CC BY
68
УДК 618.15-007.44
И.И. МУСИН, А.Г. ЯЩУК, Р.М. ЗАЙНУЛЛИНА, Р.А. НАФТУЛОВИЧ, Е.М. ПОПОВА, А.Г. ИМЕЛЬБАЕВА, Э.Р. МЕХТИЕВА
Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ, 450008, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3
Принцип выбора хирургических технологий в коррекции пролапса гениталий в различных возрастных группах
Мусин Ильнур Ирекович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2, тел. +7-917-467-10-64, e-mail: ilnur-musin@yandex.ru
Ящук Альфия Галимовна — профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2, тел. (347) 264-96-50, e-mail: alfiya-galimovna@mail.ru
Зайнуллина Раиса Махмутовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, тел. (347) 264-96-50, e-mail: raisa.bsmu@gmail.com
Нафтулович Раиса Аркадьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, тел. (347) 264-96-50, e-mail: raisanaftulovich@mail.ru
Попова Елена Михайловна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2, тел. (347) 264-96-50, e-mail: ilnur-musin@yandex.ru Имельбаева Альбина Гайнуловна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2, тел. +7-917-777-40-06, e-mail: albina321093@rambler.ru
Мехтиева Эльвира Ринатовна — клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 2, тел. +7-919-606-98-85, e-mail: albina321093@rambler.ru
В результате проведенного обследования у женщин в I группе с опущением стенок влагалища без уродинами-ческих нарушений выполнена пластика влагалища и реконструкция тазового дна со вскрытием фасции мочевого пузыря, в сочетании с уродинамическими расстройствами проведена уретропексия сетчатым протезом, кроме того, при планировании беременности проводилась уретропексия с использованием коллагенового материала, у пациенток при неполном выпадении матки хирургическая коррекция включала в себя фиксацию матки апоневро-тическим лоскутом. При обследовании женщин II группы установлены следующие результаты: опущение стенок влагалища, выпадение культи шейки матки / купола влагалища, в том числе с нарушением уродинамики, неполное выпадение матки. Проводилась хирургическая коррекция, включающая реконструкцию тазового дна и влагалищную гистерэктомию в сочетании с уретропексией сетчатым материалом. При выявлении пролапса культи шейки матки / купола влагалища выполнены: саковагинопексия, в том числе с использованием металлофиксатора, влагалищная экстирпация культи шейки матки. Пациенткам старшей возрастной группы (более 70 лет) требовалась хирургическая коррекция следующих патологических состояний: опущение стенок влагалища, почти у всех женщин, кроме двух, с нарушением уродинамики, у некоторых в сочетании с выпадением купола влагалища, неполное и полное выпадение матки и влагалища. Пациентам этой группы проведены влагалищные гистерэктомии, а также в ряде случаев срединные кольпоррафии в сочетании с уретропексией. Хирургическая коррекция пациенток с пролапсом гениталий должна проводиться в специализированных центрах подготовленными специалистами, владеющими всеми методами оперативного лечения этой сложной патологии. Дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения позволяет свести к минимуму как операционные, так и послеоперационные осложнения.
Ключевые слова: пролапс гениталий, уретропексия, сакровагинопексия, срединная кольпоррафия.
I.I. MUSIN, A.G. JASHCHUK, R.M. ZAYNULLINA, R.A. NAFTULOVICH, E.M. POPOVA, A.G. IMELBAEVA, E.R. MECHTIEVA
Bashkir State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 3 Lenina Str., Ufa, Russian Federation, 450008
(УШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИ
А
The principle of choice of surgical techniques for the correction of genital prolapse in different age groups
Musin I.I. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology № 2, tel. +7-917-467-10-64, e-mail: ilnur-musin@yandex.ru
Yashchuk A.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology № 2, tel. (347) 264-96-50, e-mail: alfiya-galimovna@mail.ru
Zaynullina R.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 2, tel. (347) 264-96-50, e-mail: raisa.bsmu@gmail.com
Naftulovich RA — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 2, tel. (347) 264-96-50, e-mail: raisanaftulovich@mail.ru
Popova E.M. — Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology № 2, tel. (347) 264-96-50, e-mail: ilnur-musin@yandex.ru Imelbayeva A.G. — Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology № 2, tel. +7-917-777-40-06, e-mail: albina321093@rambler.ru Mechtieva E.R. — clinical intern of the Department of Obstetrics and Gynecology № 2, tel. +7-919-606-98-85, e-mail: elvirochka-azn@mail.ru
