CC BY
109
5. Зеленова Е. Г., Заславская М. И., Салина Е. В., Рассанов С. П. Микрофлора полости рта: норма и патология. Нижний Новгород: НГМА, 2004. 158 с.
6. Николаев Н. А., Недосенко В. Б. Алгоритмы эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторной стоматологической практике // Институт стоматологии. 2003. № 4. С. 62-66.
7. Николишин А. К. Современная эндодонтия практического врача. Полтава, 2003. 208 с.
8. Овсепян А. П. Современная эндодонтия - компромисс безопасности и эффективности // Эндодонтия today. 2003. Т. 3, № 1-2. С. 47-50.
9. Прикладная лазерная медицина: Учебное и справочное пособие / Под ред. Х.-П. Берлиена, Г. И. Мюллера. Берлин: Центр лазерной и медицинской технологии; М.: Интерэкспорт, 1997.
10. Прохончуков А. А., Жижина Н. А., Васильев К. В. с соавт. Десятилетний опыт применения стоматологического аппарата «Оптодан» для лазерной и магнитолазерной терапии стоматологических заболеваний // Стоматология для всех. 2004. № 3. С. 16-20.
11. Рисованный С. И., Рисованная О. Н. Способ подготовки каналов зубов к пломбированию. Патент № 2240847 РФ, опубл. 27.11.04 // Бюл. изобр. 2004. № 33.
12. Рисованная О. Н. Изучениебактериотоксическойсветотерапии на патогенные возбудители воспалительных заболеваний полости рта // Кубанский научный медицинский вестник, 2004. С. 25-30.
13. Царев В. Н., Ушаков Р. В. Антимикробная терапия в стоматологии: Руководство. М.: Медицинское информационное агентство, 2004. 144 с.
n. p. bychkova
BACTERICIDAL EFFECT OF BACTERIO-TOXICAL LIGHT THERAPY - VITRO STUDY
The aim of this study was to investigate the antibacterial effect of bacteriotoxical light-therapy on root canal dentine. The microbial colonisation of root canal dentine can lead to failures in conventional endodontic treatment if only an inadequate bacterial reduction is achieved through canal treatment and chemical disinfection. The new opportunities present the possibility of using bacteriotoxical light-therapy in treatment of periodontitis. The experimental ground for using bacteriotoxical light-therapy in the initiated influence model of extracted teeth of cattle is given.
Key words: dentistry, periodontitis, antibacterial treatment.
и. н. вакула, ю. ш. васянина, з. х. горбунова, и. ю. мальфина, Е. Ю. НИКИФОРОВА, М. В. шелудько
применение атипичных нейролептиков при реабилитации детей с аутизмом в рамках системного подхода
Кафедра психиатрии ФПК ППС Кубанского государственного медицинского университета, специализированная клиническая психиатрическая больница № 1
Введение
Проблема детского аутизма является одной из наиболее актуальных в области детской психиатрии. В нашей стране отсутствует концепция подхода к реабилитации детей с данным расстройством. Нам представляется, что для достижения положительных результатов в этом направлении необходим системный подход, который, в частности, подразумевает интеграцию всех заинтересованных ведомств, специалистов, а также родителей этих детей. В каждом конкретном случае приоритет остается за специалистом в конкретной области и семьей ребенка аутиста. Необходимость именно такого подхода обусловлена рядом факторов и сложившейся ситуацией в нашей стране:
• широкий спектр расстройств аутистического круга;
• сложности дифференциальной диагностики, особенно ранней;
• отсутствие данных о распространенности аутистических расстройств в детской популяции;
• практическое отсутствие учреждений для реабилитации аутичных детей;
• отсутствие рекомендаций по оптимальному сочетанию психофармакотерапии, психологической, педагогической, логопедической коррекции и работы с родителями.
В связи с этим нам хотелось бы поделиться опытом работы с данным контингентом больных во внебольничных условиях при тесной интеграции детских психиатрических ведомств с педагогическими.
На 01.01.07 в Краснодарском крае зарегистрировано 509 детей с аутизмом и синдромом аутизма до 15 лет включительно, что составляет 6,5 на 10 000 детского населения. Соотношение мальчиков и девочек - 3,4:1. У всех детей диагноз был верифицирован в условиях диспансерного отделения СКПБ № 1. 44% из общего числа составляют дети со значительным снижением интеллекта (Ю ниже 60 баллов).
