Применение Коаксила при лечении депрессивных расстройств в общей медицинской практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

© Коллектив авторов, 2008 УДК 616.89-02-085"Коаксил"

Для корреспонденции

Ромасенко Любовь Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения психосоматических расстройств ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-55-95

Л.В. Ромасенко, М.Г. Артюхова, И.В. Абрамова, И.М. Пархоменко

Применение Коаксила при лечении депрессивных

ЧУ ✓ ЧУ ЧУ

расстройств в общей медицинской практике

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского»

Обобщение опыта применения Коаксила у пациентов общей терапевтической практики свидетельствует о высокой эффективности терапии Коаксилом депрессивных расстройств различной этиологии и структуры, преимущественно легких и умеренно выраженных, у пациентов с различными соматическими заболеваниями. С учетом его хорошей переносимости Коаксил может быть рекомендован для инициации терапии депрессивных расстройств у пациентов общей медицинской практики, в том числе врачом-интернистом.

Application of Coaxil in the treatment of depressive disorders in the general medical practice

L.V. Romasenko, M.G. Artyukhova, I.V. Abramova, I.M. Parkhomenko

Generalization of experience of application Coaxil at patients of the general therapeutic practice testifies to high efficiency of therapy Coaxil of depressive disorders various etiology and structures, mainly easy and moderately expressed at patients with various somatic diseases. In view of its good bearableness Coaxil can be recommended for initiation to therapy of depressive disorders at patients of the general medical practice, including the internship doctor.

Коаксил (тианептин) - современный антидепрессант 3-го поколения, который с 1988 г. успешно используется более чем в 30 странах мира, а с середины 1990-х годов - в России. За прошедшие годы особенности клинического действия препарата были изучены при лечении различных контингентов пациентов. Убедительно показано, что при терапии депрессивных расстройств различной глубины Коаксил не уступает по своей активности антидепрессантам из группы препаратов селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), однако его переносимость в процессе лечения значительно выше [11, 12]. Масштабные клинические исследования эффективности и безопасности Коаксила в отечественной психиатрической практике подтверждают его высокую эффективность при лечении депрессивных расстройств, преимущественно умеренно выраженных и тяжелых [5, 6], возможность осуществления терапии Коаксилом в сочетании с широким спектром психотропных и сомато-тропных препаратов. При этом переносимость Коаксила оценивается врачами и пациентами как отличная и хорошая в 93% случаев.

В российском многоцентровом исследовании Коаксила при рекуррентной депрессии были доказаны высокая эффективность и переносимость Коаксила, применяемого в качестве противорецидивного средства при терапии пациентов с частыми депрессивными фазами [6]. Сравнительное исследование терапевтической активности антидепрессантов различных групп при лечении легкой и умеренно выраженной депрессии показало, что после шестимесячного курса лечения

Российский психиатрический журнал № 4, 2008

85

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

выявляется тенденция к постепенному выравниванию эффективности в группах пациентов, получающих лечение амитриптилином, пароксетином и Коаксилом [1]. При этом результаты субъективной оценки влияния отдельных параметров препаратов на состояние больных свидетельствуют о близости действия пароксетина и Коаксила по параметру переносимости, а также об их общем превосходстве по эффективности над амитриптилином. Было установлено также, что использование Коаксила эффективно у пациентов с ПТСР [7, 2].

Многочисленные исследования по применению Коаксила при лечении депрессивных расстройств были проведены также в общей медицинской практике, в том числе при лечении депрессии, коморбид-ной различным соматическим заболеваниям - сердечно-сосудистым, гастроэнтерологическим, дерматологическим, а также при лечении депрессии у женщин на фоне патологического климакса [4, 5, 9].

Результаты масштабного многоцентрового проспективного исследования «Координата» свидетельствуют о высокой эффективности Коаксила при лечении тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью; установлено также, что стабилизация психических расстройств оказывает положительное влияние и на течение соматического заболевания [10].

Две отмеченные положительные характеристики препарата - его высокая антидепрессивная активность и хорошая переносимость - способствовали практике широкого применения Коаксила при лечении психических расстройств у пациентов общесоматической сети.

В настоящем сообщении обобщается 10-летний опыт сотрудников отделения психосоматических расстройств ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского Росздрава» по применению Коаксила при лечении депрессивных расстройств у пациентов в общей медицинской практике - в клинике факультетской терапии и интервенционной кардиологии им. В.Н. Виноградова ММА им. И.М. Сеченова, в отделении ИБС Института кардиологии им. А.Л. Мясникова, в Московской городской поликлинике № 117.