As a result of the examination in women in the group I with the vaginal wall lowering without urodynamic disorders, vaginal plastic surgery and reconstruction of the pelvic floor with opening of the fascia of the bladder were performed; in conjunction with urodynamic disorders, urethropexy was performed with a mesh prosthesis, in addition, urethropexy with collagen material was executed when planning pregnancy. In patients with incomplete uterine prolapse surgical correction included fixation of the uterus with an aponeurotic flap. Examination of women in group II showed the following results: prolapse of the vaginal walls, prolapse of the cervical stump/vault of the vagina, including violation of urodynamics, incomplete uterine prolapse. Surgical correction was performed, including reconstruction of the pelvic floor and vaginal hysterectomy in combination with urethropexy mesh material. When the prolapse of the cervix cervix/vault of the vagina has been detected, were performed: sacrovaginopexy, including using a metal fixator, vaginal extirpation of the cervix stump. Patients of the older age group (more than 70 years) required surgical correction of the following pathological conditions: colpoptosis, almost all women, except for two, with violation of urodynamics, in some cases in combination with the dome of the vagina, incomplete and complete prolapse of the uterus and vagina. Patients of this group underwent vaginal hysterectomy, and also in some cases midline colporrhaphies in combination with urethropexy. Surgical correction of patients with genital prolapse should be conducted in specialized centers by trained specialists who possess all the methods of operative treatment of this complex pathology. A differentiated approach to the choice of the method of surgical treatment makes it possible to minimize both operational and postoperative complications. Key words: genital prolapse, urethropexy, sacrovaginopexy, midline colporrhaphy.
Проблема пролапса гениталий в течение многих десятилетий продолжает оставаться актуальной [1]. Поиск методов хирургической коррекции больных с пролапсом гениталий не прекращается. Общеизвестно, что каждая третья гинекологическая операция проводится именно по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов. На сегодняшний день существует более сотни методов лечения данной патологии, но частота рецидива заболевания после ее хирургической коррекции достигает 33-40 % [2, 3]. Ряд исследователей считает, что поддержка апикальной части влагалища в коррекции пролапса позволит снизить число рецидивов и улучшить отдаленные результаты проведенного лечения [4].
Кроме того, не решены вопросы лечения пролапса культи влагалища после ранее выполненных ги-стерэктомий.
Для улучшения как ближайших, так и отдаленных результатов необходим дифференцированный подход к каждой пациентке: к ее возрасту, анамнезу, гинекологическому и соматическому статусу, к сочетанию патологии (органические заболевания матки, недержание мочи, несостоятельность мышц тазового дна), оценке факторов риска развития хирургических осложнений и рецидива пролапса, с индивидуальным подбором оптимального мето-
да коррекции, с планированием доступа, объема и технологий хирургического вмешательства.
Цель нашего исследования — оценка результатов хирургической коррекции женщин с пролапсом гениталий при индивидуальном подборе и проведении различных методик и технологий оперативного лечения.
Материалы и методы
В исследовании были включены 226 пациенток с пролапсом гениталий II-IY стадии, диагностированным в соответствии с Международной классификационной оценки генитального пролапса Pelvic Organ Prolaps Quantification (POP-Q).
При делении пациенток на группы мы учитывали возраст, сексуальную активность и соматический статус. Пациентки были разделены на три группы: в первую вошли 45 пациенток репродуктивного возраста от 35 до 45 лет, вторую группу составили 158 пациенток в возрасте от 45 до 60 лет, которым была выполнена реконструкция тазового дна, влагалищную гистерэктомию с использованием видеоэндоскопических технологий в сочетании с уретро-пексией сетчатым материалом, саковагинопексия, в том числе с использованием металлофиксато-ра, третья группа состояла из 23 женщин старше
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИ
70 лет, эти пациенты перенесли влагалищную гистерэктомию, а также в ряде случаев срединную кольпоррафии по Нейгебауру-Лефору.
Всем пациенткам проводилась оценка их гинекологического и соматического статуса с использованием современных методов диагностики. Особое внимание уделялось диагностике уродинамических расстройств. Наличие данной патологии определялось на основании жалоб, функциональных проб после репозиции пролапса и ультразвукового исследования. При ультразвуковом исследовании проводилась оценка анатомии уретровезикаль-ного сегмента, длина уретры и ширина проксимального отдела. При выявлении гиперактивного мочевого пузыря назначалась консервативная (м-холиноблокатор) терапия в течение 6 месяцев. При наличии декубитальных язв проводилась комплексная противовоспалительная и регенерирующая терапия до полной эпителизации слизистой влагалища.
