CC BY
28
УДК 614.2:616.12-008.331.1-08
ОПТИМИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ ДИНАМИЧЕСКОМ НАБЛЮДЕНИИ НА ОСНОВЕ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Н.А. Паскарь
Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Министерства здравоохранения
Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
OPTIMIZATION CONTROL OF QUALITY OF MEDICAL ASSISTANCE FOR PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN DYNAMIC MONITORING ON THE BASIS OF INNIVATIYE TECHNOLOGIES
N.A. Paskar
Almazov Federal Heart, Blood and Endocrinology Centre, Saint-Petersburg, Russia
© Н.А. Паскарь,, 2014
Использована компьютерная программа с автоматизированной аналитической системой (Регистр АГ). В разработке данной программы приняли участие специалисты Российского кардиологического научно-производственного комплекса (РКНПК) (г. Москва) совместно с центром информационных технологий ФГУ НИИ кардиологии (г. Саратов). Продемонстрирована положительная динамика путем оптимизации контроля качества медицинской помощи, оказанной 1474 пациентам с факторами риска и артериальной гипертензией (АГ), на основе инновационных технологий при динамическом амбулаторном мониторинге. Технология «Регистр АГ» может быть использована в лечебно-профилактических учреждениях с целью совершенствования качества оказания медицинской помощи больным с артериальной гипертензией.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, качество медицинской помощи, индикаторы качества, Интернет-технологии.
Medical data of 1474 hypertensive patients for the period 2007-2009 were analyzed. Special software (Web-based Register of Arterial Hypertension) produced by Moscow Cardiological, Scientific and Clinical Centre and Saratov Research Institute of Cardiology permits to input the important data of medical care dynamically.
Demonstrated positive dynamics by optimizing the quality control of medical assistance for patients with arterial hypertension based on innovative technologies in dynamic monitoring including 1474 patient with risk factors and arterial hypertension.
Technology is «the Register AH» can be used in hospitals to improve the quality of medical care to patients with arterial hypertension.
Key words: arterial hypertension, quality of care, indicators of quality, Internet-technologies.
Введение
Артериальная гипертензия (АГ) широко распространена среди населения Российской Федерации (РФ) и является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Распространенность АГ в РФ составляет 39,3% среди мужчин и 41,1% среди женщин, при этом должным образом артериальное давление (АД) контролируется у 17,5% женщин и у 5,7% мужчин [1]. С риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) до 50-летнего возраста ассоциируется как систолическое артериальное давление (САД), так и диастолическое (ДАД), после 50-ти лет САД является предиктором сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Риск развития ССО
у больных, страдающих АГ, зависит не только от уровня повышенного АД, но и от суммарной степени риска, который в свою очередь определяется как немодифицируемыми факторами сердечно-сосудистого риска, такими как возраст, отягощенная наследственность по ССЗ, так и модифицируемыми факторами риска (МФР): курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, сахарный диабет, дислипидемии, уровень АД, психосоциальный стресс и их совокупность [2, 3]. К настоящему времени выполнены многочисленные научно-исследовательские работы, доказавшие возможность коррекции факторов риска и снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, сформирована
научная концепция профилактики сердечнососудистых заболеваний - концепция факторов риска [4, 5]. Реализация целевых программ, принятых на федеральном, региональном и муниципальных уровнях в области кардиологии способствовала решению ряда вопросов, особенно касающихся профилактики ССЗ [6, 7]. Шире внедряются новые информационные технологии. Среди них заслуживает внимание технология «Регистр АГ» - автоматизированная информационно-аналитическая система, которая может быть использована с целью оптимизации контроля качества медицинской помощи при динамическом мониторинге пациентов с артериальной гипертензией в условиях первичного звена здравоохранения [8].
Цель исследования: оценка контроля качества оказания медицинской помощи при динамическом наблюдении за больными артериальной гипертензией с использованием инновационных технологий.
