CC BY
21
ПРИМЕНЕНИЕ ГЛЮКОЗААМИНИЛМУРАМИЛДИПЕПТИДА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Линькова Н.И., Савченков Д.К., Липин А.Н., Кабанов М.Ю., Соловьев И.А. УДК: 616-002.365-08:616.14-008.64-036.12
Военно-медицинская Академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург
Резюме
Проведено ретроспективное исследование 100 историй болезни пациентов, страдающих рожистым воспалением на фоне хронической венозной недостаточности. На основании полученных данных установлены закономерности клинического течения рожистого воспаления на фоне хронической венозной недостаточности. Выявлены признаки вторичной иммунной недостаточности у данной категории больных. В основной группе из 25 пациентов проводилось комплексное лечение, включающее применение иммуномодулятора глюкозааминилмурамилдипептида. Критерием для выбора препарата послужили особенности клинического течения заболевания.
Ключевые слова: рожистое воспаление, хроническая венозная недостаточность, вторичная иммунная недостаточность, комплексное лечение, глюкозааминилмурамилдипептид.
USING OF GLUCOSAAMYNILMURAMYLDIPEPTIDE IN THE INTEGRATED TREATMENT OF ERYSIPELATION INFLAMMATION ON THE BACK OF CHRONIC VENOUS INSUFFICIENCY
Linkova N.I., Savchenkov D.K., Lipin A.N., Kabanov M.Yu., Solovev I.A.
There was undertaken a retrospective study of 100 case histories of patients suffering from erysipelatous inflammation on the back of chronic venous insufficiency. Based on those data there were determined consistent patterns of clinical progression of erysip-elatous inflammation on the back of chronic venous insufficiency. The signs of secondary immunodeficiency were identified at those category of patients. An integrated treatment that included the use of glucosaamynilmuramyldipeptide immunomodulator was carried out in the main group of 25 patients. The criterions for selecting a drug were specific features of the clinical progression of the disease.
Keywords: erysipelatous inflammation, chronic venous insufficiency, secondary immunodeficiency, integrated treatment, glucosaamynilmuramildipeptide.
Введение
Рожистое воспаление (РВ) часто поражает кожу и подкожную клетчатку нижних конечностей. Особенно часто встречается РВ нижних конечностей на фоне лимфостаза, элефантизма, варикозного расширения вен и посттром-бофлебитического синдрома. Инфекция проникает через трофические нарушения кожи - входящие ворота [5]. Несмотря на достаточно изученные вопросы этиопатогенеза и лечения РВ, данное заболевание по-прежнему имеет тенденцию к росту среди населения [4]. В структуре заболеваний гнойно-септических отделений РВ занимает одно из ведущих мест, составляя, по данным различных авторов, от 8,2 до 20% [7]. В развитии патологического процесса большую роль играет стрептококковая инфекция в сочетании с нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек (микротравмы, трещины, опрелости) [12]. В ходе многочисленных экспериментальных и клинических исследований нашла подтверждение концепция, в которой главными этиологическими факторами трофических нарушений кожи при ХВН являются накопление и фиксация (trapping) лейкоцитов в микроциркуляторном русле с последующей их пенетрацией в параваскулярные ткани и активацией [13]. С повреждения эндотелия капилляров (кровеносных и лимфатических) начинается воспалительная реакция, а так же инфекция.
Механизм этого процесса может быть представлен следующим образом. В условиях венозного стаза и фле-богипертензии находящиеся на поверхности эндоте-лиальных клеток специфические адгезивные молекулы выборочно связываются с лейкоцитами определенного типа (Т-лимфоциты и макрофаги). Такое взаимодействие замедляет их движение, они перекатываются по поверх-
ности эндотелия, затем прочно прикрепляются к стенке микрососудов за счет реакции интегринов лейкоцитов с иммуноглобулинами.
Грубое нарушение лимфатического оттока приводит к еще большему усилению отеков, депонированию в тканях денатурированных белков и продуктов метаболизма, обладающих антигенными свойствами. В результате этих нарушений запускается реакция антиген-антитело, образуются иммунные комплексы, блокирующие систему Т- и В-лимфоцитов, развивается дефицит ^^ [8].
Уменьшение количества Т- и В-лимфоцитов в периферической крови, а также их функции, проявляется снижением выработки фактора ингибиции макрофагов и дисиммуноглобулинемией с дефицитом У больных с ХВН НК формируется вторичный иммунодефицит, клиническими проявлениями которого служат часто имеющиеся у них осложнения в виде рожистого воспаления, инфицированных язв, гнойных флебитов, тромбофлебитов, экзем [6, 7, 11].
