CC BY
29
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2012 Том II, № 1
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Дегтярев Ю.Г., Свирский А.А., Аверин В.И.
ПРИМЕНЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ В ДЕТСКОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ: ПЕРВЫЙ ОПЫТ
УО «Белорусский государственный медицинский университет», кафедра детской хирургии, Минск, Республика Беларусь
Degtyarev J.G., Svirsky A.A., Averin V.I.
LAPAROSCOPY IN PEDIATRIC COLOPROCTOLOGY: FIRST EXPERIENCE
Belarusian State Medical University, Department Of Pediatric Surgery, Minsk, Belarus
Резюме
Накопленный опыт в лечении врожденных анорек-тальных пороков развития, аномалий и воспалительных заболеваний толстой кишки в сочетании с развитием эндохирургии позволяет пересмотреть традиционные принципы диагностики и лечения больных. В настоящее время все большую популярность приобретают видеоассистированные операции. Проанализирован первый опыт 17 случаев использования лапароскопии в детской колопроктологии в Республике Беларусь. Видеоассистированные методики позволяют снизить количество послеоперационных осложнений: уменьшается риск кишечной непроходимости, снизить крово-потерю, обеспечить лучшие косметические результаты.
Ключевые слова: врожденные аноректаль-ные аномалии, болезнь Гиршпрунга, лапароскопия, видеоассистированные операции
Детский хирургический центр г. Минска - стационар, где концентрируются дети со всей Беларуси с врожденными аноректальными пороками развития и патологией толстой кишки, требующей хирургического вмешательства. Это определяется тем, что в стране с населением 9,5 млн человек ежегодно рождается около 100 тысяч детей, т. е. количество данной патологии невелико. В стационаре ежегодно выполняется 12-15 операций по поводу болезни Гиршпрунга, 14—18 оперативных вмешательств по поводу врожденных аноректальных аномалий и воспалительных заболеваний толстой кишки. В силу экономической целесообразности и для получения хороших результатов пациенты с данной патологией концентрируются в одном учреждении, где накапливается опыт лечения и совершенствуется квалификация персонала.
Традиционные оперативные методики, применяемые для лечения врожденной патологии прямой и толстой кишки, детально разработаны, определе-
Abstract
The accumulated experience in the treatment of congenital anorectal malformations, anomalies and inflammatory diseases of the colon, in conjunction with the development of Endosurgery allows reconsidering the traditional principles of diagnosis and treatment of patients. At the present time are becoming increasingly popular videoassisted operations. The first experience 17 cases of laparoscopic surgery in pediatric Coloproc-tology in the Republic of Belarus analyzed. Videoassised techniques can reduce the number of postoperative complications decreased risk of intestinal obstruction, reduce blood loss, provides the best cosmetic results.
Key words: congenital anorectal anomalies, Hirschsprung's disease, laparos^pya, videoas-sistirovannye operation
ны показания и сроки их проведения. Однако высокий уровень травматичности, послеоперационные осложнения, кровопотеря, длительные сроки госпитализации, косметический дефект передней брюшной стенки побуждают вести активный поиск новых методов хирургического лечения [1]. Накопленный 40-летний опыт в лечении данных заболеваний в сочетании с развитием эндохирургии позволяет пересмотреть традиционные принципы диагностики и лечения больных, для которых лапа-ротомия считалась операцией выбора. В настоящее время все большее распространение приобретают видеоассистированные операции [1, 5], особенность которых заключается в том, что лапароско-пически выполняют внутриполостные этапы операции и диагностические манипуляции, частично или полностью проводят мобилизацию удаляемой кишки, а отдельные моменты операции выполняют открытым способом.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Материал и методы исследования
Проанализированы 17 случаев лапароскопии в детской колопроктологии, выполненные в 20092011 гг. Возраст детей варьировал от 4-х месяцев до 7 лет. Выполняемые лапароскопические вмешательства в зависимости от преследуемой цели разделяли на лечебные и диагностические. Лечебные операции подразделялись на специфические для колопроктологии и общехирургические операции. Диагностические лапароскопии были двух видов: непосредственно направленные для уточнения диагноза (биопсия стенки кишки) и для диагностики послеоперационных осложнений и сопутствующей патологии. Часто диагностическая лапароскопия переходила в лечебную.