Ежегодно сотрудниками отделения психосоматических расстройств проводится до 1000 консультаций пациентам указанных медицинских учреждений, при этом диагноз депрессивного расстройства устанавливается в 18-20% случаев, а общее число больных с расстройствами депрессивного спектра достигает 45-50%.

По данным за 2007 г., депрессивные расстройства, требующие лечения, были выявлены у каждого второго пациента из числа направленных на консультацию к психиатру в период их нахождения на стационарном лечении (Клиника факультетской терапии и интервенционной кардиологии им. В.Н. Виноградова, Институт карди-

ологии им. А.Л. Мясникова). 183 пациента (40,3% от числа больных с выявленной депрессией) с учетом показаний в качестве базисного антидепрессанта получали лечение Коаксилом (124 женщины, 59 мужчин).

Наибольшее число обследованных (114 человек; 62,3%) составили пациенты в возрасте от 30 до 65 лет (средний возраст 48,5 года); 55 пациентов (30,0%) - в возрасте от 65 до 80 лет (средний возраст 72,3 года); 14 (7,7%) - в возрасте до 30 лет (средний возраст 22,8 года). Приведенные показатели, безусловно, свидетельствуют о клинико-соци-альной значимости депрессии у пациентов терапевтического стационара (70,0% - лица трудоспособного возраста), кроме того, они закономерно отражают актуальность депрессивных расстройств, ассоциированных с хронической соматической патологией второй половины жизни.

Действительно, у 124 (68,3%) пациентов, получавших лечение Коаксилом, имели место соматические заболевания в стадии декомпенсации либо субкомпенсации. Преобладали больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы - ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью вследствие ревматического поражения, гипертонической болезнью (84 человека); у 22 человек были диагностированы гастроэнтерологические заболевания - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, хронический гепатит; у 8 - бронхиальная астма; у 6 - заболевания суставов и соединительной ткани (ревматоидный артрит, склеродермия, остеоарт-роз); у 4 человек - злокачественные опухоли.

Остальные 59 пациентов анализируемой группы были стационированы в связи с отчетливым (требующим прежде всего активного обследования) соматическим неблагополучием, которое в конечном итоге квалифицировалось в рамках функциональных синдромов: нейроциркуляторной дистонии (НЦД), синдрома раздраженного кишечника (СРК), функциональной диспепсии (ФД).

Подобная (принятая в общей медицине) дифференциация клинико-патогенетических вариантов соматической патологии имеет принципиальное значение и при психопатологической квалификации, в частности депрессии у лиц с соматической патологией (в рамках разных вариантов психосоматических соотношений), а также при определении психофармакологической тактики (выбор антидепрессанта, дозировок, длительности лечения и др.).

Выявленные депрессивные расстройства у 124 (67,8%) пациентов могли быть квалифицированы как расстройства, коморбидные имеющемуся соматическому заболеванию. Они, безусловно, оказывали патопластическое влияние на основное соматическое заболевание, прежде всего усугубляя субъективную клиническую картину. Однако для

86

Л.В. Ромасенко, М.Г. Артюхова, И.В. Абрамова и др.

выбора лечебной тактики, оценки прогноза важен тот факт, что депрессия в этих случаях представляет собой самостоятельный клинический феномен. У остальных 59 (32,2%) пациентов речь шла о соматизированной депрессии, оформлявшейся в соответствии с клиническими проявлениями таких функциональных соматических расстройств, как НЦД, СРК, ФД.

В зависимости от генеза депрессивные расстройства у пациентов, получавших лечение Коаксилом, могли быть дифференцированы как: а) эндогенные - рекуррентные депрессивные расстройства, циклотимия (76 человек, 41,5%); б) психогенные - расстройства адаптации с депрессивными синдромами (60 человек, 32,8%); в) органическое депрессивное расстройство (47 человек, 25,7%). С учетом же их структуры депрессивные расстройства были представлены следующими синдромами: а) тревожно-депрессивным (72 человека, 39,4%); б) астенодепрессивным (32 человека, 17,5%); в) истеродепрессивным (20 человек, 10,9%).

По данным клинической оценки, легкое депрессивное расстройство имело место у 120 (65,5%) пациентов, умеренно выраженное - у 63 (34,5%) больных. Выраженность депрессии у обследованных по шкале оценки депрессии Гамильтона составила от 16 до 21 балла (средний балл 18).