Материалы и методы
Материалом для исследования послужили данные объективного и лабораторно-инстру-ментального обследования амбулаторных карт № 025/у-04 на пациентов с повышенным артериальным давлением и факторами сердечнососудистого риска. За период 2007-2009 гг. было проанализировано 1474 амбулаторных карт с вышеуказанными характеристиками. Для обработки данных с целью контроля качества оказания медицинской помощи больным с артериальной гипертензией была применена на основе Интернет-технологий компьютерная программа (свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2005611088 от 5.05.2005 г.) с автоматизированной аналитической системой (Регистр АГ). Программное обеспечение «Регистр АГ» является многопользовательской компьютерной системой, рассчитанной на функционирование в режиме удаленного доступа через Интернет (Internet Explorer версии 5.0 и выше). В разработке программы приняли участие специалисты Российского кардиологического научно-производственного комплекса (РКНПК) (г. Москва) совместно с центром информационных технологий ФГУ НИИ кардиологии (г. Саратов). Алгоритм методологии построен в соответствии с Национальными рекомендациями (НР) и Российскими по АГ 2008 года (третий пересмотр) [6, 7] и заложен в компьютерную программу «Регистр АГ».
В Программу включен мониторинг мероприятий профилактики, диагностики и лечения. Качество оказания медицинской помощи больным АГ оценивалось путем сравнения профилактических, диагностических и лечебных действий врача Регистра АГ (врач, специально прошедший обучение) с Национальными и Российскими рекомендациями. Необходимо отметить тот факт, что Программа позволяет врачу Регистра вводить медицинские данные в режиме online, а также определять клинические индикаторы качества медицинской помощи больным артериальной гипертензией за выбранный диапазон времени.
Результаты и их обсуждение
В результате проведенной работы определены индикаторы качества оказания медицинской помощи пациентам с установленной артериальной гипертензией при динамическом амбулаторном наблюдении. По заложенным алгоритмам автоматически по запросу пользователя рассчитаны индикаторы качества медицинской помощи, последние доступны в режиме online. Критерии, по которым было включение пациента в Регистр АГ для определения индикатора качества оказания медицинской помощи, представлены в таблице 1.
Индикатор качества медицинской помощи -это количественный показатель, отражающий структуру, процесс или результат оказания медицинской помощи» (A. Donabedian). В процессе работы с компьютерной программой «Регистр АГ» сформирована электронная история болезни по годам динамического наблюдения на каждого пациента с артериальной ги-пертензией. Качество медицинской помощи (КМП) - это совокупность характеристик медицинской помощи, направленных на удовлетворение потребностей граждан в эффективном предупреждении и лечении заболеваний, повышении качества жизни и увеличении ее продолжительности. За период 2007-2009 гг. проанализировано качество медицинской помощи 1474 больным Регистра АГ, у которых в амбулаторной карте № 025/у-04 было зарегистрировано повышенное артериальное давление врачом амбулаторно-поликлинического звена. Результаты контроля качества оказания медицинской помощи при динамическом наблюдении больных, страдающих артериальной гипертензией, оказались неоднородными, и в разные периоды наблюдения характеризовались следующими клиническими индикаторами.
Таблица 1
Критерии включения пациента в Регистр АГ для определения индикатора качества оказания
медицинской помощи
Регистрация пациентов с АГ, у которых имеются один или несколько модифицируемых факторов риска и получившим рекомендации по изменению образа жизни 1 раз/год Необходимо наличие в амбулаторной карте пациента всех перечисленных показателей
1. Измерение АД производилось по стандартной методике, при этом учитывался возраст и наличие СД 2. Уровень АД при регистрации составил: САД 140 мм рт. ст. и более, ДАД 90 мм рт. ст. и более 3. Уровень АД регистрировался в течение не менее 2-х визитов к врачу 4. Измерение АД производилось 2 раза при каждом визите 5. Интервалы между визитами составляли: - при гипертонии I степени - 3 мес. - при гипертонии II степени - 3 мес. - 2 нед. - при гипертонии III степени без ассоциированных клинических состояний и поражения органов-мишеней - 1-2 нед. - при гипертонии III степени с наличием ассоциированных клинических состояний и поражения органов-мишеней - 1 нед. (или лечение назначается при первом визите) 6. Данные измерений получены при амбулаторном мониторировании АД по показаниям, предусмотренным Национальными рекомендациями по АГ 7. Наличие записей, свидетельствующих о выявлении в течение 1 года наблюдения хотя бы одного модифицируемого фактора риска у пациента 8. Наличие записей, свидетельствующих о хотя бы одной в течение 1 года наблюдения врачебной рекомендации по изменению образа жизни пациента
