CC BY
12
БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
I 3-2007
58,7±10,8 года, во втором цикле аудита - 42,3±12,2 года и 56,9±11,2 года соответственно. Анализ данных о больных АГ проводился с помощью клинических индикаторов системы Регистра АГ ("Программа ЭВМ информационно-аналитической системы учета больных артериальной гипертонией на основе Internet-технологий (ИАС Регистр АГ)". Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2005611088 от 05.05.2005). Индикаторы разработаны на основании НР.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Первый цикл аудита показал, что в 2005 году диагноз АГ был установлен в соответствии с НР у 72 % больных, состоящих на диспансерном учете. Мероприятия по выявлению модифицируемых факторов риска (МФР) соответствовали НР у 26 % больных. Выявление поражений органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) соответствовало НР у 39 % больных. Все данные для вычисления персонального риска (SCORE) присутствовали у 20 % больных АГ. Советы по изменению образа жизни давались 64 % больным, имеющим МФР. Артериальное давление (АД) поддерживалось на целевом уровне у 8 % больных АГ. Анализ причин невыполнения индикаторов показал, что основная причина неоптимального качества МП больным АГ -несоответствие периодичности визитов положениям НР у 59 % пациентов.
Для устранения выявленных недостатков на основании положений НР был разработан и внедрен в практическую работу поликлиники в 2006 г. протокол ведения больных АГ в первичном звене.
Повторно проведенный цикл аудита показал следующие результаты:
Показатели 2005 г. 2006 г.
Выявление АГ соответствует НР 72 % 87 %
Выявление МФР соответствует НР 26 % 62%
Выявление ПОМ и АКС соответствует 39 % 47%
НР
Достаточно данных для расчета 20 % 49%
персонального риска
Даны советы по образу жизни 64 % 68%
Поддерживается целевое АД 8 % 18%
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Применение клинического аудита позволяет повысить качество мероприятий первичной помощи больным АГ: улучшается выявление АГ, выявление МФР, ПОМ и АКС, повышается уровень регистрации в амбулаторных картах советов по изменению образа жизни, данных для расчета персонального риска. Таким образом, клинический аудит способствует достижению клинических целей лечения, обозначенных в НР, в частности, возрастает доля лиц, у которых АД поддерживается на целевом уровне.
Использование клинического аудита в амбулаторной практике позволяет добиться качественного совершенствования первичной
Ф
помощи больным АГ путем перехода от статического контроля к динамическому улучшению качества. Такой способ контроля качества соответствует международным стандартам серии ISO, где процесс улучшения является постоянным и непрерывным.
ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ И МАРКЕРЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ НА РАЗНЫХ СТАДИЯХ НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
И. А. Романенко, Д. В. Андреева, Н. И. Брико, Н. Ф. Дмитриева
ГОУВПО ИвГМА, ММА им. И. М. Сеченова
Сосудистые осложнения при сахарном диабете (СД) - основная причина инвалидизации и гибели больных. Совершенствование методов диагностики позволило выявить наличие диабетических ангиопатий в дебюте заболевания, что указывает на возможность их формирования на субклинической стадии углеводного обмена.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Оценить состояние эндотелия сосудов, выявить маркеры повреждения сосудистой стенки на разных стадиях нарушения углеводного обмена.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. С этой целью было обследовано 135 больных. Из них 1-я группа -50 пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ); 2-я группа - 60 больных с впервые выявленным СД 2 типа; 3-я группа - 25 больных СД 2 типа со стажем. Всем больным кроме комплекса общепринятых исследований определяли содержание стабильных конечных продуктов NO-нитратов в плазме и эритроцитах, уровень L-аргинина, количество циркулирующих
десквамированных эндотелиоцитов (ЦДЭ) и концентрацию антител к гиалуроновой кислоте, входящей в состав базальной мембраны сосудистой стенки. Контрольную группу составили 40 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Результаты проведенных исследований показали, что содержание конечных метаболитов оксида азота - нитратов плазмы и эритроцитов у больных с НТГ (1,79+0,15 ммоль/л и 0,93+0,09 ммоль/л соответственно) достоверно (¿><0,05) превышало содержание их в контроле (1,19+0,05 ммоль/л и 0,59+0,03 ммоль/л соответственно). Содержание нитратов плазмы и эритроцитов у больных с впервые выявленным СД 2 типа (2,18+0,11 ммоль/л и 1,37+0,12 ммоль/л соответственно) и достоверно (¿<0,05) превышало их значения не только в контроле, но и в группе больных с НТГ. Однако отмечено уменьшение количества нитратов плазмы и эритроцитов ниже контрольных показателей у больных с длительным течением СД 2
Ф
60
БЮЛЛЕТЕНЬ ВОЛГОГРАДСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РАМН