Результаты исследования и их обсуждение
Специфичными для детской колопроктологии были:
1. Выведение сигмостомы или энтеростомы
Рутинно данная операция выполняется традиционным открытым способом. При многоэтапном лечении атрезий прямой кишки предпочтение отдаем двуконцевой раздельной сигмостоме, но при низких атрезиях с широкими свищами и невозможности радикальной одномоментной коррекции болезни Гирш-прунга используем одноконцевую колостому. В 2-х случаях выполнено наложение колостомы и еще в 2-х энтеростомы с использованием лапароскопии.
Ребенок Л., 7 лет. Был оперирован в период но-ворожденности по поводу высокой атрезии прямой кишки - наложена двуконцевая сигастома. В возрасте 1 года выполнена заднесагиттальная проктопластика. В 2003 г. операцию выполняли без электростимулятора, необходимого для четкой верификации мышечного комплекса прямой кишки. Прямая кишка была низведена кпереди от наружного анального сфинктера (подтверждено УЗИ, МРТ). У больного отмечались отсутствие самостоятельных позывов к акту дефекации, каломазание, запоры. Учитывая неудовлетворительные результаты лечения, планировалось выполнение проктопластики с предварительным наложением сиг-мостомы, но у ребенка возникли явления кишечной непроходимости, по поводу которой была выполнена лапароскопия. Во время ее проведения был выявлен эмбриональный тяж между илеоцекальным углом и брыжейкой, приводящий к полной непроходимости тонкой кишки, после его рассечения проходимость кишечника восстановлена. Во время выполнения лапароскопии
был проведен адгезиолизис, осмотрена сигмовидная кишка, выбран оптимальный участок кишки для выведения сигмостомы с учетом архитектоники сосудов и предстоящей операции. Разрез кожи длиной 3 см, наложена одноконцевая сигмастома. В последующем ребенку выполнена заднесагиттальная проктопластика с использованием электростимулятора для детальной визуализации мышечного комплекса прямой кишки.
Подобные операции (выведение концевой эн-теростомы) были выполнены 2-м больным с болезнью Крона, у которых во время экстренной диагностической лапароскопии выявлены перфорации в области восходящей и терминального отдела подвздошной кишки.
Во время выполнения завершающего этапа лечения наложения анастомоза «конец в конец» -у этих пациентов отмечен менее выраженный спаечный процесс, кишка легче выделялась от сращений с мышцами и апоневрозом, что привело к сокращению времени операции, уменьшению кровопотери при хирургическом вмешательстве.
2. Лапароскопия при мобилизации толстой кишки при болезни Гиршпрунга
При лечении болезни Гиршпрунга стандартом для клиники долгое время была операция Дюамеля, Дюамеля-Мартина. В последнее время у грудных детей применяется трансанальное эндоректальное низведение толстой кишки, что соответствует международным стандартам [5]. В 3-х случаях при трансанальной резекции прямой и сигмовидной кишки при болезни Гиршпрунга с длинной зоной аганглиоза, выполнена лапароскопическая мобилизация резецируемых участков прямой и сигмовидной кишки. В качестве примера приводим следующее наблюдение.
БольнойР., 9мес. Диагноз - болезнь Гиршпрунга с длинной зоной аганглиоза. Операцию выполняли две бригады хирургов: со стороны брюшной полости и промежности. Проводили мобилизацию левых отделов толстой кишки до середины поперечно-ободочной с использованием моно- и биполярного коагулятора. Одновременно проводили трансанальный этап операции. Мобилизованная толстая кишка низведена на промежность. Резецирован участок толстой кишки длиной около 40 см. Время операции составило 4,5 ч.
В послеоперационном периоде у 2-х пациентов произошло осложнение в виде образования изолированных перфораций тонкой кишки, размерами
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2012 Том II, № 1
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
0,1^0,2 см, расцененные как стрессовые язвы. Осложнения были распознаны на 3-6-е сутки, выполнено интракорпоральное ушивание перфорационных отверстий во время релапароскопии. Лечение закончилось выздоровлением детей. К перфорации, вероятно, привел контактный электротермический ожог во время одновременной работы би- и монополярным коагуляторами в брюшной полости и на промежности. В последующем этапы операции выполняли изолированно по времени.