В связи с выраженной социальной дезадаптацией до 95% детей-аутистов получают пенсионное пособие как инвалиды с детства. Относительно редко, по медицинским показаниям, дети обследуются и ведется подбор медикаментов
УДК 616.89-053.2:615.214.21
в условиях детского отделения психиатрической больницы. В настоящее время наряду с другими медикаментами (в основном ноотропного ряда) 209 детей принимают рисполепт (рисперидон), 39 -сероквель (кветиапин),4 - флюанксол(флупентиксол), 4 - солиан (амисульприд) в амбулаторных условиях с положительной динамикой состояния (у всех родителей получено информированное согласие на прием данных медикаментов). Имея катамнез от 1 месяца до 6 (сероквель, флюанксол и солиан) и 1 год и более (рисполепт), мы отметили значительное уменьшение негативной симптоматики, прежде всего аутистических проявлений, и относительно хорошие показатели социализации этого контингента больных.
В связи с тем, что группы детей, принимающих сероквель и флюанксол, малочисленны и недостаточна длительность катамнеза, в данной работе мы проанализировали только влияние рисполепта на психическое состояние детей с аутизмом. Длительность приема - от 6 месяцев до 2,5 года; дозы - от
0,25 до 1 мг в сутки в один прием, причем основная масса детей принимает препарат без корректоров, демонстрируя его хорошую переносимость. Имеется большое количество публикаций о применении рисперидона (рисполепта) у взрослых больных с психотическими расстройствами различного генеза -как в нашей стране, так и за рубежом. Препарат эффективен в отношении как позитивных симптомов, так и негативных. Кроме того, он положительно влияет на когнитивные функции больных. Эти качества рисполепта особенно привлекательны при лечении детского типа шизофрении и аутизма, т. к. негативная симптоматика и когнитивный дефицит присутствуют у большинства больных с этими расстройствами. Однако имеются единичные публикации о лечении рисполептом психозов в детском возрасте, и практически отсутствуют сообщения о лечении детского аутизма в амбулаторных условиях.
цель исследования
В данной работе мы проводили подбор адекватной дозы ноотропных препаратов и атипичного нейролептика. На этом фоне отслеживали динамику симптомов у аутичных детей, посещающих специализированные группы МОУ НШДС № 214 г. Краснодара, где одновременно проводилась психолого-педагогическая коррекция. В дальнейшем сделана попытка проанализировать качество реабилитации детей с аутизмом при применении комплексного (системного) подхода.
Группу наблюдения составили 22 ребенка с диагнозом «атипичный аутизм эндогенного генеза на резидуально-органическом фоне» (19 мальчиков и 3 девочки), обучающихся в школе-саде № 214 (14 детей - дошкольники, от 4 до 6 лет, 8 - школьники, от 7 до 10 лет), принимающих рисполепт под наблюдением детского психиатра КПД. В образовательном учреждении с детьми в индивидуальном режиме ведется педагогическая, психологическая и логопедическая коррекция по специальным методикам, используемым в работе именно с аутичными детьми.
Индивидуальный режим подразумевает следующие варианты для дошкольников: а) посещение
2-часовых индивидуальных занятий от 1 до 5 раз в неделю; б) посещение группы для детей-аутистов: от
3-4 часов до полного дня; в) посещение группы для детей с тяжелыми нарушениями речи или для детей с ЗПР.
Методы обследования
В данной работе применялись экспериментальнопсихологический и клинический методы обследования.
Дети, которым был назначен рисполепт, регулярно посещали детского психиатра (при первичном назначении медикамента каждую неделю при необходимости чаще, в дальнейшем 1-2 раза в месяц), производившего коррекцию дозы и назначавшего препараты метаболического действия. Психический статус детей отражался в соответствующей медицинской документации. Периодически, не реже 1 раза в квартал, на ребенка из школы-сада предоставлялась психолого-педагогическая характеристика, т. е. имелась обратная связь с педагогами. С родителями ребенка проводились работа и обучение -как педагогами специализированного учреждения, так и врачами-психиатрами. Родители заполняли специальный опросник (при составлении последнего нами были использованы субтесты различных патопсихологических и нейропсихологических методов) до назначения ребенку рисполепта, через 3 и через 12 месяцев. В опросник были включены следующие группы параметров (в каждой группе от 4 до 5 признаков): речь, гнозис, невербальные эмоциональные реакции, настроение, нарушения сна, игровая деятельность, агрессия. Наличие патологии функционирования обозначалось цифрой 1 [2, 3, 4], отсутствие - 0. Меньшее итоговое число баллов, набранное ребенком, свидетельствует о высоком качестве реабилитации, большее - о низком (нами представлены данные через 12 месяцев наблюдения).
