CC BY
59
УДК 616.12-008.331.1
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 3
Н. А. Паскарь
ОПЫТ ВЕДЕНИЯ «РЕГИСТРА АГ» И ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО АУДИТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
Федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова, Российская Федерация, 197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2
Цель работы — изучить методологию оценки качества медицинской помощи больным с артериальной гипертензией на основе клинического аудита. Использована компьютерная программа с автоматизировано-аналитической системой «Регистр АГ». В разработке данной программы приняли участие специалисты Российского кардиологического научно-производственного комплекса (РКНПК), г. Москва, совместно с Центром информационных технологий ФГУ НИИ кардиологии, г. Саратов. В статье приведены данные результатов клинического аудита медицинской помощи 1539 пациентам с артериальной гипертензией амбулаторного ведения за период 2006-2010 гг. В результате анализа проведенных диагностических мероприятий выяв-ляемость модифицируемых факторов риска достигла 76% (2010 г.) против 27% (2007 г.), поражения органов мишеней 100% (2010 г.) против 82% (2007 г.) и, соответственно, в 100% случаев выполнялись мероприятия по коррекции образа жизни. При надлежащей медицинской помощи у больных с ассоциируемыми клиническими состояниями поддержание целевого уровня артериального давления было достигнуто в течение одного года в 36,7% случаев. Таким образом, проведение клинического аудита дает возможность широкого внедрения программы «Регистр АГ» в лечебно-профилактические учреждения с целью совершенствования качества оказания медицинской помощи больным с артериальной гипертензией. Библиогр. 9 назв. Ил. 4. Табл. 1.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, качество медицинской помощи, индикаторы качества, клинический аудит.
THE EXPERIENCE OF "THE REGISTER AG" AND CONDUCTING CLINICAL AUDIT OF MEDICAL ASSISTANCE FOR PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION
N. A. Paskar
Federal Almazov Medical Research Center, 2, ul. Akkuratova, St. Petersburg, 197341, Russian Federation
The aim of this study was to examine the methodology of assessing care quality in patients with arterial hypertension based on clinical audit design and methods. Medical records of 1539 hypertensive patients for the period 2005-2010 were analyzed. Special software (Web-based Register of Arterial Hypertension) produced by Moscow Cardiological, Scientific and Clinical Centre and Saratov Research Institute of Cardiology permits to input the important data of medical care dynamically. Results. The article shows the result of a clinical audit of medicare 1539 ambulatory references of patients with arterial hypertension for the period 2006-2010. The analysis of diagnostic measures modifiable risk factors revealed that acceleration of detection reached 76% (2010) vs. 27% (2007), the defeat of 100% target (2010) against 82% (2007) and in 100% of cases, respectively, there was correction way of life. The target level of blood pressure was achieved within one year in 36,7% of cases due to proper medical care in patients with associated clinical conditions. Conclusions. Conducting clinical audit provides an opportunity to promote the Register AH in medical institutions with a view of improving the quality of medical care to patients with arterial hypertension. Refs 9. Figs 4. Table 1.
Keywords: arterial hypertension, quality of care, quality indicators, clinical audit.
Доступность медицинской помощи и ее качество являются одним из приоритетных направлений Национального проекта «Здоровье». В настоящее время убедительно доказана ведущая роль артериальной гипертензии (АГ) в структуре болезней системы кровообращения как одной из причин высокой смертности, связанной с ее осложнениями, в первую очередь мозговым инсультом и инфарктом миокарда. Артериальная гипертензия широко распространена среди населения Российской Феде-
рации (РФ) и является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, по данным ранее проводимых эпидемиологических исследований, около 42 млн человек нашей страны страдает АГ [1-3]. Повышение эффективности лечения артериальной гипертензии с целью профилактики ее осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) — задача первичного звена здравоохранения. Мероприятия, направленные на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний среди населения РФ начали активно проводиться в соответствии с приказом МЗ РФ от 24 января 2003 г. № 4 «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации». Продолжены в рамках федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (2002-2008 гг.) и в рамках реализации подпрограммы АГ «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями на 2007-2011 гг.» [4-8]. Ключевые направления программ — это создание эффективной системы профилактики, улучшение диагностики на ранних стадиях заболевания, повышение эффективности лечения АГ и организация реабилитации больных с сосудистыми осложнениями. В связи с этим, особенно в условиях первичного здравоохранения, нарастает потребность в новых подходах к оценке качества оказания медицинской помощи больным с социально-значимыми заболеваниями.
Целью работы явилось изучение методологии оценки качества медицинской помощи больным артериальной гипертензией на основе клинического аудита.
