Применение антиандрогенов у больных, совершивших сексуальные правонарушения и находящихся на принудительном лечении Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

© И.А. Басинская, 2011

УДК 343.541::[615.256.24

ципротерон:616.89-008-085-055.1](045)

Для корреспонденции

Басинская Ирина Александровна - заведующая отделением

Орловской психиатрической больницы специализированного

типа с интенсивным наблюдением

Адрес: 302030, г. Орел, ул. Ростовская, д. 11

Телефон: (486) 255-81-43

Е-таИ: [email protected]

И.А. Басинская

#

Применение антиандрогенов у больных, совершивших сексуальные правонарушения и находящихся на принудительном лечении

The use of antiandrogens in patients who have committed sexual offenses and those on compulsory treatment

I.A. Basinskaya

The results of psychopathological, sexological and endocrinological examination of 80 mentally ill sex offenders who were administered cyproterone acetate have demonstrated its efficacy and good tolerability as part of a complex therapy. It is indicated that the drug exerts its greatest effect in patients with mixed affective and dysphoric disorders.

Key words: sexual offences, sexual disorders, antiandrogens

Орловская психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением

OreL Psychiatric HospitaL of Specialized Type with Intensive Supervision

Результаты психопатологического, сексологического и эндокринологического обследования 80 психически больных -сексуальных правонарушителей, получавших ципротерон-ацетат, демонстрируют его эффективность и хорошую переносимость в рамках комплексной терапии. Показано, что наибольшая эффективность наблюдается у больных со смешанными аффективными и дисфорическими расстройствами. Ключевые слова: сексуальные правонарушения, сексуальные расстройства, антиандрогены

По приводимым в средствах массовой информации данным, со ссылкой на МВД России, количество только зафиксированных сексуальных деликтов возросло за 1995-2000 гг. вдвое. В последние десятилетия в западных странах наметилась стойкая тенденция возрастания случаев серийных убийств на сексуальной почве, серийных изнасилований не только женщин, девушек, но и мальчиков [3, 6]. Изучению сексуальных правонарушений посвящен ряд исследований последнего десятилетия [1, 4, 9, 10]. По мнению этих авторов, особую социальную опасность представляют больные, совершившие общественно опасные деяния, связанные с сексуальными действиями в отношении детей. Значительное число сексуальных правонарушений совершают психически больные, страдающие наряду с основным психическим расстройством парафилиями. Последние чаще всего определяют высокую рецидивность таких правонарушений [8, 11]. Изучались возможности биологических лечебных методов, которые сводились в основном к хирургической кастрации, стереотакси-ческой нейрохирургии, которая имеет скорее теоретическое значение ввиду как сложности лечения, так и трудности в определении очага поражения [5]. Кастрация приводит к понижению сексуальной

Российский психиатрический журнал № 1, 2011

4

#

И.А. Басинская

активности мужчин. Показаниями к ее применению считались агрессивный сексуальный садизм, агрессивная педофилия, педофильная гомосексуальная направленность влечения. Рецидивы при этом методе лечения относительно редки [12, 13], однако в настоящее время этот метод не используется по этическим соображениям.

Первые попытки использования для лечения сексуальных девиаций гормональных препаратов [7], не имевшие поначалу клинически значимых результатов, стали более успешными с появлением нового класса гормонально активных препаратов - антиандрогенов (ципротерон-ацетат, медроксипрогестерон-ацетат, флютамид и пр.), позволяющих довольно быстро получить выраженный клинический эффект, выражающийся в снижении либидо, потере общей активности, а в ряде случаев утрате сексуальной мотивации. Антиандрогены-прогестагены сочетают в себе все необходимые свойства, желательные для антиандрогенов, и на сегодняшний день считаются наиболее эффективными, безопасными и доступными в клинической практике. J. Bradford, проанализировав результаты лечения этими препаратами, пришел к заключению о незначительном количестве рецидивов - не более 16,7% у лиц, совершивших агрессивные сексуальные правонарушения [5]. При применении антианд-рогенов у мужчин последовательно наблюдается потеря либидо, затем способности к эрекции, потом к оргазму. Наиболее распространенным антиандрогеном является ципротерон-ацетат. Обладая антиандрогенным и прогестагенным действием, он снижает концентрацию тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимули-рующего гормонов, но повышает концентрацию пролактина в сыворотке крови. Ципротерон-аце-тат действует, блокируя главным образом тес-тостероновые рецепторы. Несмотря на наличие специально разработанной программы лечебно-реабилитационных мероприятий, в настоящее время в отечественной практике лица с парафи-лиями, совершившие сексуальные деликты, не получают адекватной терапии не только из-за отсутствия практического опыта, но и ввиду методической неразработанности применения антиандрогенов в психиатрии: не установлены четкие показания и противопоказания, остаются неясными сроки и длительность лечения,

в мировой литературе не освещены вопросы комбинированного лечения антиандрогенами с психотропными препаратами [2].

