CC BY
300
УДК 618.15-007.44:618.56
А.Г. ЯЩУК1, И.И. МУСИН1, Р.А. НАФТУЛОВИЧ1, К.А. КАМАЛОВА2
башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3 2Клинический родильный дом № 4 МЗ РБ, 450106, г. Уфа, ул. Батырская, д. 41
Современный подход к реабилитации женщин после родов через естественные родовые пути
Ящук Альфия Галимовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2, тел. (347) 264-96-50, e-mail: [email protected]
Мусин Ильнур Ирекович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2, тел. (347) 264-96-50, e-mail: [email protected]
Нафтулович Раиса Аркадьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, тел. (347) 264-96-50, e-mail: [email protected]
Камалова Ксения Алексеевна — врач-акушер-гинеколог, тел. 8(347) 254-65-21, e-mail: [email protected]
Основными факторами риска, провоцирующими развитие дисфункции мышц тазового дна, являются роды через естественные родовые пути и родовой травматизм. В руках врачей-клиницистов есть множество вариантов коррекции уже сформировавшейся патологии, однако существующие методики консервативного и оперативного лечения нуждаются в дальнейшем совершенствовании ввиду высокого процента рецидивов. В российской литературе исследования с хорошим дизайном, посвященные профилактике дисфункции мышц тазового дна, отсутствуют. Не разработаны методики проведения послеродового вагинального восстановления, комплексы упражнений для укрепления мышц тазового дна, не используется метод биологической обратной связи, отсутствует доказательная база с оценкой преимуществ и недостатков использования различных вагинальных тренажеров, в женских консультациях уделяется минимальное внимание послеродовой реабилитации мышц тазового дна, отсутствуют дополнительная подготовка и соответствующие клинические рекомендации для медицинского персонала. В данной области необходимы проведение дальнейших исследований, разработка современных методик по восстановлению мышц тазового дна после родов с индивидуализацией подхода к каждой конкретной пациентке.
Ключевые слова: послеродовое вагинальное восстановление, упражнения Кегеля, метод биологической обратной связи, дисфункция мышц тазового дна, родовой травматизм, опущение тазовых органов.
A.G. YASHYUK1, I.I. MUSIN1, R.A. NAFTULOVICH1, K.A. KAMALOVA2
Bashkir State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 3 Lenina Str., Ufa, Russian Federation, 450000
Clinical Maternity Hospital № 4 of the Ministry of Health of the Republic of Bashkortostan, 41 Batyrskaya Str., Ufa, Russian Federation, 450106
Modern approach to the rehabilitation of women after childbirth through the natural birth canal
Yashchuk A.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology № 2, tel. (347) 264-96-50, e-mail: [email protected]
Musin I.I. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology № 2, tel. (347) 264-96-50, e-mail: [email protected] Naftulovich R.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 2, tel. (347) 264-96-50, e-mail: [email protected]
Kamalova KA — obstetrician-gynecologist, tel. (347) 254-65-21, e-mail: [email protected]
32 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'7 (108) сентябрь 2017 г.
The main risk factors provoking the development of dysfunction of the pelvic floor muscles are childbirth through the natural birth canal and birth traumatism. In the hands of clinicians there are many options for correcting the pathology that has already formed, however, existing methods of conservative and surgical treatment need further improvement, in view of the high percentage of relapses. In the Russian literature, studies with good design, dedicated to the prevention of dysfunction of the pelvic floor muscles are absent. There are no methods for postpartum vaginal recovery, exercises for strengthening the muscles of the pelvic floor, no biofeedback method, no evidence base with evaluation of the advantages and disadvantages of using various vaginal simulators, women's consultations pay minimal attention to postpartum rehabilitation of pelvic floor muscles, there is no additional preparation and appropriate clinical recommendations for medical staff. This area needs further investigations, development of modern pelvic floor muscles rejuvenation methodics with individualized approach to each woman.
