CC BY
57
6. Хирургические инфекции : руководство / под ред. И. А. Ерю-хина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. - СПб., 2003.
РЕЗЮМЕ
Н. А. Бубнова, М. А. Шатиль, М. В. Семак, А. А. Протасов, Р. В. Тонэ, О. Н. Добрыдин
Роль и место остеомиелита в структуре гнойно-септических заболеваний общего гнойного стационара
В статье представлен анализ группы больных остеомиелитом, лечившихся в 2006-2008 гг. в гнойно-септическом отделении больницы Святого Георгия. Из данного анализа следует, что больные хроническим остеомиелитом требуют систематического наблюдения и лечения в специализированных центрах, что позволит оказывать помощь таким больным в более полном объеме.
Ключевые слова: остеомиелит, отдаленные результаты лечения, гнойно-септическое отделение.
SUMMARY
N. A. Bubnova, M. A. Shattr, M. V. Semak, A. A. Protasov, R. V. Tone, O. N. Dobrydtn
Osteomyelitis management in the purulent department of the hospital
The paper presents analysis of treatment of osteomyelitis in a group of patients at the purulent department of St. George Hospital in the period of 2006 through 2009 ys. The analysis shows that patients with chronic osteomyelitis need constant medical supervision and treatment in specialized centers which provide comprehensive aid for such patients.
Key words: osteomyelitis, long-term results, purulent department.
© Коллектив авторов, 2009 г.
Н. А. Бубнова, А. С. Симбирцев, О. Б. Чернышев, А. В. Петров, А. В. Демьянов, А. В. Ремезов, М. А. Шатиль
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЯ РОЖИСТОГО ВОСПАЛЕНИЯ
Кафедра общей хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; ГосНИИ особо чистых биопрепаратов; больница Св. Георгия, Санкт-Петербург; кафедра хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета
На протяжении последних десятилетий регистрируется неуклонный рост РВ в структуре хирургических инфекций, составляя, по данным различных авторов, от 8,2 до 20 % [1]. За период работы с 1993 по 2008 гг. гнойно-септического отделения больницы Св. Георгия Санкт-Петербурга в структуре хирургических инфекций рожистое воспаление (РВ) занимает от 9,9 до 22,7 %. За последние годы отмечается увеличение частоты тяжелых форм РВ, таких как буллезная и геморрагическая формы. Для современной клинической картины рожистого воспаления характерно частое и упорное рецидивирование, которое составляет, по данным различных авторов, от 20 до 45 % и более [1, 8]. Известно, что РВ часто возникает на фоне хронической лимфовенозной патологии нижних конечностей [4, 5], для которой характерно снижение местного иммунитета. Развитие РВ способствует формированию лимфатического отека - лимфедеме конечности. Лимфе-дема нижних конечностей является хроническим заболеванием, которое с трудом поддается коррекции и приво-
дит к развитию деформации конечности. При лимфатическом отеке всегда отмечается снижение в местного иммунитета, что создает фон для возникновения рецидивов РВ [4, 5]. Патогенез РВ многогранен. Многие авторы указывают на ведущую роль аллергии и неадекватного иммунного ответа (дисбаланс в системе Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов А, М, О, гиперпродукция 1§Е) при внедрении бета-гемолитического стрептококка [4, 7, 8-10]. Чем чаще развиваются рецидивы РВ, тем больше выражен иммунологический дисбаланс, который способствует возникновению новых рецидивов рожистого воспаления.
Для стимуляции иммунитета при РВ предлагается много различных средств: УФО крови, лазерное облучение крови, озонирование крови, различные иммуномодули-рующие средства [2, 8]. Однако предлагаемые способы коррекции не учитывают особенности патогенеза стрептококковой инфекции, а некоторые препараты могут, наоборот, усиливать аллергическую реакцию при РВ. Согласно современным представлениям, регуляцию иммунного ответа осуществляют клоны СВ4-клеток - Т-хелперы 1 и 2 типов. Данные клетки находятся в антагонистическом взаимодействии и различаются по паттернам продуцируемых цитокинов [3, 6, 9]. Доказано, что Т-хелперы 2 типа отвечают за гуморальный иммунитет и принимают участие в развитии аллергических реакций: стимуляция тучных клеток, дегрануляция гистамина, выброс 1§Е. Данные продукты воспаления принимают активное участие в патогенезе РВ и не позволяют адекватно сформировать иммунный ответ [6, 9, 10].