Динамика оценки качества выявления артериальной гипертензии за период 2007-2009 гг. работы Регистра АГ
Индикатор «Выявление артериальной гипертензии»
Для выполнения данного индикатора необходимо было выполнить следующие условия. Согласно первому условию, в амбулаторной карте пациента с повышенным АД должны быть записи минимум о двух последовательных визитах с регистрацией уровня АД, превышающего 140/90 мм рт. ст. и дат визитов с интервалами не менее одной недели и не более четырех недель. Согласно второму условию, в амбулаторной карте пациента с повышенным АД была бы запись хотя бы об одном визите, но с регистрацией уровня АД, равного или превышающего 180/110 мм. рт. ст. или согласно тре-
тьему условию, необходимо в амбулаторной карте записи документально подтвержденной артериальной гипертензии (выписная справка из медицинского учреждения) в случае отсутствия данных о первом случае повышения АД. Выполнение индикатора определялось наличием доказательных данных о наличие АГ. Невыполнение индикатора считалось в том случае, если отсутствовали повторные визиты или имелись несоответствия между интервалами визитов или в случае гипердиагностики АГ при оптимальной периодичности визитов. Был проведен анализ качества выполнения мероприятий по выполнению данного индикатора - выявления артериальной гипертензии. При оценке динамического амбулаторного мониторинга в Санкт-Петербурге за период 2007-2009 гг., включающий в Регистр АГ 1474
пациента с повышенным АД (АДс >140 или АДд> 90 мм рт.ст.), наблюдалась качественная работа врача амбулаторно-поликлинического учреждения, особенно ко второму и третьему году ведения Регистра. Так, если в 2007 г. среди 1162 лиц с повышенным АД выявление артериальной гипертензии было установлено врачом поликлиники у 839 (72%) пациентов в соответствии с Национальными рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, то в 2008 г. - у 86%, 2009 г. - у 88% среди лиц, вновь включенных в Регистр АГ (рис. 1).
Рис. 1. Динамика оценки качества выявления артериальной гипертензии: АГ - артериальная гипертензия; НР - национальные рекомендации
При анализе причин неоптимального выявления АГ в 2007 г. среди лиц с повышенным артериальным давлением обращало на себя внимание несоответствие интервалов между визитами. Если в 2007 г. несоответствие интервалов между визитами пациента наблюдалось у 304 человек, то в 2008 г. интервалы между визитами не соответствовали только у 50 человек, а в 2009 г. - у 49 лиц.
Индикатор «Выявление модифицированных факторов риска»
Для выполнения вышеуказанного индикатора необходимо было выполнить следующие условия. Согласно первому условию, в амбулаторной карте пациента с установленной АГ должны быть записи об опросе пациента о табакокурении, физической активности, нерациональном питании и злоупотреблении алкоголем. Согласно второму условию - наличие в амбулаторной карте записей антропометрии и указанного индекса массы тела. Третьим условием - наличие лабораторных данных: уровня общего холестерина крови и его фракций.
Выполнение индикатора определялось наличием доказательных данных о наличие хотя бы одного МФР. Невыполнение индикатора считалось в том случае, если отсутствовали данные о МФР и не были выполнены мероприятия: отсутствие в амбулаторной карте данных опроса о вышеперечисленных МФР или данных объективного исследования, или отсутствие лабораторных данных (липидограм-мы). Был проведен анализ качества выполнения мероприятий по выполнению данного индикатора. При оценке качества выявления модифицируемых факторов риска за период 2007-2009 гг. ведения Регистра АГ наблюдалась положительная динамика, характеризующаяся более высокими показателями в 2008 г. (рис. 2). Так, если в 2007 г. среди 839 лиц с АГ выявление МФР наблюдалось у 227 (27%) пациентов в соответствии с НР по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, то в 2008 г. - у 372 (81%), в 2009 г. индикатор был выполнен в 69%.