3. Лапароскопия для низведения прямой кишки при ее высоких атрезиях
В 2-х случаях лапароскопию использовали при операциях по поводу высокой атрезии прямой кишки с ректоуретральным свищом для оптимального пути ее низведения на промежность. Впервые методика операции была предложена Оеоще80п [3]. Для идентификации мышечных структур использовали электромиостимулятор для определения мышечных структур наружного анального сфинктера и специальные внутрибрюшинные электроды для определения лонно-копчиковой мышцы.
Ребенок Б., 3 года, вес - 10 кг. Диагноз: ВПР, высокая атрезия прямой кишки с ректоуретральным свищом. На 2-е сутки жизни наложена двухконце-вая раздельная сигмостома. Операции выполняли с использованием трокаров (5-10 мм) в правых верхних отделах живота. Проводили мобилизацию средней и нижней части прямой кишки с диссекци-ей и использованием моно- и биполярной коагуляции. Циркулярно мобилизовывали прямую кишку на уровень 1,5-2 см ниже тазовой брюшины. Визуализировался ректоуретральный свищ с пересечением аппаратом БКБ0-01А, кассета 2,5 мм. Со стороны промежности с помощью электростимулятора определяли центр наружного анального сфинктера, в центре которого в сагиттальном направлении рассекали кожу на протяжении 2 см. Проделан тоннель на глубину 2-2,5 см. Самым важным этапом считаем проведение прямой кишки через пуборектальную мышцу, которую необходимо интраабдоминально определять с помощью электростимулятора. Низведенную кишку фиксировали отдельными швами к мышцам наружного анального сфинктера и коже. В последнее время все большее количество хирургов применяют данную методику в силу меньшей травматичности, кровопотери, возможности идентифицировать мышечные структуры [2].
4. Лапароскопия для ликвидации послеоперационных осложнений
У 5 пациентов лапароскопию проводили для ликвидации осложнений, возникших после колопрок-тологических операций (кровотечение, непроходимость, перфорация кишки).
БольнойБ., 3 года. Диагноз: МВПР, высокая атрезия прямой кишки, ректоуретральный свищ. Ребенок ранее был оперирован по поводу врожденного порока сердца и планово принимал антикоагулянты (варфа-рин). После лапароскопической мобилизации толстой кишки и низведения на промежность на 2-е сутки после операции возникло внутрибрюшное кровотечение, диагностированное клинически и подтвержденное данными УЗИ. При лапароскопии четкой причины кровотечения выявить не удалось. Гемостаз проводили, учитывая наличие диффузного капиллярного кровотечения, путем электрокоагуляции. Объем удаленной крови составил 550 мл. Для более надежного гемостаза к участку, где проводили диссекцию прямой кишки от тазовой брюшины, зафиксировали гемостатическую пластину «Тахокомб». В данном случае при послеоперационном кровотечении лапароскопия применена как диагностический и лечебный метод, позволивший провести гемостаз и санацию брюшной полости. Будучи завершающим методом диагностики послеоперационных внутрибрюшных кровотечений, лапароскопия, особенно при нетипичной клинической картине данного осложнения, дает наибольшую информацию и в большинстве случаев позволяет провести хирургический гемостаз.
В 2-х случаях после операций Дюамеля по поводу болезни Гиршпрунга в связи с развитием картины кишечной непроходимости была выполнена лапароскопия, при которой обнаружены спаявшиеся в виде двустволок петли тонкой кишки. Непроходимость устранена лапароскопически. У одного пациента на 4-е сутки после операции обнаружен тонко-тонкокишечный инвагинат, который расправлен во время проведения лапароскопии. В 1 случае потребовалась конверсия в связи с выявленной перфорацией сигмовидной кишки. Выздоровление наступило во всех случаях.