Пролонгированное действие большого количества слабых раздражителей, в том числе микробной и тканевой интоксикации, обычно предопределяет хроническое, торпидное течение воспалительной реакции. Местная микробная и тканевая аллергизация и аутоагрессия способствуют поддержанию регионарных сосудисто-метаболических расстройств, а последние являются каузальным фактором нарушения жизнедеятельности ткани и новой аутоагрессии [2].
В цитоплазме стрептококка обнаружен белковый компонент, усиливающий проявление гиперчувствительности замедленного типа при одновременном подавлении функции В-лимфоцитов [14].
Обнаружено, что в патогенезе рожистого воспаления существенное место принадлежит нарушениям в системе клеточного иммунитета, которые можно охарактеризовать как вторичный иммунодефицит Т-клеточной системы [9].
Отдельный интерес вызывает лечение РВ, развивающегося на фоне ХВН, поскольку данное острое воспаление дермы часто становится причиной развития тяжелых осложнений в остром периоде заболевания. При этом изменение иммунного статуса у больных с ХВН способствует хронизации инфекционного процесса и появлению рецидивирующих форм заболевания, что увеличивает сроки лечения и способствует длительной нетрудоспособности пациентов. Несмотря на то, что терапия таких больных остается комплексной, приоритетным направлением является применение средств, корригирующих иммунный статус. Главной мишенью иммуномодулиру-ющих препаратов остаются вторичные иммунодефици-ты, которые проявляются частыми рецидивирующими, трудно поддающимися лечению инфекционно-воспа-лительными заболеваниями всех локализаций и любой этиологии. Исследование параметров иммунной системы не всегда может выявить эти изменения. Поэтому при наличии хронического инфекционно-воспалительного процесса иммуномодулирующие препараты можно назначать даже в том случае, если иммунодиагностическое исследование не выявит существенных отклонений в иммунном статусе [10].
Как известно, развитие рецидивов РВ связано с особенностями патогенеза этого заболевания: формированием гиперчувствительности замедленного типа на фоне снижения иммуногенеза и естественной антиинфекционной резистентности [3].
Многие вопросы иммунопатогенеза рожистой инфекции до настоящего времени изучены недостаточно, предлагаемые принципы лечения, в том числе с использованием иммуномодуляторов, не всегда позволяют предупредить рецидивы. Сходные изменения иммунитета у больных с изолированным течением РВ и у больных с ХВН позволили выбрать один препарат из группы экзогенных иммуномодуляторов, действующий на все звенья иммунного ответа в центростремительном направлении, а именно, с клеточного ответа на гуморальный.
Отечественный иммуномодулирующий препарат глюказаминилмурамилдипептид (ГМДП) представляет собой основную структурную единицу клеточной стенки бактерий и является естественным стимулятором иммунной системы человека, обладает способностью воздействовать на основные популяции клеток иммунной системы (макрофаги, Т- и В-лимфоциты) [1].
Материалы и методы
Основная группа состояла из 25 пациентов с РВ на фоне ХВН. Проведено ретроспективное исследование 100 историй болезней пациентов (контрольная группа) с различными формами ХВН нижних конечностей и РВ,
находившихся на лечении в городской больнице № 14 г. Санкт-Петербурга и в клинике Военно-Морской и госпитальной хирургии ВМедА в период с 2008 по 2009 гг. Пациенты разной половой принадлежности и возрастной категории от 16 до 90 лет (рисунок).
Из них с ХВН - I стадии - 14, II ст. - 48%, и III ст. - 38%. Наиболее часто встречались эритематозные (75%) и эритематозно-буллезные (14%) формы РВ, буллезно-геморрагическая форма - 10% случаев, а эритематозно-геморрагическая - 1%. По клиническому течению преобладали легкие формы заболевания - 82% и среднетяжелое течение - 11%, тяжелое течение в 7% случаев. У больных с ХВН -II, III стадий встречались среднетяжелые и тяжелые формы РВ, в группе у больных с ХВН - I стадии встречалась только легкая форма заболевания (табл. 1).
Наиболее часто встречались следующие предрасполагающие факторы: варикозная болезнь нижних конечностей - 29%, флеботромбоз - 26%, лимфостаз - 14%, трофические язвы - 38%.
У всех обследованных больных наблюдались клинические признаки вторичной иммунной недостаточности: изменение лейкоцитарной формулы на фоне острого заболевания, субфебрильный характер температурной реакции, вялое проявление местных реакций (преимущественно эритематозные формы заболевания), медленный ответ на проводимую базисную терапию.
