CC BY
6Summary
Study Objective: To identify ways to prevent and treat osteoporosis in patients who have idiopathic pulmonary fibrosis (IPF).
Materials and Methods: The study included 95 patients with IPF. Patients were placed into two groups, based on the length of time of corticosteroid therapy and the therapeutic regimens used to treat osteoporosis. The choice of treatment was primarily based on bone-mineral density (BMD) (T-score).
Results: Study results showed that being female and undergoing long-term CS were key risk factors for osteoporosis. The study participants received prophylactic treatment to reduce their risk of osteoporosis. This treatment included pharmacological and non-pharmacological therapies combined with CS, which were used as the disease-controlling drugs. A year later all patients had a follow-up examination. The final data showed that calcium supplements combined with vitamin D do not provide sufficient protection against osteoporosis in IPF patients who are treated with oral CS. In patients with severe osteopenia and osteoporosis, a combination treatment that includes Calcitonin and bisphosphonates added to calcium supplements and vitamin D preparations is the most effective therapeutic option.
Conclusion: Biphosphonates increase BMD. When pain is present, a combination of bisphosphonates and Calcitonin would be the best choice.
Keywords: idiopathic pulmonary fibrosis (IPF), corticosteroids (CS), osteoporosis, osteopenia, densitometry.
Литература
1. Баранова И. А. Факторы риска остеопороза // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2004. № 4. C. 18-22.
2. Диссеминированные заболевания легких/ М. М. Илькович [и др.]; под ред. М. М. Ильковича. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 24-84.
3. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management / G. Raghu [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011. Vol. 183. № 6. Р. 788-824.
4. Azuma A. Novel therapy for idiopathic pulmonary fibrosis — How to evaluate the efficacy? / A. Azuma, J. Usuki // Respir. Med. 2008. Vol. 1. № 2. P. 75-81.
5. Colchicine versus prednisone in the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. A randomized prospective study / W. W. Douglas [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. Vol. 158. № 1. P. 220-225.
6. Panos R. J. Therapy and management of idiopathic pulmonary fibrosis // Compr. Ther. 1994. Vol. 20. № 5. P. 289-293.
7. Schacke H. Mechanisms involved in the side effects of glucocorticoids / H. Schacke, W. D. Docke, K. Asadullah // Pharmacol. Ther. 2002. Vol. 96. № 1. P. 23-43.
8. Serefoglu C. E. Efficacy and safety of zoledronic add in the treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis / C. E. Serefoglu, Z. Tandogdu // Ther. Clin. Risk Manag. 2010. Vol. 6. P. 219-223. |
Применение ингаляционных кортикостероидов в сочетании с плазмаферезами в лечении больных экзогенным аллергическим альвеолитом
Н. Н. Макарьянц, Е. И. Шмелёв, Л. Н. Лепёха
Inhaled Corticosteroids Plus Plasmapheresis to Treat Patients with Extrinsic Allergic Alveolitis
N. N. Makariyants, E. I. Shmeliov, L. N. Lepyokha
Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) представляет собой заболевание с диффузным поражением легких, которое возникает в результате аллергической реакции легочной ткани на повторяющиеся интенсивные и продолжительные воздействия органических антигенов [1, 2, 9]. Необходимым условием развития ЭАА является ингаляция антигенного материала определенного размера (менее 2-3 мкм) в достаточной дозе и в течение определенного периода [8, 10, 12].
В настоящее время выделяют 3 основные группы этиологических агентов ЭАА: микроорганизмы (термофильные актиномицеты, грибы, простейшие, грамотрицательные бактерии и др.); биологически активные субстанции животного и растительного происхождения (протеины, глико- и липо-протеины, полисахариды, ферменты); низкомолекулярные соединения (диизоционат толуола, тримелитиковый ангидрид, тяжелые металлы и их соли, лекарственные препараты)
[5]. Доминирующую роль среди перечисленных факторов играют плесневые грибы и актиномицеты, патогенное воздействие которых обусловлено двояким влиянием данных микроорганизмов: их антигенными свойствами, вызывающими аллергизацию макроорганизма, с одной стороны, и активно продуцируемыми ими разнообразными эндо- и экзотоксинами — с другой [7, 11, 12]. Этиологический агент вызывает образование антител уже после первого контакта с ним. Однако данный факт зачастую остается клинически незамеченным и проявляется только при одномоментном воздействии массивного количества грибковых спор (микотоксикозы), микробов и пр. В этом случае речь идет об остром варианте ЭАА, проявления которого развиваются, как правило, через 4-12 часов после попадания антигена в организм. Характерными признаками болезни являются озноб, повышение температуры тела, одышка, кашель сухой или со скудной слизистой мокротой, общая слабость, боль в груди,
мышцах, суставах, головная боль. Наряду с этим у части больных могут возникать приступы затрудненного дыхания, явления вазомоторного ринита [3].