5. Диагностическая лапароскопия (специфическая), направленная
на установление патологии толстой кишки
Стандартным критерием установления диагноза в клинике является рентгенологическое исследование (ирригоскопия) в прямой и боко-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
вых проекциях, до и после опорожнения кишки, для определения наличия и длины зоны аганглиоза. В соответствии с международными стандартами обязательно подтверждаем диагноз гистохимическим исследованием [4]. Трудности в диагностике возникают при нейроинтестинальной дисплазии длительно не функционирующей толстой кишки. Окончательным методом диагностики считаем пол-нослойную биопсию, которая была выполнена 2-м больным с применением лапароскопии. Данное исследование выполняли при выключенной толстой кишке.
Больной Б., 3 года. Диагноз: ВПР, болезнь Гиршпрунга? В период новорожденности наложена концевая энтеростома в связи с перфорацией восходящей кишки. Обследован: по данным ирригоскопии диагноз болезни Гиршпрунга подтвердить или исключить не удалось из-за длительно не функционирующей толстой кишки. Гистохимические исследования, полученные при лестничной биопсии, тоже были не информативны. Методом, позволившим поставить диагноз и определить тактику лечения, стала полнослойная биопсия толстой кишки, выполненная лапароскопически из нескольких участков. По данным морфологического исследования диагноз болезни Гиршпрунга подтвердился, ребенку выполнена операция Дюамеля - Мартина.
Лапароскопия может быть использована для диагностики сопутствующих заболеваний во время выполнения этапных операций по поводу коррекции аноректальных пороков. В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Список литературы
Ребенок А.,6 мес. Диагноз: МВПР, атрезия прямой кишки, аплазия желчного пузыря (по данным УЗИ). Во время выполнения заключительного многоэтапного лечения - закрытия сигмостомы - выполнена диагностическая лапароскопия. Троакар фиксирован в верхнем углу послеоперационной раны, обеспечена герметичность брюшной полости, создан карбоперитонеум. При осмотре нижней поверхности печени выявлено отсутствие (агенезия) желчного пузыря. В месте, где должен находиться желчный пузырь, обнаружена лишь его артерия. Диагноз был подтвержден прямой визуализацией.
Заключение
Во всех случаях применения лапароскопии были достигнуты необходимые результаты. Лапароскопия сопровождалась меньшей интраоперационной кро-вопотерей, менее выраженным болевым синдромом, более ранним восстановлением функций желудочно-кишечного тракта. Отмечены снижение риска кишечной непроходимости, отсутствие большого послеоперационного рубца. Послеоперационный период протекал гладко, дети были выписаны домой на 6—10-е сутки. Длительность операции составила 40-240 минут. Отдаленные результаты лапароскопических операций по поводу ВПР аноректальной области в настоящее время изучаются, и полученные первичные данные обнадеживают. Первый опыт выполнения лапароскопии в детской колопроктологии подтверждает результаты ведущих клиник о значительно меньшей степени хирургической агрессии в отличие от традиционных методик [1].
Контактное лицо: ДЕГТЯРЕВ Юрий Григорьевич Канд. мед. наук, доцент кафедры детской хирургии Белорусского государственного медицинского университета. E-mail: dzehtyarov@mail.ru
СВИРСКИИ Александр Анатольевич Канд. мед. наук, доцент кафедры детской хирургии Белорусского государственного медицинского университета. Тел.:+37580172924143
АВЕРИН Василий Иванович Доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой детской хирургии Белорусского государственного медицинского университета. E-mail: averinvi@mail.ru
1. Дронов А. Ф., Смирнов А. Н., Залихин Д. В. и др. // Дет. хир. - 2010. - № 1. - С. 4-7.
2. Bischoff.A., Levitt M., Peña A. // J. Pediatr. Surg. - 2011. - Vol. 46, № 8. - Р. 1609-1617.
3. Georgeson K., Inge T, Albanese C. // J. Pediatr. Surg. - 2000. -Vol. 35, № 7. - Р. 927-931.
4. Martucciello G., Prato A., Puri P. // J. Pediatr. Surg. - 2005. - Vol. 40, № 10. - Р. 1527-1531.
5. Nah S., de Coppi P., Kiely E. et al. // J. Pediatr. Surg. - 2012. - Vol. 47, № 2. - Р. 308-312.
Авторы