Все больные получали комплексное медикаментозное лечение: антибиотик пенициллинового ряда;
35 30 25 20 15 J 10 5_|
IUI Uli
_J_I
16-45 лет 46-60 лет 61 -75 лет 76-90 лет более 91 года I ■ Мужчины I ■ Женщины
Распределение больных с РВ на фоне ХВН по полу и возрасту (в %)
Табл. 1. Распределение больных по тяжести течения РВ и стадиям ХВН (в %)
Стадии ХВН РВ по тяжести течения %)
Легкая Среднетяжелая Тяжелая
ХВН - 0 - - -
ХВН - I 14 - -
ХВН - II 33 9 6
ХВН - III 35 2 1
Итого 82 11 7
антигистаминные препараты; прямые антикоагулянты; местное лечение.
Клиническое выздоровление наступало в среднем на 7-е сутки в группе с легким течением РВ, на 10-е сутки в группе среднетяжелого течения и на 16-е сутки в группе с тяжелым течением.
В основной группе с третьего дня лечения в стандартную схему терапии был добавлен ГМДП в дозировке 10 мг в сутки перорально. Назначение ГМДП на 3-е сутки заболевания, обусловлено снижением температуры тела до 37,5° С и ниже на фоне базисной терапии.
Клиническими критериями оценки эффективности проводимой терапии служили сроки исчезновения интоксикации, болевого синдрома, местных проявлений, а также учитывались лабораторные данные и, в первую очередь, данные лейкоцитарной формулы. Определяли абсолютное и относительное количество всех форм лейкоцитов в периферической крови, делая акцент, на индекс ядерного сдвига (ИЯС), индексе иммунореактивности (ИИР), лимфоцитарный индекс (ЛИ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ).
Клинический скрининг проводился ежедневно и оценивался по визуально-аналоговой шкале по 5-балльной системе, где 0 - нет симптома, 1 - слабо выраженный, 2 - умеренно выраженный, 3 - значительно выраженный и 4 - сильно выраженный симптом.
Полученные результаты статистически обрабатывались с последующим сравнительным анализом динамики (по времени и степени выраженности) клинических симптомов и лабораторных данных опытной и контрольной групп с определением достоверности. Достоверность отличий оценивалась по ^критерию Стьюдента.
Табл. 2. Средняя продолжительность клинических симптомов РВ
Симптом Контрольная группа, n=100 Основная группа, n=25 P
Лихорадка 6,0 ± 0,07 3,2 ± 0,2 0,05
Боли в очаге воспаления 4,0 ± 0,16 3,0 ± 0,16 0,05
Выраженность местных проявлений воспаления 6,5 ± 0,06 5,5 ± 0,12 0,05
Сроки пребывания в стационаре 11,0 ± 0,07 7,6 ± 0,28 0,05
Результаты и их обсуждение
В результате ежедневного мониторинга было установлено, что у больных основной группы средняя продолжительность некоторых симптомов была достоверно ниже, чем у группы сравнения (табл. 2). Из таблицы видно, что у пациентов, получавших ГМДП, длительность гипертермии составила 3,2 ± 0,2 дня, уменьшение болей в очаге воспаления наступало на 3,0 ± 0,2 день, выраженность местных проявлений на 5,5 ± 0,03 день, а срок пребывания в стационаре составил 7,6 ± 0,09 дней.
Необходимо отметить, что осложнения в остром периоде заболевания (восходящий тромбофлебит) в основной группе отмечено в одном случае - 4% случаев, тогда как в контрольной группе осложнения встречались в четырнадцати случаях: 8 случаев восходящего тромбофлебита, 2 - флегмоны нижней конечности, 2 - обширный некроз мягких тканей нижней конечности, 2 - лимфаденит - 14% случаев. Анализ результатов, полученных с помощью оценки ведущих симптомов по степени их выраженности по визуально-аналоговой шкале, выявил отсутствие достоверных различий на протяжении первых четырех дней пребывания в стационаре, но у пациентов основной группы выраженность этих проявлений уменьшалась на 5-6-й день, в то время как в контрольной группе - на 8-10-й день.
По результатам сравнения показателей периферической крови у двух групп больных достоверно выявлено положительное влияние ГМДП на показатели периферической крови. Достаточную динамику прироста иммунных клеток (лимфоцитов) на фоне проводимой терапии и ЛИ, а также более выраженную положительную динамику в картине крови - снижение общего количества лейкоцитов, увеличение значений ИИР (табл. 3).
Выводы
1. Применение ГМДП в комплексной терапии РВ у пациентов с ХВН является целесообразным в связи с положительным терапевтическим эффектом.
2. Использование ГМДП способствует более быстрой положительной динамике клинических проявлений РВ и снижает частоту осложнений в остром периоде заболевания.
