CC BY
36
■ Мкарю, що практикуе_
For Assistance to Practicle Doctors
УДК 616.717.1-001:616.155.2
СТРАФУН C.C., ВОВЧЕНКО А.Я., ГАЙОВИЧ I.B.
ДУ «1нститут травматологи та ортопедИ НАН Укра/ни», м. Ки!в
застосування oaktopíb росту у хворих ¡3 застар1лими пошкодженнями ротаторно1
манжети плеча
Резюме. Проведено обстеження та л/кування 14 хворих ¡з дегенеративними зм/нами та частковим по-шкодженням ротаторноТ манжети плеча, пдтвердженими при ультрасонограф/чному дослдженн¡. Ус/м хворим виконувалися ¡н'екцн 5 мл збагаченоТ тромбоцитам плазми в д/лянку дегенеративно зм/неноТ ротаторно! манжети плеча з /нтервалом у 21 день до зникнення больового синдрому. Проанал/зовано результати л/кування. За час спостереження (12 тижн/в) ус/хвор/ п/сля проведеного л/кування не потребу-вали прийому нестеро'Тдних протизапальних препарат/в або /нших знеболюючих засобв. 10 з 14 пац°нтв вдмчали повне вил/кування, 4 — зникнення больового синдрому в споко'Т та значне зменшення його при навантаженн/. Таким чином, можна зробити висновки про позитивний ефект використання збагаченоТ тромбоцитами плазми при дегенеративно-дистрофчних ураженнях та невеликих розривах ротаторноТ манжети плеча у хворих з больовим синдромом та збереженням об'ему рухв. Ключов! слова: ротаторна манжета плеча, фактори росту, збагачена тромбоцитами плазма.
Вступ
Дегенеративно-дистрофiчнi ураження ротаторно! манжети плеча (РМП) у людей старшого вжу — проблема, що все гострше постае перед сучасною трав-матолопею та ортопедiею. У 60 % хворих старше 60 роюв наявш дегенеративш змши та частковi розри-ви ротаторно! манжети плеча, що часто протжають безсимптомно або супроводжуються лише больовим синдромом [5].
Традицшш методи лжування — внутршньосу-глобове введення гормональних та хел1вських пре-парапв, направлене на погашення запального про-цесу — мають тимчасовий ефект або неефективш взагаль Тому основним завданням мае бути пошук патогенетичного лжування, направленого не на погашення запального процесу, а на вщновлення нормально! структури та мщшсно-силових характеристик уражених сухожиль, що приведе до припинення запальних явищ в зв'язку iз зникненням aнaтомiчно-го субстрату запалення. Таким методом лжування, за деякими даними, може стати використання збагачено! тромбоцитами плазми та факторiв росту, як в нш мютяться [2—4].
Фактори росту, що мютяться здебшьшого в альфа-гранулах тромбоципв та плазм^ мають доведет ефекти стимуляцп пролiферацi!, диференщацп кль тин мезенхiмального походження, неоангюгенезу, синтезу мiжклiтинного матриксу та колагенових волокон [6]. Збагачена тромбоцитами плазма мютить
збшьшену в 4—8 разiв концентращю тромбоципв порiвняно з нативною кров'ю, що вiдповiдно пропо-рцiйно збшьшуе в нiй i концентрацiю факторiв росту, якi, видiляючись з альфа-гранул тромбоципв в мiсцi ш'екцп, виявляють свiй позитивний ефект на зону ураження [4, 7].
Мета дослщження: дослщити ефективнiсть використання факторiв росту у хворих iз дегенератив-но-дистрофiчними ураженнями ротаторно! манжети плечового суглобу.