Цель исследования - разработка методики применения антиандрогенов в принудительном лечении психически больных - сексуальных правонарушителей при различных вариантах коморбидности.

Материал и методы

Обследованы 80 мужчин, находящихся на принудительном лечении в стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. Были выделены 3 группы испытуемых: 1-ю группу составили 40 больных, страдающих хроническим психическим расстройством в форме шизофрении (Р20), 2-ю группу - 22 больных с органическими психическими расстройствами (Р07), 3-ю группу -18 больных с умеренной умственной отсталостью (Р71). Каждая группа была разделена на подгруппы: а) больные, у которых диагностированы расстройства сексуального предпочтения (Р64, Р65 по МКБ-10; б) больные без парафилий. Все пациенты совершили сексуальные правонарушения (ст. 131-135 УК РФ). Наиболее распространенным было изнасилование - 68,8%, совершенное впервые, однако 31,2% лиц с парафилиями были привлечены к уголовной ответственности повторно. Из общего числа обследованных больных 60% совершали правонарушения в состоянии алкогольного опьянения.

В ходе исследования применялись клинико-пси-хопатологический, эндокринологический и статистический методы. Эндокринологическое исследование проводилось радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов реактивов для определения уровня гормонов в крови (ФСГ, пролактина, тестостерона).

Результаты

Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 36,5±2,4 года, во 2-й - 28,2±4,0, в 3-й - 33,6±3,3 года.

Общая психопатологическая характеристика. Распределение больных по нозологии представлено в табл. 1.

Как видно из табл. 1, больные шизофренией составляли половину всех обследованных, среди них расстройства сексуального предпочтения выяв-

Таблица 1. Распределение больных по нозологии

Группа Нозология Количество больных

всего с парафилиями без парафилий

1-я Шизофрения 40 30 10

2-я Органические расстройства личности 22 17 5

3-я Умственная отсталость 18 5 13

Российский психиатрический журнал № 1, 2011 5

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Таблица 2. Психопатологическая характеристика больных

Синдром Шизофрения Органические психические расстройства Умственная отсталость

всего с парафилиями без пара-филий всего с парафи-лиями без парафилий всего с парафи-лиями без пара-филий

Галлюцинаторный 5 2 3 - - - - - -

Параноидный 12 7 5 - - - - - -

Психопатоподобный 7 7 0 4 4 0 9 4 5

Смешанный аффективный 16 14 2 5 5 0 - - -

Дисфорический - - - 13 9 4 6 1 5

Апатический - - - - - - 3 0 3

#

лены у 75%, во 2-й группе парафилии отмечались у 77,2%, в 3-й - 27,7%. Синдромальная характеристика изученных больных представлена в табл. 2.

У пациентов 1-й группы наиболее часто встречалась параноидная шизофрения, осложненная черепно-мозговыми травмами, нейроинфекциями, нейроинтоксикациями (алкоголизм, наркомания). В клинической картине больных с шизофренией на момент обследования продуктивная симптоматика в виде галлюцинаторного синдрома (вербальный галлюциноз) отмечалась у 12,5% больных, параноидный синдром (бредовые идеи отношения и преследования) был выявлен у 30% обследуемых. Психопатоподобные расстройства (с эксплозивно-стью, склонностью к агрессии и доминированию) наблюдались у 17,5% больных.

Смешанный аффективный синдром, который проявлялся в виде гнева, злобы, частых дисфорий, сменяющихся эйфорией, маниакальными состояниями, был диагностирован у 40% больных, в том числе в подгруппе у лиц с парафилиями -у 46,7%. У пациентов данной подгруппы отмечались выраженная гиперсексуальность, частая обнаженная мастурбация, сексуальные фантазии, сопровождаемые эрекцией, стремление к вступлению в гомосексуальные связи с больными, частые эротические сновидения с актами сексуальной агрессии.