Key words: postpartum vaginal recovery, Kegel exercises, biofeedback method, pelvic floor muscle dysfunction, birth trau-matism, pelvic organ dilation.
В современном мире для поддержания активной и полноценной жизни после родов женщины уделяют пристальное внимание лечению таких проблем, как недержание мочи и кала, опущение тазовых органов, сексуальная дисфункция, косметические дефекты в области промежности, хроническая тазовая боль [1]. В руках клиницистов есть множество инструментов для коррекции уже имеющихся нарушений, однако все они несовершенны, требуют проведения дальнейших исследований, разработки новых методов диагностики и лечения [2, 3].
Частота дисфункции мышц тазового дна (ДМТД) у женщин репродуктивного возраста колеблется от 26 до 63,1 % [2, 4, 5]. Основными факторами риска, провоцирующими развитие ДМТД, являются роды через естественные родовые пути и родовой травматизм. В родах, на этапе разгибания головки плода, когда точкой фиксации являются подза-тылочная ямка плода и нижний край лонного сочленения, возникают компрессия и ишемия тканей урогенитальной диафрагмы. Травматизация промежности во время родов во многом обусловлена фетометрическими показателями новорожденного (крупный плод), а также различными видами акушерского пособия [6, 7]. К модифицированным факторам риска относят уровень физической активности, наличие сопутствующих заболеваний, хронических интоксикаций, ожирения или избыточной массы тела, нарушения нейроэндокринной регуляции, заболевания желудочно-кишечного тракта, хронические инфекционно-воспалительные заболевания урогенитального тракта [2, 6, 8]. Важными немодифицированными факторами риска являются старшая возрастная группа, наследственность и наличие дисплазии соединительной ткани (ДСТ). В отличие от женщин азиатского происхождения, женщины европейского происхождения обладают повышенной подвижностью тазовых органов, оперативная коррекция пролапса гениталий (ПГ) у них проводится в 3 раза чаще. Существование генетической предрасположенности предполагает наличие носительства в семьях аллелей высокого риска развития ПГ, в связи с этим особую роль играет у данной категории семейный анамнез. Наличие положительного в отношении ПГ семейного анамнеза в первой степени родства является независимым фактором риска. В основе ДСТ лежат мутации генов, отвечающих за синтез волокон коллагена и эластина. Коллаген является тканевым белком и главным компонентом соединительной ткани. Всего имеется 28 описанных типов коллагена, однако наиболее важными для тазового дна являются коллагены 1-го, 3-го и 5-го типов. В результате
мутаций (делеция, инсерция, точковая мутация) формируются аномальные тримеры коллагена, не способные выдерживать должных механических нагрузок. Наследственный компонент сильно выражен при тяжелых и рецидивных формах пролапса [9, 10].
Оперативное лечение, безусловно, улучшает качество жизни при наличии «запущенных» клинических проявлений дисфункции мышц тазового дна, однако методики нуждаются в дальнейшем совершенствовании с акцентом на этиологию процесса, это ведет к индивидуализации подхода и спецификации терапии и, в конечном итоге, предотвращению рецидивов заболевания [2, 3, 6, 11]. В России широкое распространение получили методики с использованием различных модификаций упражнений Кегеля — им была разработана и внедрена в практику программа по лечению стрессового недержания мочи под контролем манометрии и дневников мочеиспускания. На сегодняшний день не разработаны клинические рекомендации для восстановления мышц тазового дна после родов через естественные родовые пути, не определены объемы и схемы терапии, оптимальное инструментальное обеспечение, отсутствует хорошая доказательная база. К сожалению, клиницисты не обучают пациенток правильной технике выполнения данных упражнений — а именно изолированному сокращению тазовых мышц — в большинстве случаев это приводит к прогрессированию анатомических и функциональных нарушений либо к отсутствию терапевтического эффекта. Врачи недостаточно мотивируют женщин регулярно выполнять рекомендации в домашних условиях, не используют контроль по методу биологической обратной связи (БОС) [12]. Методика БОС включает терапевтические процедуры с обязательным использованием приборов для контрольного измерения в аналоговом формате. Это обеспечивает обратную связь между пациентом и врачом, мотивирует на дальнейшее продолжение терапии. На сегодняшний день данная методика практически не применяется [3, 13, 14].