Матер1али та методи
Мaтерiaлом для нашого дослiдження були 14 па-цiентiв (10 жiнок, 4 чоловтв) похилого вiку вiд 50 до 82 роюв (у середньому 66,7 року) iз УЗД-ознаками дегенерaтивно-дистрофiчних змш у сухожиллях ро-таторно! манжети плеча, що супроводжувалися бо-льовим синдромом та збереженням повного об'ему р^в у плечовому суглобь Тривaлiсть захворювання на перiод початку лiкувaння складала вщ 4 до 20 мь сяцiв (у середньому 9,7). Рiвень больового синдрому за вiзуaльно-aнaлоговою шкалою болю (ВАШ) складав вщ 0 до 7 бaлiв (у середньому 4,85), при на-вантаженш рiвень больового синдрому складав вщ 4 до 9 бaлiв за шкалою ВАШ (у середньому 6,85). 12 з 14 пащенпв попередньо лжоваш за традицшною методикою блокад у дшянку плечового суглобу одноразовою ш'екщею стеро!дного протизапального препарату та п'ятикратним введенням траумелю
та шших хел1вських npenapaTÍB. yci пащенти мали досвiд застосування нестеро!'дних протизапальних npenapaTÍB перорально та у формi мазей Í3 метою зменшення больового синдрому. Уим пaцiентaм виконано попередне УЗД-обстеження. У 10 пащен-пв при виконaннi iн'екцiй пiд УЗД-контролем було виявлено ознаки дегенеративного розриву ротатор-но! манжети плеча. У 8 хворих при УЗД-обстеженш виявлено ознаки дeфоpмiвного артрозу плечового суглоба 1-2-1 стадй'. У всiх 14 хворих захворювання супроводжувалося тeносиновiтом довго! голiвки 6í-цепса та пiдклювоподiбного бурситу piзного ступе-ня тяжкость В 1 хворо! виявлeнi ознаки дeфоpмiв-ного артрозу aкpомiaльно-ключичного з'еднання 2-1 стадй'.
Збагачена тромбоцитами плазма у вих випадках отримувалася за стандартною методикою, запропо-нованою Eduardo Anitua, що полягала в центрифу-гувaннi 25 мл свiжозiбpaно! венозно!' aвтокpовi про-тягом 8 хвилин iз силою 460 g. Шсля чого забирався прошарок плазми над лейкоцитарним шаром (без його руйнування) об'емом 5 мл. Безпосередньо перед ш'екщею з метою активацп тромбоципв у препарат додавався 10% розчин СаС12 об'емом 0,25 мл
(0,1 мл на 2 мл отримано! збагачено! тромбоцитами плазми) [1]. 1н'екщя виконувалася тд УЗД-контролем у дшянку дегенеративно-змшено! РМП та теносиновiту довго! голiвки бiцепса по 2 рази з штервалом у 21 день. В 1 випадку у хворо! з ознака-ми деформiвного артрозу акромiально-ключично-го суглоба додатково виконана ш'екщя збагачено! тромбоцитами плазми в порожнину акромiально-ключичного суглоба об'емом 1 мл. Шсля курсу те-раш! пацiентам з iнтервалом у 3 тижш проводилися контрольнi клiнiчнi та УЗД-обстеження. Таким чином, сумарний перюд спостереження склав 12 тиж-шв. На перiод лiкування пащентам рекомендовано обмеження фiзичних навантажень та припинялися iншi види лiкування, зокрема нестеро!дними проти-запальними засобами.
Результати та обговорення
В 11 хворих пiсля iн'екцiй збагачено! тромбоцитами плазми протягом 2 дшв шсля ш'екцп вщ-мiчалося посилення больового синдрому, який самостшно зникав без використання допомiжних засобiв, що може бути пов'язане з перетворенням збагачено! тромбоцитами плазми при активацп в
PHILIPS PASEKOV
11-02-24-180527 Плечо -;-
MI 0,3 24.02.2011 TIS 0,2 18:06:23
PHIIPS PASEKOV
11-02-24 1 В0627 Плечо ф --
14 0.9 И 02.2011 TIS 0.2 1B:08:0fl
F5
Gn 50
232dBIC5
G/3J2
Gn 60
232dSJCS
GJ3I2
Рисунок 1
Рисунок 2
PHILIPS KAZMIRCHUK
10-11-29-165905
Плечо
Gn 50
232dB/C5
SI3I2
MI 0,8 29.11.2010 TIS 0,2 16:59:58
Рисунок 3
Рисунок 4
щщьну гумоподiбну структуру, яка стягуе та обмеж-уе рухливiсть тканин у дшянщ iн'eкцiï. 4 пацieнтам