Клинико-психопатологический анализ 2-й группы больных показал, что на момент обследования значительное место занимал дисфорический синдром, который выявлялся у 59% пациентов и преобладал над другими синдромами как среди пациентов 2-й группы, так и в подгруппе лиц с парафилиями -35,3%. У больных с расстройствами сексуальных предпочтений отмечались повышенное сексуальное любопытство, стремление к общению на сексуальные темы, бравада и цинизм в рассказах о совершенных ими деяниях, сексуальное фантазирование и чувственные сновидения с парафильным содержанием, открытая мастурбация, склонность к импульсивным действиям и вербальной агрессии по отношению к медперсоналу. Смешанный аффективный синдром, проявлявшийся в виде спонтанных колебаний настроения, реактивной лабильности с

легким возникновением депрессивных состояний, частым переходом повышенного фона настроения в гневливую манию и дисфорию, обнаруживался у 22,7% больных. Психопатоподобный синдром был выявлен у 18,2% пациентов этой группы.

В клинической картине 3-й группы больных на момент обследования доминирующее место занимал психопатоподобный синдром (50%), который проявлялся повышенной возбудимостью, взрывчатостью, двигательной расторможенностью наряду с внушаемостью, нарушением волевого контроля. Подгруппа лиц с парафилиями характеризовалась гиперсексуальностью, частой обнаженной мастурбацией, стремлением к гомосексуальным контактам. У 33,3% больных диагностирован дисфорический синдром, который возникал как аутохтонно, так и в результате психогенных факторов. У 16,7% больных в клинической картине заболевания выявлен апатический синдром, проявляющийся психомоторной инертностью, слабостью побуждений, эмоциональной бедностью, вялостью, бездеятельностью. Однако под влиянием лиц с активным гомосексуальным влечением такие больные вступают в гомосексуальные контакты в пассивной роли. У пациентов с парафилиями данный синдром не выявлялся.

Эндокринологическое обследование. Предварительно всем пациентам до начала назначения антиандрогенной терапии было проведено исследование уровня гормонов (пролактина, ФСГ, тестостерона) в сыворотке крови радиоиммунологическим методом. Проведенный биохимический анализ показал, что у всех пациентов уровень тестостерона до начала приема антиандрогенов составил 22,3±2,4 нмоль/л, ФСГ - 8,4±1,1 МЕ/л, пролактина -312±73 мМЕ/л. Границы нормы тестостерона у мужчин составляют 19,2 нмоль/л (12,1-38,3), ФСГ -3-15 мМЕ/л, пролактина - 317 мМЕ/л (67-726). Результаты представлены в табл. 3.

Как видно из табл. 3, у больных с парафилиями уровни тестостерона, ФСГ и пролактина были незначимо выше по сравнению с группой больных без парафилий.

Фармакотерапия. Пациентам всех 3 групп был назначен антиандрогенный препарат ципротерон-

6

Российский психиатрический журнал № 1, 2011

#

И.А. Басинская

Таблица 3. Уровни гормонов в крови до начала приема антиандрогенов

Гормон Группа

с парафилиями без парафилий

Тестостерон 23,6±3,1 нмоль/л 20,1 ±4,2 нмоль/л

ФСГ 8,8±1,4 мМЕ/л 7,8±1,8 мМЕ/л

Пролактин 478±81,0 мМЕ/л 390±100,0 мМЕ/л

Таблица 4. Динамика уровня гормонов в крови

Гормон До начала лечения 3 мес 6 мес 12 мес

Тестостерон 22,3±2,4 нмоль/л 16,8±1,8 нмоль/л 12,3±1,5 нмоль/л 10,1 ±1,5 нмоль/л

ФСГ 8,4±1,1 мМЕ/л 6±0,6 мМЕ/л 4,3±0,6 мМЕ/л 3,1±0,6 мМЕ/л

Пролактин 312±73,1 мМЕ/л 610±83,0 мМЕ/л 769± 127,4 мМЕ/л 878± 149,3 мМЕ/л

Таблица 5. Результаты лечения

Диагноз Улучшение (п=52) Без изменений п=19)

всего с парафилиями без парафилий всего с парафилиями без парафилий

Шизофрения 29 21 8 9 8 1

Органические психические расстройства 14 11 3 3 3 0

Умственная отсталость 9 3 6 7 2 5

ацетат пролонгированного действия для инъекций. Средняя доза составила 300 мг 1 раз в 2 нед (в/м). Наряду с приемом ципротерон-ацетата всем пациентам назначалась психофармакотерапия исходя из текущего психопатологического синдрома с учетом его нозологической принадлежности и особенностей «почвы». Большинству больных проводились курсы ноотропов и дегидратационной терапии. Комплексная медикаментозная терапия назначалась пациентам всех 3 групп на протяжении 3 лет.