Материалы и методы исследования. Применена на основе интернет-технологий компьютерная программа с автоматизировано-аналитической системой (Регистр АГ). Программа (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2005611088 от 05.05.2005 г.) с автоматизировано-аналитической системой позволяла врачу вводить медицинские данные в режиме online. Программное обеспечение «Регистр АГ» является многопользовательской компьютерной системой, рассчитанной на функционирование в режиме удаленного доступа через Интернет (Internet Explorer версии 5.0 и выше). «Регистр АГ» — это инструмент анализа медицинской помощи больным с АГ в условиях первичного звена здравоохранения. В разработке программы приняли участие специалисты Российского кардиологического научно-производственного комплекса (РКНПК), г. Москва, совместно с Центром информационных технологий ФГУ НИИ кардиологии, г. Саратов. Алгоритм методологии построен в соответствии с национальными (НР) и российскими рекомендациями по АГ 2004 г. (второй пересмотр). За период 2006-2010 гг. проведен клинический аудит медицинской помощи у 1539 лиц с повышенным артериальным давлением (АД) «Регистра АГ» в условиях амбулаторного динамического наблюдения.
Результаты проведенного клинического аудита медицинской помощи больным артериальной гипертензией. За пятилетний период были подвергнуты анализу 1539 амбулаторных карт № 025/у-04 с целью оценки качества медицинской помощи (КМП). Проведен клинический аудит за период всего наблюдения. Клинический аудит — это систематическая оценка экспертами КМП, основанная на адекватном применении индикаторов качества медицинской помощи в целях ее улучшения. Качество медицинской помощи — это совокупность характеристик медицинской помощи, направленных на удовлетворение потребностей граждан в эффективном предупреждении и лечении заболеваний, повышении качества жизни и увеличении ее продолжительности. КМП больным АГ оценивалось путем сравнения профилак-
тических, диагностических и лечебных действий врача «Регистра АГ» (врач, специально прошедший обучение) с требованиями национальных и российских рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» (2004 г). «Регистр АГ» по заложенным алгоритмам по запросу пользователя автоматически позволял рассчитать индикаторы качества медицинской помощи, последние доступны в режиме online.
Элементы клинического индикатора и уровень доказательности [9] представлены в таблице.
Табпица. Элементы клинического индикатора и уровень доказательности
Доказательные критерии диагностики АГ, клинический индикатор Уровень доказательности Элементы клинического индикатора
Регистрация пациентов с АГ, у которых имеются один или несколько модифицируемых факторов риска и получивших рекомендации по изменению образа жизни 1 раз/год Класс I, уровень А Класс I, уровень А Элементы клинического индикатора «Процедура регистрации пациентов только с установленной АГ»: • стандартная методика измерения АД у пациента • уровень САД • уровень ДАД • число визитов к врачу • число измерений во время визита • интервалы между визитами
Класс I, уровень В Класс I, уровень В Модифицируемые факторы риска: • курение • наличие избыточного веса • уровень физической активности • употребление алкоголя • характер питания
Класс I, уровень А Класс I, уровень А Класс I, уровень А Класс I, уровень В Класс I, уровень А Врачебные рекомендации по изменению образа жизни: • совет по прекращению курения • совет по нормализации веса • совет по рациональной физической активности • совет по рациональному употреблению алкоголя • совет по рациональному питанию • совет по ограничению поваренной соли
Как видно из представленной таблицы, элементы клинического индикатора имеют класс доказательности I и уровень доверия «А» или «В». Результаты проведенного клинического аудита, основанного на аналитическом сопоставлении мероприятий диагностики, профилактики и лечения АГ, выполненных врачами первичного звена здравоохранения, и национальных рекомендаций по АГ (2004 г.), оказались неоднородными и в разные периоды наблюдения характеризовались следующими диагностическими и профилактическими клиническими и лечебными индикаторами.
В группе диагностических мероприятий оценивались:
• индикатор «Выявление АГ»;
• индикатор «Выявление МФР»;
• индикатор «Выявление поражения органов мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС)»;
• индикатор «Регистрация больных АГ, у которых достаточно данных для расчета персонального риска (по модели SCORE) развития фатальных сердечнососудистых осложнений».
В группе профилактических мероприятий оценивался:
• индикатор «Выполнение немедикаментозных мероприятий по профилактике ССО» среди больных АГ, имеющих МФР.
При исследовании лечебных мероприятий оценивались:
• индикатор «Определение потребности в терапии гипотензивными препаратами»;
• индикатор «Больные с рефрактерной АГ или подозрение на вторичный характер АГ консультировались врачом-специалистом»;
• индикатор «Достижение и поддержание целевого уровня АД».
