Медицинские науки
ПРИМЕНЕНИЕ ИМПУЛЬСНОЙ ОСЦИЛОМЕТРИИ ПРИ ОБСТРУКЦИИ ДИАГНОСТИКИ У БОЛЬНЫХ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
Ж.А. Гофуров1, О.Н. Халилов2, Х.Т. Худойбердиева3
Статья посвящена проблеме применение импульсной осцилометрии при обструкции диагностики у больных бронхиальной астме.
Ключевые слова: астма, лечение, медицина.
Бронхиальная астма - это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей (ДП), наличием в анамнезе симптомов со стороны органов дыхания, таких как свистящие хрипы, одышка, ощущение заложенности в груди и кашель, которые варьируют по времени суток и по интенсивности, а также изменяющейся по своей выраженности обструкции ДП. Два основных проявления БА - изменения симптомов в ответ на воздействие факторов окружающей среды и ограничение воздушного потока - имеют решающее значение при постановке диагноза и дифференциальной диагностике БА и других обструктивных заболеваний легких. Оптимальным наиболее стандартизированным и распространенным методом выявления функциональных расстройств у пациентов с заболеваниями легких является спирометрия. Спирометрическое исследование, а именно форсированная спирометрия, позволяет прежде всего выявить обструктивные нарушения легочной вентиляции и определить их выраженность по величине объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). Для оценки наличия «воздушных ловушек» и гиперинфляции легких выполняется бодиплетизмография. Диффузионная способность легких (ДСЛ) при БА сохраняется в пределах нормальных значений, что позволяет использовать диффузионный тест в дифференциальной диагностике БА и других заболеваний легких.
Материал и методы. В исследование было включено 69 пациентов с различной бронхообструктивной патологией, которые были разделены на 2 группы.
Таблица 1
Распределение пациентов 2-й группы (п=35) по диагнозам_
Диагноз Количество больных
абс. %
Хронический бронхит 15 43,0
Саркоидоз, II стадия 7 20,0
ХОБЛ 6 17,0
Внебольничная пневмония 3 8,6
Другие состояния 4 11,4
Обозначения : ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.
1Гофуров Жавлонбек Абдувахобович- Андижанский государственный медицинский институт.
2Халилов Отабек Нематиллаевич- Андижанский государственный медицинский институт.
3Худойбердиева Хамро Тиллаевна - Андижанский государственный медицинский институт.
В 1-ю группу вошло 34 пациента с БА - 21 мужчина (62%) и 13 женщин (38%) в возрасте от 17 до 79 лет (средний возраст 45±20 лет). Из них у 20 пациентов (59%) по данным спирометрии была установлена обструкция ДП легкой степени (индекс Тиффно < 70%, ОФВ1>70% от должного), у 14 пациентов (41%) обструктивные нарушения выявлены не были (индекс Тиффно >70%). Во 2-ю группу вошло 35 пациентов с вентиляционными нарушениями обструктивного типа легкой степени тяжести, обусловленными различной бронхолегочной патологией, за исключением БА, - 29 мужчин (83%) и 6 женщин (17%)в возрасте от 19 до 82 лет (средний возраст 53±16 лет). Распределение пациентов 2-й группы по клиническим диагнозам представлено в таб.1. Количество курящих или бросивших курить в 1-й группе составило 41%, во 2-й - 48%. Таким образом, по параметру «курение табака» обе группы были сопоставимыми.
В работе использовались современные функциональные методы - спирометрия, бодиплетизмография, диффузионный тест, ИОМ, которве проводились при помощи приборов MasterScreenBody, MasterScreenPFTProиMasterScreenЮS (ViasysHealthcfre, Германия). Спирометрия, бодиплетизмография и диффузионный тест выполнены с соблюдением стандартов качества исследований ATS (AmericanThoraricSoriety-Американское торакальное общество) и ERS (EuropenRespiratorySoriety-Европейское респираторной общество) (9-11). Импульсная осцилометрия проводилась на основании рекомендаций H.J. Smithetal. (12). Диффузионная способность легких оценивалась по оксиду углерода (СО) методом однократного вдоха с задержкой дыхания и коррекцией полученных данных по уровню гемоглобина ^гакорр). При исследовании ДСЛ использовалась газовая смесь: 0,25-0,28% СО, 8,9-9,7% гелий, остальной объем - синтетический воздух.