Проведенное тщательное обследование позволило выбрать для конкретного пациента только ему показанный метод коррекции с учетом индивидуальных особенностей. Все операции были выполнены на базе Клиники БГМУ (Башкирский государственный медицинский университет) одной бригадой хирургов под руководством профессора А.Г. Ящук.
В ходе исследования сравнивались интра-, послеоперационные осложнения, длительность пребывания в стационаре, анатомические и функциональные результаты, качество жизни после проведенной хирургической коррекции. Срок наблюдения составил в среднем 3 года. Пациентки осматривались через 3, 6, 12 месяцев после комплексного лечения, далее ежегодно. При осмотре оценивались наличие жалоб, возникновение или отсутствие рецидива пролапса.
Результаты
Сексуально активными были все пациентки первой группы и 76 % второй группы. В группе старшей возрастной категории половую жизнь отрицало значительное большинство женщин, кроме двух. Значимых различий по числу беременностей, по применяемым методам контрацепции, по сроку наступления менопаузы у наблюдаемых пациенток не было. Соматически нездоровыми были все пациентки третьей группы, значительная часть — второй (125) и 3 женщины первой группы. Наблюдаемые женщины имели многообразные экстрагенитальные заболевания: значительная часть страдала гипертонической болезнью (83,6 %), у многих диагностированы заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит — 47,6 %, хронический панкреатит — 22,4 %, язвенная болезнь желудка — 19,6 %) и почек (мочекаменная болезнь 10,7 %, пиелонефрит 28,5 %), часть пациенток имела нарушения опорно-двигательного аппарата (27,1 %), некоторые женщины страдали сахарным диабетом I и II типов (14,4 %), половина исследуемых пациенток имела варикозную болезнь нижних конечностей (4 9%). Учитывая данные соматического статуса наших исследуемых женщин, мы понимали, что наша хирургическая коррекция пролапса гениталий должна быть не только эффективной, но и безопасной.
У многих пациенток после проведенного обследования выявились уродинамические расстройства (60,6 %). Части пациенток ранее проводились ам-
путации (2) и экстирпации матки (13) с последующим пролапсом культи шейки или влагалища.
В результате проведенного обследования у женщин в группе репродуктивного возраста (45) диагностировано опущение стенок влагалища (19), в том числе с уродинамическими нарушениями (11), неполное выпадение матки (15).
Подбор коррекции был следующим: пациенткам с опущением стенок влагалища, без уродинамиче-ских нарушений выполнена пластика влагалища и реконструкция тазового дна со вскрытием фасции мочевого пузыря (19), больным с опущением передней стенки влагалища в сочетании с уродинами-ческими расстройствами проведена реконструкция мышц тазового дна в сочетании с уретропексией сетчатым материалом (6), кроме того, при планировании женщинами в будущем беременности проводилась уретропексия с использованием коллагено-вого материала (5) (Ящук А.Г. и соавторы патент на изобретение № 2567329 от 06.10.2015), у пациенток при неполном выпадении матки хирургическая коррекция включала в себя фиксацию матки апо-невротическим лоскутом, разработанную МОНИИАГ (Краснопольский В.И., авторское свидетельство № 1052226, 1990 г.).
Обследование женщин второй группы установило следующие результаты: опущение стенок влагалища (65), выпадение культи шейки матки / купола влагалища (10), в том числе с нарушением уродинамики (109), неполное выпадение матки (120). Пациенткам данной группы проводилась хирургическая коррекция, включающая реконструкцию тазового дна (65) и влагалищную гистерэктомию (120) в сочетании с уретропексией сетчатым материалом (109). Женщинам, ранее перенесшим хирургическое вмешательство и имеющим пролапс культи шейки матки или купола влагалища, выполнены: саковагинопексия (7), в том числе с использованием металлофиксатора (1), влагалищная экстирпация культи шейки матки (2).
Пациенткам старшей возрастной группы (более 70 лет) требовалась хирургическая коррекция следующих патологических состояний: опущение стенок влагалища (цистоцеле, ректоцеле) (23), почти у всех женщин, кроме двух, с нарушением уроди-намики, у некоторых в сочетании с выпадением купола влагалища (5), неполное и полное выпадение матки и влагалища (15). Большое внимание уделялось планированию хирургической коррекции женщинам этой, наиболее «тяжелой» группы, с массой экстрагенитальной патологии. Подбор методик коррекции для данных больных должен быть не только эффективным, но и безопасным. Пациентам этой группы проведены влагалищные гистерэктомии (18), а также в ряде случаев срединные кольпоррафии по Нейгебауру-Лефору в сочетании с уретропексией средней трети уретры синтетической петлей (5), у большинства пациенток выполнены реконструкция мышц тазового дна в сочетании с уретропексией сетчатым материалом.
