CC BY
84
УДК 616.89-08-053.4:615.03
© Е.А. Денисова, Н.Н. Соколова, 2010
Е.А. Денисова, Н.Н. Соколова
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С СИНДРОМОМ ДЕТСКОГО АУТИЗМА
ГУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница», г. Астрахань
В статье описывается опыт применения психофармакотерапии в комплексной помощи детям с синдромом детского аутизма на базе Специальной начальной школы - детский сад «Верботон». Медикаментозная терапия атипичными нейролептиками, антидепрессантами группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, антиконвульсантами, нейропротекторами, витаминами группы «В» проводилась с учетом индивидуального психического состояния ребенка-аутиста. Психолого-педагогическая коррекция аутистических расстройств осуществлялась по индивидуальным обучающим программам, направленным на развитие моторики, речи, мотивации к общению, программам по коррекции агрессии и аутоагрессии. Купирование выраженных психических и поведенческих расстройств позволяет облегчить работу специалистов по психолого-педагогической коррекции, что улучшает дальнейшую социальную адаптацию детей с детским аутизмом.
Ключевые слова: детский аутизм, атипичные нейролептики, антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, нейропротекторы, социальная адаптация.
E.A. Denisova, N.N. Sokolova
THE EXPERIENCE OF USAGE PSYCHOPHARMACOTHERAPY IN COMPLEX HELP TO CHILDREN WITH SYNDROME OF INFANTILE AUTISM
The usage of psychopharmacotherapy in complex help to children with syndrome of infantile autism is described on the base of data received in specialized primary school-kindergarten "Verboton". The medicinal therapy with atypical neuroleptics, antidepressants of group with selective inhibitors of reversal serotonin capture, anticonvulsants, neuroprotectors, vitamins of group "B" was conducted with taking into consideration the individual psychic condition of child with autism. Psychological-pedagogical correction autistic disturbances was made according to individual teaching programs directed to the development of monitoring process, speech, motivation to communication, program to correction of aggression and autoaggression. Control of expressed psychic and behavioral disturbances may facilitate the work of specialists in psychological-pedagogical correction, it may improve the further social adaptation of children with infantile autism.
Key words: infantile autism, atypical neuroleptics, antidepressants of group with selective inhibitors of reversal serotonin capture, neurooprotectors, social adaptation.
Детский аутизм (ДА) - это нарушение психического развития, которое характеризуется аутистической формой контактов с окружающими, расстройствами речи и моторики, стереотипностью деятельности и поведения, приводящими к нарушениям социального взаимодействия [2]. Строго говоря, содержательным стержнем аутизма как клинического синдрома является недостаточность общения, неконтактность, некоммуникативность [1].
В последнее десятилетие проблема аутизма у детей становится все более актуальной в России, странах западной Европы, США, Японии. Прошло 60 лет с тех пор, как Лео Каннер впервые привлек внимание к симптоматике, свойственной «детям с ранним аутизмом» (1943 г.) С тех пор взгляды на само содержание понятия «аутизм» претерпели значительные изменения [2]. Наиболее характерными и часто встречающимися симптомами детского аутизма являются невозможность устанавливать контакт с людьми, крайняя отгороженность от внешнего мира, недостаточность коммуникативного пользования речью, неправильное использование личных местоимений, использование речевых штампов, эхолалии. Таким детям свойственно однообразие в спонтанной активности, стереотипные действия и игры с неигровыми предметами, негативизм к переменам и всему новому («синдром тождества»), сложности дифференцирования одушевленных и неодушевленных объектов. В той или иной степени наблюдается диссоциированная задержка психического развития.
В связи с неоднозначным подходом к диагностической оценке аутистических расстройств показатели их распространенности у детей в разных странах колеблются от 4 до 26 случаев на 10 000 детского населения. Столь высокие цифры встречаемости аутизма у детей, неизбежно приводящие к инвалидизации при отсутствии адекватного
терапевтического воздействия, свидетельствуют о большой актуальности исследования этой патологии развития и необходимости поиска новых терапевтических подходов для этой группы больных. У мальчиков детский аутизм встречается чаще, чем у девочек, однако нарушения у девочек носят более деструктивный характер [2].
В настоящее время в отечественной детской психиатрии для диагностики ДА используется Международная классификация болезней 10-го пересмотра ВОЗ (1999), в которой в целях подразделения аутистических расстройств используется возрастной и синдромальный подход [5].