Рис. 2. Оценка качества выявления модифицируемых факторов риска среди пациентов артериальной гипертензией при динамическом наблюдении: МФР - модифицируемый фактор риска
При анализе причин неоптимального МФР среди лиц с АГ в 2007 г. имело место отсутствие данных об уровне холестерина крови в 71% случаев, уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в 74% случаев, в 2008 г. картина выявления МФР резко изменена в положительную сторону выполнения стандарта. Отсутствовали данные об уровне холестерина крови только у 14 человек, уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) у 15 человек. За 2008 г. у всех (100%) лиц проведен опрос об употреблении алкоголя, рациональном питании, об уровне физической активности. В 2009 г. выполнение этого показателя соответствовало 69%.
Индикатор «Выявление поражения органов мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС)» Для выполнения вышеуказанного индикатора необходимо было выполнение следующих условий. Согласно первому условию, в амбулаторной карте пациента с установленной АГ должны быть записи о выявлении поражения органов-мишеней, хотя бы одного из приведенных ниже: гипертонической ретинопатии, гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), нефро-патии, протеинурии. Согласно второму, должны быть записи о выявлении ассоциированных клинических состояниях: стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, атеросклеротиче-ского поражения периферических сосудов, хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета, перенесенного инсульта, транзиторной ишемической атак (Российские рекомендации, 2008 г.). Выполнение индикатора считалось, если имелись записи в амбулаторной карте, документально подтверждающие хотя бы одного из перечисленных ПОМ или АКС. При оценке качества мероприятий по выявлению поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний за период 2007-2009 гг. ведения Регистра АГ наблюдалась положительная динамика, характеризующаяся более высокими показателями выявления индикатора за последние два года (рис. 3). Так, при оценке качества мероприятий по выявлению поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний оказалось, что врачом в 2007 г. установлено из 839 пациентов с АГ только у 688 (82%) выявление ПОМ и АКС в соответствии с НР по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. В 2008 г. качество
Рис. 3. Оценка качества выявления поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических
состояний у пациентов АГ при динамическом наблюдении: ПОМ - поражение органов-мишеней; АКС - ассоциированные клинические состояния
выявления этого индикатора достигло 99%; сохранялся этот уровень в 2009 г. - 99% (997 на 1000). Среди причин неоптимального выявления индикатора ПОМ и АКС среди лиц с АГ 2007 г. отмечены следующие: отсутствие данных о ГЛЖ у 149 человек, протеинурии -у 147 человек, об уровне креатинина и мочевины крови - у 142 человек, осмотра окулиста -у 149 человек.
ИндикаторРегистрация больных АГ, у которых достаточно данных для расчета персонального риска (ПР) развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений)»
По данным регистра за 2007 г., среди 839 лиц с АГ отмечалось достаточно данных для расчета ПР у 177 (21%) пациентов в соответствии с Национальными рекомендациями по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. В 2008 г. качество мероприятий по сбору данных для вычисления фатального персонального риска по модели SCORE среди больных АГ выполнено в 94% случаев (941 на 1000 больных АГ); в 2009 г. установление индикатора соответствовало из расчета 731 на 1000. При анализе причин неоптимального расчета ПР в 2007 г. имело место отсутствие данных об уровне холестерина крови у 87% пациентов. В 2008 г. только у 16 (5%) пациента отмечено отсутствие данных об уровне холестерина крови.
Индикатор «Выполнение немедикаментозных мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых осложнений)» среди больных артериальной гипертензии, имеющих модифицируемые факторы риска
Профилактические мероприятия на основе Интернет-технологий анализировались у пациентов артериальной гипертензии, у которых зарегистрированы модифицируемые факторы риска. Для выполнения данного индикатора необходимо, чтобы в амбулаторной карте пациента артериальной гипертензией с МФР имелись записи врача, свидетельствующие о том, что даны рекомендации по изменению образа жизни (прекращение курения, рациональное употребление алкоголя, рациональное питание, повышение физической активности и нормализация массы тела). Анализ профилактических мероприятий проведен на большом количестве зарегистрированных пациентов. За период 2007-2009 гг. в Регистр АГ включено всего 1474
лиц с АГ, имеющих МФР. Анализ показал, что профилактические рекомендации даны (2007 г.) по изменению образа жизни пациентам из расчета 996 на 1000 больных АГ. В 2008 г. рекомендации по профилактике даны 98% пациентам (984 на 1000 больных АГ), в 2009 г. - из расчета 995 на 1000 больных АГ. Кроме того, Регистр АГ позволял провести учет больных с установленной АГ, у которых достаточно данных для расчета персонального риска 10-летнего развития фатальных сердечно-сосудистых осложнений. Величина ПР как индикатора использована для принятия врачебного решения о проведении медикаментозной терапии.
