CC BY
8
88 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 4. 2019
УДК 616.62-008.222-055.2-089
И.И. МУСИН, И.Б. ФАТКУЛЛИНА, Г.Х. ГАЗИЗОВА, Е.М. ПОПОВА, А.Р. МОЛОКАНОВА
Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Уфа
Применение лазерной допплеровской флоуметрии и биологической обратной связи с целью профилактики эрозий сетчатого протеза
Контактная информация:
Мусин Ильнур Ирекович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом ИДПО Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3, тел. +7-917-467-10-64, e-mail: ilnur-musin@yandex.ru
Цель работы — оценка состояния микроциркуляции влагалища и применение комплекса упражнений по укреплению мышц тазового дна с использованием биологической обратной связи с целью профилактики эрозий сетчатого протеза.
Материал и методы. Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе проведен ретроспективный анализ послеоперационных осложнений по данным 198 историй болезни пациенток с недержанием мочи. На втором этапе обследовали 65 пациенток, которые в дальнейшем были разделены на две группы: 35 пациенток репродуктивного возраста, 30 пациенток в менопаузе. В дальнейшем пациенткам была проведена лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) для оценки микроциркуляции во влагалище. Для оценки состояния микроциркуляторного русла использовался лазерный анализатор микроциркуляции крови ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия).
Результаты. На первом этапе было установлено, что неблагоприятные явления в виде эрозии сетчатого протеза были выявлены у 12 пациенток, при этом все пациентки находились в менопаузе. В связи с этим, было решено сравнить показатели микроциркуляции у женщин репродуктивного возраста (35 пациенток — 1 группа) и пациенток в менопаузе (30 пациенток — 2 группа). При регистрации ЛДФ в первой группе установлено, что М — 19,56±0,58 пф. ед., a — 3,32±0,32 пф. ед., Kv — 16,98%. Во второй группе М — 10,89±0,6 пф. ед., a — 3,51±0,56 пф. ед., Kv — 15,48%. Из этого следует, что у пациенток в менопаузе ЛДФ ниже, чем у женщин репродуктивного возраста. В дальнейшем был предложен комплекс упражнений для укрепления мышц тазового дна с биологической обратной связью, который привел к улучшению показателей ЛДФ во влагалище — М — 12,68±0,4 пф. ед., a — 3,53±0,56 пф. ед., Kv — 15,44%.
Выводы. Перед установкой сетчатого протеза всем пациенткам рекомендовано проводить измерение ЛДФ крови с передней стенки влагалища. При регистрации низких показателей ЛДФ крови рекомендовано проведение комплекса упражнений с использованием метода биологической обратной связи с последующей установкой сетчатого протеза и применением комплекса упражнений с использованием метода биологической обратной связи через три месяца после оперативного лечения, с целью профилактики возникновения эрозий сетчатого протеза.
Ключевые слова: сетчатые протезы, лазерная допплеровская флоуметрия, биологическая обратная связь.
(Для цитирования: Мусин И.И., Фаткуллина И.Б., Газизова Г.Х., Попова Е.М., Молоканова А.Р. Применение лазерной допплеровской флоуметрии и биологической обратной связи с целью профилактики эрозий сетчатого протеза. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 4, С. 88-91)
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-4-88-91
I.I. MUSIN, I.B. FATKULLINA, G.Kh. GAZIZOVA, E.M. POPOVA, A.R. MOLOKANOVA
Bashkir State Medical University, Ufa
Using laser Doppler flowmetry and biofeedback to prevent erosion of mesh prostheses
Contact details:
Musin I.I. - PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynaecology Address: 3 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 450008, tel. +7-917-467-10-64, e-mail: ilnur-musin@yandex.ru
Objective — to assess the microcirculation status of anterior vaginal wall and the exercise complex to strengthen the pelvic floor muscles using biofeedback to prevent erosion after mesh implants setting.
Material and methods. Research was carried out in two stages. At the first stage, retrospective analysis of post-operative complications were studied in 198 cases of patients with incontinence. At the second stage, 65 patients were divided into two groups: 35
patients of reproductive age and 30 patients in menopause. The patients underwent laser Doppler flowmetry to assess microcirculation in vagina. To assess the microcirculation channel, we used laser analyzer of blood microcirculation LAKK-01 («Lazma» research and production company, Russia).
Results. At the first stage, mesh prosthesis erosion was found in 12 patients, all in menopause. That is why, it was decided to compare microcirculation in women of reproductive age (35 patients, group 1) and patients in menopause (30 patients, group 2). When registering LDF in the first group, it was found that M — 19.56±0.58 pf. units, a — 3.32±0.32 pf. units, Kv — 16.98%. In the second group M — 10.89±0.6 pf. units, a — 3.51±0.56 pf. units, Kv — 15.48%. From this it follows that in patients in menopause LDF is lower than in women of reproductive age. We proposed a set of exercises to strengthen the pelvic floor muscles with biofeedback, which led to an improvement of microcirculation in vagina — M — 12.68±0.4 pf. units, a — 3.53±0.56 pf. units, Kv — 15.44%.