По МКБ-10 детский аутизм определяется как нарушение психического развития, которое характеризуется аутистической формой контактов с окружающими, расстройствами речи и моторики, стереотипностью деятельности и поведения, приводящими к нарушению социального взаимодействия [2].
По МКБ-10 аутистические расстройства классифицируются под шифрами:
Б84.0. Детский аутизм (начало от 0 до 3 лет).
Б84.02 Детский аутизм вследствие других причин (процессуальный - начало до 3 лет).
Б84.1. Атипичный аутизм.
Патогенез ДА определяется как аутистический диссоциированный дизонтогенез. Наблюдается дезинтеграция в развитии внутри каждой из сфер психической деятельности. Нарушается основной физиологический закон развития в виде неспособности вытеснения в процессе онтогенеза примитивных функций более высокоорганизованными и их «переслаивание» [2].
Несоответствие потенциальных возможностей аутичных детей реальному развитию их личности и связанные с этим трудности социальной адаптации ставят перед детскими учреждениями и семьей особые задачи по лечению, воспитанию и обучению [1]. При своевременном распознавании и адекватной терапии аутистических состояний у детей удается смягчить глубину психических и поведенческих расстройств [2].
Реабилитация ребенка с ДА должна отвечать принципу комплексного взаимодействия, партнерства детских врачей-психиатров, логопедов, дефектологов, психологов с семьей маленького пациента. Несложившиеся доверительные отношения с родителями ребенка могут аннулировать все усилия специалистов, следовательно, в этой ситуации детский врач-психиатр должен выступать в роли семейного психолога и психотерапевта [4].
Специфической терапии ДА не существует. Основная цель лечения - это воздействие на психопатологические симптомы и нарушения поведения. Все виды лечебных воздействий должны применяться на основании индивидульной оценки состояния ребенка-аутиста [3]. Фармакотерапия включает нейролептики, антидепрессанты, седативные препараты, нейропротекторные препараты [2].
Особенности взаимодействия со средой аутичных детей диктуют необходимость создания центров, ассоциаций и других институтов работы с ДА, где бы оказывалась помощь детям не только дошкольного, но и школьного возраста. Основой педагогической работы является взаимодействие гуманистической и поведенческой психологии, при этом учитывается актуальное состояние ребенка, а не шаблонная трактовка психиатрического диагноза.
В 2007 г. в Астрахани на базе Специальной начальной школы-детского сада «Верботон» были открыты группы для детей с синдромом раннего детского аутизма. Дети с данной патологией выявлялись детскими врачами-психиатрами поликлинического отделения ГУЗ «ОКПБ» и после осмотра специалистами Областной психолого-медико-педагогической комиссии (ОПМПК) направлялись на коррекцию в специализированные группы данного детского учреждения.
На текущий момент детское образовательное учреждение посещают 20 детей с данным заболеванием: 6 девочек и 14 мальчиков. Из них у 1 ребенка диагностирован
процессуальный аутизм, у 10 человек - синдром Каннера, у 9 детей - атипичный аутизм. По возрастным группам: 5-6 лет - 12 человек, 7-8 лет - 8 человек.
В данном специализированном образовательном учреждении все дети получают комплексную помощь педагога-дефектолога, психолога, логопеда, детского врача-психиатра. Такой подход с учетом специфики аутистических расстройств включает в себя индивидуальные обучающие программы на развитие моторики, экспрессивной и импрессивной речи, мотивации к общению, программы на коррекцию агрессии, аутоагрессии, стереотипий в сочетании с психофармакотерапией.
С 2008 по 2010 гг. всем детям с диагнозом «Детский аутизм» на базе данного специализированного учреждения проводилась комплексная психофармакотерапия с учетом индивидуального клинического состояния ребенка-аутиста.
Цель данной работы - подтвердить необходимость проведения психофармакотерапии в комплексном лечении аутистических расстройств у детей в условиях специализированного образовательного учреждения, что позволит более эффективно проводить психолого-педагогическую коррекцию и улучшит социальную адаптацию ребенка-аутиста.
Современная психофармакология располагает довольно широким спектром новейших нейролептических средств, применение которых у взрослых позволило значительно повысить эффективность лечения психозов шизофренического круга. В числе таких препаратов - рисперидон (рисполепт), относящийся к группе атипичных нейролептиков. Механизм действия данных препаратов определяется тенденцией к гармонизации обменных процессов в дофаминергической и серотонической нейротрансмиттерных системах, нарушения в которых лежат в основе позитивной и негативной симптоматики. Некоторые авторы указывают на то, что у рисперидона (рисполепта) присутствует высокая антипсихотическая активность, превосходящая галоперидол в десятки раз, при малой выраженности побочных, в частности, экстрапирамидных эффектов и осложнений [6].
