CC BY
24КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
УДК 616.24-002:616-056.3]616-079.4 doi: 10.31712/2221-7355-2019-9-4-438-442
СЛУЧАЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЙ ДИСКУССИИ В ДИАГНОСТИКЕ ЭКЗОГЕННОГО АЛЛЕРГИЧЕСКОГО
АЛЬВЕОЛИТА
1БОБОХОДЖАЕВ О.И., 2ХОЛОВА Ш.К., 2ХАСАНОВ ДЖ.М., 2ШАРИФОВ М.М.
Кафедра фтизиопульмонологии ГОУ ТГМУ им. Абуали ибн Сино Кафедра внутренних болезней №3 ГОУ ТГМУ им. Абуали ибн Сино
В работе на основе собственного фтизиопульмонологического опыта представлены сложности постановки диагноза экзогенного аллергического альвеолита (ЭАА) на примере клинического случая. На компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) на фоне диффузного пневмосклероза визиуализировались мелкосетчатые изменения, нарушение легочной архитектоники и утолщение междольковых перегородок в виде «сотового» лёгкого.
«Золотым стандартом» в диагностике ЭАА является КТВР. Для постановки окончательного диагноза ЭАА требуется междисциплинарный подход с участием всех соответствующих специалистов, имеющих достаточный опыт диагностики диссеминированных (интерстициальных) заболеваний легких.
Ключевые слова: экзогенный аллергический альвеолит, лёгочной фиброз, «сотовое лёгкое», лёгочная диссеминация
THE CASE OF INTERDISCIPLINARY DISCUSSION IN THE DIAGNOSTICS OF EXOGENOUS ALLERGIC ALVEOLITIS
1BOBOKHODZHAEV O.I., 2KHOLOVA SH.K., 2KHASANOV DZH.M., 2SHARIFOV M.M.
Department of Phthisiopulmonology of the Avicenna Tajik State Medical University Department of Internal Diseases №3 of the Avicenna Tajik State Medical University
Based on our own phthisiopulmonological experience, the difficulties of diagnosis of exogenous allergic alveolitis (EAA) on the example of a clinical case are presented. On a high-resolution computed tomography (HRCT) against the background of diffuse pneumosclerosis, small-mesh changes, violation of pulmonary architectonics, and thickening of interlobular septa in the form of a "cellular" lung were visualized.
HRCT is the "gold standard" in the diagnosis of EAA. A definitive diagnosis of EAA requires an interdisciplinary approach involving all relevant specialists with sufficient experience in the diagnosis of disseminated (interstitial) lung diseases. Key words. exogenous allergic alveolitis, pulmonary fibrosis, "cellular" lung, pulmonary dissemination
Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) (синонимы: гиперчувствительный пневмонит) относится к диссеминированным заболеваниям лёгких, возникающим в ответ на известный причинный фактор: органическую или неорганическую пыль, грибы, бактерии и др. [1, 4, 15].
Согласно эпидемиологическим исследованиям, частота ЭАА значительно возросла, что связано с развитием частного предпринимательства в промышленности, сельском хозяйстве и сфере услуг, а также ухудшением экологической обстановки в больших городах [3, 5, 12].
Клинико-рентгенологическая картина при ЭАА разнообразна, зависит от вариан-
та течения заболевания и сходна с другими диссеминированными заболеваниями лёгких. В связи с этим встречаются ошибки и трудности в диагностике ЭАА, что требует проведения дифференциальной диагностики между идиопатическим и токсическим фиброзирующим альвеолитом, диссемини-рованным туберкулёзом лёгких, саркоидо-зом, метастатическим раком лёгких, а также дифференцированного изучения и выбора наиболее информативных методов диагностики этого заболевания [9, 10].
Пациенты с ЭАА зачастую ошибочно расцениваются как больные с острой и затяжной пневмонией или как больные с туберкулезом легких. В связи с этим они
длительное время получают неадекватную антибактериальную и противотуберкулезную терапию [6, 7].