Conclusions. Before installing mesh implants, we offer all patients to measure LDF on the anterior wall of vagina. If indices are below normal, we recommend a set of exercises based on biological feedback to prevent mesh prosthesis erosion. After three months after operative treatment, LDF on the anterior wall of the vagina is measured.
Key words: mesh prostheses, laser Doppler flowmetry, biofeedback.
(For citation: Musin I.I., Fatkullina I.B., Gazizova G.Kh., Popova E.M., Molokanova A.R. Using laser Doppler flowmetry and biofeedback to prevent erosion of mesh prostheses. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 4, P. 88-91)
В настоящее время самым распространенным хирургическим способом лечения стрессовой инкон-тиненции является установка уретральных слингов по системе ТУТ-О. Этот метод наименее инвазивен, не имеет сложностей с точки зрения оперативной техники и показал наиболее продуктивные результаты [1-4]. Тем не менее, при использовании синтетических сетчатых протезов остается большой процент имплант-ассоциированных осложнений, самым распространенным из которых является эрозия слизистой оболочки влагалища с обнажением фрагмента протеза [5, 6].
Цель работы — оценка состояния микроциркуляции влагалища и применение комплекса упражнений по укреплению мышц тазового дна с использованием биологической обратной связи с целью профилактики эрозий сетчатого протеза.
Материал и методы
Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе проведен ретроспективный анализ послеоперационных осложнений по данным 98 историй болезни пациенток с недержанием мочи. На втором этапе обследованы 65 пациенток, которые были разделены на две группы: в первую группу вошли пациентки репродуктивного возраста, имеющие в анамнезе роды через естественные половые пути. Во вторую группу вошли пациентки в менопаузе. В дальнейшем всем пациенткам была проведена лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ). Методика ЛДФ заключалось в оценке микроциркуляции в течении 30 секунд с передней стенки влагалища — использовали лазерный анализатор микроциркуляции крови ЛАКК-01 (НПП «Лазма», Россия). Метод основывается на определении перфузии ткани кровью путем измерения допплеров-ского сдвига частот, возникающего при отражении от подвижных компонентов ткани с последующей регистрацией излучения. Получаемый сигнал характеризует кровоток в объеме до 1,5 мм3 ткани. Регистрацию данных выполняли с помощью зонда из точки, расположенной посередине условной линии, соединяющей наружное отверстие уретры и цервикальный канал. Фиксация зонда осуществлялась с помощью лабораторного штатива Бунзена. Полученные параметры обрабатывали с использованием программного обеспечения 1_АКК2_20, при
этом оценивались следующие показатели: М — среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции, измеряемое в перфузионных единицах. Изменение М характеризует соответственно повышение или снижение перфузии и измеряется в перфузионных единицах (пф. ед.). а — среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения М. Характеризует временную изменчивость перфузии, отражая изменчивость кровотока во всех частотных диапазонах. Параметр измеряется в перфузионных единицах (пф. ед.). Kv — коэффициент вариации, представляющий собой соотношение между изменчивостью перфузии ткани (а) и показателем микроциркуляции (М). Kv=a/Mx100%. Чем выше показатель Kv, тем выше вазомоторная активность микрососудов [7, 8].
Статистическую обработку результатов проводили в операционной среде Windows 7 с использованием статистических программ «Statistica 6.0» и «IBMSPSS Statistics 20». Для описания числовых значений выборочных данных при нормальном распределении использовали выборочное среднее и выборочное стандартное отклонение. Характер распределения количественных значений в группах рассчитывали с помощью теста Колмогорова — Смирнова. Для показателей с нормальным распределением использовались методы параметрической статистики (средняя арифметическая и ее стандартная ошибка — критерий Стьюдента, коэффициент линейной корелляции Пирсона). Для показателей, не имеющих нормального распределения, вычислялась медиана. Статистическая значимость различий количественных показателей оценивалась по критерию Манна — Уитни, а относительных показателей по X2 — критерию Пирсона.
Все пациентки, у которых были выявлены низкие показатели ЛДФ крови с передней стенки влагалища, прошли курс упражнений по укреплению мышц тазового дна с использованием метода биологической обратной связи.