В последнее время появился новый класс иммунных препаратов - пептидные иммуномодуляторы. Одним из таких лекарственных средств является препарат Бестим. По данным изучения специфической активности, механизм действия препарата Бестим заключается в индукции дифференцировки предшественников Т-лимфоцитов с преимущественной стимуляцией образования Т-хелпе-ров 1 типа и подавлением
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ч СПбГМУ
Т-хеяперов 2 типа, усилении пролиферации лимфоцитов, увеличении синтеза интерлейкина-2, экспрессии рецепторов ИЛ-2, стимуляции антителообразования, уменьшении аллергических реакций, снижении уровня 1§ Е и эози-нофилов [3].
Целью данной работы стало изучение эффективности патогенетически обоснованной иммунокоррекции препаратом Бестим у пациентов с РВ в остром периоде заболевания.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения больных с рожистым воспалением нижних конечностей в остром периоде заболевания на фоне хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей (ХЛВН). Обследование и лечение пациентов осуществлялось на базе гнойно-септического отделения больницы Святого Георгия. Все пациенты поступали на гнойно-септическое отделение по экстренным показаниям. Иммунологические исследования выполнялись в государственном научно-исследовательском институте особо чистых биопрепаратов.
В исследование включены 104 пациента с рожистым воспалением нижних конечностей в остром периоде: 56 (53,8 %) пациентов вошли в основную группу, и 48 (46,2 %) пациентов составили группу контроля. Все пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, пораженной конечности, форме рожистого воспаления и частоте рецидивов рожистого воспаления.
Методы обследования, лечения и критерии эффективности лечения в обеих группах были одинаковы. Обе исследуемые группы получали одинаковое консервативное лечение (антибактериальная терапия, противовоспалительная, антигистаминная терапия и десенсибилизирующие средства).
Пациенты опытной группы дополнительно получали иммунокорригирующую терапию. Для иммунокоррек-ции пациентов с рожистым воспалением в остром периоде использовался препарат Бестим. Препарат Бестим представляет собой дипептид §-Б-01и-Ь-Тгр (патент РФ № 2091389 от 01 июня 2004 г.) [3]. Введение препарата Бес-тим с целью иммунокоррекции осуществляли по следующей методике. Препарат Бестим в дозе 0,1 мг вводился внутримышечно. В качестве растворителя применялся 0,9 %-й физиологический раствор в объеме 1,0 мл. Курс лечения препаратом Бестим в основной группе составил 5 инъекций, которые выполнялись через 1 день. Курс лечения и наблюдения для всех пациентов составил 10 дней.
Для определения эффективности иммунотерапии оценивалась динамика показателей местного воспаления (местная гипертермия, эритема, боль, отек, наличие ге-моррагий, булл, некрозов, очагов размягчения и инфильтрации, рост грануляций и общая температура), развитие осложнений рожистого воспаления. Осложнения рожистого воспаления, возникшие до начала иммунотерапии, не рассматривались по критериям эффективности иммунотерапии.
Кроме того, до начала терапии и через 10 дней оценивались показатели клинического анализа крови (с расчетом ЛИИ и ГПИ), коагулограммы (АВР, ПТИ, АЧТВ, фибриноген, РФМК, тромбоциты, ТВ), иммунологические показатели (относительное и абсолютное количество лимфоцитов по субпопуляциям, сывороточный уровень, спонтанная и индуцированная продукция цито-кинов).