В детской психиатрической практике рисперидон (рисполепт), несмотря на известную безопасность и эффективность, не находит должного применения. Одной из причин данного положения являются указания в аннотации к данному препарату, ограничивающие его применение у пациентов младше 15 лет. Существуют и другие современные психотропные средства, не рекомендованные к употреблению в детском возрасте. Такие ограничения чаще всего объясняются не токсичностью лекарств, а отсутствием информации об их использовании у детей при тех же показаниях, что и у взрослых, где препарат успешно себя зарекомендовал. В то же время, в детской психиатрии все больше растет потребность в использовании новых лекарственных препаратов для лечения тяжелых форм эндогенных психических заболеваний, и рисперидон в этом отношении является убедительно перспективным [6].
За период наблюдения с 2008 по 2010 гг. из 20 детей 4 человека (2 человека - Б84.0 и 2 человека - Б84.1) получали атипичный нейролептик - рисполепт 2 мг по 0,5-1 мг 1-2 раза в день с длительностью лечения от 6 месяцев до 1,5 лет. Назначение данного препарата врачом-психиатром осуществлялось с письменного согласия родителей, которым предоставлялась вся информация об этой группе лекарственных средств.
Эффект от применения препарата становился заметным на 1-2 неделе от начала лечения. У всех наблюдаемых (4 человека) прежде всего редукции подверглись позитивные нарушения, такие как общее возбуждение, враждебность, агрессия, тревога, страхи. В последующем заметно уменьшились явления активного негативизма. Дети стали более послушными и адекватными, охотнее соблюдали требования гигиены и самообслуживания, принимали участие в коллективных играх и праздниках. У 3-х детей улучшилась речь в плане восстановления ее коммуникативной функции и уменьшения эхолалий. В случае отсутствия экспрессивной речи отмечалось значительное понимание обращенной (у ребенка с синдромом Каннера). Наилучшие и более стойкие результаты лечения наблюдались у детей с более сохранным интеллектом.
Прекращение терапии данным препаратом (по инициативе родителей) у 2-х детей привело к ухудшению психического состояния в виде нарастания эмоциональной отгороженности, импульсивности, психомоторного возбуждения, расторможенности влечений. Наиболее резистентными к терапии рисполептом у 3-х человек явились неврозо- и психопатоподобные расстройства. При сочетании с другими нейролептиками (сонапакс, хлорпротиксен, неулептил) в малых дозах эти явления значительно смягчились, хотя до применения рисполепта такие же дозировки препаратов должного эффекта не оказывали. Наблюдаемые у 1 ребенка (F84.0) такие клинические симптомы, как вспышки ярости, агрессии, дисфорические расстройства настроения, компенсировались присоединением к лечению антиконвульсантов - депакин Хроно (100-150 мг/сут.) или финлепсина (200 мг/сут.). Из нежелательных действий терапии рисполептом наблюдалось увеличение веса у одного ребенка.
Из общего числа наблюдаемых 3 детей (2 чел. - F84.1, 1чел. - F84.0) наряду с применением нейролептиков и седативных настоек (новопассит, персен, негрустин) получали лечение антидепрессантами. Клинически эффективным показал себя антидепрессант группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) флуоксетин (продеп). Основными показаниями для применения флуоксетина в детской практике являются: депрессивные синдромы различной этиологии, агрессивность, обсессивно-компульсивные расстройства, ранний детский аутизм [7]. Лечение флуоксетином проводилось курсами до 3-х месяцев в возрастной дозировке 5-7 мг в сутки при обострении аффективной и неврозоподобной симптоматики [7]. Эффект становился заметен уже на первой неделе приема препарата. У всех детей купировались состояния тревоги и напряжения, уменьшались явления агрессии и аутоагресии (кусание рук, расчесывание ссадин, выдергивание волос и пр.), улучшался сон, восстанавливался аппетит. «Феномен тождества» принимал менее грубую форму, сложные «ритуалы» становились более простыми. При использовании препарата более 1 месяца у 2-х наиболее интеллектуально сохранных детей изменения касались и речи: расширились ее коммуникативные функции, сократилось количество эхолалий.