Диагностические ошибки, по данным ряда авторов, достигают 60-75%, что требует сравнительного изучения и выбора наиболее информативных методов верификации различных вариантов этого заболевания [2, 8].
По клиническому течению различают острое, подострое и хроническое течение ЭАА. При остром течении заболевания после массивной экспозиции антигена и через 4-10 ч повышается температура тела, присоединяется одышка и кашель со скудной мокротой, появляется озноб, тяжесть в грудной клетке, головные боли, боли в мышцах и суставах, акрацианоз, аускультативно появляются крепитирующие, иногда свистящие хрипы в лёгких [2, 8].
Рентгенологическая картина варьирует от нормальной картины в случае острых и подострых клинических форм до картины выраженного пневмосклероза и «сотового легкого». К гистологическим критериям ЭАА относятся менее четко очерченные неказео-фицирующие гранулемы с большим количество лимфоцитов и сопровождающиеся распространенным утолщениями альвеолярных стенок с диффузными лимфоцитарными инфильтратами [7, 9].
Для диагностики ЭАА не всегда в клинической практике включают компьютерную томографию легких высокого разрешения (КТВР), реже проводятся комплексное исследование бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и чрезбронхиальная биопсия легкого (ЧБЛ) [13, 14].
Отсутствие диагностического алгоритма для разных вариантов ЭАА во многом осложняет разработку программ адекватного лечения таких больных [6, 9, 11].
С современной точки зрения для окончательной постановки диагноза ЭАА необходим междисциплинарный подход с участием пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, патологоанатомов, имеющих достаточный опыт диагностики диссеминированных (интерсти-циальных) заболеваний легких [13, 14].
Цель исследования
На основе собственного фтизиопульмоно-логического опыта представить сложность постановки диагноза ЭАА на примере клинического случая.
Случай из практики
Больной А., 1963 года рождения, житель Хатлонской области. Из анамнеза: длитель-
но (в течение 2 лет) жаловался на одышку, кашель со скудной слизистой мокротой, сердцебиение, головокружение, повышение температуры тела, общую слабость. В 2017 году в сентябре месяце усилились одышка, кашель, головокружение, сердцебиение, недомогание, отёки на ногах, общая слабость. Обратился к пульмонологу и гематологу. На рентгенограмме выявлены очаги диссе-минации.
Больной был проконсультирован фтизиатром, после специфического обследования туберкулез легких был исключен.
Выставлен диагноз: Двухсторонняя бронхопневмония. Дыхательная недостаточность II степени.
Проводимая антибактериальная терапия оказалась неэффективной.
Общее состояние ухудшилось, заболевание прогрессировало. В тяжелом состоянии был госпитализирован в пульмонологическое отделение ГУ НМЦ РТ.
При осмотре: цвет кожи и слизистых оболочек бледные, акроцианоз, ортопное, лимфатические узлы не увеличены.
Частота дыхания 23 в 1 мин.; аускульта-тивно с обеих сторон в нижних долях прослушивались крепитирующие хрипы, тоны сердца приглушены, акцент II тона на лёгочной артерии. Пульс 117 в минуту, АД 150/90 мм рт. ст. Печень и селезенка пальпируются; живот мягкий, безболезненный; симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. В гемограмме: эр. - 2500 000, Hb 85,0 г/л, ЦП - 0,7; лейкоциты - 13 000; эозинофилы - 7%; нейтрофилы - 33%; лимфоциты - 37%, моноциты - 3%. Сывороточное железо - 10,5 мкмоль/л; сывороточный ферритин (СФ) - 25 нг/мл или мкг/л.
На обзорной рентгенографии лёгких с обеих сторон видны линейные тени, дис-семинированные изменения, выраженные интерстициальные изменения (рис. 1).
На КТВР на фоне диффузного пневмоскле-роза визиуазируются мелкосетчатые изменения, нарушение легочной архитектоники и утолщение междольковых перегородок в виде «сотового» лёгкого (рис. 2).