Индикатор «Выявление АГ». В «Регистр АГ» в Санкт-Петербурге за период 2006-2010 гг. включено всего 1539 электронных амбулаторных историй болезни пациентов с повышенным АД (АДс > 140 или АДд > 90 мм рт. ст.). При оценке качества выявления артериальной гипертензии врачами поликлиники за пятилетний период среди лиц с повышенным артериальным давлением наблюдалась положительная динамика, характеризующаяся более высокими показателями выявления данного индикатора. Так, в соответствии с национальными рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, среди 481 пациента с повышенным АД (2006 г.) артериальная гипертензия диагностирована у 378 (78%) пациентов. Среди 1162 лиц с повышенным АД (2007 г.) артериальная гипертензия диагностирована у 839 (72%) пациентов. При последующем динамическом наблюдении процент индикатора «Выявление АГ» наблюдался выше по сравнению с предыдущими годами. Так, в 2008 г. выявление индикатора — у 86% среди лиц с повышенным АД, 2009 г. — у 88% лиц, в 2010 г. — у 84% лиц (рис. 1).
2006 2007 2008 2009 2010 Годы
Рис. 1. Динамика оценки качества выявления артериальной гипертензии: АГ — артериальная гипертензия; НР — национальные рекомендации.
При анализе причин неоптимального выявления АГ в 2007 г. среди 839 лиц с повышенным артериальным давлением обращало на себя внимание несоответствие интервалов между визитами. Если в 2007 г. несоответствие интервалов между визи-
тами пациента наблюдалось у 304 человек, что составило 36%, то в 2008 г. интервалы между визитами не соответствовали только у 50 человек (13,4%). В 2009 г. наблюдалась такая же тенденция выполнения стандарта, интервалы между визитами не соответствовали у 49 пациентов (12,4%), в 2010 г. — у 43 пациентов (15%).
Индикатор «Выявление МФР». При оценке качества выявления модифицируемых факторов риска среди пациентов АГ врачами поликлиники также наблюдалась положительная динамика, характеризующаяся более высокими показателями данного индикатора в 2008 г. (рис. 2). Так, если в 2007 г. среди 839 лиц с АГ выявление МФР наблюдалось у 227 (27%) пациентов, в соответствии с НР по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, то в 2008 г. — у 372 (81%). В 2009 г. отмечен некоторый спад этого показателя (69%), в 2010 г. среди лиц с АГ — 76% (рис. 2).
Рис. 2. Оценка качества выявления модифицируемых факторов риска среди пациентов артериальной гипертензией при динамическом наблюдении: МФР — модифицируемый фактор риска.
Если в 2007 г. при анализе причин неоптимального МФР среди лиц с АГ имело место отсутствие данных об уровне холестерина крови в 71% случаев, уровня липо-протеинов высокой плотности (ЛПВП) в 74% случаев, то в 2008 г. картина выявления МФР резко изменена в положительную сторону выполнения стандарта. Так, при анализе причин неоптимального МФР за 2008 г. у всех (100%) лиц проведен опрос об употреблении алкоголя, рациональном питании, об уровне физической активности.
Индикатор «Выявление поражения органов мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС)». При оценке качества выявления поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний врачами поликлиники среди пациентов АГ наблюдалась также положительная динамика, характеризующаяся более высокими показателями выявления данного индикатора в 2008 г. (рис. 3). Так, если при оценке качества выявления поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний в 2007 г. у пациентов АГ из 839 лиц с АГ выявление
ПОМ и АКС наблюдалось у 688 (82%) человек, в соответствии с НР по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, то в 2008 г. качество выявления этого индикатора достигло 99%. Сохранялся этот уровень в 2009 г. — 99% (997 на 1000), в 2010 г. — 100% (1000 на 1000 больных АГ). Среди причин неоптимального выявления ПОМ и АКС среди лиц с АГ отмечены следующие: отсутствие данных о гипертрофии левого желудочка у 103 человек, протеинурии — у 108 человек, осмотра окулиста — у 104 человек.
Рис. 3. Оценка качества выявления поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний у пациентов АГ при динамическом наблюдении:
ПОМ — поражение органов-мишеней; АКС — ассоциированные клинические состояния.