Коаксил в качестве основного антидепрессанта назначался в дозе 37,5 мг/сут (больным в возрасте до 70 лет) либо 25 мг/сут (больным в возрасте старше 70 лет). Следует подтвердить факт хорошей переносимости Коаксила: в ходе проводимой терапии не было отказов от лечения вследствие нежелательных эффектов терапии. В период приема препарата 20 пациентов жаловались на головную боль, которую связывали с терапией, 3 пациента отмечали появление спастических болей в животе, однако эти жалобы редуцировались в процессе лечения.

Помимо Коаксила все пациенты получали малые дозы транквилизаторов - преимущественно кло-назепам в дозе от 0,5-1,0 мг/сут либо диазепам в дозе от 5 до 15 мг/сут. По показаниям (для купирования выраженных соматовегетативных расстройств - тошнота, боли в животе, боли по ходу кишечника, неустойчивый стул, ощущение кома в горле, боли в области сердца, эпигастрия, кожный зуд) назначались малые дозы нейролептиков: тиоридазин от 10 до 30 мг/сут, перфеназин от 4 до 6 мг/сут, сульпирид от 100 до 200 мг/сут.

Минимальный курс лечения Коаксилом у обследованных составил 6 нед. В связи с условиями ОМС терапия депрессии в терапевтическом стационаре ограничена по времени и максимально может продолжаться 3 нед, за исключением отдельных, особо тяжелых случаев. Обследованные пациенты после выписки из стационара продолжали терапию, поддерживая связь с врачом в амбулаторном режиме:

до 6 нед - все пациенты, до 6 мес - половина больных; в течение года - треть больных.

В период активной терапии состояние пациентов оценивалось еженедельно. Выраженность депрессии в процессе лечения оценивалась как клинически, так и по результатам показателей шкалы депрессии Гамильтона-17.

У 86 (47%) больных в процессе лечения Коаксилом отмечались быстрый положительный ответ и значительное субъективное улучшение самочувствия. Редукция депрессии по шкале Гамильтона также была быстрой - спустя неделю после начала лечения 30-40% от первоначальных показателей. Эти больные не нуждались в коррекции терапии и успешно ее завершили. У 60 (32,8%) пациентов положительная динамика в процессе лечения не была столь отчетливой - редукция показателей шкалы Гамильтона достигала в среднем 20% баллов спустя неделю после начала лечения. Тем не менее у этой группы обследованных объективная клиническая динамика также сопровождалась субъективным ощущением улучшения состояния. Для повышения эффективности терапии в этих случаях применялся второй антидепрессант в малых дозах - амитриптилин до 50 мг/сут, мапротилин - 25-50 мг/сут.

Таким образом, проводимая терапия оказалась эффективной у 146 (79,8%) пациентов; после 6 нед лечения депрессии показатели шкалы Гамильтона составляли от 6 до 8 баллов.

В остальных 37 (20,2%) случаях лечение оказалось недостаточно эффективным в силу прежде всего невозможности его осуществления. В большинстве случаев (24 набл.) это было обусловлено недостаточной комплайентностью пациентов. В качестве такого рода примера можно привести клинический случай манифестации большого депрессивного эпизода синдромом маскированной депрессии. Этот пациент впервые оказался в поле зрения психиатров в условиях гастроэнтерологического стационара в возрасте 69 лет с жалобами на непреходящую тошноту и резкое снижение массы тела (20 кг в течение 2 мес). При констатации признаков легкого гастрита и консультации психиатра была назначена терапия Коаксилом в сочетании с сульпиридом. Терапия была проведена в течение 2 нед в гастроэнтерологическом стационаре с положительным эффектом. Однако после выписки из стационара больной самостоятельно прекратил лечение, и вскоре в связи с рецидивом тяжелого депрессивного расстройства он был помещен в психиатрический стационар.