Результаты и обсуждение
На первом этапе средний возраст женщин, включенных в исследование, составил 55,46±9,6 лет. При этом самой молодой пациентке было 29 лет. 135 пациенток находились в менопаузе, а 63 пациентки в репродуктивном возрасте. Исследование
9° ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 4. 2019
социально-бытовых факторов показало, что в городе проживают 43% пациенток, а 52% проживают в сельской местности, при этом 87% женщин в повседневной жизни испытывают тяжелые физические нагрузки.
При изучении соматического анамнеза было установлено, что заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе гипертоническая болезнь, встречалась у 48 (24%) пациенток. Стенокардия в анамнезе выявлена у 5 (2,5%) женщин, ИБС — у 10 (5%) женщин. При этом хроническая сердечная недостаточность выявлена у 10 (5%) женщин. Же-лезодефицитная анемия легкой и средней степени тяжести наблюдалась у 25 (12,5%) пациенток. Сахарный диабет встречался у 11 (5,5%) пациенток. Варикозная болезнь диагностирована у 11 (5,5%) женщин. В нашем исследовании у одной пациентки выявлена избыточная масса тела, ожирение 1 степени выявлено у 1 женщины, ожирением 2 степени страдали 5 женщин, ожирение 3 степени выявлено у 2 пациенток. Хроническая обструктивная болезнь легких диагностирована у одной женщины. Заболевания почек выявлены у двух пациенток.
Возраст менархе составил 13,4±1,99 лет, половой дебют исследуемых пациенток пришелся на 17,8±2,6 лет. Количество беременностей варьировало от 0 до 21 и в среднем составило 5,41±3,33, при этом в среднем у каждой пациентки было 2,24±0,8 родов. Срочными родами через естественные родовые пути закончилось 34,1% беременностей, родоразрешены путем операции кесарева сечения — 4,6%, проведен медицинский аборт — 56,7%, самопроизвольный выкидыш — 4,6%. В исследование были также включены пациентки, у которых в анамнезе не было беременностей и родов.
У пациенток, включенных в исследование, был подробно изучен гинекологический анамнез. Обращает на себя внимание, что у четверти пациенток диагностирована миома матки, аденомиоз выявлен у 11 пациенток, лейкоплакия вульвы наблюдалась у двух женщин. У 5 пациенток на момент осмотра была установлена внутриматочная спираль. Киста яичников наблюдалась у 12 пациенток. По данным анамнеза, 19 женщинам была проведена экстирпация матки, консервативная миомэктомия — у двух женщин, пластика влагалища — двум пациенткам, резекция яичника (лапароскопия) — 3 женщинам.
Основными жалобами при поступлении были недержание мочи при чихании, физической нагрузке, чувство инородного тела в области влагалища и промежности. При этом пролапс гениталий наблюдался практически у всех пациенток. POP-Q II выявлен у 168 пациенток, POP-Q III — у 8 женщин, POP-Q IV — у 4 пациенток. Однако следует отметить, что у 20 пациенток пролапс гениталий отсутствует. Средняя продолжительность жалоб на недержание мочи 5,58±4,07 лет. Несмотря на широкое распространение этого заболевания, за медицинской помощью в нашей стране обращаются лишь 4-6,2% женщин, по сравнению с 30% в развитых странах.
Всем пациенткам было проведено хирургическое лечение TVT-O. Однако имели место и комбинированные операции, такие как: трансвагинальная экстирпация матки (1 пациентка), фиксация культи к апоневрозу (2 пациентки), фиксация культи шейки матки к промонториуму (3 пациентки), пластика влагалища с реконструкцией мышц тазового дна (174 пациентки), манчестерская операция (4 пациентки), срединная кольпоррафия (2 пациентки). Так как были пациентки, не имеющие в анамнезе
беременностей и родов, стоит отметить, что мы использовали сетчатые протезы только в случае, если женщины не планировали беременность в дальнейшем: так как имелся опыт применения сетчатых протезов у трех женщин, которые в дальнейшем имели роды, после чего отмечалось подтекание мочи.
Средняя кровопотеря во время операции составило 89,1±40,5 мл. Средняя продолжительность операции — 51,2±15,6 мин. Средняя продолжительность госпитализации — 6,1±1 дней. В послеоперационном периоде изменений со стороны кли-нико-лабораторных исследований не было, кроме повышения уровня СОЭ. Средний уровень СоЭ составил 21±8,9 мм/ч.
Отдаленные результаты показали, что неблагоприятные явления в виде эрозии сетчатого протеза были выявлены у 12 пациенток, при этом все пациентки находились в менопаузе. Целью дальнейшего исследования стало изучение микроциркуляции влагалища у женщин в менопаузе, так как основной причиной развития эрозий сетчатых протезов может быть местная реакция в области установки сетчатого протеза. В связи с этим, мы решили сравнить микроциркуляцию у женщин репродуктивного возраста (35 пациенток — 1 группа) и пациенток в менопаузе (30 пациенток — 2 группа).