Табл. 3. Изменение показателей крови у больных с ХВН и РВ при различных схемах лечения: X ± о
Показатель Базисная терапия(n=100) Базисная терапия+ГМДП < n=25)
1-3 сутки 7-8 сутки средняя разность 1-3 сутки 7-8 сутки средняя разность
Лейкоцитытыс/мм3 11,0 ± 1,8 7,6 ± 1,5 3,3 ± 1,6 10,9 ± 1,9 6,4 ± 1,6 4,4 ± 1,6
ПЯ % 8,5 ± 2,4 5,0 ± 1,5 3,5 ± 2,8 7,8 ± 1,7 4,08 ± 1,22 3,8 ± 1,7
СЯ % 69,3 ± 9,7 64,2 ± 7,9 5,0 ± 11,3 66,8 ± 9,0 53,8 ± 4,9 13,0 ± 10,2
Лимфоциты % 14,4 ± 6,1 19,5 ± 5,8 -5,1 ± 5,2 16,8 ± 8,2 32,8 ± 3,5 -16,0 ± 8,0
ИНС у.е. 0,12 ± 0,04 0,07 ± 0,02 0,04 ± 0,04 0,11 ± 0,01 0,07 ± 0,02 0,04 ± 0,02
ЛИИ у.е. 3,2 ± 2,6 0,9 ± 0,8 2,2 ± 2,8 2,1 ± 1,4 0,5 ± 0,3 1,6 ± 1,4
ЛИ у.е. 0,2 ± 0,1 0,3 ± 0,1 -0,08 ± 0,14 0,2 ± 0,1 0,6 ± 0,1 -0,33 ± 0,17
ИИР у.е. 4,2 ± 2,3 3,9 ± 1,7 0,4 ± 2,9 3,3 ± 1,6 7,0 ± 3,0 -3,77 ± 3,04
3. Назначение ГМДП в остром периоде заболевания положительно влияет на клеточный иммунитет, достоверно снижает количество лейкоцитов, повышает ЛИ и ИИР что свидетельствует о повышении неспецифической резистентности организма.
4. Положительное действие ГМДП на течение заболевания в целом характеризуется сокращением срока стационарного лечения.
Литература
1. Андронова Т.М. Ликопид - современный отечественный высокоэффективный иммуномодулятор / Т.М. Андронова, Б.В. Пинегин. - Россия, 2005. - 9 с.
2. Ботровков С.А. Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей / С.А. Боровков. - Киев.: «Здоровья», 1978. - 144 с.
3. Бречка В.Г. Синдром интоксикации и способ его коррекции при роже / В.Г. Бречка, А.П. Иванова, П.В. Калуцкий // Курский научно - практический вестник «Человек и его здоровье». - 1999. - № 3. - С. 9-11.
4. Бубнова Н.А. Современный взгляд на проблему патогенеза и лечения рожистого воспаления / Н.А. Бубнова [и др.] // Учёные записки СПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова. - Т. XVI, № 3 - 2009. - С. 102-105.
5. Даудярис Й.П. Болезни вен и лимфатической системы конечностей / Й.П. Дау-дярис. - Библиотека лечащего врача, 1984. - 17 с.
6. Захаров Н. Иммунные механизмы в развитии хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Н. Захаров. Е. О. Масалимов // Хирургия.
- 1984. - № 10. - С. 40-42.
7. Петров С.В. Вторичный иммунодефицит при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей и его коррекция / С.В. Петров [и др.] // Амбулаторная хирургия. - СПб. - 2003. - № 1. - С. 35-38 .
8. Флебология / В.С. Савельев [и др.]. - М.: Медицина, 2001. - С. 422-423.
9. Фролов В.М. Патогенез и диагностика рожистой инфекции / В.М. Фролов, В.Е. Рычнев. - Воронеж: Издательство Воронежского университета, 1986.
- 158 с.
10. Хаитов Р.М. Иммунодефициты: диагностика и иммунотерапия / Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин // Лечащий врач. - 1999. - № 2-3. - С. 63-69.
11. Чернышов О.Б. Особенности иммунного статуса у больных лимфедемой нижних конечностей на фоне рецидивирующего рожистого воспаления / Чернышов О.Б., Фионик О.В., Семёнов А.Ю. // Сборник материалов 2 Съезда лимфологов России. - СПб. - 2005. - 323 с.
12. Konopik J. Erysipel a jeho recidiry etiopatogeneze terapie a prevence / J. Konopik // Praha, Avicanum. - 1972. - 94 p.
13. Maffat C. Leg ulcers / C. Maffat, P. Horpez. - Churchhill Livingstone, 1997. - 94 p.
14. Malakian A. A potent antimitogenic factor from group A streptococci / A. Malakian, S. Kaloustian // Immunology. - 1975. - January. - № 28 (1). - P. 103-112.
Контактная информация
Линькова Наталья Игоревна Тел.: +7 (911) 788-47-57 e-mail: [email protected]
