CC BY
102
М.Д. ДИБИРОВ1, д.м.н., профессор
ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) - заболевание, которое наблюдается у 20-25% женщин и 10-15% мужчин (преимущественно пожилого и старческого возраста). В 25-30% случаев течение ХВН осложняется возникновением циркулярных трофических язв голени, лечение которых является сложной задачей. Эти пациенты переносят неоднократные операции по пересадке кожи, но язвы рецидивируют.
У 50-60% геронтологических больных проведение хирургического лечения затруднено вследствие тяжелой сопутствующей патологии и обширности язвенного поражения. В США ежегодные расходы на лечение трофических язв составляют примерно 1 млрд долл., а в Великобритании - 900 млн долл. В связи с этим представляется актуальным рассмотрение проблемы лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста.
Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, трофическая язва, геронтологические больные, Эскузан
Этиология и патогенез хронической венозной недостаточности
Основными факторами, способствующими возникновению ХВН, являются наследственная или приобретенная недостаточность клапанов вен, снижение тонуса венозной стенки, высокое венозное давление в результате рефлюкса крови из глубокой системы вен в поверхностную. Кроме того, при ХВН развиваются патологические изменения в лимфатических сосудах и капиллярах с формированием синдрома лимфо-венозной недостаточности. Повышение проницаемости капилляров приводит к увеличению объема интерстициальной жидкости и возникновению отека, лимфостаза, миграции, адгезии и гибели лейкоцитов с высвобождением биологически активных веществ (цитокинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов, свободных радикалов, протеолитических ферментов). Эти
1 Московский государственный медико-стоматологический университет
патологические процессы приводят к расстройствам микроциркуляции, гипоксии, склерозу подкожной клетчатки, индурации кожи. Образуются трофические язвы.
Классификация хронической венозной недостаточности
Можно выделить первичную (варикозная болезнь) и вторичную (пост-тромбофлебитическая болезнь) ХВН.
С учетом этиопатогенетических особенностей варикозная болезнь может быть нисходящей и восходящей. При нисходящей форме основную причинную роль играет нисходящий рефлюкс крови по общей бедренной вене через устье большой подкожной вены в систему большой и малой подкожных вен. При восходящей форме отмечается рефлюкс крови из глубоких вен стопы и голени по перфорантным венам в подкожные вены. Пусковым механизмом при этом является на-
рушение функционирования системы «мышечно-венозной помпы» на фоне высокого давления в глубокой венозной системе и недостаточности клапанов коммуникантных вен.
Однако решающую роль в развитии ХВН и возникновении трофических язв играет состояние венозного оттока из конечности. Посттромбофлебитическая болезнь может быть склеротической и варикозной.
Для склеротической формы характерен панцирный фиброз клетчатки нижней трети голени, индурация, гиперемия, гиперпигментация и истончение кожи. Экзематозное поражение кожи при склеротической форме развивается чаще, чем при варикозной форме болезни. При варикозной форме посттром-бофлебитической болезни в начале патологического процесса наблюдается расширение подкожных вен. На поздних стадиях возникают трофические нарушения (индурация, пигментация, экзематозное и язвенное поражение) и хроническая лим-фовенозная недостаточность.
Диагностика хронической венозной недостаточности
Диагностика основана преимущественно на данных анамнеза и клинических проявлениях заболевания. В связи с развитием ультразвуковых методов диагностики в последние годы в алгоритме диагностики венозной патологии важное место занимает ультразвуковое ангиоска-нирование. Для выполнения радикального хирургического лечения необходимо до операции провести визуальную и функциональную оценку клапанного аппарата магистральных вен, выявить особенности «физиологических» и патологических рефлюксов. Дуплексное ангиосканирование венозной системы с цветным картированием потоков крови позволяет достаточно полно получить изображение створок венозных клапанов, изучить их смыкаемость и недостаточность с проведением дыхательной пробы Вальсавы, а также компрессионных тестов без проведения контрастной флебографии. Показания к проведению флебографии в последние годы резко сужены, и она должна выполняться при посттромбофле-бической болезни для выявления сегментарных окклюзий и решения вопроса выбора хирургического метода лечения.