Российскими учеными выполнены исследования, связанные с профилактикой ДМТД, однако основной акцент сделан на лечении уже сформировавшейся патологии, недостаточно внимания уделено методикам послеродового восстановления [11, 15, 16]. За рубежом первый фундаментальный труд с обобщением накопленного научного и практического опыта представлен книгой Кап Во и соавт., где даются отдельные рекомендации для различных групп женщин — беременных, спортсменок,
женщин старшей возрастной группы и т. д. [17]. Результаты современных зарубежных исследований весьма противоречивы, преимущественно содержат сведения о профилактике стрессового недержания мочи и недержания кала после родов [12, 18-22].
Ученых, несомненно, интересует взаимосвязь сексуальной функции, беременности и родов. Было выявлено, что дисфункция коррелирует с количеством и временной протяженностью родов, массой плода, размерами таза, положением роженицы в родах, а также травмой промежности. Заслуживает внимания систематический обзор 48 исследований, опубликованный в 2010 году: было отмечено значительное снижение половой активности, ухудшение качества сексуальной жизни во время беременности и в течение 6 месяцев после родов. Женщины с травмой промежности значительно позже начинали сексуальную жизнь в послеродовом периоде [23, 24]. Beji N.K. с соавт. сообщают, что в ходе опроса 42 пациенток с недержанием мочи, прошедших программу по тренировке мышц тазового дна, отмечали усиление полового влечения, длительности половых контактов, появление оргазмов. Не было отмечено влияния на возбуждение, фазу завершения сексуальных реакций. В систематическом обзоре 2011 г. [25] B 0 K. делает выводы, что на сегодняшний день недостаточно клинических исследований с хорошим дизайном для того, чтобы сделать однозначные выводы о влиянии упражнений по укреплению мышц тазового дна на лечение сексуальной дисфункции у женщин [26].
Имеются научные изыскания, учитывающие травму промежности в родах. При обследовании 52 первородящих женщин были сформированы 2 группы с наличием и отсутствием травмы промежности в родах. Была проведена ультразвуковая (УЗ) оценка мышц тазового дна (МТД) в покое, в состоянии контракции и на фоне пробы Вальсаль-вы. Группа женщин с травмой промежности в родах демонстрировала значительное снижение плотности мышц, по данным УЗ исследований также было отмечено статистически значимое снижение силы, скорости и продолжительности мышечных сокращений МТД. Симптомы вагинальной и кишечной дисфункции проявлялись одинаково часто в обеих исследуемых группах, однако наличие симптомов недержания мочи чаще отмечалось в группе с травмой промежности в родах. Авторы пришли к выводу, что родовой травматизм у первородящих женщин существенно ухудшает состояние МТД, это подтверждается и в других исследованиях, однако на сегодняшний день все они отличаются малой выборкой [27-29].
Заслуживает внимания метаанализ французского ученого M. Harvey. На сегодняшний день Франция является единственной страной в мире, где внедрена и включена в государственную программу методика послеродового вагинального восстановления с целью профилактики стрессового недержания мочи (СНМ). В статье сообщается, что во время первой беременности у 38-61 % женщин разовьется СНМ, данная патология сохранится у половины при обследовании через 8 недель после родов, у 34 % состояние возникнет de novo после рождения ребенка. Меньшему риску подвергаются женщины, родившие путем операции кесарева сечения, однако симптомы недержания все же разовьются у 10-16 %. В обзоре исследований было выявлено, что 22 % первородящих женщин отмечают появление симптомов недержания кала и в 88 % случа-
ев данное состояние прогрессирует после вторых родов. Подводя итоги, автор выделил ряд важных моментов:
• Комплексы упражнений, направленные на укрепление мышц тазового дна во время беременности незначительно снижают частоту развития СНМ после родов при краткосрочном наблюдении в течение 3 месяцев;
• Упражнения, направленные на профилактику ДМТД после родов совместно с использованием методики БОС и вагинальных тренажеров Кегеля снижают частоту развития СНМ у женщин из группы высокого риска;
• Упражнения, направленные на профилактику ДМТД после родов, не влияют на развитие недержания каловых масс после родов.