Индикатор «Достижение и поддержание
целевого уровня АД»
Целевой уровень АД в 2007 г. был достигнут и поддерживался в течение года у 9,4% больных (94 на 1000 больных АГ). По данным Регистра 2007 г. при анализе причин неоптимального динамического наблюдения лиц с АГ среди 839 больных АГ целевой уровень АД достигнут, но не поддерживался, не было повторных визитов у 267 пациентов, не соблюдены интервалы между визитами у 91 пациента или уровень АД превышал целевой. В 2008 г. целевой уровень АД достигнут, но не поддерживался у 201 больных, не было повторных визитов только у 76 больных, интервалы между визитами не соблюдены у небольшого количества лиц. Отмечена положительная динамика в 2008 г., поддерживался целевой уровень АД в течение года у 119 (37%) человек, из расчета (367 на 1000 больных
□ Достигнут и удерживается целевой уровень АД
■ Достигнут, но не поддерживается целевой уровень АД или не достигнут
Рис. 4. Оценка контроля по достижению и поддержанию целевого уровня артериального давления при динамическом наблюдения: АД - артериальное давление
АГ). За период 2009 г. поддерживался целевой уровень АД в течение года у 10% больных. Среди причин неоптимального наблюдения при достижении целевого уровня АД - отсутствие повторных визитов у 34% больных, а также несоответствие интервалов между визитами у 4,5% больных в соответствии с НР.
Заключение
На основе применения Интернет-технологий «Регистр АГ» с целью динамического контроля артериальной гипертензии продемонстрирована возможность практического использования новой методики, оценки качества медицинской помощи больным артериальной гипертензией. Данная методология дает возможность широкого внедрения Регистра АГ в лечебно-профилактические учреждения здравоохранения с целью оптимизации результатов медицинской помощи больным артериальной гипертонией в рамках реализации подпрограммы «Артериальная гипертония» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)». Организованная таким образом методология оценки качества медицинской помощи больным артериальной ги-пертензией позволяет сравнивать результаты деятельности всех лечебно-профилактических учреждений на единой методологической основе, что соответствует целям и задачам Национального проекта в сфере здравоохранения. Ведение мониторинга артериальной гипер-тензии (Регистр АГ) возможно на всех уровнях органов управления здравоохранением -муниципальном, региональном и федеральном. Регистр АГ - важный информационно-аналитический инструмент, позволяющий на основе анализа показателей деятельности учреждений здравоохранения в области профилактики и контроля АГ оперативно принимать эффективные управленческие решения по развитию и совершенствованию качественной медицинской помощи больным с социаль-нозначимым заболеванием - артериальной гипертензией.
Литература
1. Шальнова, С.А. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль / С.А. Шальнова [и др.] // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2001. - № 2. - С. 3-7.
2. Оганов, А.Г. Факторы риска и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний / А.Г. Оганов // Качество жизни. - Медицина. -2003. - № 2. - С. 10-15.
3. Паскарь, Н.А. Выявляемость факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертонии по данным мониторинга среди неорганизованного населения Санкт-Петербурга / Н.А. Паскарь //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2008. -№ 4(29). - С. 15-18.
4. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third joint Task Force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice // Eur. Heart.J. - 2003. - № 24. -P. 1601-1619.
5. Кардиология: национальное руководство /под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1232 с. - (Национальные руководства).
6. Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия. -2000. - Т. 6, № 2. - С. 83-96.
7. Диагностика и лечение артериальной ги-пертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 6. - Прил. 2.
8. Евстифеева, С.Е. Инновационный метод контроля качества медицинской помощи больным артериальной гипертонией в учреждениях первичного звена здравоохранения / С.Е. Евстифеева [и др.] // Здравоохранение Российской Федерации - 2009. - № 6. - С. 17-24.
Н.А. Паскарь
Тел.: 8 (812) 702-37-58
e-mail: npaskar@55mail.ru