Анализ мокроты на БК и Gen-Export были отрицательными. Цитологическое исследование бронхоальвеолярного смыва выявило преобладание лимфоидных и эозинофильных элементов (39,7±7,0% и 7,0±1,3%). Исследование биопсийного материала показало незначительное скопление эпителиоидно-клеточ-ных бугорков с фиброзно-некротическими изменениями. Вентиляционная функция легких - по типу ретрестиктовных нарушений.
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма у пациента А, 1963 г.р. с фиброзирующим экзогенным альвеолитом («сотовое легкое»)
Рис. 2. Компьютерная томография высокого разрешения у пациента «А» с фиброзирующим экзогенным альвеолитом («сотовое легкое»)
Выставлен диагноз: Фиброзирующий экзогенный аллергический альвеолит.
После консультации специалистов - пульмонолога, фтизиатра, торакального хирурга, онколога - был выставлен клинический диагноз: Основной: Хронический фиброзирую-щий экзогенный аллергический альвеолит. Осложнения: Сог-ри1топа^, декоменсирован-
ная стадия. Сопутствующий: Железодефицит-ная анемия средней степени тяжести.
Заключение
Таким образом, КТВР на современном этапе остаётся «золотым стандартом» в диагностике экзогенного аллергического альвеолита, биопсия легкого не является обязательной и, согласно современной точки зрения, для
постановки окончательного диагноза ЭАА требуется междициплинарный подход с участием пульмонолога, фтизиатра, торакального хирурга, онколога, рентгенолога, патологоанатома, имеющих достаточный
ЛИТЕРАТУРА
1. Кизименко Н.Н. и др. Дифференциальная диагностика диссеминированных процессов легких с использованием специального метода КТ-сканирования // Медицинская визуализация.- 2013.- №3.- С. 93-100.
2. Илькович М.М., Новикова Л.Н., Илькович Ю.М. Идиопатические интерстициальные пневмонии: дискуссионные аспекты проблемы // Современная медицина.- 2016.- № 3.- С. 68-70.
3. Макарьянц Н.Н. Дифференциальная диагностика и лечение различных вариантов экзогенного аллергического альвеолита // Врач.- 2013.- № 2.- С.7-12.
4. Мустафакулова Н.И., Султанов А.И. и др. Факторы риска развития и клинические проявления экзогенного аллергического альвеолита //Вестник Авиценны.- 2017.- №3.- С.364-368.
5. Мустафакулова Н.И., Султанов А.И., Абдуллаева Д.Ю. Структура и частота осложнений экзогенного аллергического альвеолита в Республике Таджикистан // Вестник Академии медицинских наук Таджикистана.- 2018.- Т. VIII, №4 (28).- С. 459-464.
6. Пономарева Е.Ю. и др. Трудности диагностики при диссеминированных процессах в легких // Клиническая медицина.- 2013.- Т.91(7).- С.61-64.
7. Шмелёв Е.И., Макарьянц Н.Н. и др. Клини-ко-рентгенологические особенности различных вариантов экзогенного аллергического альвеолита // Вестник рентгенологии и радиологии.- 2019.- № 100 (3).- С. 136-144.
8. Шмелёв Е.И., Владимирова Е.Б. и др. Интер-стициальные изменения в лёгких: поиск причин // Пульмонология.- 2018.- № 28(4).- С. 490-495.
9. Шмелёв Е.И. Идиопатический лёгочной фиброз - современное состояние проблемы // Терапевтический архив.- 2016.- № 88(12).- С. 103-108.
10. Chiba S. еt al. Chronic Hypersensitivity Pneumonitis With a Usual Interstitial Pneumonia-Like Pattern, Correlation Between Histopathologic and Clinical Findings // Chest.- 2016.- Vol.149(6).- P.1473-1481.
опыт диагностики диссеминированных (ин-терстициальных) заболеваний легких.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
REFERENCES
1. Kizimenko N. N., Differentsialnaya diagnostika disseminirovannykh protsessov legkikh s ispolzovaniem spetsialnogo metoda KT-skanirovaniya [Differential diagnostics of disseminated processes in lungs using a special method of CT-scanning]. Meditsinskaya Vizualizatsiya. [Medical Visualization]. 2013; 3: 93-100.