Достаточно полную и достоверную информацию о состоянии того или иного венозного сегмента можно получить при обследовании потока крови в стандартных ультразвуковых окнах.
Первое из них находится в верхней трети бедра, ниже паховой складки и медиальнее бедренной артерии. Второе ультразвуковое окно находится на границе верхней и средней трети бедра. Третье - в области подколенной ямки, четвертое - по медиальной поверхности голени в средней ее трети и пятое - по медиальной поверхности подлодыжеч-ной ямки.
До настоящего времени причиной рецидива венозной недостаточно-
сти от 10-30% больных является недооценка состояния клапанного аппарата бедренной, подколенной и берцовой вен. Полное ультразвуковое обследование в этих областях, или «окнах», позволяет провести профилактические меры рецидива варикозной болезни. Чрезвычайно важным в профилактике рецидива варикозной болезни является оценка состояния клапанной системы глубоких коммуни-кантных вен. Степень клапанной недостаточности подколенной вены наиболее точно можно рассчитать, оценив характер рефлюкса. Дополнительными критериями, позволяющими оценить дееспособность клапанного аппарата, являются эхооптические феномены «птичьего гнезда» и «задымления» просвета сосуда, возникающие над полноценными клапанами. В целом при варикозной болезни большая подкожная вена поражается у 80-85% больных, малая подкожная вена поражается у 18-20%, бедренная - у 10%, подколенная вена - у 3-5% больных. Тотальное поражение всей венозной системы (поверхностных и глубоких) встречается у 10-12% пациентов. В диагностике состояния перфо-рантных вен и глубокой венозной системы важную роль играют также радионуклеидная и радио-флебосцинтиграфия. Достаточно большая группа больных с латентной формой варикозной болезни, предъявляющих жалобы на чувство тяжести, периодически возникающие отеки в области лодыжек и судороги в икроножных мышцах во время отдыха по ночам. При этих жалобах следует обратить внимание на состояние суральных вен, недостаточность которых приводит к развитию этого синдрома.
Лечение хронической
венозной
недостаточности
Основным принципом лечения ХВН является сочетание хирургического и консервативного ме-
тодов лечения. Терапия должна быть направлена на улучшение макро- и микроциркуляции. Принципы лечения трофических язв при хронической венозной недостаточности. Основной метод лечения - радикальная хирургическая операция с целью ликвидации вено-венозного рефлюкса и снижения венозной гипертензии при условии минимальной инвазивности (трав-матичности) вмешательства. Хирургическое лечение Виды стандартных операций при ХВН При варикозной болезни:
• Приустьевая резекция большой подкожной вены, или кроссэк-томия (операция по Троянову-Тренделенбургу).
• Операция Бэбкокка (удаление большой и малой подкожных вен с помощью металлического зонда).
При посттромбофлебитической болезни:
• Локальная субфасциальная перевязка коммуникантных вен.
Нужно отметить, что выполнение стандартных операций при ХВН затруднено у пациентов пожилого и старческого возраста из-за тяжести состояния этих больных и сопутствующей патологии. Малоинвазивные методы лечения хронической венозной недостаточности. Склерохирургия, видеоэн-дохирургия, комбинация различных малотравматических методов (хирургических, склерозирующих, эндоскопических и компрессионных). Склерохирургия заключается в соче-танном применении малотравматических хирургических вмешательств с рациональным использованием различных методов флебосклеро-зирующего лечения. При стволовой форме варикозной болезни целесообразно выполнение катетер-ной флебэктомии. Для снижения объема и травматичности операции применяется интраоперационная катетерная склеротерапия или послеоперационное склерозирование подкожных вен. Для склеротерапии используются препараты из класса детергентов с наибольшей степенью очистки.
