Применение клинического аудита для повышения качества медицинской помощи больным артериальной гипертонией в амбулаторной практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН

поперечного сводов стопы в сочетании с поворотом вокруг продольной оси, а также ее отведением. Преобладание плоскостопия в структуре патологии стоп говорит о необходимости совершенствования методов диагностики этого состояния.

Нами проведена работа по созданию и апробации метода исследования с использованием программно-аппаратного комплекса для оценки состояния стопы. В состав программно-аппаратного комплекса входит плантограф и программа, необходимая для получения снимков стопы, анализа и выдачи диагностического заключения (получен патент РФ на изобретение № 2253363).

Рассчитывались разнообразные показатели, характеризующие состояния переднего, среднего и заднего отделов стопы, в том числе угол отклонения 1-го и 5-го пальцев, коэффициент К, пяточный угол, после чего программа выдавала индивидуальный отчет по правой или левой стопе обследуемого. Указанным способом проведено

морфофункциональное исследование стоп в различных возрастных группах, начиная с 4 и до 18 лет, из них было 120 дошкольников, 390 школьников и 500 студентов 2-го курса медицинского университета.

Проведенные исследования позволили выявить следующие показатели возрастного развития стоп обследуемых. Наиболее интенсивный рост стопы наблюдается у детей в периоды с 4 до 7, с 8 до 11 и с 11 до 14 лет. В возрасте 18 лет передний отдел правой стопы несколько длиннее этого отдела противоположной конечности. Изменение угла отклонения 1-го пальца в различные возрастные периоды происходит волнообразно с наибольшими пиками в возрасте 4, 11 и 18 лет. У девочек с процессом возраста отмечается большее отклонение 1-го пальца по сравнению с мальчиками. Угол отклонения 5-го пальца с процессом возраста увеличивается. В возрасте 4, 11 и 18 лет отмечается снижение продольного свода в среднем отделе стопы. Средние величины пяточного угла у детей увеличиваются до 11 лет, затем снижаются, достигая наименьшего значения в 18 лет. К концу пубертатного периода площадь опорной поверхности левой стопы в 1,2 раза превышает аналогичную площадь правой стопы.

Полученные данные позволили разделить людей по состоянию их стоп на 4 группы: здоровые, начинающиеся признаки деформации, умеренно выраженные признаки и выраженные изменения.

На основании результатов исследования состояния и строения стопы мы применили индивидуальные комплексы лечения с включением в них упражнений по лечебной физкультуре (ЛФК). До и после лечения состояние стопы оценивали с использованием нашей методики компьютерной плантографии. Для этого вычислялись индексы Шриттера, Шриттера-Годунова и Вейсфлога. При диагностированном плоскостопии назначали комплекс ЛФК и массажа. Для каждой степени патологии был разработан и применен свой комплекс

упражнений. Через 2 недели от начала лечения

ф

3-2007 |

проводилось повторное плантографическое исследование, по результатам которого у обследуемых отмечалось уменьшение индекса Шриттера и Шриттера-Годунова, увеличение индекса Вейсфлога.

ПРИМЕНЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО АУДИТА ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

О. М. Посненкова, В. И. Гриднев,

А. Р. Киселев, А. Н. Струнина, В. А. Шварц

ФГУ Саратовский НИИ Кардиологии Росмедтехнологий

Одним из наиболее перспективных способов повышения эффективности профилактики и лечения артериальной гипертонии (АГ) является внедрение в медицинскую практику методологии клинического аудита. Клинический аудит предполагает проведение циклической оценки медицинской помощи (МП) больным АГ с целью выявления недостатков лечебно-диагностических мероприятий для их устранения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Оценить применение клинического аудита для повышения эффективности медицинской помощи больным АГ в первичном звене здравоохранения.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. Исследование проведено на базе одной из поликлиник г. Саратова в два этапа. Первый цикл аудита - оценка соответствия мероприятий первичной помощи, оказанной больным АГ в 2005 г. Положениям Российских рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ (2004 г.) (НР); разработка решений по устранению выявленных недостатков. Второй цикл аудита - анализ изменений лечебно-диагностической помощи больным АГ в 2006 г. после внедрения решений, разработанных в ходе первого цикла аудита. Методика сбора данных -ретроспективный анализ амбулаторных карт больных, имеющих отметку о постановке на диспансерный учет по поводу АГ с 01.01.2000 по

31.12.2005 в первом цикле аудита и с 01.01.2000 по

31.12.2006 - во втором цикле аудита. В исследование включались амбулаторные карты (форма № 025/у-04) лиц в возрасте 18-74 лет с отметкой о постановке на диспансерный учет с 01.01.2000 по 31.12.2005 в первом цикле аудита, и с 01.01.2000 по 31.12.2006 - во втором цикле аудита. Исключались амбулаторные карты беременных женщин, больных с признаками симптоматической АГ. Численность группы больных, отобранных для первого цикла аудита, составила 211 человек, среди них женщин - 66 %, мужчин - 34 %. Численность группы больных, отобранных для второго цикла аудита, - 245 человек, из них женщин - 61 %, мужчин - 39 %. Средний возраст больных в группе первого цикла аудита