В комплексной психофармакотерапии детского аутизма хорошо себя зарекомендовали нейропротекторы, вещества с нейротрофической активностью, регулирующие метаболизм нервной ткани (церебролизин, кортексин, глиатиллин, актовегин) [8]. Препараты назначались курсами по 1,5-2 месяца 2-3 раза в год всем детям из группы наблюдения. После лечения у 9 человек выровнялось поведение, у 5 детей улучшились когнитивные функции и коммуникативные навыки - у 4 детей. Из ноотропов (также курсами по 1,5-2 мес.) по показаниям применялись пантокальцин, энцефабол, когитум, акатинол-мемонтин, фенибут. Витаминотерапия использовалась в виде профилактических доз поливитаминов и витаминов группы В (нейромультивит, магне-В6).
Таким образом, из 20 детей с ДА 4 чел. (20%) получали атипичный нейролептик -рисполепт, 3 чел. (15%) - антидепрессант группы СИОЗС - флуоксетин, а также все дети (20 чел., 100%) получали нейропротекторы, ноотропы и витамины. В процессе лечения детей с синдромом ДА удалось достичь удовлетворительного результата в купировании продуктивной и негативной симптоматики, что способствовало улучшению у них когнитивных функций и коммуникативных навыков на фоне психолого-педагогической коррекции в специальном дошкольном учреждении.
По результатам проведенной работы можно сделать некоторые предварительные выводы:
1. Дети с синдромом ДА прежде всего нуждаются в социально-восстановительных, психокоррекционных, логопедических, дефектологических и педагогических мероприятиях, но данный комплекс реабилитационной помощи должен проводиться на фоне адекватной психофармакотерапии.
2. Медикаментозное купирование выраженных психических (как продуктивных, так и негативных проявлений) и поведенческих расстройств у детей с ДА облегчает работу специалистов по психолого-педагогической коррекции и позволяет добиться положительной динамики в психоречевом развитии, а, следовательно, дальнейшей социальной адаптации детей с данной патологией.
3. Лекарственная терапия должна быть комплексной, с применением современных нейролептиков, антидепрессантов, нейропротекторов, нормотимиков, витаминов и индивидуально подобранной с учетом психического статуса ребенка-аутиста.
4. Медико-педагогическая коррекция детей с ДА должна осуществляться в условиях единого специализированного образовательного учреждения, при обязательном участии детского врача-психиатра.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каган В.Е. Аутизм у детей. - Л.: Медицина, 1981. - 208 с.
2. Башина В.М., Красноперова М.Г. Детский аутизм процессуального генеза: Вопросы патогенеза, клиника и дифференциальная диагностика // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2004. - Т. 6, № 1. -С. 35-38.
3. Каган В.Е. Эпидемия детского аутизма? // Научно-практический журнал психиатрии, психологии, психотерапии и смежных дисциплин. - 2003. - Т. 3, № 1 - С. 7-10.
4. Шевченко Ю.С., Северный А.А., Данилова Л.Ю. Нерешенные (нерешаемые) проблемы диагностики и терапии в детской психиатрии // Российский психиатрический журнал. - 2006. - № 4. - С. 35-40.
5. Дмитриева Т.Б., Краснов В.Н. [и др.]. Аутистическое расстройство. Психиатрия. Национальное руководство. - М: Гэотар Медиа, 2008. - 1200 с.
6. Козловская Г.В., Калинина М.А., Голубева Н.И. [и др.]. Опыт пролонгированного лечения (более 7 лет) рисперидоном ранней шизофрении и аутизма у детей // Вопросы психического здоровья детей и подростков. - 2008. - Т. 8, № 1. - С. 68-70.
7. Саган О.М., Зинченко С.Н., Кузнецова В.Н. [и др.]. Детская психоневрология / под ред. Л.А. Булаховой. - Киев: Здоровье, 2001. - 491 с.
8. Башина В.М., Семашкова Н.В., Красноперова М.Г. [и др.]. Детский аутизм (инфантильный психоз): аспекты терапии церебролизином // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2003. - Т. 5, № 3. - С. 111113.
Денисова Елена Анатольевна, детский участковый врач-психиатр ГУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница», г. Астрахань
Соколова Надежда Николаевна, заместитель главного врача по оказанию помощи детям и подросткам ГУЗ «Областная клиническая психиатрическая больница», Россия, 414004, г. Астрахань, Началовское шоссе, 15, тел. (8512) 4913-50, e-mail: okpb@bk.ru
