CC BY
10
Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ !ШВ| Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
Применение эмицизумаба для профилактической терапии у пациента с анафилактической реакцией на первое введение концентрата фактора VIII
Е.Е. Зинина, О.В. Спичак
БУХМАО — Югры «Нижневартовская окружная клиническая детская больница»; Россия, 628609, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, Тюменская область, Нижневартовск, ул. Северная, 30
s а
s £
а
в £
>s о а
U
у
s ж s
ч а
>а о ж
А
4 в и
л,
5 «
о
т
S «
S
4
5 ^
о
fy
3 т
>S
I
-с -
св
S ^
С
и
Введение
Тяжелая неингибиторная и ингибиторная формы гемофилии А — это заболевание, при котором ребенок вынужден развиваться в условиях постоянных двигательных ограничений. Терапия заболевания сопряжена с высокой частотой инвазивных манипуляций.
В ХМАО — Югре в настоящее время наблюдаются 73 больных, 4 из которых страдают ингибиторной формой (2 взрослых, 2 детей), тяжелая форма гемофилии установлена у 43 пациентов (30 взрослых, 13 детей).
Нами представлен клинический случай ребенка в возрасте 5 лет с ингибиторной формой гемофилии А, гемофилической артропатией левого локтевого сустава, неудачной попыткой индукции иммунной толерантности (ИИТ) из-за анафилактической реакции на препарат фактора (Б) VIII «на игле» и эпизодом тромбоза центрального венозного катетера.
Описание клинического случая
Первые признаки коагулопатии у ребенка Н., 2015 г.р., обнаружены в возрасте полутора месяцев, когда на фоне острой кишечной инфекции появились прожилки крови в кале. По результатам коагулограммы обнаружено удлинение активированного частичного тромбопластинового времени до 85,7 с и резкое снижение уровня ЕУШ до 1 %. Была начата терапия препаратом ЕУШ (Гемофил® М) 30 МЕ/кг по требованию (в дни венопункции для забора анализов, при появлении гематом мягких тканей).
В 2017г. при плановом обследовании обнаружен ингибитор к ЕУШ, равный 1,25 БЕ.
С 2018 г. заболевание прогрессировало, начала появляться активная симптоматика в виде периодических гемартрозов крупных суставов: обоих голеностопных, левого коленного и левого локтевого суставов (рисунок). При повторном определении ингибитора к ЕУШ отмечено значительное нарастание уровня последнего до 10,0 БЕ.
Учитывая клиническую картину и наличие ингибитора, ребенок был проконсультирован в федеральном медицинском центре. Получена рекомендация о необходимости проведения ИИТ: концентрат ЕУШ2500 МЕ 2раза в день, эптаког альфа 2,4 мг 2 раза в день ежедневно и антиингибиторный коагулянтный комплекс (АИКК) 1000 ЕД 2 раза в день по требованию при кровотечении. Ввиду затрудненного венозного доступа рекомендовано установить центральный венозный катетер (ЦВК).
В июне 2019 г. установлен ЦВК типа РЮС-Нпв справа. Для купирования гематомы потребовалось введение эпта-кога альфа до 4 раз в сутки в течение 4 дней. При старте ИИТ в условиях стационара на первое введение концентрата ЕУШ (Октанат®) «на игле» развилась острая анафилактическая реакция. Оказана экстренная помощь, от
Спонтанное кровоизлияние у пациента с гемофилией А
дальнейшего проведения ИИТ было решено воздержаться, но, учитывая возраст ребенка и наличие сформированных суставов-мишеней, пациент переведен на эптаког альфа 2,4мг 2раза в день в профилактическом режиме.
В августе 2019 г. на фоне проводимой профилактической терапии ребенок госпитализируется с острым гемартрозом левого локтевого сустава. Через 2 дня терапии нарастала слабость, развился субфебрилитет, рвота после каждого введения препаратов через ЦВК, затем нарушение оттока по ЦВК. Бактериальный посев крови стерилен. При обследовании обнаружен перегиб катетера под повязкой, функция катетера восстановлена, назначена антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.