2. Ilkovich M. M., Novikova L. N., Ilkovich Yu. M. Idiopaticheskie interstitsialnye pnevmonii: diskussionnye aspekty problemy [Idiopathic interstitial pneumonia: debatable aspects of the problem]. Sovremennaya meditsina. [Modern Medicine]. 2016; 3: 68-70.
3. Makaryants N. N. Differentsialnaya diagnostika i leche-nie razlichnykh variantov ekzogennogo allergicheskogo alve-olita [Differential diagnosis and treatment of different forms of exogenous allergic alveolitis]. Vrach. [TheDoctor]. 2013; 2: 7-12.
4. Mustafakulova N. I., Sultanov A. I., Faktory riska razvitiya i klinicheskie proyavleniya ekzogennogo aller-gicheskogo alveolita [Development of risk factors and clinical manifestations of exogenous allergic alveolitis in the population of the Republic of Tajikistan]. Vestnik Avit-senny. [Avicenna Bulletin]. 2017: 3: 364-368.
5. Mustafakulova N. I., Sultanov A. I., Abdullaeva D. Yu. Struktura i chastota oslozhneniy ekzogennogo aller-gicheskogo alveolita v Respublike Tadzhikistan [Structure and frequency of complications of exogenous allergic alveolitisin the Republic of Tajikistan]. Vestnik Akademii Meditsinskikh Nauk Tadzhikistana [Bulletin of Medical Science Academy of the Republic of Tajikistan]. 2018; 4 (28): 459-464.
6. Ponomareva E. Yu., Trudnosti diagnostiki pri disseminirovannykh protsessakh v legkikh [Difficulties of diagnostics in patients with disseminated processes in lungs]. Klinicheska-yaMeditsina. [ClinicalMedicine]. 2013; 91(7): 61-64.
7. Shmelev E. I., Makaryants N. N., Kliniko-rentgeno-logicheskie osobennosti razlichnykh variantov ekzogen-nogo allergicheskogo alveolita [Clinical and radiological features of various variants of exogenous allergic alveo-litis]. Vestnik Rentgenologii i Radiologii. [Roentgenology and Radiology Herald]. 2019; 100 (3): 136-144.
8. Shmelev E. I., Vladimirova E. B., Interstitsialnye izmeneniya v legkikh: poisk prichin [Interstitial lung disease: search for the cause]. Pulmonologiya. [Pulmonology]. 2018; 28(4): 490-495.
9. Shmelev E. I. Idiopaticheskiy legochnoy fibroz -sovremennoe sostoyanie problemy [Idiopathic pulmonary fibrosis: the current state of the problem]. Terapevticheskiy Arkhiv. [Therapeutic Archive]. 2016; 88(12): 103-108.
10. Chiba S., Chronic Hypersensitivity Pneumonitis With a Usual Interstitial Pneumonia-Like Pattern, Correlation Between Histopathologic and Clinical Findings. Chest. 2016; 149(6): 1473-1481.
11. Elicker B.M. et al. Multidisciplinary Approach to Hypersensitivity Pneumonitis // J Thorac Imaging.- 2016.-Vol.31(2).- P. 92-103.
12. Fernández Pérez E.R. et al. Identifying an inciting antigen is associated with improved survival in patients with chronic hypersensitivity pneumonitis // Chest.- 2013.-Vol. 144(5).- P.1644-51.
13. Meyer K.C. Multidisciplinary discussions and interstitial lung disease diagnosis: how useful is a meeting of the minds? // Lancet Respir. Med. - 2016. - Vol. 4(7). - P.529-531.
14. Mooney J.J., Koth L.L. et al. Surgical lung biopsy over bronchoalveolar lavage in chronic hypersensitivity pneumonitis // Am J Respir Crit Care Med.- 2014.- Vol.189(3).- P.371-372.