У 13 пациентов из группы, где эффективность лечения Коаксилом была оценена как недостаточная, имело место прогрессирование симптомов соматического заболевания, что требовало интенсификации соматотропного лечения. Оценить эффективность лечения Коаксилом в этих случаях с резидуальной депрессивной симптоматикой в

87

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

структуре соматического заболевания представлялось затруднительным. Больные частично отвечали на проводимую терапию Коаксилом, что выражалось некоторым снижением уровня тревоги и астении. Однако их состояние оказалось неустойчивым, менялось параллельно изменениям соматического состояния. У 3 человек была диагностирована злокачественная опухоль в качестве случайной находки - на фоне малокурабельной депрессии выявлялись все новые симптомы соматического неблагополучия: проявления кожного дерматита с мучительным зудом, ощущением светобоязни, необъяснимая лихорадка. Эти симптомы были расценены впоследствии как проявления паранео-пластического синдрома.

Для обоснования дифференцированных показаний к применению Коаксила при лечении депрессии у пациентов общей медицинской практики важна прежде всего комплексная оценка ее базисных характеристик - выраженности и структурно-патогенетических особенностей.

В соответствии с полученными результатами Коаксил может считаться высокоэффективным антидепрессантом при лечении легких и умеренно выраженных депрессивных расстройств у пациентов общей медицинской практики (положительный эффект у 79,8% обследованных без статистически значимых различий в выборках «легкие/умеренные расстройства»). Специфика клинической картины у обследованных пациентов - нетипичность выраженных вариантов депрессии - ограничивает возможности подобного сравнительного анализа. Однако по результатам исследования очевидным представляется, что при развертывании тяжелого депрессивного эпизода его купирование Коаксилом (в рамках осуществляемой монотерапии) маловероятно.

Был проведен последовательный сравнительный анализ эффективности препарата в выборках пациентов, сформированных с учетом упомянутых выше параметров оценки имевшихся депрессивных расстройств - а) депрессия коморбидная/соматизи-рованная; б) депрессия эндогенная/психогенная/ органическая; в) депрессия тревожная/астеническая/истерическая. Результаты такого сопоставления свидетельствуют о следующем.

Коаксил оказался достоверно (р<0,05) более эффективен в качестве монотерапии при лечении депрессии, коморбидной соматическому заболеванию. Уже на начальном этапе терапии этого относительно самостоятельного (применительно к соматическому) расстройства назначение Коаксила способствовало существенному улучшению состояния пациентов, что проявлялось повышением настроения, работоспособности, редукцией тревоги, улучшением сна. Медикаментозная ремиссия у больных была стойкой. Показательно, что на фоне отчетливой редукции депрессивных расстройств проис-

ходила своего рода объективизация выраженности базисного соматического заболевания - как правило, улучшение его показателей. В случаях же соматизированной депрессии медикаментозная ремиссия была значительно менее отчетливой, требовалась комбинированная терапия - назначение нейролептиков, транквилизаторов, других антидепрессантов (обычно амитриптилина).

Эффективность Коаксила достоверно не отличалась при лечении депрессивных расстройств разного генеза (эндогенных, психогенных, органических) при прочих равных условиях (выраженность, комор-бидность с соматической патологией). С учетом клинических особенностей органической депрессии для повышения эффективности терапии показано дополнительное назначение транквилизаторов, нейролептиков в малых дозах. В равной степени эффективным оказался Коаксил при лечении тревожных, астенических депрессивных расстройств, менее эффективным (на уровне клинических впечатлений) - при преобладании в клинической картине истерической депрессии (неустойчивость медикаментозных ремиссий, необходимость дополнительного назначения транквилизаторов, малых нейролептиков, проведения рациональной психотерапии).

Известно, что лица пожилого и старческого возраста, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, составляют группу повышенного риска развития депрессивных расстройств, которые в общей медицинской практике распознаются недостаточно [3]. В зависимости от механизмов их формирования депрессивные расстройства у таких пациентов [10] могут быть дифференцированы как расстройства: а) патогномоничные для инволюционного возраста; б) коморбидные с преимущественными в этом возрасте соматическими заболеваниями; в) формирующиеся в ситуации хронических специфических для данного возраста психогений (социальная депривация, выявление соматического неблагополучия и др.). С феноменологической точки зрения депрессивные расстройства, актуальные для лиц пожилого возраста, представлены континуумом клинических проявлений - от сформированных психопатологических синдромов до состояний нарушенной психической адаптации по типу «депрессивного мировоззрения» пожилых людей; в подавляющем большинстве случаев такие пациенты нуждаются в активной терапии. При этом измененная фармокинетика из-за особой возрастной реактивности больных и проводимого медикаментозного лечения по поводу хронических соматических заболеваний предопределяет высокую вероятность появления побочных эффектов при психофармакотерпии, при использовании, в частности, трициклических антидепрессантов (ортоста-тические явления, психотические расстройства с нарушением сознания, нарушения ритма сердца, задержка мочеиспускания и др.).