Индикатор ««Выполнение немедикаментозных мероприятий по профилактике ССО» среди больных АГ, имеющих МФР. Профилактические и лечебные мероприятия на основе интернет-технологий анализировались у пациентов, больных артериальной гипертензией, у которых зарегистрированы модифицируемые факторы риска. Для выполнения данного индикатора необходимо, чтобы в амбулаторной карте больного артериальной гипертензией с МФР имелись записи врача, свидетельствующие о том, что даны рекомендации по изменению образа жизни (прекращение курения, рациональное употребление алкоголя, рациональное питание, повышение физической активности и нормализация массы тела). По данным «Регистра АГ» 2006 г., среди 378 лиц с АГ, имеющих МФР, рекомендации по изменению образа жизни даны 349 (92%) пациентам, у 29 (8%) пациентов рекомендации отсутствовали. По данным «Регистра АГ» 2007 г. среди 839 лиц с АГ, имеющих МФР, рекомендации по изменению образа жизни даны пациентам исходя из расчета 996 на 1000 больных АГ, имеющих МФР (100%). В 2008 г. рекомендации даны 98% пациентов (984 на 1000 больных АГ). В 2009 г. — 99% пациентов (995 на 1000 больных АГ), имеющих МФР, в 2010 г. — 100% (1000 на 1000 больных АГ).
Кроме того, «Регистр АГ» позволял провести учет больных с установленной АГ, у которых достаточно данных для расчета персонального риска (ПР) 10-летнего раз-
вития фатальных сердечно-сосудистых осложнений. Величина ПР как индикатора использована для принятия врачебного решения о проведении медикаментозной терапии.
Индикатор «Регистрация больных АГ, у которых достаточно данных для расчета персонального риска (по модели SCORE) развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений». По данным регистра за 2006 г., среди 481 пациента с АГ было достаточно данных для расчета персонального риска у 258 (54%) пациентов, в соответствии с национальными рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, соответственно, у 223 (46%) пациентов — не соответствовало НР. При анализе причин неоптимального расчета ПР среди 223 лиц с АГ имело место отсутствие данных об измерении САД у 7 (3%) человек, курении — у 217 (97%) человек, об уровне холестерина в крови — у 79 (31%) пациентов. За 2007 г. среди 839 лиц с АГ отмечалось достаточно данных для расчета ПР у 177 (21%) пациентов, в соответствии с национальными рекомендациями (НР) по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. При анализе причин неоптимального расчета ПР в 2007 г. имело место отсутствие данных об уровне холестерина в крови у 87% пациентов. В 2008 г. только у 16 (5%) пациентов отмечено отсутствие данных об уровне холестерина в крови. Таким образом, качество мероприятий по сбору данных для вычисления фатального персонального риска по модели SCORE среди больных АГ в 2008 г. выполнено в 94% случаев (941 на 1000 больных АГ). В 2009 г. установление индикатора соответствовало из расчета 731 на 1000 больных АГ, в 2010 г. — 947 на 1000 больных АГ.
Индикатор «Больные с рефрактерной АГ или подозрение на вторичный характер АГ консультировались врачом-специалистом». Условия выполнения индикатора соблюдено у всех пациентов в течение всего периода динамического наблюдения. Так, за 2009 г. было проконсультировано 986 на 1000 больных с АГ, рефрактерной к лечению, или подозрением на вторичный характер АГ. В 2010 г. было проконсультировано 100% больных (1000 на 1000 больных с АГ).
Индикатор «Определение потребности в терапии гипотензивными препаратами». Выполнение индикатора определялось наличием клинических условий для назначения препаратов хотя бы одной из рекомендованных фармакологических групп (бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензин-Ьпревращающего фермента (АПФ) или антагонистов рецепторов к ангиотензину II (АРА II), антагонистов кальция и группы диуретиков) либо отсутствием клинических условий для назначения гипотензивных препаратов. По данным «Регистра АГ» за 2007 г., при оценке потребности в терапии гипотензивными препаратами у лиц с АГ оказалось, что среди 839 лиц с установленной АГ потребность в терапии гипотензивными препаратами определена только у 17%. Главная причина, по которой невозможно в 2007 г. было определить потребность в терапии у большинства пациентов (это касалось вычисления ПР), — отсутствие данных об уровне холестерина, данных о курении. В 2008 г. потребность в терапии определена у 99,6% больных с вычислением ПР, причем потребность в комбинированной гипотензивной терапии с назначением препаратов группы бета-блокаторов, ингибиторов АПФ или АРА II и тиазидовых или петлевых диуретиков наблюдалась у 52% пациентов. В 2009 г. потребность в терапии определена у 74% больных с вычислением ПР, причем потребность в комбинированной гипотензивной терапии из трех групп препаратов наблюдалась у 46% пациентов. Об-
ращает на себя внимание комбинация в виде назначения препаратов ингибиторов АПФ или АРА II и группы антагонистов кальция (дигидропиридиновых) у 97% пациентов. В 2010 г. потребность в терапии определена у 95% больных с вычислением ПР, с назначением трех групп гипотензивных препаратов — у 54% пациентов.
