообразием факторов, способных оказать воздействие на здоровье детского населения, актуальной является проблема выделения приоритетных факторов риска для проведения мониторинговых наблюдений в образовательных учреждениях и в семье [12|.
В результате комплексной оценки воспитания и условий обучения учащихся в школах были выделены неблагоприятные факторы образовательной среды, такие как неудовлетворительная организация учебного процесса и физического воспитания, нерациональное питание, нарушение воздушно-теплового и светового режимов.
Основными факторами риска в семье, влияющими на состояние здоровья детей, явились:
— неудовлетворительное физическое воспитание (недостаточный объем двигательной активности) — 1-е ранговое место (98,3 на 100 детей);
— нерациональное питание — 2-е место (93,7 на 100 детей);
— социальные факторы (неудовлетворительные материально-бытовые условия) — 3-е место (80 на 100 детей);
— биологические факторы — 4-е место (65 на 100 детей);
— нарушения режима дня — 5-е место (53 на 100 детей).
Высока распространенность вредных привычек у учащихся
среднего и старшего звена. По данным анкетирования, среди вредных привычек наибольший удельный вес составляют "личный опыт" курения (29% в 5-х, 80% в 11-х классах) и употребление алкогольных напитков (от 24% в 5-х классах до 100% в 11-х).
Многочисленными исследованиями доказано, что влияние неблагоприятных факторов учебной среды обусловливает резкое ослабление адаптационных процессов организма школьников [3]. Причинная связь между состоянием здоровья детей и факторами среды обитания не вызывает сомнений. Однако до настоящего времени эта связь с функциональным состоянием
Рис. 2. Суммарные неканцерогенные риски (THI) по влиянию на поражаемые органы (системы) для территорий школ № 6 и 10 г. Жуковский в 2000—2003 гг.
По оси абсцисс — поражемые органы (системы): / — кровь, 2 — органы дыхания, J — иммунная система, 4 — сердечно-сосудистая система, 5 — ЦНС, б — развитие. По оси ординат — величина THÍ (воти.ед.). Светлые столбики — школа № 6, темные — школа № 10.
5,0 Е-5 3,6 Е-5
и адаптационными возможностями детского организма не получила достаточного и убедительного обоснования. С этой точки зрения проводимые нами научные исследования по изучению и разработке методов и критериев оценки многофакторного, комплексного и сочетанного воздействия факторов окружающей среды на функциональное состояние и адаптационные способности растущего организма приобретают важное значение.
Высокую значимость при прогнозе изучаемых донозологи-ческих состояний детского организма имеют факторы риска в семье, в частности материально-бытовые и образ жизни ребенка (3. 12].
По нашим данным, все факторы риска в семье, сохраняя свои ранговые места, имели статистически достоверные различия (р < 0,01) при разных показателях активности рсгуляторных систем (ПАРС).
В группе учащихся с напряженной и неудовлетворительной адаптацией (ПАРС 4—10) действие этих факторов резко увеличивается по сравнению с детьми, имеющими удовлетворительную адаптацию (ПАРС 1—3): в 2—5 раз по физическому воспитанию; в 3 раза по фактору питания; в 4 раза по социальному фактору; в 3 раза по фактору режима дня и в 3—6 раз по биологическому фактору.
Расчетные значения коэффициента корреляции между ПАРС и факторами риска в семье варьируют в пределах от 0,3 до 0,6, что соответствует средней степени связи.
Таким образом, использование нами методологии оценки риска позволило:
— оценить действующий мониторинг в городе и обратить внимание на классы (группы) заболеваний, которые могут быть спровоцированы загрязнителями атмосферного воздуха, выявленными как приоритетные;
— оценить канцерогенный риск, который в настоящее время находится на приемлемом уровне для городского населения;
— установить, что наибольшую угрозу здоровью детей и подростков представляют неканцерогенные эффекты воздействия воздуха, загрязненного окислами азота, углерода и ароматическими углеводородами, главным источником которых является автотранспорт;
— установить, что расчетные значения коэффициентов корреляции между показателями активности регуляторных систем и факторами риска в семье варьируют в пределах от 0,3 до 0,6, что соответствует средней степени связи.
В заключение следует подчеркнуть, что результаты проведенных исследований позволили определить возможность использования методологии оценки риска в системе СГМ. На основе методологии оценки риска и создания эффективной системы донозологического контроля можно объективно и количественно измерить интенсивность воздействия факторов среды на организм, а также разработать конкретные рекомендации по
совершенствованию СГМ на изучаемой территории и обоснованию первоочередных мероприятий по гигиене окружающей
среды на местном уровне.
Литература
1. Авалиани С. Л., Андрианова М. М., Печенникова Е. В., Пономарева О. В. Окружающая среда. Оценка риска для здоровья (мировой опыт). — М., 1996.
2. Баевский Р. М., Берсенева А. П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск заболеваний. — М., 1997.
3. Буштуева К. А. // Гиг. и сан. — 1971. — № 3. — С. 3-6.
4. Буштуева К. А., Мелехина В. П. // Гиг. и сан. — 1978.
- № 12. - С. 39-42.
5. Буштуева К. А., Случанко И. С. Методы и критерии оценки состояния здоровья населения в связи с загрязнением окружающей среды. — М., 1979.
6. Губернский Ю. Д., Новиков С. М., МацюкА. В. // Гигиеническая наука и практика на рубеже XXI века: Материалы IX Всероссийского съезда гигиенистов и санитарных врачей. — Т. 1. — М., 2001. — С. 407— 410.
7. Новиков С. М., Шашина Т. А., Шашина Е. А., Сков-ронская С. А. // Гиг. и сан. - 2002. - № 6. - С. 87-89.
8. Новиков С. М. Алгоритмы расчета доз при оценке риска, обусловленного многосредовым воздействием химических веществ. — М., 1999.
9. Окружающая среда. Оценка риска для здоровья. Управление риском / Авалиани С. Л., Буштуева К. А., Новиков С. М. и др. - М., 1999.
10. Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих воздушную среду / Онищенко Г. Г., Новиков С. М., Рахманин Ю. А. и др.; под ред. Ю. А. Рахманина, Г. Г. Онищенко. - М., 2002.
11. Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду. — М.. 2004.
12. Сухарев А. Г. // Здоровые дети России в XXI веке / Под ред. А. А. Баранова, В. Р. Кучмы. — М., 2000.
- С. 159.
Поступила 05.10.05
ОТДЕЛ РЕКЛАМЫ
Тел./факс (095) 245-33-55
Ответственность за достоверность информации, содержащейся б рекламных материалах, несут рекламодатели.
Редактор Т. Н. Маркова Художественный редактор М. Б. Белякова Корректор Т. А. Малеева Переводчик Т. А. Чечеткина
Все права защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Сдано в набор 10.01.06. Подписано в печать 03.03.06. Формат 60 х 88 '/8-
Печать офсетная. Печ. л. 11,00. Усл. псч. л. 10,78. Усл. кр-отт. 12,01. Уч.-изд. л. 13,91. Заказ 157.
ОАО «Издательство "Медицина"», Москва, 101990, Петроверигский пер., 6/8
E-mail: mcditsina@mtu-net.ru WWW страница: www.medlit.ru
ЛР№ 010215 от 29.04.97 г.
Отпечатано в Подольской типографии ЧГЖ 142110, г. Подольск, ул. Кирова, 2S