После операции необходимо поддержание компрессии склерозиро-ванного сосуда в течение 5-7 дней. Кроме того, в зоне трофических поражений кожи проводится склерозирование недостаточных пер-форантных вен под контролем дуплексного ангиосканирования. Склерозирующий препарат вводится в сосуд максимально быстро, при этом на мониторе в режиме цветного картирования кровоток в недостаточной перфорантной вене меняет цвет. После этого незамедлительно производится локальная компрессия склерозированного сосуда. Склеротерапия - эффективный и безопасный метод комплексного лечения ХВН у пациентов пожилого и старческого возраста. Флебэндохирургия Этот метод лечения хорошо зарекомендовал себя при хирургическом лечении трофических язв и инду-ративных изменениях кожи голени. Стало возможным эндоскопическое выполнение травматической операции по Линтону через небольшой разрез (2-4 см) вдали от патологически измененных тканей. Флебэндохирургия, не уступающая по эффективности классической операции по Линтону, позволила в 7-10 раз снизить травматичность и количество тяжелых осложнений (нагноения, кожные некрозы, лим-форея, коллоидные рубцы, лигатурные свищи, рожистое воспаление). Кроме того, резко улучшилась косметическая сторона проблемы и значительно уменьшились сроки реабилитации. Компрессионная терапия Применяется при всех формах и на всех стадиях ХВН. Адекватный подбор компрессионных изделий (чулки, бинты), равномерное физиологическое распределение давления и оптимальный режим применения позволяют восстановить флебогемодинамические и микро-циркуляторные нарушения. Выбор вида компрессионного трикотажа осуществляется индивидуально. Консервативное лечение Абсолютными показаниями к фармакотерапии являются осложненные
формы заболевания (трофические нарушения, вторичный лимфостаз), выраженные симптомы ХВН (чувство тяжести, судороги в области икроножных мышц, отечный синдром). При этом целями медикаментозной терапии являются:
1. Повышение тонуса вен.
2. Улучшение венозного и лимфатического оттока.
3. Воздействие на микроциркуляцию.
4. Коррекция гемореологии.
5. Купирование воспалительных и других кожных проявлений (изъязвление, язва, экзема, истечение лимфы, мацерация).
Амбулаторно для повышения тонуса вен и улучшения венозного оттока применяют Эскузан® (эсцин). Эскузан® - растительный препарат, полученный из конского каштана. Он оказывает антиэкссудативное и венотонизирующее действие. Установлено, что экстрат плодов конского каштана уменьшает концентрацию лизосомальных энзимов, в результате чего снижается распад мукополисахаридов в области стенок капилляров. Эскузан® снижает проницаемость сосудов, предотвращая фильтрацию низкомолекулярных протеинов, электролитов и воды в межклеточное пространство. В рандомизированных двойных слепых и перекрестных исследованиях отмечалось снижение транскапиллярной фильтрации и значительное уменьшение периферических отеков, уменьшение чувства тяжести в ногах, усталости, напряженности, зуда, боли. Показаниями для применения препарата Эскузан® является хроническая венозная недостаточность варикозного и посттромботического генеза и ее осложнения, в т.ч. заболевания, связанные с функциональным нарушением кровоснабжения, отеки, судороги в икроножных мышцах, боль и чувство тяжести в ногах, варикозное расширение вен, геморроидальные узлы. Рекомендуется принимать препарат 3 раза в день перед едой по 12-15 капель с небольшим количеством жидкости. Понимание причин возникновения хронического нарушения венозного
кровообращения, а также знание тех процессов, которые привели к появлению симптомов болезни, может дать ключ к лечению этой патологии. Особенно важно понять, что ХВН не является отдельно взятой патологией, а определяет степень нарушения венозного кровотока при варикозном расширении вен. Симптомокомплекс хронического нарушения венозного кровотока проявляется тяжестью в ногах, усталостью, чувством «горячих ног», отеками, судорогами. В более поздних стадиях при длительном действии факторов венозной недостаточности появляется склерозирование подкожной клетчатки - липодерма-тосклероз и индурация кожи с возможными проявлениями различных форм дерматитов и трофических язв. Ранние проявления ХВН могут протекать на фоне «здоровых ног», когда нет никаких видимых признаков поражения вен, или на фоне незначительных телеантиоэктазий или небольшого ретикулярного варикоза.
Сегодня существует довольно большое число препаратов, обладающих подобными свойствами, и нет общей системы, позволяющей понять общие принципы действия существующих венотоников. Очевидно, на этом фоне необходимо выделить основные фармакологические составляющие каждого существующего препарата и конкретизировать их механизмы действия. Все существующие сегодня веното-ники можно поделить на препараты из растительного сырья и синтетические препараты. Остановившись на фармакоклинической характеристике каждого из них, мы можем классифицировать их в группы препаратов родственного происхождения и с единым механизмом действия.