Это объясняется определенными иммунокомплексны-ми реакциями, которые имеют первоочередное значение в основном на ранних этапах развития ЭАА. Образование иммунных комплексов (ИК) происходит в интерстиции легких при взаимодействии ингалируемого антигена и 1дС. Локальная депозиция ИК, т.е. отложение ИК в конкретном месте, вызывает острое повреждение интерстиция и альвеол, характеризующееся нейтрофильным альвеолитом и повышением сосудистой проницаемости. ИК ведут к активации системы комплемента и альвеолярных макрофагов. Активные компоненты комплемента повышают проницаемость сосудов и оказывают хемотаксическое действие на нейтрофилы и макрофаги. Активированные нейтрофилы и макрофаги вырабатывают и высвобождают провоспалительные и токсичные продукты: кислородные радикалы, гидролитические ферменты, продукты арахидоновой кислоты, цитокины. Эти медиаторы приводят к дальнейшему повреждению и некрозу клеток и матричных компонентов интерстиция, усиливают острый воспалительный ответ организма и вызывают приток лимфоцитов и моноцитов, которые в дальнейшем поддерживают реакции гиперчувствительности замедленного типа. Все это находит свое подтверждение при цитологическом и морфологическом исследовании материалов бронхоальвеолярного смыва (БАС) и биопсии легочной ткани больных острым вариантом ЭАА.
Выбор методов лечения пациентов с данной патологией остается непростой задачей для клинициста. С одной стороны, устранение контакта с предполагаемым этиологическим агентом может дать положительный результат, с другой — есть риск перехода в стадию фиброзирования [4]. Назначение системных КС — эффективный метод терапии, но он сопряжен с развитием множественных нежелательных реакций. В этой связи нам представляется перспективным применить высокие дозы ингаляционных КС-препаратов в сочетании с плазмаферезами в лечении больных острым вариантом ЭАА.
Цель исследования — оценить эффективность применения высоких доз ингаляционных КС-препаратов в сочетании с плазмаферезом в лечении больных острым вариантом ЭАА.
Материал и методы
Было обследовано 35 человек с острым вариантом ЭАА (15 мужчин и 20 женщин) с длительностью заболевания не более 1 месяца. Диагноз был морфологически верифицирован.
Всем больным при поступлении в стационар наряду со сбором анамнеза и выяснением жалоб проводился осмотр, по которому оценивался кумулятивный индекс, являющийся интегральной цифровой индексацией выраженности клинических симптомов заболевания (кашель, одышка, наличие хрипов в легких). Также у всех больных кроме исследований, входящих в обязательный диагностический минимум, установленный в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН, оценивались: тест 6-минутной ходьбы, жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за 1 сек., диффузионная способность легких, коэффициент диффузии, бронхоскопия со взятием БАС и чрез-бронхиальной биопсии легких с последующим цитологиче-
ским и морфологическим исследованием полученных материалов, КТ органов грудной клетки (ОГК), оцениваемая по шкале в модификации Kazerooni. Учитывались ее альвеолярный компонент, интенсивность которого определялась по 5-бальной шкале в зависимости от степени выраженности симптома «матового стекла», и интерстициальный компонент, который оценивался по утолщению межлобу-лярных септ или симптому «сотового легкого» также по 5-бальной шкале. Все вышеперечисленные виды обследования (кроме бронхологического) оценивались через 1 месяц терапии.