88

Опыт свидетельствует, что препаратом выбора при лечении депрессивных расстройств у пациентов старших возрастных групп (в частности, поликлинического контингента больных) может считаться Коаксил. Коаксил был наиболее эффективен при лечении легких тревожно-депрессивных расстройств, а также в тех случаях, когда эти расстройства развивались на фоне выраженных соматических заболеваний, таких, как декомпенсация сердечной деятельности, мерцательная аритмия. Нежелательные побочные эффекты на фоне терапии Коаксилом у лиц пожилого возраста были редки и наблюдались лишь в единичных случаях (головная боль), прекратила терапию одна больная (в связи с мышечной болью), остальные продолжали лечение не менее 6 нед.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой эффектив-

Л.В. Ромасенко, М.Г. Артюхова, И.В. Абрамова и др.

ности терапии Коаксилом (до 80% случаев) депрессивных расстройств различной этиологии и структуры - астенодепрессивной, тревожнодепрессив-ной, истеродепрессивной и соматизированной, с преимущественно легкой и умеренно выраженной глубиной. В связи с отсутствием серьезных нежелательных явлений и высокой переносимостью Коаксил следует рекомендовать при терапии депрессий, протекающих на фоне различных соматических заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых, гастроэнтерологических и заболеваний соединительной ткани. С учетом отмеченных достоинств препарат Коаксил может быть рекомендован для инициации терапии депрессивных расстройств у пациентов общей медицинской практики, причем начало терапии может быть предпринято врачом-интернистом.

Литература

2.

3.

5.

6.

7.

Аведисова А.С., Бородин В.И., Алдушин А.В. Сравнение эффективности и переносимости антидепрессантов разных групп при легкой и умеренно выраженной депрессии // Журн. неврол. и психиатр. - 2006. - Т. 106, № 11. - С. 15-25. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - М., 2007. - 707 с.

Бицадзе Н.О. Клинические особенности депрессии у лиц позднего возраста в общемедицинской практике: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2002. - 29 с. Дороженок И.Ю. Коаксил при терапии непсихотических депрессий у больных с хроническими дерматозами // Обозр. психиатрии и мед. психол. - 2006. - № 4. - С. 28-30. Иванов С.В. Результаты применения коаксила при терапии 414 пациентов с депрессивным эпизодом в условиях клинической практики (открытое мультицентровое наблюдение // Психиатрия и психофармакотер. - 2004. - Т. 4, № 1. - С. 18-22. Мосолов С.Н., Вертоградова О.П., Пантелеева Г.П. и др. Эффективность и переносимость длительного применения тианептина (коаксила) при реккурентной депрессии (российское многоцентровое исследование) // Психиатрия и психофармакотер. - 2004. - Т. 8, № 2. - С. 20-26. Румянцева Г.М., Степанов А.Л. Клинико-психопатологи-ческие особенности посттравматического стрессового расстройства при разных типах стрессового воздействия

и некоторые терапевтические подходы // Психиатрия и психофармакотер. - 2006. - Т. 8, № 6. - С. 10-16.

8. Стаценко М.Е., Рыбак В.А., Говоруха О.А. Коррекция тревожно-депрессивных расстройств тианептином у больных с сердечной недостаточностью в раннем постинфпрктном периоде // Кардиология. - 2005. - № 12. - С. 48-52.

9. Тювина Н.А., Балабанова В.В. Место коаксила в терапии депрессивных расстройств климактерического периода у женщин // Психиатрия и психофармакотер. Прил. № 1. -2002. - С. 11-14.

10. Чазов Е.И., Оганов Р.Г., Погосова Г.В. и др. Клинико-эпиде-миологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): первые результаты многоцентрового исследования // Кардиология. - 2005. - № 11. - С. 4-11.

11. Kasper S., Olie J.P. A meta-analysis of randomized controlled trials of tianeptine versus SSPI in the short-term treatment of depression // Eur. Psychiatry. - 2002. - Vol. 17, N 3. - Suppl. -P. 331-340.

12. Novotny V., Faltus F. Лечение большой депрессии коакси-лом и флуоксетином: 6-недельное рандомизированное двойное слепое исследование (расширенный реферат) // Психиатрия и психофармакотер. - 2004. - С. 49-52.

89