ПРИМЕНЕНИЕ АУТОВЕНОЗНОЙ ПЛАСТИКИ ПРИ РЕПЛАНТАЦИИ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА КИСТИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

оригинальное исследование

Научная статья

УДК 617577-089.344

DOI W.3S26&/2304-9443-2023-3-63-66

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ПРИМЕНЕНИЕ АУТОВЕНОЗНОИ ПЛАСТИКИ ПРИ РЕПЛАНТАЦИИ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА КИСТИ

Джонибек Давлятбекович Дтононов

Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии, Душанбе, Республика Таджикистан ¿фтЬеШтыЫ. Ьир&/отае1*>гд/0000-0003^548-2907

Аннотация. Цель-оценка эффективности аутовенозной пластики при реплантации большого пальца кисти. За период с 2014 по 2021 гг. в Республиканском научном центре сердечно-сосуд истой хирургии (г Душанбе) проведено 18 реплантаций и реваскуляризаций большого пальца кисти, в том числе 8 (44,4%) пациентамс полным травматическим отчленением большого пальца и одному пациенту с первичным артродезом пястно-фаланго-вого сустава реплантация выполнена с применением аутовенозной пластики. Результаты после проведенных оперативных вмешательств были благоприятными у 94,4% пациентов, у 7 (39%) пациентов реплантированные сегменты прижились полностью с сохранением функции большого пальца, у одного (5,6%) оперированного на вторые сутки после реплантации появились признаки ишемии реплантированного сегмента первого пальца. Таким образом, при раздавленных и отрывных травматических ампутациях с разрушением анатомических структур на большом протяжении сосудисто-нервного пучка, когда шансов на успешное выполнение реплантации практически нет, применение луче-пальцевой аутовенозной пластики позволяет расширить показания к реплантации важного для функций кисти большого пальца.

Ключевые слова: реплантация, микрохирургия, аутовеноэный трансплантат, пластика, большой палец кисти

Шифр специальности: 3.1.9. Хирургия.

Для цитирования: Джо но нов Д. Д. Применение аутовенозной пластики при реплантации большого пальца кисти //Вестник СурГУ. Медицина.2023.Т. 16, N<>3. С.63-66.00110.35266/2304-9443-2023-3-63-66.

с z

1 3

ч с

э

■К

г

63

Original article

USING AUTOVENOUS PLASTY FOR THUMB REPLANTATION

Dzhonibek D. Dzhoiionov

Republican Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Dushanbe, the Republic of Tajikistan

drjonibek@maiUu,httpsS/orcid.org/0000-0003-4S48-2907

Abstract. The study aims to evaluate the effectiveness of autovenous plasty for thumb replantation. From 2014 to 2021, the Republican Scientific Center for Cardiovascular Surgery (Dushanbe) performed 18 thumb replantations and revascularizations, with 8 (44.4%J patients having complete traumatic thumb amputation and one patient undergoing replantation using autovenous plasty for primary fusion of the metacarpophalangeal joint. After the surgical interventions, 94.4% of patients showed positive results, Including 7 patients (39%) with completely engrafted replanted parts preserving thumb function, whereas one patient (5.6%) demonstrated signs of ischemia of the replanted part of the thumb. Thusj in the case of crushed and avulsion traumatic amputations with damaged anatomical structure of a large part of the vascular-nervous bundle and virtually no chances for successful replantation, radial digital autovenous plasty allows expanding the indications for thumb replantation, which is critical for the hand function.

Keywords: replantation, microsurgery, autovenous graft, plasty, thumb

Code: 3.1.9. Surgery.

For citation: Dzhononov D.D. Using autovenous plasty for thumb replantation. Vestnik SurGU. Meditsina. 2023;! 6(3):63-66. DO110.35266/2304-9448-2023-3-63-66.

ГЪ £

3

I

&

к s

X t-

и

£S

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на успехи в реплантационной хирургии крупных и мелких сегментов пальцев кисти, проблемы, связанные с реплантацией большого пальца, остаются актуальными, так как в функциональном отноше-

нии большой палец выполняет значительную роль. При атом удельный вес реплантабельности большого пальца при ампутации составляем, по разным источникам, около 15,0% [1—3].

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Оригинальное исследование

т 6

I

ч с

■я

*

=

л:

I

|Л

3

64

1Л £

5

г:

*

£

и

X

5

Е

и *

ш

Утрагга функции большого пальца приводит к потере половины трудоспособности кисти, поэтому реплантация отчлененного большого пальца при ампутации, приживление и восстановление его функции остаются перспективными направлениями рекон-структивно-восстановительной хирургии.