Пациенты были разделены на 2 группы. В первую вошли 18 человек с острым ЭАА (9 мужчин и 9 женщин, средний возраст 45,8 ± 8,4 года), в лечении которых использовали высокие дозы ингаляционного КС флутиказона 2500 мкг/ сут. и курс экстракорпоральных методов лечения — плазма-ферезов. Операцию плазмафереза проводили по общепринятой методике — у пациента осуществляли забор крови из вены в пластикатный контейнер Bakster с добавлением 5 тыс. ЕД гепарина натрия и центрифугировали 12 минут при скорости 1500 об./мин. После чего плазму удаляли, а кровь с форменными элементами реинфузировали больному, замещая удаленную плазму изотоническим раствором хлорида натрия. За одну операцию удаляли 700-900 мл плазмы. Курс состоял из 3 операций, которые повторяли через 7-10 дней.
Вторую группу составили 17 человек с острым вариантом ЭАА (6 мужчин и 11 женщин, средний возраст 49,5 ± 6,7 года), которые получали монотерапию преднизолоном per os 2025 мг/сут. (0,25 мг/кг).
Для статистического анализа полученных данных использовались программы Microsoft Ехсе1 с возможностями непараметрического анализа, критерий достоверности оценивался по Вилкоксону. Изменения считались статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
При детальном анализе анамнестических данных установлено, что 5 больных с острым вариантом течения ЭАА имели контакт с кондиционерами, которые длительно не проходили должного технического обслуживания. Это нашло свое подтверждение при исследовании БАС на грибы: у 2 из данных пациентов обнаружены Candida, а у 3 — Aspergillus методом ПЦР. Большинство больных с данной формой заболевания (40,8%) самостоятельно проводили ремонт в квартире или на даче, где имели контакт со строительной пылью, другие (31,4%) впервые завели домашних животных (попугаев, кошек, кур). Один больной заготавливал сено для лошади, еще один купил новую перьевую подушку, на которой спал в течение 2 недель. У нескольких пациентов возможный этиологический фактор установлен не был.
Основными жалобами больных были сухой приступообразный кашель, одышка и симптомы интоксикации (слабость, потливость, повышение температуры тела от субфеб-рильных до фебрильных цифр). Кашель отмечался у 80,6% пациентов, одышка — лишь в половине случаев (48,5%) и была не выше 2-й степени по шкале MRC. Аускультативно в большинстве случаев заболевания выслушивались только сухие хрипы (69,3%).
На КТ ОГК у пациентов обеих групп, как правило, обнаруживались мелкоочаговые изменения, которые сливались
42
№ 8 (76) — 2012 год
DtWLVhJDfpty
в невыраженные зоны «матового стекла», преимущественно отграничиваясь от непораженных участков паренхимы. Изменения преобладали в центральных зонах (ядро доли, долей) средних, нижних легочных полей. Интерстициальный компонент был невыраженным.
Значимого нарушения функции дыхания у больных с данным вариантом течения ЭАА диагностировано не было. Этот факт можно объяснить ранней стадией процесса и небольшой его распространенностью.
Как показало гистологическое исследование легочной ткани при остром развитии ЭАА, межальвеолярные перегородки были неравномерно утолщены за счет полнокровия капиллярной сети, интерстициального отека и обильной инфильтрации мононуклеарами, преимущественно лимфоцитами. По ходу терминальных воздухоносных путей и сопровождающих их артерий лежали обильные лимфоид-номакрофагальные скопления, что при рентгенологическом исследовании давало картину усиления легочного рисунка ацинусов в сочетании с синдромом «матового стекла», обусловленного развитием альвеолита и интерстициального отека (Рис).
В результате комплексной терапии (игаляционное введение КС и плазмаферезы) больных с острым вариантом течения ЭАА в первой группе статистически значимо улучшилась клиническая симптоматика, уменьшились симптомы интоксикации (с 2,5 ± 0,5 до 1,2 ± 0,4 балла), возросла толерантность к физической нагрузке, что выражалось в увеличении дистанции при прохождении теста 6-минутной ходьбы (с 445,0 ± 28,0 м до 511,2 ± 34,8 м), повысились показатели функции дыхания. Зарегистрировано статистически значимое улучшение картины КТ ОГК за счет альвеолярного компонента (с 3,5 ± 0,4 до 2,0 ± 0,5 баллов). У больных второй группы так же отмечалось улучшение идентичных показателей.