Средний возраст женщин, включенных в первую группу, составил 30,47±3,1 лет, во второй группе 55,46±9,6 лет. При регистрации ЛДФ в первой группе установлено, что М — 19,56±0,58 пф. ед., а — 3,32±0,32 пф. ед., ^ — 16,98%. Во второй группе М — 10,89±0,6 пф. ед., а — 3,51±0,56 пф. ед., ^ — 15,48%. Из этого следует, что у пациенток в менопаузе ЛДФ ниже, чем у женщин репродуктивного возраста. Таким образом, уменьшение показателей ЛДФ крови с передней стенки влагалища является фактором риска возникновения эрозий сетчатых протезов. В дальнейшем пациенткам второй группы было предложено применение комплекса упражнений по укреплению мышц тазового дна с использованием биологической обратной связи. Для оценки сокращения мышц тазового дна использован Vagiton рпеито [9]. После выполнения данного комплекса через три месяца была проведена повторная регистрация ЛДФ с передней стенки влагалища. Было установлено увеличение показателей ЛДФ крови с передней стенки влагалища у пациенток в менопаузе — группе М — 12,68±0,4 пф. ед., а — 3,53±0,56 пф. ед., ^ — 15,44%. Затем данным пациенткам были установлены сетчатые протезы. В дальнейшем через 3 месяца после установки сетчатого протеза планируется применение комплекса упражнений с использованием биологической обратной связи с целью профилактики эрозий сетчатого протеза.
Выводы
В исследовании было выявлено, что у пациенток в менопаузе показатели ЛДФ крови с передней стенки влагалища значительно ниже, чем у пациенток в репродуктивном возрасте, что является фактором риска возникновения эрозий сетчатого протеза. Целесообразно пациенткам перед установкой сетчатого протеза измерение ЛДФ с передней стенки влагалища. При регистрации показателей ниже условной нормы, следует провести комплекс упражнений основанных на биологической обратной связи для улучшения микроциркуляции. Через три месяца рекомендовано проводить контроль-
ное измерение ЛДФ по передней стенке влагалища. При улучшении показателей микроциркуляции рекомендовано установление сетчатого протеза с дальнейшим применением комплекса упражнений, основанных на биологической обратной связи, через три месяца после установки сетчатого протеза с целью профилактики возникновения эрозий сетчатого протеза.
Мусин И.Н.
https://orcid.org/0000-0001-5520-5845.
Фаткуллина И.Б.
https://orcid.org/0000-0001-5723-206
Газизова Г.Х.
https://orcid.org/0000-0001-9529-3747
Попова Е.М.
https://orcid.org/0000-0001-7298-3489
Молоканова А.Р.
https://orcid.org/0000-0003-1115-677
ЛИТЕРАТУРА
1. Ящук А.Г., Мусин И.И., Нафтулович Р.А., и др. Сравнительная эффективность некоторых видов биологических материалов при различных дефектах тазового дна // Вестник современной клинической медицины. — 2018. — С. 82-88.
2. Павлов В.Н., Загитов А.А., Измайлов А.А., и др. Реабилитация урологических больных // Бюллетень сибирской медицины. — 2012. — С. 153-156.
3. Нечипоренко А.Н., Строцкий А.В. Имплант-ассоциированные осложнения после хирургической коррекции генитального пролапса и недержания мочи при напряжении синтетическими протезами // Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. — 2018. — С. 65-73.
4. Ящук А.Г., Мусин И.И., Попова Е.М., и др. Хирургическое лечение стрессового недержания мочи у женщин с применением коллагенового материала // Экспериментальная и клиническая урология. — 2015. — С. 124-126.
5. Буянова С.Н., Попов А.А., Щукина Н.А., и др. Отдаленные результаты срединной кольпорафии и mesh-вагинопексии // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2017. — С. 78-82.
6. Нечипоренко А.С. Методы лучевой диагностики имплант-ас-социированных осложнений хирургического лечения генитального пролапса и стрессового недержания мочи у женщин // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. — 2018. — С. 567-570.
7. Shepherd A.P., Öberg P.Ä. (Eds.). Laser-Doppler blood flowmetry (Vol. 107). — Springer Science & Business Media, 2013.
8. Бархатов И.В. Применение лазерной допплеровской флоу-метрии для оценки нарушений системы микроциркуляции крови человека // Казанский медицинский журнал. — 2014. — 95 (1). — С. 63-9.
9. Ящук А.Г., Рахматуллина И.Р., Мусин И.И., Камалова К.А., Ящук К.Н. Тренировка мышц тазового дна по методу биологической обратной связи у первородящих женщин после вагинальных родов // Медицинский вестник Башкортостана. — 2018. — 13 (4). — С. 17-22.