Рисперидон назначался в оптимальной для данного возраста дозировке (0,01-0,06 мг/кг в сутки), причем в первую неделю доза минимальная (0,01 мг/ кг в сутки) для определения переносимости препарата. Все дети данной группы принимали рисполепт без корректоров.
обсуждение результатов
Психическое состояние детей с аутизмом до назначения терапии рисполептом характеризовалось прежде всего аутистическими нарушениями: отсутствием потребности в общении, замкнутостью, отгороженностью, избирательностью или полным отсутствием контактов, эмоциональным отчуждением. У большинства детей наблюдались различные по проявлениям и по степени выраженности нарушения речи или полное ее отсутствие. В игре предпочитали неигровые предметы: веревочки, палочки, пузырьки, крышки от кастрюль, бутылки, инструменты, или же дети не использовали коммуникативные свойства игрушек, в основном раскладывая их в определенном порядке. У детей присутствовал страх контактов с незнакомыми или определенными взрослыми и детьми, всего нового, смены обстановки, громких и тихих звуков, прикосновений, высоты, замкнутых пространств и т. д. Почти все дети проявляли избирательность в еде.
Гиперкинетический симптомокомплекс и стертые фазно-аффективные расстройства, нарушения засыпания и сна имели место у большинства детей. Психопатоподобные нарушения проявлялись в виде
Рис. 1. Динамика агрессивных проявлений в процессе реабилитации
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Количество детей
г до назначения рисполепта в через 12 месяцев лечения
Рис. 2. Динамика нарушений сна в процессе реабилитации
агрессивности, повышенной возбудимости. Кататонические расстройства проявлялись негативизмом, манежным бегом, эхопраксиями, стереотипиями и яктацией. У всех детей отмечаются нарушения психического развития - задержка, неравномерность развития отдельных функций или сниженный интеллект.
Следует отметить, что в первые дни приема препарата в минимальных дозах у 5 детей отмечались побочные явления (возбуждение, сон-
ливость, гипертермия). Эти побочные действия рисполепта не потребовали отмены препарата и редуцировались самостоятельно, без назначения корректоров.
Улучшение состояния наблюдалось у всех детей, причем у большинства в первые 10-14 дней лечения. В первую очередь уменьшилось эмоционально-двигательное возбуждение, улучшились показатели сна и упорядочилось поведение (рис. 1, 2). В дальнейшем (от двух до трех месяцев), что поначалу было
Рис. 3. Динамика невербальных эмоциональных реакций в процессе реабилитации
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Количество детей
до назначения рисполепта н через 12 месяцев лечения
Рис. 4. Динамика аффективных нарушений в процессе реабилитации
отмечено только родителями, а затем и педагогами в образовательном учреждении, улучшились межличностные контакты как с близкими в семье, так и с детьми и педагогами, а также появились активность, целенаправленность, интерес к игровой деятельности и к занятиям. Нивелировались колебания настроения в течение суток, проявлявшиеся эмоциональной лабильностью с легкой сменой аффекта от слезливости к веселости, гневливостью, истериками, страхами (рис. 3, 4). Пятеро детей на фоне приема рисполеп-
та впервые стали посещать образовательное учреждение: период адаптации прошел относительно быстро и мягко.
Положительная динамика наиболее отчетливо и последовательно наблюдалась у самых младших детей из группы с относительно сохранным интеллектом, которые принимали рисполепт в течение 6 и более месяцев (7 человек). Улучшились невербальные контакты: взгляд в глаза, улыбка, радость при встрече, попытки привлечь внимание (берет за руку, подает игрушку для совместной игры, книгу,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Количество детей
г до назначения рисполепта в через 12 месяцев лечения
Рис. 5. Динамика речевых навыков в процессе реабилитации
6 і
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Количество детей в до назначения рисполепта в через 12 месяцев лечения
Рис. 6. Динамика гностических функций в процессе реабилитации
чтобы прочли определенный рассказ или стих, самостоятельно вставляет кассету в магнитофон для просмотра мультфильма и т. д.) (рис. 3). Следующим этапом идет улучшение вербального контакта: происходит постепенный набор слов, которые ребенок употребляет относительно определенных конкретных предметов, людей, действий. Качественно иное состояние - это появление фразы, сначала как комментария к действиям и событиям, а в дальнейшем как средства коммуникации (рис. 5).