На момент проведения метаанализа было недостаточно данных, которые позволили бы сделать однозначные выводы о пользе проводимых профилактических мероприятий у исходно здоровых до родов женщин [30].
В 2014 году впервые были опубликованы данные многоцентрового рандомизированного клинического исследования PREVPROL — в него были включены 447 женщин, не имеющих жалоб на момент проведения обследования, критерием включения являлся выявленный пролапс гениталий 1-3-й степени по шкале POP-SS. Обследование женщин проводилось спустя 12 лет после первых родов, средний возраст на момент проведения исследования составил 46,6 лет, медиана паритета была равна 2.
В течение 16 недель интервенционная группа посещала пять индивидуальных занятий лечебной физкультурой, направленных на тренировку МТД, затем в течение 12 недель женщинам 1 раз в неделю предлагалось выполнять гимнастику для мышц тазового дна на основе пилатеса. Для закрепления и усиления эффективности проводимых мероприятий пациенткам выдавался DVD для занятий на дому. Контрольная группа получала рекомендации по здоровому образу жизни.
Через 2 года наблюдения различие оценки по шкале POP-SS между двумя группами составляло только 1 балл, при этом минимальным, клинически значимым, различием считается 1,5 — тем не менее это значение было получено в контексте хирургического лечения пролапса. Исследователи сделали вывод о том, что тренировка мышц тазового дна может быть более эффективной у женщин, не имеющих клинической симптоматики, то есть использоваться в качестве профилактической меры. Исследование продолжается, планируется оценить динамику POP-SS на 3-м и 4-м году наблюдения, а также оценить влияние упражнений по профилактике ДМТД на качество жизни по шкале QALY с оценкой их экономической эффективности [31].
Большой интерес представляет систематический обзор 6 рандомизированных исследований, впервые опубликованный в 2011 году. В 4 исследованиях в интервенционной группе использовались упражнения для восстановления функций мышц тазового дна, в контрольной группе никаких вмешательств не производилось (всего 857 женщин). В оставшихся 2 исследованиях оценивалась эффективность комплекса упражнений в качестве дополнения к хирургической коррекции ДМТД (всего 118 женщин). Авторы обзора пришли к выводу, что физическая тренировка МТД в течение 6 месяцев улучшает их анатомическое состояние, а также снижает клиническую симптоматику — данный эф-
34 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'7 (108) сентябрь 2017 г.
фект доказанно имеет место сразу после окончания курса упражнений. Ученые отметили необходимость пролонгированных исследований с оценкой экономической эффективности проводимых лечебных мероприятий, целесообразность доработки и совершенствования существующих методик терапии ДМТД, а также необходимость разработки комплекса профилактических мероприятий. Авторы не смогли дать достоверного заключения об эффективности сочетания комплекса упражнений, направленного на устранение ДМТД, и хирургических методов лечения ввиду малочисленной выборки исследований [32, 33].
Выводы
На сегодняшний день нет убедительных исследований, которые позволили бы однозначно ответить на вопрос о влиянии упражнений Кегеля на сексуальную дисфункцию, степень пролапса тазовых органов согласно POP-Q, а также на развитие и прогрессирование тазовых болей у женщин после родов. Методики проведения послеродового вагинального восстановления не разработаны, не внедрен метод контроля в виде БОС, нет доказательной базы о преимуществах и недостатках использования различных вагинальных тренажеров, отсутствует дополнительная подготовка и соответствующие клинические рекомендации для медицинского персонала. Необходимы проведение дальнейших исследований и разработка современных методик профилактики ДМТД.