Методом восстановления поврежденного сегмента является использование аутовенозных анастомозов и сосудисто-нервных пучков при реплантации и приживлении большого пальца - в 87,5% случаев функцию большого пальца удается восстановить [4-6].

Актуальность данного вопроса требует проведения дальнейших исследований для уточнения показаний к различным альтернативным методам реплантации.

Цель - оценка эффективности аута венозной пластики при реплантации большого пальца кисти.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

5а период с 20114 по 2021 гг. в Республиканском научном центре сердечно-сосудистой хирургии г.Душанбе, Таджикистан (РНЦССХ) проведено 13 реплантаций и рева скуля ри за ций большого пальца кисти, из них 8 (44,4%) пациентам с полным травматическим отчленен ием большого пальца была выполнена реплантация с применением аутавенозной пластики.

Из общего количества пациентов 13 (72,2 %) - мужчины, 5 (27,8%) - женщины, возраст от 20 до 40 лет. Пациенты были госпитализированы в течение первых десяти часов с момента получения травмы: 9 -с изолированной ампутацией большого пальца, 9 -с сочетанием ампутации одного или более пальцев. У 4 пациентов механизм травмы был тракционный, у 14- раздавленный с размозжен ием участка культи и/или ампутированного сегмента.

При определении показаний к выполнению реплантации большого пальца кисти учитывали механизм, характер и уровень ампутации, а также профессиональную деяте ль ность бол ь нога.

При реплантации большого пальца у 15 пациентов обезболивание было проведено по методике регионарной анестезии плечевого сплетения с применением нейролептанальгезии, у 3 больных - внутривенная анестезия на спонтанном дыхании. Оперативное вмешательство у 3 пациентов произведено на ногтевой фаланге, у 12 - на уровне основной фаланги, у 3 - на мегкфаланговом суставе.

Техника выполнения операции. После минимального укорочения костных отломков осуществляли интрамедуллярный остеосинтез спицами Киршне-ра. Первичный артродез был показан при ампутациях на уровне межфаланговых суставов. Сухожилие глубокого сгибателя сшивали по модифицированной методике Бюннегя, сухожилие разгибателя - непрерывным швом, затем формировали микрососудистые анастомозы. Для восстановления артериального кровотока ампутированного сегмента первого пальца во всех случаях выполняли луче-пальцевую аутове-нозную пластику: проксимальный анастомоз «конец в бок» аутавены к лучевой артерии и дистальный анастомоз «конец в конец» между аутовеной и доминантной пальцевой артерией (с локтевой стороны пальца). Аутовенузабирали из внутренней поверхности нижней трети предплечья одноименной конечности, Длину аутовены определяли соответственно расстоянию между дистальным концом артерии ам-

путата и лучевой артерией, которое варьировало от 6 до 10 см. После реверсии аутовены вышеописанным способом была выполнена луче-папьцевая аутавено-зная пластика. Сна чал а накладывали проксимальный анастомоз - «конец в бок» аутовены к лучевой артерии, пускали кровоток по аутовене, затем выполняли дистальный анастомоз «конец в конец» между ауго-веной и пальцевой артерией. Каждый ампутированный сегмент восстанавливали не менее чем двумя тыльными подкожными венами, затем пальцевые нервы с обеих сторон по ладонной поверхности - эпи-невральными узловыми швами (проленовой нитью 9,0-10,0) без натяжения во избежание сдавления микроанастомозов.

В послеоперационном периоде всем пациентам в течение 5 дней были назначены цефтриаксон по 1 г в/вг реополиглюкин 400 мл в сочетании с трента л ом 5,0 мл в/в капельно 1 раз в сутки, аспирин 0,1 г в сутки, а также гепарин (2 500 Ед/каждые 6 часов) сразу же после пуска кровотока по восстановленным сосудам еще во время операции.