15. Pardo A. et al. Selman, M. Hypersensitivity pneumonitis: insights in diagnosis and pathobiology // Am J Respir Crit Care Med.- 2015.- Vol. 186(4). - P. 314-324.
11. Elicker B. M., Multidisciplinary Approach to Hypersensitivity Pneumonitis. J Thorac Imaging. 2016; 31(2): 92-103.
12. Fernández Pérez E.R. et al. Identifying an inciting antigen is associated with improved survival in patients with chronic hypersensitivity pneumonitis. Chest. 2013; 144(5): 1644-51.
13. Meyer K. C. Multidisciplinary discussions and interstitial lung disease diagnosis: how useful is a meeting of the minds? Lancet Respir. Med. 2016; 4(7): 529-531.
14. Mooney J. J., Koth L. L., Surgical lung biopsy over bronchoalveolar lavage in chronic hypersensitivity pneu-monitis. Am J Respir Crit Care Med. 2014; 189(3): 371-372.
15. Pardo A., Selman M. Hypersensitivity pneumonitis: insights in diagnosis and pathobiology. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 186(4): 314-324.
Сведения об авторах: Бобоходжаев Октам Икрамович - профессор кафедры фтизиопульмонологии ТГМУ им. Абуали ибн Сино, д.м.н.; тел.: (+992)985868080; e-mail:bobokhojaev@mail.ru Холова Шахноза Кудратовна - доктор PHD кафедры внутренних болезней №3 ТГМУ им. Абуали ибн Сино
Хасанов Джамшед Мухиддинович - старший преподаватель кафедры внутренних болезней №3 ГОУ ТГМУ им. Абуали ибн Сино Шарипов М.М. - старший преподаватель кафедры внутренних болезней №3 ГОУ ТГМУ им. Абуали ибн Сино
Information about authors: Bobokhodzhaev Oktam Ikramovich - Professor at the Department of Phthisiopulmonology of the Avicenna Tajik State Medical University, Doctor of Medical Sciences, tel: (+992) 98 586 80 80; e-mail: bob-okhojaev@mail.ru
Kholova Shakhnoza Kudratovna - PhD of the Department of Internal Diseases №3 of the Avicenna Tajik State Medical University Khasanov Dzhamshed Mukhiddinovich - Senior Lecturer of the Department of Internal Diseases №3 of the Avicenna Tajik State Medical University Sharipov M.M. - Senior Lecturer of the Department of Internal Diseases №3 of the Avicenna Tajik State Medical University
БАХСИ БАЙНИСОХДВЙ ДАР ТАШХИСГУЗОРИИ АЛВЕОЛИТИ ЭКЗОГЕНИИ АЛЛЕРГИЯВЙ
1БОБОХО^АЕВ О.И., 2ХОЛОВА Ш.К., 2ХАСАНОВ Ч.М., 2ШАРИПОВ М.М.
!Кафедраи фтизиопулмонологияи МДТ ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино 2Кафедраи беморидои дарунии №3 МДТ ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино
Дар рафти кор дар асоси тацрибаи фтизиопулмонологии шахсй мушкилщои ташхиси алвеоли-ти аллергй (ТАА) бо истифода аз цолати клиники цамчун намуна нишон дода шудаанд. Дар томографияи баландтехнологии компютерй дар заминаи пневмосклерозцои диффузионй тагирёбии хурди аворизцои архитектонии шуш ва гафсшавии деворацои байни циссачацо дар шакли "шушй «цуцайрай» ба назар расиданд.
"Стандарти тиллой" дар ташхиси ЭЛЛ ТБТмебошад. Барои ташхиси да-^щи EAA гузоштан муносибати байнисоцавй бо ширкати цамаи мутахассисони марбута, ки тацрибаи калони ташхиси беморщои пацншудаи (интерститсиалии) шушро доранд, зарур аст. Калимщои асосй: алвеолитцои экзогении аллергия, фиброз дар шуш, "шушй", "цуцайравй", дис-семинатсияи шуш