Вариантом положительной динамики для ребенка 4 лет может служить следующая характеристика педагога: при работе с «коробкой форм» пользуется зрительным соотнесением; с минимальной помощью ранжирует предметы по величине, соотносит и называет основные цвета и геометрические фигуры; самостоятельно составляет разрезные картинки из 2-3 частей (рис. 6). Стремительно накапливает активный словарный запас, пользуется фразой, охотно идет на контакт с детьми и взрослыми, принимает участие в ролевых играх (рис. 7).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Количество детей
до назначения рисполепта в через 12 месяцев лечения
Рис. 7. Динамика игровой деятельности в процессе реабилитации
Дети с интеллектуальным снижением усваивают программу восьмого уровня, динамика на фоне лечения медленная. Работа с преподавателем зависит от интереса к заданиям (чаще нестойкий), работоспособности. Невербальные задания даются гораздо легче, вербальный контакт затруднен в связи с недоразвитием речи и частым отсутствием интереса к общению (рис. 5).
Важным показателем положительной динамики состояния детей с аутизмом является расширение контактов и интересов вне дома и специализированного образовательного учреждения: посещение театра, цирка, выставки, супермаркета или пребывание в санатории соматического профиля совместно с обычными детьми. Причем дети школьного возраста не только с интересом смотрят, например, спектакль, но затем по инициативе родителей или собственной отвечают на вопросы по содержанию, делятся впечатлениями.
заключение
Именно на фоне приема рисполепта (риспери-дона) у детей с аутизмом в первую очередь улучшаются все формы общения, а это дает толчок к активизации познавательной и игровой деятельности, возможности усваивать программу образовательного учреждения.
Таким образом, по нашему убеждению, только комплексное воздействие (психофармакотерапия, психолого-педагогическая коррекция в специализированном учреждении, работа с членами семьи) на различные проявления аутизма с максимально раннего возраста ребенка дает значимую стойкую положительную динамику и возможность в будущем адаптироваться в семье, образовательном учреждении и обществе.
Поступила 10.09.2007
ЛИТЕРАТУРА
1. Башина В. М. Аутизм в детстве. М.: Медицина, 1999. С. 237.
2. Козловская Г. В., Калинина М. А. Отдаленные результаты применения рисполепта в лечении шизофрении и раннего детского аутизма у детей // Социальная и клиническая психиатрия. т. 11, вып. 3, 2001. С. 65-68.
3. Козлова И. А., Буреломова И. В., Горюнов А. В., Гребченко Ю. Ф., Масихина С. Н. Опыт применения препарата рисполепт при шизофрении детского возраста // Ж. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. т. 101, № 7, 2001. с. 35-38.
4. Козловская Г. В., Калинина М. А. Эффективность рисполепта у детей в пролонгированном (в течение 2 лет) лечении шизофрении и раннего детского аутизма // Психиатрия и психофармакотерапия, № 1, 2003. с. 32-35.
б. Харитонов Р. А., Пушков В. В., Яковлева Ю. А., Гасанов Р. Ф., Яковенко В. В., Зайцев Д. Е., Панюкова Т. Е. Эффективность препарата рисполепт при лечении психических нарушений у детей // Психиатрия, № 6, 2003. С. 51-56.
I. n. vakula, u. sh. vasjanina, z. X. gorbunova, i. u. malfina, e. u. nikiforova, m. v. sheludko
USE OF ATYPICAL NUROLEPTICS IN TREATMENT OF AUTISTIC CHILDREN WITHIN THE FARAMEWORK OF SYSTEM APPROACH
The problem of children’s autism is one of the most urgent in Children’s psychiatry. This country hasn’t developed a system approach for rehabilitation of autistic children. We are sure that a system approach, understood as integration of experts, parents, and all the institutions involved, would enhance positive results in this respect. In each separate case the priority should be given to experts and the autistic child’s family.