13 вГдсутшстю больового синдрому в споко! та з на-явнiстю больового синдрому при навантаженш (4 бали за ВАШ) i ознаками помiрних дегенеративно-дистрофiчних змiн на УЗД без зменшення товщини РМП виконана 1 ш'екщя збагачено! тромбоцитами плазми. У зв'язку з повним зникненням больового синдрому в споко'1 та при навантаженш вГд подаль-шого лжування пацiенти вiдмовились. Усiм iншим було виконано по 2 ш'екцп' з штервалом у 3 тижнГ У 9 з 10 пащенпв вiдмiчали значну позитивну ди-намiку в перюд мiж першою та другою ш'екщею, але не до повного одужання. Також на перюд ви-конання друго! ш'екцп' вiдмiчалася позитивна УЗД-динамiка, що проявлялася в покращеш однорГднос-тi структури РМП, а в деяких випадках — навгть у потовщенш сухожилля та зменшенш ознак теноси-новiту довго! голiвки бiцепса та пiдклювоподiбного бурситу. 1 пащентка вiдмiчала незначнi позитивш зрушення та незначну УЗД-динамiку, тому у зв'язку з теносиновГтом довго'1 голiвки бiцепса ш в цю дь лянку виконано iн'екцiю 0,2 мл дипроспану. Отже, у результат дослГджень через 12 тижнiв шсля початку спостережень усi пащенти вiдмiчали позитивну динамiку зменшення больового синдрому. 10 з
14 пащенпв вiдмiчали повне зникнення больового синдрому в споко'1 та при навантаженш. У 3 пащ-ентГв вiдмiчали незначний больовий синдром лише при навантаженш — 2 та 3 бали вГдповГдно. 1 пащентка вiдмiчала зниження больового синдрому з 6 балiв до 1 за ВАШ в споко'1 та з 9 до 3 балiв — при навантаженш. Таким чином, середнш рiвень болю за ВАШ на кшець спостереження складав 0,14 бала в споко'1 та 1 бал при навантаженш.
Ктшчш приклади. Хворий П., 76 роив, iз на-явнiстю больового синдрому в споко'1 5—6 балiв, що посилювався до 8 балiв при навантаженш. Перед початком лжування систематично приймав нестеро!дш протизапальнi засоби в пероральнш формi та формi мазей. На сонограмi до лiкування (рис. 1) — ознаки дегенеративно-дистрофiчних змш, витончення ротаторно! манжети плеча, наявшсть гшоехогенних дь лянок, що вГдповГдають малим пошкодженням бур-сально! поверхш ротаторно! манжети, порушення структури сухожилля. Шсля проведеного лжування пащент не застосовуе нестероïднi протизапальнi засоби, больовий синдром в споко! зник, рiвень больового синдрому при навантаженш зменшився до 3 балiв. На сонограмi пiсля проведеного лжування (рис. 2) — покращення структури та потовщення су-хожилля РМП, зменшення ознак пiддельтоподiбного бурситу та теносиновiту довго! голiвки бiцепса.
Хворий К. Звернувся з больовим синдромом силою 2—3 бали в споко! та 6—7 балiв при навантажен-нi, що виник шсля занять тешсом. Давнiсть захво-рювання 6 мiсяцiв, постшно приймав нестеро!дш
протизапальнi засоби. На сонограмi до лiкування (рис. 3) — ознаки дегенеративно-дистрофiчних змiн, наявнiсть гшоехогенних дшянок, що вiдповiдають малим пошкодженням бурсально! поверхнi ротаторно! манжети, порушення структури сухожилля. Шсля проведеного лжування пащент не застосовуе не-стеро!дш протизапальнi засоби, больовий синдром в споко! та при навантаженш вщсутнш. На сонограмi шсля проведеного лжування (рис. 4) — повне вГд-новлення структури сухожилля та елiмiнацiя запального процесу.
Таким чином, можна зробити висновки про по-зитивний ефект використання збагачено! тромбоцитами плазми при дегенеративно-дистрофiчних ураженнях та невеликих розривах РМП у хворих iз больовим синдромом та збереженням об'ему рухГв. Використання збагачено! тромбоцитами плазми до-зволяе не просто зняти запальний процес та больо-вий синдром, а, дшчи на його анатомГчний субстрат, покращити його структуру та припинити патогене-тичний мехашзм захворювання, що надалi знизить ризик розриву та необхщносп оперативного лжу-вання. Враховуючи, що використання автокровi не несе ризику передачi iнфекцiй, не мае онкогенно! дГ!, згiдно з даними лггератури майже не мае проти-показань та не призводить до ускладнень, дана тех-нолопя е цГлком безпечною, що особливо важливо при лжуванш людей похилого вжу та пацiентiв Гз со-матичними захворюваннями.
Але невелика кГлькГсть спостережень та неодноз-начнГ данГ лГтератури з цього приводу вказують на необхГдшсть подальших дослГджень Гз питань використання збагачено! тромбоцитами плазми при лжу-ванш патологГ! опорно-рухового апарату.