По результатам проведенных исследований был выполнен анализ:
Таблица 2
Классификация выраженности нарушений вентиляционной функции легких по изменению показателей ИОМ
Rrs5, % от должного AXrs5, кПа с/л
<0,15 <0,15 и <0,30 <0,30 и <0,45 <0,45 и <0,60 <0,60
<150 Норма Легкие Умеренные Тяжелые Крайне тяжелые
<150 и <200 Легкие Умеренные Тяжелые Крайне тяжелые Крайне тяжелые
<200 и <250 Умеренные Тяжелые Крайне тяжелые Крайне тяжелые Крайне тяжелые
<250 и <300 Тяжелые Крайне тяжелые Крайне тяжелые Крайне тяжелые Крайне тяжелые
>300 Крайне тяжелые Крайне тяжелые Крайне тяжелые Крайне тяжелые Крайне тяжелые
1). Спирометрических показателей: форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), ОФВ1, индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ) и индекса Генслера (ОФВ1/ФЖЕЛ), средней объемной скорости на участке кривой поток - объем форсированного выдоха между 25 и 75% ФЖЕЛ (СОС25-75);
2). Статических легочных объемов и емкостей: общей емкости легких (ОЕЛ), жизненной емкости легких (ЖЕЛ) остаточного объема легких (ООЛ), его доли в ОЕЛ (ООЛ/ОЕЛ), внутригрудного объема газа (ВГО);
3). Показателей бронхиального сопротивления: общего бронхиального сопротивления (Raw общ), бронхиального сопротивления на выдохе (Raw выд), бронхиального сопротивления на вдохе (Raw вд), бронхиального сопротивления между потоками 0,5 л/с на вдохе и выдохе (Raw 0,5), которое отражает прежде всего проходимость центральных ДП;
4). Показателей ДСЛ: Dlco корр, алвеолярного объема (Va), отношения, Dlco
корр/^);
5). Показателей ИОМ: дыхательного импеданса (общего дыхательного сопротивления) при частоте осцилляций 5 Гц (Zrs5); резистивного (фрикционного) компонента дыхательного импеданса (резистивного сопротивления, или резистанта) при частоте осцилляций 5 и 20 Гц (Rrs5 и Rrs20 соответственно); реактивного компонента дыхательного импеданса (реактивного сопротивления,
или реактанса) при частоте осцилляций 5 Гц ((Xrs5), величина которого оценивалась по абсолютной разнице между его должным и измеренным значениями (AXrs5 = Xrs5долж - Xrs5); частотной зависимости Rrs: относительной, которая рассчитывалась двумя способами - D(Rrs%Rrs5) =(Rrs5 - Rrs20)/Rrs5 X 100% и D(Rrs%Rrs20) =(Rrs5 - Rrs20)/Rrs20X 100%, и абсолютной, которая рассчитывалась как разница Rrs5 и Rrs20, т.е. D(Rrs) = Rrs5 - Rrs20; резонансной частоты (fres); площади под кривой Xrs(f) в частотном диапазоне от 5 Гц до fres (АХ, или «треугольник Гольдмана»); экспираторного ограничения потока (DXrs5, который рассчитывался как разница между инспираторной и экспираторной фазами реактанса при частоте осцилляций 5 Гц); когерентности при частоте осцилляций 5 Гц (Со5). Снижение Со5 менее 0,6 рассматривалось как функциональный признак патологической неоднородности механических свойств аппарата вентиляции. Степень выраженности выявленных изменений функциональных показателей внешнего дыхания (спирометрии, бодиплетизмографии, диффузионного теста) оценивалась с учетом требований ATSи ERS, а также «Руководства по клинической физиологии дыхания». Для интерпретации результатов ИОМ (параметров дыхательного импеданса) использовали алгоритм, базирующийся на анали-зеRrs5 и Xrs5. Тяжесть выявленных нарушений оценивали по степени увеличения Rrs5 и снижения Xrs5 (таб.2). Статистическая обработка результатов выполнена методами описательной статистики с применением прикладного пакета программ Statistica 10.0. Описательная статистика для числового показателя представлена размером выборки (n), средним значением (M), стандартным отклонением (SD), 95% доверительным интервалом (ДИ), минимальным и максимальным значениями (min-max). Для оценки различий между двумя независимыми выборками проводили статистический анализ с использованием t-теста. Величина критического значения уровня статистической значимости р принята равной 0,05.