Данные динамической оценки клинических, рентгенологических и функциональных показателей больных с острым вариантом ЭАА представлены в таблице.
Заключение
При остром варианте течения экзогенного аллергического альвеолита мы воздержались от назначения сис-
Рис. Острое течение экзогенного аллергического альвеолита. Фото авторов.
Примечание. Мононуклеарный альвеолит. Скопления эритрофагов и пенистых макрофагов в просветах альвеол; окраска гематоксилином и эозином; увеличение 10 х 40
темных КС у части больных. Учитывая особенности патогенеза этой формы заболевания, в качестве альтернативной терапии нами были использованы высокие дозы ингаляционного флютиказона в сочетании с плазмафе-резами. Ингаляционные КС оказывают противовоспалительное действие в терминальных отделах бронхиол при минимальном системном эффекте, а при помощи плазма-ферезов возможно удаление циркулирующих иммунных комплексов из плазмы. Как видно из представленных результатов, данная схема лечения приводит к значимому улучшению картины КТ за счет уменьшения степени выраженности альвеолярного компонента, нивелированию клинических симптомов заболевания. Отмечается положительная динамика показателей функции дыхания у
Данные динамической оценки исследуемых показателей больных с острым варианто экзогенного аллергического альвеолита Таблица м
Показатель Первая группа (п = 18) Вторая группа (п = 17)
до лечения после лечения до лечения после лечения
Кумулятивный индекс, баллы 2,5 ± 0,5 1,2 ± 0,4* 2,7 ± 0,5 0,8 ± 0,3*
Тест 6-минутной ходьбы, м 445,0 ± 28,0 511,2 ±34,8* 441,2 ± 25,5 510,7 ± 21,3*
ОФВ1, % должного 107,5 ± 18,1 116,7 ± 13,5 100,5 ± 15,5 110,6 ± 15,9
ЖЕЛ, % должного 108,1 ± 17,1 114,3 ± 11,8 100,7 ± 14,7 113,2 ± 20,1
01X0, % должного 80,9 ± 7,1 84,2 ± 6,7 74,9 ± 8,9 75,2 ± 8,1
ОЬСО/УА, % должного 86,0 ± 8,2 89,4 ± 9,4 86,6 ± 10,8 83,2 ± 19,0
КТ, альвеолярный компонент (баллы) 3,5 ± 0,4 2,0 ± 0,5* 3,1 ± 0,3 1,5 ± 0,4*
КТ, интерстициальный компонент (баллы) 0,2 ± 0,2 0,2 ± 0,2 0,5 ± 0,3 0,4 ± 0,1
Примечания. ОФВ1 — объем форсированного выхода за 1 сек.; ЖЕЛ — жизненная емкость легких; DLCO — диффузионная способность легких; DLCO/VA — коэффициент диффузии.
* Разница по сравнению с исходными данными статистически значима: р < 0,05.
этих больных. Близкие результаты лечения наблюдались и в группе со стандартным лечением системными КС. Однако они сопровождались развитием нежелательных побочных эффектов, таких как увеличение массы тела, возникновение диспептических явлений, повышение уровня АД.
Таким образом, в лечении больных с доказанным острым вариантом течения экзогенного аллергического альвеолита можно использовать высокие дозы ингаляционных КС в сочетании с плазмаферезом в качестве альтернативы системной КС-терапии.
Резюме
Цель исследования — оценить эффективность применения высоких доз ингаляционных КС в сочетании с плазмаферезом в лечении больных острым вариантом экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА).
Материал и методы. В исследование вошли 35 человек с острым вариантом ЭАА. Пациенты были разделены на 2 группы. В первой группе для лечения больных применялись высокие дозы ингаляционных КС-препаратов в сочетании с плазмаферезами, во второй использовалась стандартная системная КС-терапия.
Результаты. Через 1 месяц было установлено, что в обеих группах произошло улучшение клинических и функциональных показателей, картины КТ органов грудной клетки.
Заключение. Проведенное исследование показало возможность не прибегать к назначению системной КС-терапии у больных с острым вариантом ЭАА и избежать развития нежелательных побочных реакций на данные препараты.