На ранних стадиях ХВН,когда венулы еще не подверглись необратимым изменениям, одной только фармакотерапии может быть достаточно для контроля заболевания. Так, под воздействием экстракта конского каштана (Эскузан®) происходит уменьшение межэндотелиальных
Свобода для ног
Эскузан
При венозной недостаточности лечение отеков, судорог, болей в ногах
www.esparma.ru www.esparma-gmbh.ru
Регистрационный номер П N 013385/01 от 30.12.2011
Представительство Эспарма ГмбХ в России: 115114, г. Москва, ул. Летниковская, д.16, оф. 306. Тел.: 8 (499) 579-33-70; Факс: 8 (499) 579-33-71.
промежутков и порочный патогенетический круг (см. выше) разрывается. Если венулы и окружающие их ткани еще не подверглись необратимым изменениям, есть шанс восстановления их нормальной морфологии.
Монотерапия ХВН с использованием современных флеботонических препаратов, оказывающих поливалентное действие, позволяет добиться устойчивого терапевтического эффекта и избежать побочных реакций.
Лечение варикозной экземы. Лечение варикозной экземы является непростой задачей. Важным звеном комплексного лечения варикозной экземы является местная терапия, которая обязательно проводится с учетом стадии болезни, фазы воспаления и степени выраженности кожных проявлений. Применение кортикостероидов. Топическое применение кортико-стероидных препаратов основано на их противовоспалительном, им-муносупрессивном, антиаллергическом, противозудном, антиэкссуда-тивном эффектах.
Выбор лекарственной формы препарата зависит от стадии экзематозного процесса на момент начала терапии. Эмульсии или лосьоны с высоким содержанием жирных компонентов и воды предназначены для мокнущих участков кожи, т. к. они уменьшают экссудацию, снижают отечность. Кремы (сред-
ства, содержащие 1 часть воды и 2 части жирной основы) используются в острой стадии заболевания, сопровождающейся экссудацией и мокну-тием. У пациентов с сухой, шелушащейся кожей используются жирные мази, практически не содержащие воды.
При наличии зуда назначаются ан-тигистаминные средства из группы блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов: клемастин, хлоропира-мин, хифенадин по 1 таблетке 3-4 раза в день (до 6 таблеток в сутки) в течение 3-4 нед. Местное лечение трофических язв состоит:
• в адекватной компрессионной терапии с помощью эластических бинтов или чулок (снижается венозная гипертензия и улучшается состояние мышеч-но-венозной помпы);
• возвышенном положении конечности для ускорения венозного и лимфатического оттока;
• создании функционального покоя конечности для восстановления венозного тонуса;
• лечебной гимнастике и физиотерапевтических процедурах для улучшения микроциркуляции (магнитотерапия, ультразвуковые волны, лазерная терапия);
• применении примочек с антисептиками (риванолом, диоксидином, марганцово-кислым калием) при воспалительных явлениях вокруг язвы и мокнутии.
После снижения острого воспалительного процесса на язву накладывают повязки с противовоспалительными мазями, в состав которых входят хлорамфеникол, сульфади-метоксин, метилурацил, диоксидин. Высокой эффективностью при трофических язвах и отеках конечностей обладает мазь, содержащая гепарин натрия, преднизолона ацетат, полидоканол, которая наносится на область поражения 2 раза в сутки на отечную конечность и трофическую язву. Мазь, в состав которой входят гепарин натрия, преднизо-лона ацетат, полидоканол, улучшает микроциркуляцию в области трофической язвы и обладает выраженным противоспалительным, рано-заживляющим и противоотечным действием.
После стихания воспалительного процесса и очищения язвы от гнойно-некротических тканей в стадии грануляции наиболее эффективны мази с метилурацилом, солкосери-лом, а также облепиховое масло. Таким образом, патологические изменения, возникающие при ХВН на тканевом, клеточном и микро-циркуляторном уровнях, определяют необходимость разработки программы рационального комплексного лечения. В нее входят хирургическая коррекция, общая и местная лекарственная терапия, физиотерапевтические процедуры, компрессионные мероприятия.