составил для мужчин 40,9±8,9 года, для женщин -ф

59

БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН

I 3-2007

58,7±10,8 года, во втором цикле аудита - 42,3±12,2 года и 56,9±11,2 года соответственно. Анализ данных о больных АГ проводился с помощью клинических индикаторов системы Регистра АГ ("Программа ЭВМ информационно-аналитической системы учета больных артериальной гипертонией на основе Internet-технологий (ИАС Регистр АГ)". Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2005611088 от 05.05.2005). Индикаторы разработаны на основании НР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Первый цикл аудита показал, что в 2005 году диагноз АГ был установлен в соответствии с НР у 72 % больных, состоящих на диспансерном учете. Мероприятия по выявлению модифицируемых факторов риска (МФР) соответствовали НР у 26 % больных. Выявление поражений органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) соответствовало НР у 39 % больных. Все данные для вычисления персонального риска (SCORE) присутствовали у 20 % больных АГ. Советы по изменению образа жизни давались 64 % больным, имеющим МФР. Артериальное давление (АД) поддерживалось на целевом уровне у 8 % больных АГ. Анализ причин невыполнения индикаторов показал, что основная причина неоптимального качества МП больным АГ -несоответствие периодичности визитов положениям НР у 59 % пациентов.

Для устранения выявленных недостатков на основании положений НР был разработан и внедрен в практическую работу поликлиники в 2006 г. протокол ведения больных АГ в первичном звене.

Повторно проведенный цикл аудита показал следующие результаты:

Показатели 2005 г. 2006 г.

Выявление АГ соответствует НР 72 % 87 %

Выявление МФР соответствует НР 26 % 62%

Выявление ПОМ и АКС соответствует 39 % 47%

НР

Достаточно данных для расчета 20 % 49%

персонального риска

Даны советы по образу жизни 64 % 68%

Поддерживается целевое АД 8 % 18%

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Применение клинического аудита позволяет повысить качество мероприятий первичной помощи больным АГ: улучшается выявление АГ, выявление МФР, ПОМ и АКС, повышается уровень регистрации в амбулаторных картах советов по изменению образа жизни, данных для расчета персонального риска. Таким образом, клинический аудит способствует достижению клинических целей лечения, обозначенных в НР, в частности, возрастает доля лиц, у которых АД поддерживается на целевом уровне.

Использование клинического аудита в амбулаторной практике позволяет добиться качественного совершенствования первичной

Ф

помощи больным АГ путем перехода от статического контроля к динамическому улучшению качества. Такой способ контроля качества соответствует международным стандартам серии ISO, где процесс улучшения является постоянным и непрерывным.

ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ И МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

И. А. Романенко, Д. В. Андреева, Н. И. Брико, Н. Ф. Дмитриева

ГОУВПО ИвГМА, ММА им. И. М. Сеченова

Сосудистые осложнения при сахарном диабете (СД) - основная причина инвалидизации и гибели больных. Совершенствование методов диагностики позволило выявить наличие диабетических ангиопатий в дебюте заболевания, что указывает на возможность их формирования на субклинической стадии углеводного обмена.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Оценить состояние эндотелия сосудов, выявить маркеры повреждения сосудистой стенки на разных стадиях нарушения углеводного обмена.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. С этой целью было обследовано 135 больных. Из них 1-я группа -50 пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ); 2-я группа - 60 больных с впервые выявленным СД 2 типа; 3-я группа - 25 больных СД 2 типа со стажем. Всем больным кроме комплекса общепринятых исследований определяли содержание стабильных конечных продуктов NO-нитратов в плазме и эритроцитах, уровень L-аргинина, количество циркулирующих

десквамированных эндотелиоцитов (ЦДЭ) и концентрацию антител к гиалуроновой кислоте, входящей в состав базальной мембраны сосудистой стенки. Контрольную группу составили 40 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Результаты проведенных исследований показали, что содержание конечных метаболитов оксида азота - нитратов плазмы и эритроцитов у больных с НТГ (1,79+0,15 ммоль/л и 0,93+0,09 ммоль/л соответственно) достоверно (¿><0,05) превышало содержание их в контроле (1,19+0,05 ммоль/л и 0,59+0,03 ммоль/л соответственно). Содержание нитратов плазмы и эритроцитов у больных с впервые выявленным СД 2 типа (2,18+0,11 ммоль/л и 1,37+0,12 ммоль/л соответственно) и достоверно (¿<0,05) превышало их значения не только в контроле, но и в группе больных с НТГ. Однако отмечено уменьшение количества нитратов плазмы и эритроцитов ниже контрольных показателей у больных с длительным течением СД 2

Ф

60