Результаты и обсуждение. Значения показателей механики дыхания, ДСЛ и ИОМ и статистическая значимость их различий у больных 1-й и 2-й групп представлены в таб.3 и 4. При анализе данных, приведенных в табл.3, было установлено, что в среднем в обеих группах показатели ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОЕЛ, ВГО, Rawo,5находились в пределах нормальных значений и статистически значимо не различались. Показатели ОФВ1, ОФВ1 /ФЖЕЛ, DLcoкорр/Vaнаходились в пределах нормальных значений, однако были статистически значимо ниже во 2-й группе. Показатель ОФВ1/ЖЕЛ был снижен в обеих группах, однако его снижение было статистически значимо более выраженным во 2-й группе. Показатель СОС25-75 был в пределах нормальных значений в 1-й группе и снижен во 2-й группе. Показатели ООЛ и ООЛ/ОЕЛ в обеих группах находились в пределах нормальных значений, однако были статистически значимо более высокими во 2-й группе. Показатели Rawобщ и Raw выд были увеличены в обеих группах без статистически значимых различий. Показатель Raw вд был повышен в 1-й группе и находился в пределах нормальных значений во 2-й группе, однако статистически значимых различий выявлено не было. По результатам анализа данных, приведенных в табл. 4, в среднем в обеих группах показатели Zrs5, Rrs5, Rrs20, D(Rrs%Rrs5), Co5 находились в пределах нормальных значений, однако были статистически значимо более высокими в 1-й группе, за исключением Rrs20 и Co5, в отношении которых статистически значимых различий выявлено не было.
Показатели D(Rrs%Rrs20), AXrs5, DXrs5 были повышены в 1-й группе и находились в пределах нормальных значений во 2-й группе. Показатели D(Rrs), АХ и й^были повышены в обеих группах, однако являлись статистически значимо более высокими в 1-й группе. Полученные данные согласуются с результатами проведенных ранее исследований. Так, отклонение от нормы показателей Xrs5 и АХ было выявлено у детей с клиническими признаками БА и нормальными показателями спирометрии. Кроме того, было отмечено, что у больных БА DXrs5 увеличивался до 0,10 кПа с/л (8). В настоящем исследовании среднее значение DXrs5 у больных БА составило 0,13 кПа с/л.
При использовании базового алгоритма интерпретации показателей ИОМ (таб. 2) обструктивные нарушения вентиляции были выявлены у 65% пациентов 1-й группы и только у 20% пациентов 2-й группы. В предыдущем нашем исследовании, включавшем 50 пациентов с установленной по результатам спиромет-
рии обструкцией легкой степени выраженности, изменения базовых показателей ИОМ наблюдались лишь у 32% пациентов, однако в группе, в которой проводился анализ, больных БА было мало-30%. В настоящем исследовании у пациентов с обструкцией ДП легкой степени, обусловленной БА, изменения базовых показателей ИОМ отмечались более чем в 3 раза чаще, чем при другой бронхооб-структивной патологии легкой степени. Обращает на себя внимание тот факт, что у 10(71%) из 14 пациентов 1-й группы без обструктивных нарушений вентиляции по данным спирометрии использование базового алгоритма интерпретации показателей ИОМ позволило диагностировать обструкцию легкой степени.
Таблица 3
Показатели механики дыхания и ДСЛ (М ±SD (95% ДИ)) и статистическая значи-_мость их различий в 1-й ^ и 2-й группах__
Показатель 1-я группа (n=34) 2-я группа (n=35) P
ЖЕЛ, % от должной 110+13(105-111) 107±12(103-111) 0,4
ФЖЕЛ, % от должной 104±13(99-108) 101±11(97-104) 0,3
ОФВ1, % от должной 93+14(88-98) 87±10(84-91) 0,04
ОФВ1/ЖЕЛ,% 68+11(64-72) 63+5(61-65) 0,03
ОФВ1/ФЖЕЛ,% 74±8(71-77) 70+5(69-72) 0,02
СОС25-75, % от должной 64+22(57-72) 52±11(49-56) 0,006
ОЕЛ, % от должной 102±9(98-105) 104+9(101-107) 0,27
ВГО, % от должной 87±18(81-94) 93±20(86-100) 0,22
ООЛ, % от должной 89+22(82-97) 105+16(100-111) 0,001
ООЛ/ОЕЛ, % от должной 85±16(79-91) 96+12(92-100) 0,002
Raw общ, кПа с/л 0,45+0,25(0,36-0,54) 0,38+0,17(0,33-0,44) 0,19
Raw выд, кПа с/л 0,57+0,38(0,43-0,70) 0,46+0,24(0,38-0,54) 0,17
Raw вд, кПа с/л 0,34+0,17(0,28-0,40) 0,30+0,12(0,26-0,34) 0,32
Raw 0,5, кПа с/л 0,29+0,13(0,25-0,34) 0,25+0,09(0,22-0,28) 0,09
Dlco корр, % от должной 94+8(91-97) 86+14(81-91) 0,006
Dlco корр/Va, % от должной 111+12(107-115) 103+13(98-107) 0,009
Va, % от должной 87+8(84-90) 85+9(82-88) 0,34
Здесь и в табл. 4:-различия считали статистичес±±ки значимыми при р<0,05.