Исследование одобрено протоколом комиссии по этике РНЦССХ от 04.04.2023,

Полученные данные обработаны по стандартным методам с использованием программ 10.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В раннем послеоперационном периоде у одного (5,6%) оперированного на вторые сутки после реплантации появились признаки ишемии реплантированного сегмента первого пальца. Произведена допплерография, при которой проходимость аутовены и анастомозов сохранена, В связи с этим лечение продолжили консервативно антикоагулянтными, ан-тиагрегантными и спазмолитическими препаратами в течение 5 суток. Несмотря на эта признаки ишемии пальца прогрессировали, и в течение нескольких последующих суток постепенно произошел некроз реплантированного сегмента первого пальца. Отсутствие перфузии тканей на фоне магистрального кровотока и проходимости аутавены и микроанастомозов свидетельствовало о первопричин ной роли характера травмы: закрытая раздавленная травма мягких тканей амггутата, по-видимому, вызвала обширное внутритканевое травмирование микроциркулятарнога русла с последующими вторичными изменениями в нем и нарушением микроциркуляции и перфузии тканей [так называемый синдром «водопроводной трубы»). После появления признаков некроза под местной анестезией произведена некрэктомия с формированием ампутационной культи.

После проведенных оперативных вмешательств у значительной части больных (94,4%) состояние было благоприятным, у 7 (39%) пациентов с полным трав-матическимотчленением большого пальца и у одного пациента с первичным артродезом пястно-фаланго-вого сустава реплантированные сегменты прижились полностью с сохранением функции большого пальца.

Во всех случаях в полном объеме обеспечены грубый захват кисти, а также тонкие виды захватов с участием большого пальца благодаря сохранению подвижности первого запястно-пястного сустава и хорошему функционированию мышц возвышения большого пальца.

Клиническое наблюдение. Больной В„ 26 лет, госпитализирован с полной раз давлено-отрывной

Оригинальное исследование

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

травматической ампутацией I пальца левой кисти на уровне основной фаланги со скальпированной раной второго пальца на большом протяжении.

При реплантации применялась регионарная анестезия с ней ро легтта нал ьгезией, были восстановлены луче-пальце вой кровоток с аутовенозной пластикой и венозный дренаж с перемещением подкожных вен

из тыла II луча и непрерывности пальцевых нервов с последующим наложением эп и неврал ьных швов. Полный объем захватов кисти наблюдался по истечении двух лет после оперативного вмешательства. На рисунке показаны этапы реплантации большого пальца при полной раздавлено-отрывной травматической ампутации.

Рисунок. Реплантация большого пальца при полной раздавлено-отрывной травматической ампутации: а-6 - вид кисти и ампутированного сегмента до операции, в - интраоперационное фотоаутовенозного луче-пальцевого шунта, г-состояние кисти после завершения операции, д-е- отдаленный результат через 2 года после реплантации

in á

I

4 с ■я

тз «

5

=

УП JC

В

|Л £

66

1Л £

s

г:

«

S

и í s

Е

и «

ta

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИН)

Эффективность использования аутовенозной пластики по сравнению с традиционной отмечена рядом авторов [7,3]. Го данным Н. С. Chen, У. В. Tang [9], все пересаженные таким способом оторванные большие пальцы показали высокую выживаемость с восстановлением сенсорных и двигательных функций. Венозная артериализация может спасти большие пальцы, которые невозможно было бы вживить.

По результатам М. Mol ski [10], общий показатель успеха реплантации 4 полных ампутаций длинного пальца у трех подростков и мужчины 32 лете использованием перенаправления вен, венозных или кожных лоскутов с дорсальной поверхности указательного пальца для восстановления оттока крови составил 90,9% - 16 из 18 реплантатов (88,9%), и все 4 ре вас куля ризированные части выжили.

Как показывает практика [11,12], высокая выживаемость реплантированных больших пальцев при ампутации напрямую зависит от своевременной хирургической обработки раны, восстановления арте-

СПИСОКИСТОЧНИКОВ

1. Гатэуллиш И. Р. Рз плантация пальца б кисти // М еж лу н а родн ы й академический вестник. 2018. № 3. С.28-3d

2. Джононов Д. Д. Ош ибки при ведении t о.г ь н ых с a vn у та циям и сегментов верхних конечностей № первичном этапе обращения П Евра?ийский научно-медииинский журнал «Смнм. 2021. Т. 2, №4. С. 16-22.

3. Назарян Г. А., Су хинин Т. Ю. Реплантация кисти и пальцев Л' Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2017. Т. 20, WI.C. 17-27.

4. Афа насьев Jl. М., Гусепьни ков С.С., Шестова LС.Случай успешной реплантаций л метальной фаланги первого пальца у ребенка с тракциоыным механизмом отрыва И Политравма. 2016. №4. С. 76-00.