Все полученные данные подверглись статистической обработке с помощью программного пакета SPSS 16.0. Использовались методы вариационной, параметрической и непараметрической статистики. Данные, представленные в табличной форме, приводились в виде средних значений ± стандартное отклонение для нормально распределенных признаков и в виде медианы (диапазон) для ненормально распределенных. Для оценки достоверности различий использовались парный и непарный критерии Стьюдента, критерий Холмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, Вилкоксона, точный тест Фишера, статистика общей линейной модели. Различия считали достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При оценке эффективности иммунокоррекции рожистого воспаления в остром периоде заболевания, прежде всего, уделялось внимание динамике клинических проявлений рожистого воспаления. Для оценки клинической эффективности анализировали динамику местных воспалительных явлений и развитие осложнений рожистого воспаления.
В опытной группе с эритематозной формой рожистого воспаления отмечается значительное уменьшение местного воспаления, начиная со 2-го дня терапии (p<0,05). При оценке динамики местного воспаления при эритематозно-геморрагической форме рожистого воспаления значимое уменьшение воспалительных явлений наступает с 4-го дня терапии в опытной группе по сравнению с контрольной (p<0,05). У пациентов с эритематозно-буллез-ной формой рожистого воспаления значимых различий в регрессе местных воспалительных явлений между группами не получено (p>0,1). У пациентов с буллезно-геморраги-ческой формой РВ регресс местного воспаления был быстрее в опытной группе, также начиная со 2-го дня терапии (p<0,001). При оценке динамики местного воспаления у пациентов опытной группы, в зависимости от наличия или отсутствия признаков ХЛВН, достоверных различий не получено (p>0,1).
Одним из критериев эффективности иммунотерапии в исследуемых группах была оценка частоты развития осложнений рожистого воспаления и необходимости их хирургического лечения. Следует отметить, что одним из тяжелых осложнений рожистого воспаления было развитие ССВР с развитием фасциита голени
и локального некроза кожи, которое протекало на фоне ХЛВН (СЕАР 4). Данное осложнение возникло в 2 (3,6 %) случаях в контрольной группе. Частота развития фас-циита голени была больше в контрольной группе (4 (8,3 %) случая), чем в опытной группе (1 (1,8 %) случай). В опытной группе был 1 (1,8 %) случай развития флебита большой подкожной вены без развития тромбофлебита на фоне состоятельности остиального клапана, данное состояние не требовало назначения антикоагулянтной терапии. Также в опытной группе было 2
(3,6 %) случая развития умеренных явлений токсидермии. При сопоставлении частоты развившихся осложнений в группах больных статистически достоверных различий не выявлено (р>0,2). Напротив, в группе пациентов, получавших Бестим, отмечена явная тенденция к уменьшению частоты развития флегмоны голени как осложнения РВ (1 случай (1,8 %) против 5 случаев (10,4 %) в контрольной группе, р=0,093). Следует отметить, что при сопоставлении тяжелых осложнений (флегмона + +фасциит + ССВР + некроз кожи) в опытной группе данные осложнения возникали в 2,8 раза меньше (р=0,01) по сравнению с контрольной, что свидетельствует об эффективности иммунокорригирующей терапии.
При анализе лабораторных показателей до начала курса терапии в обеих группах наблюдается снижение СБ3+-, СБ4+- и СБ8+-лимфоцитов, что указывает на наличие комбинированного варианта иммунодефицита. В ходе лечения в каждой группе отмечается достоверное повышение (восстановление) СБ3+-, СБ4+-и СБ8+-лимфоцитов. Однако между группами не получено достоверных отличий по данным показателям (р>0,1). В обеих группах на протяжении курса терапии сохранялись высокие значения 1§ Е. В опытной группе на фоне иммунотерапии отмечено снижение ИЛ-4 (р<0,058).