Интраоперационные осложнения, такие как ранения мочевого пузыря, мочеточника, прямой кишки, у наших пациенток не наблюдались, крово-потери, превышающей 300 мл, отмечено не было.
Послеоперационный период в группе репродуктивного возраста включал раннюю активизацию, инфузионную терапию в течение двух суток, профилактику тромбоэмболических осложнений, ежедневные местные обработки.
А
Во второй и третьей группах после операции проводилась: инфузионная, антибактериальная терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений, ежедневные местные обработки. На этапе восстановительного амбулаторного лечения было рекомендовано использование антиагрегантных препаратов.
Нами оценивались как ближайшие, так и отдаленные результаты коррекции через 3, 6, 12 месяцев и далее ежегодно, опираясь на наличие жалоб, данные объективного осмотра, дневники мочеиспускания и результатов урофлоуметрии.
При оценке анатомических и функциональных исходов через 3 месяца у некоторых наблюдаемых женщин (15 %) в послеоперационном периоде имелись эпизоды императивного недержания мочи. Пациенткам было рекомендовано продолжить консервативную (м-холиноблокатор) терапию.
У ряда женщин (10 %), в процессе хирургической коррекции перенесших трансвагинальную эктирпацию матки, через 2 года было диагностировано бессимптомное цистоцеле, по нашему мнению, связанное с прогрессированием заболевания и отказом пациенток от фиксации апикальной части влагалища. У пациенток после сакровагинопексии и фиксации апоневротическим лоскутом рецидивы не наблюдались.
Обсуждение
Пролапс органов малого таза негативно влияет на качество жизни, доставляя дискомфорт, нарушая работу органов малого таза, ограничивая физическую активность и затрудняя половую жизнь. Пролапсом гениталий могут страдать женщины репродуктивного возраста, но в большей степени в постменопаузальном периоде. Сложно представить другие патологические состояния, которые так пагубно влияют на качество жизни пациенток в постменопаузе, как пролапс гениталий, который в ситуации возрастного гипогонадизма очень быстро прогрессирует и осложняется.
С целью выбора доступа и техники лечения больных с простыми и осложненными формами пролапса гениталий в комплекс предоперационного обследования необходимо включать поэтапное обследование и в последующем проводить хирургическую коррекцию с учетом анатомических и функциональных нарушений.
С целью профилактики постгистерэктомического пролапса целесообразно выполнять хирургическое лечение, прочно фиксирующие купол влагалища к структурам малого таза. При полном или неполном выпадении матки / купол влагалища (не живущих половой жизнью) у пациенток пожилого и старческого возраста предпочтительно срединная кольпоррафия. У пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста влагалищная гистерэктомия должна сочетаться с фиксацией купола влагалища к промонториуму с помощью ме-таллофиксатора и по показаниям уретропексию. Наиболее частой причиной рецидива является неадекватная хирургическая коррекция без учета патогенетических особенностей. Таким образом, тщательная диагностика в предоперационном периоде позволит прогнозировать вероятность развития рецидива пролапса гениталий, что необходимо учитывать при выборе метода хирургической коррекции.
Выводы
Владение всеми предлагаемыми методиками коррекции пролапса гениталий и дифференцированный подход к каждой пациентке может улучшить результаты лечения как у молодых, так и у женщин в старших возрастных группах.
Хирургическая коррекция пациенток с пролапсом гениталий должна проводиться в специализированных центрах подготовленными специалистами, владеющими всеми методами оперативного лечения этой сложной патологии. Дифференцированный подход к выбору метода хирургического лечения позволяет свести к минимуму как операционные, так и послеоперационные осложнения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Особенности лечения больных с тяжелыми и рецидивными формами пролапса гениталий в пожилом и старческом возрасте / С.Н. Буянова, М.В. Мгелиашвили, С.А. Петракова и др. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2015. — Т. 15. — № 4. — С. 81-84.
2. Опыт применения синтетических протезов для лечения тяжелых форм пролапса гениталий у женщин в пожилом возрасте / М.В. Мгелиашвили, С.Н. Буянова, Т.Б. Марченко и др. // Альманах клинической медицины. — 2015. — № 37. — С. 118-122.
3. Причина развития постгистерэктомического пролапса гениталий / А.Г. Ящук, А.В. Мамаева // Казанский журнал. — 2008. — Т. 89. — №4. — С. 492-493.
4. Причина постгистерэктомического пролапса гениталий / А.В. Мамаева, А.Г. Ящук // Мать и дитя в Кузбассе. — 2005. — № 4. — С. 8-11.