На фоне терапии эптакогом альфа повторно развивается гемартроз левого локтевого сустава. Через 7дней снова обнаружена несостоятельность ЦВК. При дуплексном сканировании сосудов верхних конечностей выявлены признаки тромбоза проксимального сегмента правой плечевой вены с признаками частичной реканализации, флотирующего тромба правой подмышечной и дистального сегмента правой подключичной вены. Диагностирован катетер-ассо-циированый тромбоз правой плечевой вены. При обследовании данных за тромбофилию не получено, ингибитор к ЕУШ равен 4 БЕ. ЦВК удален, проведена антиагрегантная и ан-титромботическая терапия с разрешением тромбоза.
В связи с прогрессированием заболевания, постоянными рецидивами гемартрозов в суставы-мишени на фоне высо-кодозной профилактической терапии препаратами шунтирующего действия (ПШД), невозможностью проведения ИИТ из-за анафилактической реакции на препараты ЕУШ, пациент в сентябре 2019 г. повторно консультиро-
I|ifj| Российский журнал ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ Russian Journal of Pediatric Hematology аnd Oncology
ван в федеральном медицинском центре, где по жизненным показаниям рекомендована профилактическая терапия препаратом эмицизумаб.
Однако в связи со сложностью обеспечения препаратом, пациент продолжал получать терапию ПШД.
С февраля 2020 г. ребенок отказывается ходить из-за выраженного болевого синдрома на фоне постоянных рецидивов гемартрозов и нарушения функции левого локтевого и коленного суставов.
В апреле 2020 г. ребенок начинает терапию эмицизу-мабом в дозе 3 мг/кг 1 раз в 2 нед подкожно после введения нагрузочной дозы. На фоне проводимой терапии в сентябре 2020 г. после травмы сформировался экхимоз в области левого коленного сустава без образования гематомы/гемартроза и нарушения функции сустава. Мальчик оформляется в детский сад, ведет активный образ жизни, соответствующий возрасту.
Обсуждение
С учетом редкости анафилактических реакций на препараты БУШ у больных гемофилией А мы не ожи-
дали встретить такой клинический случай в нашей небольшой популяции пациентов. Развитие анафилактической реакции на препараты Б свертывания крови критически ограничивает выбор терапевтических опций у больных гемофилией как с ингибирующими антителами, так и без них. Появление эмицизумаба позволяет проводить профилактику совершенно разным пациентам с гемофилией А и решать различные терапевтические задачи.
В продемонстрированном клиническом случае, несмотря на высокодозную интенсивную профилактическую терапию ПШД, у пациента продолжались рецидивы гемартрозов с выраженным болевым синдромом, что в конечном итоге привело к отказу ребенка в возрасте 5 лет от движения и не могло не сказаться на качестве его жизни. После перевода на эмицизумаб он вернулся к активной жизни, адекватной его возрасту. Из его ежедневной жизни были исключены внутривенные инъекции, осложнения, ассоциированные с ЦВК, и постоянные госпитализации. А главное — ежедневная боль, которая не позволяла ребенку ходить.
Схема клинического случая
Выявлен ингибитор к FVIII, равный 1,25 БЕ/мл
2015
2017
2018
■ Установка порта для приведения ИИТ
• Анафилактическая реакция на введение Октаната при старте ИИТ
■ Эптаког альфа в профилактическом режиме ' Катетер-ассоциированный тромбоз
' Рецидивы гемартрозов
20191
■ Прожилки крови в кале
в возрасте полутора месяцев • Уровень РУШ 1 %
■ Об: гемофилия А, тяжелая форма
■ Терапия РУШ по требованию
Рецидивирующие гемартрозы голеностопных, коленного и локтевого суставов 1 Сформировались суставы-мишени Ингибитор к РУ111 равен 10 БЕ
2020
• Февраль: отказался ходить из-за болей в суставах
• Нарушена функция локтевого и коленного суставов
• Начата терапия эмицизумабом
• Восстановлен двигательный режим, соответствующий возрасту
• Сентябрь: травма колена
без гемартроза. Местная гематома без дополнительной терапии
• Оформляется в детский сад
s а
s £
а
в £
>s о а
U
у
s ж s
ч а
>s о ж
А
4 в
А,
5 «
о
т
S «
S
4
5 о
¿5
3 я
>S
I
■с -
св
S ^
С
и