ЛИТЕРАТУРА
1. Fritel X. Symptomatic Pelvic Organ Prolapse at Midlife, Quality of Life, and Risk Factors / X. Fritel,. RingaV, N. Varnoux et al. // Obstetrics & Gynecology. - 2009. - №113(3). - P. 609-616.
2. Краснопольский В.И. Недержание мочи у женщин / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, А.А. Попов и др. — М.: Медкнига, 2008.
3. Davila W., Ghoinem G., Wexner S. Pelvic floor dysfunction, a multidisciplinary approach / W. Davila, G. Ghoinem, S. Wexner // USA: Springer. — 2006. — P. 303-311.
4. Ящук А.Г. Акушерские аспекты недержания мочи у женщин в репродуктивном периоде / А.Г. Ящук, И.И. Мусин // РВАГ. — 2014. — № 14(3). — С. 69-72.
5. Грищенко О.В. Оценка тяжести пролапса гениталий у женщин репродуктивного возраста и возможности его нехирургической коррекции / О.В. Грищенко, В.В. Бобрицкая, И.А. Васильева, И. Шамхи // Таврический медико-биологический вестник. — 2012. — № 15(2:1). — С. 83-85.
6. Weber A. Pelvic organ prolapse / A. Weber, A. Richter // Obstetrics&gynaecology. — 2005. — № 106(3). — Р. 615-634.
7. Albers L. Factors related to perineal trauma in childbirth / L. Albers, D. Anderson, L. Cragin et al. // J. Nurse Midwifery. — 1996. — №. 41(4). — Р. 269-276.
8. Григорян О.Р. Менопаузальный метаболический синдром (клиника, диагностика, лечение) / О.Р. Григорян, Е.А. Андреева // Научно-практическое руководство. — М., 2007. — С. 207-209.
9. Нафтулович Р.А. Особенности семейного анамнеза у пациенток с опущением и выпадением органов малого таза / Р.А. Нафтулович, А.Г. Ящук, А.В. Маслеников, Д.Р. Алакаева // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2013. — № 13(1). — С. 30-37.
10. Ящук А.Г. Генетические аспекты развития пролапса гениталий / А.Г. Ящук // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2008. — №4. — С. 31-36.
11. Радзинский В.Е. Перинеология / В.Е. Радзинский. — М.: МИА. — 2006. — С. 336.
12. Abrams P. Fourth international consultation on incontinence recommendations of the international scientific committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence / P. Abrams, K.E. Andersson, L. Birder et al. // Neurourology and Urodynamics. — 2010. —№29(1). — Р. 213-240.
13. Norton C. Outcome of biofeedback for fecal incontinence / C. Norton, M. Kamm // Br J Surg. - 1999. - № 86. - Р. 1159-1163.
14. Schwartz MS. Andrasik F. Biofeedback: A Practitioner's Guide. 4th ed. — New York: The Guilford Press, 2015.
15. Радзинский В.Е. Перинеология. Опущение и выпадение половых органов: учеб. пособие / В.Е. Радзинский, О.Н. Шалаев, Ю.М. Дурандин и др. — М.: РУДН, 2008.
16. Дикке Г.Б. Ранняя диагностика и консервативное лечение дисфункции тазового дна. Эффективная фармакотерапия / Г.Б. Дикке // Акушерство и гинекология. — 2016. — № 4(3). — С. 10.
17. Bo K. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor 1st Edition / K. Bo, B. Berghmans, S. Morkved, M. Van Kampen // Bridging Science and Clinical Practice, 2007.
18. Ismail S. The Long-Term Effectiveness of Antenatal Pelvic Floor Muscle Training: 8-Year Follow up of a Randomised Controlled Trial / S. Ismail // BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. — 2009. — № 116(4). — Р. 600-601.