Список л1тератури
1. Anitua E., Andia I., Ardanza B, Nurden P., Nur-den A.T. Autologous platelets as a source of proteins for healing and tissue regeneration // Thromb. Hae-most. - 2004. - 91. - 4-15.
2. Cole B.J., Seroyer S.T., Filardo G., Bajaj S., Fortier L.A. Platelet-Rich Plasma: Where Are We Now and Where Are We Going?//Sports Health: A Multidisci-plinary Approach May. — 2010. — 2. — 203-210.
3. Lopez-Vidriero E., Goulding K.A., Simon D.A., Sanchez M, Johnson D.H., F.R.C.S.C. The Use of Platelet-Rich Plasma in Arthroscopy and Sports Medicine: Optimizing the Healing Environment // Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, February. — 2010. — Vol. 26, Issue 2. — P. 269-278.
4. Eppley B.L., Woodell J.E., Higgins J. Platelet quantification and growth factor analysis from platelet-rich plasma: implications for wound healing // Plast. Re-constr. Surg. — 2004 Nov. — 114(6). — 1502-8.
5. Hijioka A., Suzuki K., Nakamura T., Hojo T. Degenerative change and rotator cuff tears. An anatomical study in 160shoulders of 80 cadavers//Archives of Or-
thopaedic and Trauma Surgery. — 1993. — Vol. 112, № 2. — 61-64. DOI: 10.1007/BF00420255 6. Huang Q, Wang Y.D, Wu T, Jiang S, Hu Y.L., Pei G.X. Preliminary separation of the growth factors in platelet-rich plasma: effects on the proliferation of human marrow-derived mesenchymal stem cells // Chinese Medical Journal. — 2009. — Vol. 122, № 1. — 83-87
7. De Mos M., van der Windt A.E., Jahr H., van Schie H.T.M., Weinans H., Verhaar J.A.N., van Osch G.J.V.M. Can Platelet-Rich Plasma Enhance Tendon Repair?: A Cell Culture Study// Am. J. Sports Med. — 2008. — 36.
OmpuMaHO 04.05.11 □
Страфун С.С., Вовченко А.Я., Гайович И.В.
ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАН Украины»,
г. Киев
ПРИМЕНЕНИЕ ФАКТОРОВ РОСТА У БОЛЬНЫХ С ЗАСТАРЕЛЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ РОТАТОРНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА
Резюме. Проведено обследование и лечение 14 больных с дегенеративными изменениями и частичным повреждением ротаторной манжеты плеча, подтвержденными при ультрасонографиче-ском исследовании. Всем больным выполнялись инъекции 5 мл обогащенной тромбоцитами плазмы в область дегенеративно измененной ротаторной манжеты плеча с интервалом в 21 день до исчезновения болевого синдрома. Проанализированы результаты лечения. За время наблюдения (12 недель) все больные после проведенного лечения не требовали приема нестероидных противовоспалительных препаратов или других обезболивающих средств. 10 из 14 пациентов отмечали полное излечение, 4 — исчезновения болевого синдрома в покое и значительное уменьшение его при нагрузке. Таким образом, можно сделать выводы о положительном эффекте использования обогащенной тромбоцитами плазмы при дегенеративно-дистрофических поражениях и небольших разрывах ротаторной манжеты плеча у больных с болевым синдромом и сохранением объема движений.
Ключевые слова: ротаторная манжета плеча, факторы роста, обогащенная тромбоцитами плазма.
Strafun S.S., Vovchenko A.Ya., Gayovich I.V. SI Institute of Traumatology and Orthopedics of NAS of Ukraine, Kyiv, Ukraine
THE USE OF GROWTH FACTORS IN PATIENTS WITH OLD ROTATOR CUFF INJURIES
Summary. We have examined 14 patients with degenerative changes and partial lacerations of rotator cuff confirmed by ultrasonographic investigation. To all the patients there were performed injections of 5 ml platelet-rich plasma in the area of degenerative-changed rotator cuffwith an interval of 21 days prior to the disappearance of pain syndrome. The results of treatment were analyzed. During the observation period (12 weeks) all patients after treatment didn't require the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs or other painkillers. 10 of14 patients noted complete recovery, 4 — disappearance of pain syndrome at rest and significant its reduction at load. Thus it is possible to draw conclusions about the positive effect of platelet-rich plasma use at degenerative-dystrophic lesions and small ruptures of rotator cuff in patients with pain syndromes and maintenance of range of motions.
Key words: rotator cuff, growth factors, platelet-rich plasma.