При оценке динамики параметров клинического анализа крови в обеих группах до начала терапии отмечался умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы в сторону юных форм, лимфопения, увеличение СОЭ, а также высокие показатели ЛИИ и I ПИ. На 10-й день лечения отмечена нормализация уровня лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, что свидетельствует об уменьшении реакции воспаления. Интегральные показатели (ЛИИ и ГПИ) между группами статистически не отличались (р>0,1). При анализе показателей коагулограм-мы до начала терапии у всех пациентов отмечалось повышение концентрации фибриногена (норма - 2-4 г/л), также у большинства пациентов отмечалась положительная реакция фибринмономерных комплексов (РФМК), что говорило об активации фибринолитической системы. Со стороны остальных показателей коагулограммы значимых изменений не выявлено (р>0,1). При оценке показателей на этапе завершения лечения в опытной группе отмечено достоверное уменьшение концентрации фибриногена (р=0,039) и уменьшение положительных РФМК (р<0,005) по сравнению с контрольной группой.
Полученные клинико-лабораторные данные у пациентов опытной группы, получавших иммунотерапию
препаратом Бестим по поводу РВ в острый период заболевания, свидетельствуют о клинической эффективности данной методики иммунотерапии. Клинический эффект проводимой иммунокоррекции проявился в динамике регресса местного воспаления
и каждого в отдельности признака воспаления (боль, гипертермия, отек, эритема, геморрагии). Признаки местного воспаления купировались быстрее на 2-3 дня в опытной группе по сравнению с контрольной (р<0,05). Важно отметить, что нам не удалось выявить достоверных отличий в клиническом течении между группами пациентов с РВ на фоне и без признаков ХЛВН, что говорит об отсутствии влияния ХЛВН на клиническую картину рожистого воспаления. В опытной группе зарегестрированно в 2,5 раза меньше тяжелых осложнений по сравнению с контрольной группой. При использовании иммунотерапии в остром периоде заболевания нами не отмечено каких-либо негативных явлений у пациентов, связанных с введением препарата Бестим. В коагулограмме отмечена значимая нормализация концентрации фибриногена и уменьшение положительных РФМК по сравнению с контрольной группой. Полученные результаты в опытной группе свидетельствуют о тенденции к нормализации системы гемостаза, таким образом снижается риск развития тромботических осложнений. Данными иммунограм-мы подтверждается комбинированный вариант иммунодефицита у пациентов с РВ в остром периоде заболевания. Динамика 1§ Е, ИЛ-4 подтверждает мнение о том, что в иммунопатогенезе РВ важную роль играет активность клонов ТЬ2-лимфоцитов, что объясняет выраженность аллергии и клинических проявлений при РВ.
Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать вывод о клинической эффективности и безопасности методики иммунотерапии препаратом Бестим в остром периоде рожистого воспаления. Учитывая современные аспекты патогенеза стрептококковой инфекции и особенности препарата Бестим, можно говорить об иммунопатогенетически обоснованной терапии рожистого воспаления, что позволит улучшить результаты лечения рожистого воспаления и предотвратить (или уменьшить риск) развитие его рецидивов.
ЛИТЕРАТУРА
1.Дедов, А. В. Лимфотропная антибиотикотерапия с фармакологическим блоком лимфотока в лечении рожистого воспаления нижних конечностей : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. В. Дедов. - СПб., 1999. - 16 с.
2. Иммунодиагностика и иммунокоррекция в клинической практике / под ред. И. Д. Столярова. - СПб. : Сотис, 1999. -176 с.
3. Петров, А. В. Изучение влияния у-Б-глутамил-Ь-триптофа-на (Бестима) на дифференцировку и функциональную активность Т- лимфоцитов : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. В. Петров. - СПб., 2007. - 21 с.
4. Петров, С. В. Вторичный иммунодефицит при хронической лимфовенозной недостаточности нижних конечностей и его коррекция / С. В. Петров // Амбулатор. хирургия. - СПб., 2003. - № 1. - С. 35.
5. Поташов, Л. В. Хирургическая лимфология / Л. В. Поташов [и др.]. - СПб. : Гиппократ, 2000. - 220 с.