£ 5. Минаев Т. Р, Ю лдашев А. А., Ни зов О. Н. н др. Успешная реп ланта-i_: ция I пальца кисти при сложной травме Л' Весник экстренной

медицины. 201&№1. С 85-87. о 6. ПетрушинА.Л. Травматические ампутации сегментов кисти, анализ лечебных мероприятий на раэличных этапах оказания медицинской помощи в сельском районе //Казанский медицинский журнал. 2)013. Т. 94, №3. С 327-334. 7. TianL., TianF., TianF. etal. Replantation of completely amputated thumbs with venous arterialization. J Hand Surg Am. 2007;32(7): 104B-105Z l- 8. Sukop A., Tvrdek M.„ Kufa H. The primary use of venous grafts in thumb replantation. Acta Chir Plast. 200S;47{4): 103-106. Cien H.C.,Tang Y. E. Replantation if the thumb, especially avulsion. Hand Clin. 2001rl7(3):433-44S.

10. Molski M. Replantation of fingers and hands after avulsion and ciush injuries. J Plast ReconstrAesthetSurg. 2007;60[7):743-754.

11. Naalla R„ Chauhan S., Dave A. et al. Reconstruction of posttraumatic upper extremity soft tissue defects with pedided flaps: An algorithmic approach to cinical decision making. Chin J Traumatol. 2013;21(6}:33S-3S1.

12. LamarisG.A., Matthew M. K. The diagnosis and management of mallet finger injuries. Hand (NY). 2017;12(3)-^23^2Ж

Оригинальное исследование

рий с помощь» венозных трансплантатов или сосудисто-нервных пучков. Все случаи ампутации большого пальца должны быть исследованы в операционной для оценки возможности повторной имплантации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, при раздавленных и отрывных травматических ампутациях пальцев с разрушением анатомических структур на большом протяжении сосудисто-нервного пучка, когда шансов на успешное выполнение традиционной реплантации практически нет, применение луче-пальцевой аутовенозной пластики позволяет расширить показания к реплантации большого пальца, стюль важного для функций кисти.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.

REFERENCES

1. Gataulli na I. R. Replantatsiia paltsev kistL Mezhdunarodnyi akademi-cheskiivestnik. 201fl;(3):2fl-30. (In Russian).

2. Dzhononov D. D. E rrors i n t he ma n age me n t of patient s wit h a n" pu-tations of segments of the upper limbs at the initial stage of treatment. Eurasian Scientific and Medical Journal "Sincf. 2021 ;2{4fc 16-22. (In Russian).

3. Nazaryan G.A., Sukhi nin T.Yu, Hand and digits repla ntation. .'ssuej of Reconstructive and Plastic Surgery. 2017;20[ 1 )cl 7-27. {In Russian).

4. Afanasyev L.M., Guselnikov S.5., Shestova E.S. A case of successful replantation of the distal phalanx of the first linger in a child with traction mechanism of detachment, Polytrauma. 2016;(4):76-80. (In Russian).

5. Mi naev T. R ^ Yuldashe v A. A., Nizov O. N. etal. Successful reimplantation of I finger at complex trauma. The Bulletin of Emergency Medicine. 2016;(l):85-87. (In Russian).

6. Petrushin A.L. Traumatic hand amputations, the analysis of medical aid on different levels of rural Ihealtticare. Kazan Medical Journal. 2013;94(3):327-334. (In Russian).

7. TianL., TianF„ TianF.etal. Replantation of completely amputated thumbs with venous arterialization. J Hand Surg Am. 2007;32(7): 104B-1052.

8. Sukop A^ Tvrdek M.„ Kufa R. The primary use of venous grafts in thumb replantation. Acta ChirPlast. 2005:47(4): 103-10&

9. Chen H. C, Tang Y. B. Replantation of the thum b, especial ly avu Ision. Hand Clin. 2001 rl 7(3*433-445.

10. Molski M. Replantation of fingers and hands after avulsion and crush injuries. J Plast ReconstrAesthet Surg. 2007;60(7):743-754.

11. Naalla R„ Chauhan 5., Dave A. et al. Reconstruction of posttraumatic upper extremity soft tissue defects with pedided flaps: An algorithmic approach to clinical decision making. Chin J Traumatol. 2018;21 (6):338-3Sl.

12. LamarisG.A., Matthew M. K. The diagnosis and management of mallet finger injuries. Hand (NY). 2017;12(3)c223-228.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРЕ

Д. Д. Джон он о в - кандидат медицинских наук, заведующий отделением ре конструктивно-пластической микрохирургии.

INFORMATION ABOUT THE AUTHOR

D.D, Dzhononov - Candidate of Sciences (Medicine), Head of the Department of Reconstructive and Plastic Microsurgery.