У 8 (40%) из 20 пациентов 1-й группы с легкой обструкцией ДП по данным спирометрии базовые показатели ИОМ находились в пределах нормальных значений, однако у 3 (37,5%) из них была выявлена патологическая абсолютная частотная зависимость Rrs. Указано, что увеличение D(Rrs) является предиктором обострения БА.
Таблица 4
Показатели ИОМ (М ±SD (95% ДИ) и статистическая
значимость их различий в 1-й и 2-й группах_
Показатель 1-я группа (n=34) 2-я группа (n=35) P
Zrs5, Ша с/л 0,50+0,21 (0,42-0,57) 0,39+0,14 (0,34-0,44) 0,01
Rrs5,% от должного 145+48(128-161) 120+34(108-131) 0,01
Rrs20,% от должного 171+29(106-127) 109+26(101-118) 0,3
D(Rrs%Rrs5), % 28+15(23-33) 19+13(15-24) 0,01
D(Rrs%Rrs20), % 47+38(33-60) 28+24(19-36) 0,02
D(Rrs), kПa с/л 0,15+0,13 (0,10-0,19) 0,08+0,08 (0,05-011) 0,02
ДXrs5, kПa с/л 0,15+0,13 (0,11-0,18) 0,10+0,06 (0,08-012) 0,01
АХ, kПa с/л 1,30+1,49 (0,78-1,82) 0,62+0,73 (0,37-0,87) 0,02
DXrs5, кПа с/л 0,13+0,24 (0,05-0,22) 0,06+0,16 (0,01-0,11) 0,12
Со5 0,80+0,10 (0,78-0,84) 0,80+0,09 (0,78-0,84) 0,99
fгesГц 18+6(16-20) 15+5(13-16) 0,01
Следует отметить, что у 8 пациентов (23,5%) 1-й группы с обструкцией ДП легкой степени, установленной при помощи спирометрии, базовый алгоритм интерпретации показателей ИОМ позволил диагностировать более тяжелую степень нарушения проходимости ДП.
Кроме того, при анализе данных, представленных в таб. 2, было выявлено, что увеличение 0(Ягб%Ягб20), ДХгб5 и ОХгб5 являлось более характерным для пациентов 1-й группы.
Выводы.
1. При легкой степени вентиляционных нарушений, установленных на основании спирометрического обследования, при использовании классического алгоритма интерпретации показателей ИОМ вентиляционные нарушения по об-структивному типу у больных БА выявлялись в 3 раза чаще (в 65% случаев), чем при другой бронхообструктивной патологии (в 20% случаев).
2. Показатели 0(Ягб%Ягб20), ДХгбБ, ОХгб5 могут использоваться для дифференциальной диагностики БА, так как в среднем по группе были увеличены у больных БА и оставались в пределах нормальных значений у пациентов с другой бронхообструктивной патологией.
3. В случаях, когда при наличии клинических признаков БА спирометрические показатели остаются в пределах нормальных значений, в качестве дополнительного исследования с целью выявлении бронхиальной обструкции и определения степени ее выраженности целесообразно проведение ИОМ.
Список литературы:
1. Савушкина О.И., Черняк А.В., Каменева М.Ю., Крюков Е.В., Зайцев А.А. Возможности импульсной осцилометрии в диагностике обструкции дыхательных путей легкой степени выраженности. Пульмонология 2018; 28 (4): 391-8.
2. Княжеская Н.П., Белевский А.. Бронхиальная астма: клиническая диагностика и лечение. В. кн.: Респираторная медицина. Руководтво. В 3-х т. Под ред. Чучалина А.Г. Т. 1. М.: Литтерра ; 2017: 483-500.
3. Asthma in America 2016. Available from: https://asthma. Net/graphics/ in-america-studies/asthma-inamerica-2016/Accessed 2019 Jul 25.
4. 4.Asthma insights and reality in Europe. Available from: https://www.asthmaineu-rope.co.uk/Accessed 2019 Jul 25.
5. Зайцев А.А. Бронхиальная астма у взрослых: ключевые вопросы диагностики и фармакотерапии. Русский медицинский журнал. Медицинский обозрение 2015;23(8):1096-100.
6. Каменева М.Ю.,. Савушкина О.И., Черняк А.В. импульсная осцилометрия В кн.: Легочные функциональные тесты: о теории к практике. Руководство для врачей. Фирма СТРОМ; 2017: 121-48.
© Ж.А. Гофуров, О.Н. Халилов, Х.Т. Худойбердиева, 2022.