Индикатор «Достижение и поддержание целевого уровня АД». По данным «Регистра АГ» за 2006 г., среди 481 пациента целевой уровень АД < 140/90 мм рт. ст. был достигнут и поддерживался в течение года у 3% пациентов. Причины неоптимального динамического наблюдения следующие: целевой уровень достигнут у 140 человек, но нет повторных визитов к врачу и соответствующих интервалов между визитами в соответствии с НР. Целевой уровень АД в 2007 г. был достигнут и поддерживался в течение года у 9,4% больных (94 на 1000 больных АГ). По данным «Регистра» 2007 г., при анализе причин неоптимального динамического наблюдения лиц с АГ среди 839 больных целевой уровень АД достигнут, но не поддерживался, не было повторных визитов у 267 пациентов, не соблюдены интервалы между визитами у 91 пациента или уровень АД превышал целевой (рис. 4). В 2008 г. целевой уровень АД достигнут, но не поддерживался у 201 больных, не было повторных визитов только у 76 больных, интервалы между визитами не соблюдены у небольшого количества лиц. Отмечена положительная динамика в 2008 г., поддерживался целевой уровень АД в течение года у 119 (37%) человек, из расчета 367 на 1000 больных АГ. За период 2009 г. поддерживался целевой уровень АД в течение года у 10% больных. Среди причин неоптимального наблюдения при достижении целевого уровня АД — отсутствие повторных визитов у 34% больных, а также несоблюдение интервалов между визитами у 4,5% больных, в соответствии с НР.
2007 2008 2009
Годы
О Достигнут и удерживается целевой уровень АД
□ Достигнут, но не поддерживается целевой уровень АД или не достигнут
Рис. 4. Оценка контроля по достижению и поддержанию целевого уровня артериального давления при динамическом наблюдении:
АД — артериальное давление.
Обсуждение. Представленный опыт ведения «Регистра АГ» и изучение методологии оценки качества медицинской помощи больным артериальной гипертензи-ей на основе клинического аудита продемонстрировали уникальную возможность, с одной стороны, использования научно-обоснованной методологии оценки качества медицинской помощи больным артериальной гипертензией; с другой стороны, проведения клинического аудита, построенного на аналитическом сопоставлении мероприятий диагностики, профилактики и лечения артериальной гипертензии, выполненных в условиях поликлиники согласно национальным рекомендациям по АГ 2004 г. Приведенный опыт апробации данной методологии клинического аудита дает возможность широкого внедрения «Регистра АГ» в лечебно-профилактические учреждения здравоохранения с целью оптимизации результатов медицинской помощи больным артериальной гипертонией в рамках реализации подпрограммы «Артериальная гипертония» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». Таким образом, представленная методология клинического аудита качества оценки медицинской помощи больным артериальной гипертензией позволяет сравнивать результаты деятельности всех лечебно-профилактических учреждений на единой методологической основе, что соответствует целям и задачам национального проекта в сфере здравоохранения. Ведение мониторинга артериальной гипертензии «Регистр АГ» с проведением клинического аудита может быть применено на всех уровнях органов управления здравоохранением — муниципальном, региональном и федеральном.
Литература
1. Шальнова С. А., Деев А. Д. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2005. Т. 4, № 1. С. 4-6.
2. Оганов А. Г. Факторы риска и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний // Качество жизни. Медицина. 2003. № 2. С. 10-15.
3. Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 1232 с. (Серия «Национальные руководства»).
4. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипер-тензии // Артериальная гипертензия. 2000. Т. 6, № 2. С. 83-96.
5. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third joint Task Force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice // Eur. Heart. J. 2003. N 24. P. 1601-1619.
6. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации, разработанные Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (второй пересмотр). М., 2004.
7. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр) // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2008. Т. 7, № 6. Прил. 2.
8. Ощепкова Е. В., Лазарева Н. В., Балыгин М. М. и др. Мониторинг мероприятий по профилактике и лечению артериальной гипертонии и ее осложнений // Здравоохр. Рос. Федерации. 2011. № 6. С. 7-11.
9. Hypertension: Management of hypertension in adults in primary care: partial update. London (UK): Royal College of Physicians, 2006. 94 p.
Статья поступила в редакцию 20 июня 2014 г.
Контактная информация
Паскарь Надежда Андреевна — кандидат медицинских наук, заведующая научно-исследовательской лабораторией; [email protected]
Paskar Nadezhda А. — Candidate of Medicine, Head of the Research Department; [email protected]