19. DeLancey J. The Hidden Epidemic of Pelvic Floor Dysfunction: Achievable Goals for Improved Prevention and Treatment / J. DeLancey // American Journal of Obstetrics and Gynaecology. — 2005. — №192(5). — Р. 1488-1495.
20. Freeman R. Can We Prevent Childbirth-Related Pelvic Floor Dysfunction? / R. Freeman // BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. — 2012. — № 120(2). — Р.137-140.
21. B 0 K. Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction, exercise and sport / K. B0 // Sports Medicine. — 2004. — № 34(7). — Р. 451-464.
22. Reilly E. Prevention of postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck mobility: a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises / E. Reilly, R. Freeman, M. Waterfield, A. Waterfield, P. Steggles, F. Pedlar // BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. — 2014. — № 121. — Р. 58-66.
23. Serati M. Female sexual function during pregnancy and after childbirth / M. Serati, S. Salvatore, G. Siesto, E. Cattoni, M. Zanirato, V. Khullar, A. Cromi, F. Ghezzi, P. Bolis // J Sex Med. — 2010. — № 7. — Р. 2782-2790.
24. Leeman L.M. Sex after childbirth: postpartum sexual function / L.M. Leeman, R.G. Rogers // Obstetrics & Gynecology. — 2012. — № 119(3). — Р. 647-655.
25. Beji N.K. The effect of pelvic floor training on sexual function of treated patients / N.K. Beji, O. Yalcin, H.A. Erkan // International Urogynecology Journal. — 2003. — № 14(4). — Р. 234-238.
26. B 0 K. Pelvic floor muscle training in treatment of female stress urinary incontinence, pelvic organ prolapse and sexual dysfunction / K. B0 //World journal of urology. — 2012. — № 30(4). — Р. 437-443.
27. Cyr M-P. Pelvic floor morphometry and function in women with and without puborectalis avulsion in the early postpartum period / M-P. Cyr, J. Kruger, V. Wong, C. Dumoulin, I. Girard, M. Morin // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 2017. — №216(3). — Р. 274.
28. Majida M.M. Interobserver repeatability of three- and four-dimensional transperineal ultrasound assessment of pelvic floor muscle anatomy and function / M. Majida, I. Braekken, W. Umek, K., B0 J. Saltyte Benth, M. Ellstr0m Engh // Ultrasound Obstet Gynecol. — 2009. — № 33. Majida M., Braekken I., Umek W., B 0 K., Saltyte Benth J., Ellstr0m Engh M. — Р. 567-573.
29. Thibault-Gagnon S. Do women notice the impact of childbirth-related levator trauma on pelvic floor and sexual function? Results of an observational ultrasound study / S.Thibault-Gagnon, Yusuf S., S. Langer, V. Wong, K. Shek, A. Martin, H. Dietz // Int Urogynecol J. — 2014. — № 25(10). — Р. 1389-1398.
30. Harvey M. Pelvic floor exercises during and after pregnancy: a systematic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction / M. Harvey // GOJC. — 2003. — № 25(6). — Р. 487-498.
31. Hagen S. Pelvic floor muscle training for secondary prevention of pelvic organ prolapse (PREVPROL): a multicentre randomized controlled trial / S. Hagen, С. Glazener, D. McClurg et al. // The Lancet. — 2017. — №389 (10067). — Р. 393-402.
32. Hagen S. Conservative prevention and management of pelvic organ prolapse in women / S. Hagen, D. Stark // Cochrane Database Syst Rev., 2011.
33. Glazener C. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of surgical options for the management of anterior and/or posterior vaginal wall prolapse: two randomised controlled trials within a comprehensive cohort study / C. Glazener, S. Breeman, A. Elders, C. Hemming, K. Cooper et al. // Results from the PROSPECT Study, Health Technology Assessment. — 2016. — № 20( 95). — Р. 1-452.