Ключевые слова: экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), плазмаферез, ингаляционные кортикостероиды (КС).
Summary
Study Objective: To assess the efficacy of high-dose inhaled corticosteroids (CS) combined with plasmapheresis to treat patients with acute extrinsic allergic alveolitis (EAA).
Materials and Methods: The study included 35 patients with acute EAA. All patients were assigned to two groups: Group I received high-dose inhaled CS combined with plasmapheresis; Group II received standard systemic corticosteroid therapy.
Results: In both groups, a one-month course of treatment improved clinical signs, functional parameters, and chest CT findings.
Conclusion: This study showed that acute EAA can be treated without systemic CS. This helps to avoid side effects caused by these drugs. Keywords: extrinsic allergic alveolitis (ЕАА), plasmapheresis, inhaled corticosteroids (CS).
Литература
1. Ильина И. Н. Иммунопатогенез аллергических альвеолитов. Обзор литературы // Рос. мед. журн. 1981. № 12. С. 34-38.
2. Илькович М. М. Фиброзирующий альвеолит // Заболевания органов дыхания / Под ред. М. М. Ильковича. Т 2. СПб.: Нормедиздат, 1998. С. 185-199.
3. Илькович М. М. Экзогенный аллергический альвеолит / М. М. Илькович, Л. Н. Новикова// Интерстициальные заболевания легких: руководство для врачей / Под ред. М. М. Ильковича, А. Н. Кокосова. СПб.: Нордмедиздат, 2005. С. 183-211.
4. Интерстициальные болезни легких, вызванные лекарственными средствами / Е. А. Коган [и др.] // Интерстициальные болезни легких / Под ред. Н. А. Мухина. М.: Литерра, 2007. С. 207-238.
5. Кашкин К. П. Система комплемента и ее активность / К. П. Каш-кин, В. Г. Кубась // Иммунопатология. 1981. № 1. С. 21-35.
6. Морфофункциональное состояние легких при ЭАА / В. В. Ерохин [и др.] //Арх. патологии. 1986. № 7. С. 64-69.
7. Bergman K. Ch. // Allergologic. 1990. Vol. 13. P. 85-90.
8. Bergman K. Ch. Allergische Alveolitis // Zges. Inn. Med. 1980. Vol. 35. № 1. P. 77-81.
9. Kurup V. P. // Immunol. Allergy Clin. Amer. 1989. Vol. 9. P. 285306.
10. Rossi G. A. Susceptihility to experemental interstitial lung disease is modifical by immune- and non-immune related genes / G. A. Rossi,
S. Szapiel, V. J. Ferrems // Amer. Rev. Resp .Dis. 1987. Vol. 135. № 2. P. 448-455.
11. Salvagio J. E. // Int. Arch. Allergy Appl. Immonol. 1987. Vol. 82. P. 424-434.
12. Wichert P. Aniage und Unewelt bei allergischer Alveolitis und Lungenfibrosen // Atemwgs — Lungne — Krankh. 1984. Vol. 10. № 11. P. 603-605. ■
Эффективность и безопасность применения Эргоферона
W > W
в комплексной терапии внебольничных пневмонии
Н. В. Шестакова, Н. В. Загоскина, Е. В. Самойленко, Е. Ю. Минакова, А. П. Судакова, Р. Н. Нургалиева
Efficacy and Safety of Ergoferon as Part of Combination Therapy for Community-Acquired Pneumonia
N. V. Shestakova, N. V. Zagoskina, E. V. Samoilenko, E. Yu. Minakova, A. P. Sudakova, R. N. Nurgalieva
Несмотря на впечатляющие достижения в изучении в зависимости от возраста, пола, расовой принадлежности
патогенеза, постоянном совершенствовании методов и социально-экономических условий обследуемой популя-
диагностики, лечения, внебольничная пневмония (ВП) ции [8]. В России заболеваемость ВП достигает 14-15%,
остается актуальной проблемой современной медицины. а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн человек
Эпидемиологическая и социальная значимости ВП доволь- [4]. По данным ежегодных отчетов медицинской службы
но высоки. Заболеваемость ВП в мире составляет 10-12% Министерства обороны России, заболеваемость ВП у воен-
44
№ В (76) — 2012 год
DtWLVhJDfpty