типа (0,86+0,04 ммоль/л и 0,51+0,02 ммоль/л соответственно). Показатель ЦДЭ, отражающий нарушение функции эндотелия, нарастал при прогрессировании СД. Содержание ЦДЭ было максимальным у больных с длительным течением СД 2 типа (5,39+ 0,41 105 кл/л) и достоверно (р<0,05) превышало значение этого показателя у лиц с впервые выявленным СД 2 типа (4,40+0,28-105 кл/л). Однако достоверное (¿><0,05) увеличение этого показателя по сравнению с контролем (1,60+0,13- 105 кл/л) наблюдалось уже в группе больных с НТГ (3,37+0,34-105 кл/л). Содержание антител к гиалуроновой кислоте у пациентов с НТГ практически не отличалось от такового в контрольной группе, но во 2-й группе обследованных больных их содержание достоверно (¿<0,05) превысило показатели практически здоровых лиц (0,99+0,05 опт. ед. против 0,51+0,02 опт. ед. в контрольной группе) и оставалось на этом уровне у больных с сахарным диабетом при продолжительном течении болезни. Уровень Ь-аргинина плазмы при субклиническом нарушении углеводного обмена достоверно (¿<0,05) превысил таковой контрольной группы (4,17+0,33 мкмоль/л и 2,29+0,44 мкмоль/л соответственно). Концентрация Ь-аргинина плазмы при клинической манифестации сахарного диабета 2-го типа была ниже, чем у практически здоровых лиц (1,21+0,14 мкмоль/л против 2,29+0,44 мкмоль/л) и имела тенденцию к дальнейшему снижению у больных с длительным течением СД 2-го типа (0,67+0,12мкмоль/л). Таким образом, у лиц с НТГ выявлены признаки эндотелиальной дисфункции: повышение уровня предшественника N0 - Ь-аргинина и стабильных конечных метаболитов N0 - нитратов в плазме и в эритроцитах. Они сочетались с высоким уровнем ЦДЭ, отражающим повреждение сосудистого эндотелия. Увеличение уровня нитратов может быть начальным проявлением эндотелиальной
дисфункции, в определенной мере связанной со снижением биодоступности N0-. Повышение уровня Ь-аргинина носит, скорее всего, компенсаторный характер. Известно, что в стрессовых ситуациях эта аминокислота становится "условно-незаменимой", а использование ее организмом возрастает. У обследованных в дебюте СД 2-го типа уровень нитратов плазмы и эритроцитов и содержание ЦДЭ продолжают нарастать, в то время как концентрация Ь-аргинина плазмы резко снижается, что, скорее всего, отражает его интенсивное потребление, связанное с оксидативным стрессом и декомпенсацией углеводного обмена. У этого контингента обследованных изменяются антигенные свойства гиалуроновой кислоты, входящей в состав сосудистой стенки, что вызывает ответную реакцию со стороны иммунной системы в виде синтеза антител. Вероятно, при клинической манифестации сахарного диабета 2-го типа феномен глюкозотоксичности дополняется выраженной компенсаторной гиперпродукцией оксида азота,
играющего роль повреждающего фактора интимы
ф
3-2007 |
сосудов. У больных с длительным течением СД 2-го типа наблюдается значительное снижение уровня нитратов в плазме и эритроцитах относительно других групп пациентов с нарушениями углеводного обмена при самых высоких показателях количества ЦДЭ и антител к гиалуроновой кислоте.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Можно предположить, что у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа несколько лет, данные изменения отражают дестабилизацию и декомпенсацию системы N0-эндотелий, приводящую к прогрессированию сосудистых осложнений, формирование которых начинается уже при субклиническом нарушении углеводного обмена.
ОЦЕНКА АДЕКВАТНОСТИ ВЫБОРА ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
А. Н. Струнина, В. И. Гриднев,
О. М. Посненкова, А. Р. Киселев, В. А. Шварц
ФГУ Саратовский НИИ кардиологии Росмедтехнологий
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Оценить адекватность назначения медикаментозной терапии артериальной гипертонии (АГ) в первичном звене здравоохранения.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Анализировались данные амбулаторных карт 450 пациентов двух поликлиник г. Саратова. Критерии включения - амбулаторные карты (форма № 025/у-04) лиц возраста 18-74 лет с отметкой о постановке на диспансерный учет по поводу АГ в рамках 01.01.2005 - 31.12.2006 гг. Для анализа использовались следующие данные: пол, возраст, данные измерений артериального давления (АД), данные инструментальных исследований: ЭКГ, ЭХОКГ; лабораторные показатели: глюкоза, общий холестерин (ОХС), креатинин, мочевина, содержание белка в моче; данные об ассоциированных клинических состояниях, а также данные, свидетельствующие о противопоказаниях к группам гипотензивных препаратов, индивидуальной непереносимости, побочных реакциях. Исключались амбулаторные карты с данными о вторичной эндокринной АГ, лекарственной форме АГ, беременности. Отбор амбулаторных карт пациентов производился случайным образом. Анализ данных производился с помощью клинических индикаторов компьютерной информационно-аналитической
системы "Регистр АГ" (ИАС Регистр АГ) (Свидетельство Роспатента №2005611088 от 05.05.2005): "Адекватность выбора гипотензивных препаратов" и "Потребность в группе лекарственного препарата".
Индикатор "Потребность в группе лекарственного препарата" предназначен для вычисления доли лиц с повышенным АД, которым в соответствии с клиническим статусом показана
Ф
61