Исследование уровней тестостерона, ФСГ и про-лактина в сыворотке крови проводилось повторно через 3 мес, через полгода и через год. Результаты исследования представлены в табл. 4.

Как видно из табл. 4, у большинства больных (61 человек - 76,3%) отмечается постепенное снижение уровня тестостерона в крови. Однако у 9 (11,2%) пациентов уровень тестостерона не достиг нижней границы нормы, а у 10 (12,5%) не изменился. Уровень ФСГ в крови также снижался на протяжении всего времени лечения, а уровень пролактина повышался, что, возможно, было связано с приемом психотропных препаратов.

Среди резистентных больных (нон-респондеров) было 2 пациента с диагнозом шизофрении со смешанным аффективным и галлюцинаторным синдромами, 6 больных с органическими расстройствами личности, среди них со смешанным аффективным синдромом - 1, с дисфорией - 5, с диагнозом «умственная отсталость с психопатопо-добным синдромом» 1 обследуемый. У таких пациентов положительной динамики не отмечалось, они оставались сексуально расторможенными, склон-

ными к агрессивным действиям, сексуальные фантазии и эротические сновидения с актами насилия над жертвой не теряли актуальность.

Все пациенты, у которых отмечалось снижение уровня тестостерона, ФСГ и увеличение уровней пролактина, были разделены на 2 подгруппы: с положительной клинической динамикой -52 (65%) человека и без клинического улучшения -19 (23,8%) человек. Результаты представлены в табл. 5.

Среди больных с положительной динамикой с диагнозом шизофрении были 29 (55,8%) человек, с парафилиями - 21 больной. Из них у 11 пациентов с выраженной продуктивной симптоматикой отмечалась редукция галлюцинаторного синдрома, дезактуализировались бредовые расстройства, пациенты стали спокойнее, поведение упорядочилось, выровнялось настроение, нормализовался сон, исчезли кошмарные сновидения, сексуальные фантазии наряду с угнетением эрекций и эякуляций. У 11 больных со смешанным аффективным синдромом улучшение состояния проявлялось в виде исчезновения напряженности, тревоги, беспокойства. Пациенты стали достаточно критически оценивать свое прошлое аномальное сексуальное влечение, прекратились сновидения, связанные с сексуальным насилием. У 7 пациентов с психопато-подобным синдромом нормализовалось поведение, исчезла гиперсексуальность.

Улучшение наблюдалось у 14 больных с органическими психическими расстройствами, среди них 11 были с парафилиями. Клиническая картина дисфорического синдрома резко изменилась

Российский психиатрический журнал № 1, 2011

7

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

у 6 пациентов. Больные стали адекватными, критически оценивали свое поведение в деликтах. Отмечалось исчезновение сексуальных фантазий и снов садистического содержания наряду со снижением полового влечения. У 6 больных со смешанным аффективным синдромом выровнялось настроение, также исчезли сексуальные фантазии и сновидения, упорядочилось поведение, появилась формальная критика к своим действиям в деликте.

Только у 2 пациентов с психопатоподобным синдромом и расстройствами сексуального предпочтения отмечались дезактуализация аномального сексуального влечения, исчезновение снов пара-фильного содержания, уменьшилась интенсивность сексуального влечения.

Положительная динамика психического состояния наблюдалась у 9 пациентов с умственной отсталостью, среди них 3 были с парафилиями. У 4 пациентов с психопатоподобным синдромом упорядочилось поведение, больные стали утверждать, что их сексуальное поведение в деликте связано с приемом алкоголя или наркотиков, а также влиянием на них других лиц. У 5 больных с дисфорическим синдромом также отмечалось выравнивание настроения, наблюдалась упорядоченность поведения наряду со снижением полового влечения.

У 19 пациентов положительной динамики в состоянии не наблюдалось. Среди них 13 пациентов были с парафилиями.

Нежелательные эффекты лечения. В результате проводимого лечения отмечались побочные дей-

ствия в виде повышенной утомляемости, слабости, апатии, гиперсомнии, чувства нехватки воздуха, приливы жара выявлялись у 24 (30%) больных в первые месяцы приема препарата и полностью исчезали в течение месяца. Психические расстройства в виде депрессивных состояний, временного беспокойства, эмоциональной подавленности, раздражительности, чувства внутреннего напряжения наблюдались у 12 (15%) пациентов к концу 3-го месяца приема ципротерон-ацетата и полностью проходили в течение 1,5 мес. Явления некоторой психической заторможенности отмечены у 8 (10%) больных к концу 1-го года лечения. Метаболические и алиментарные нарушения в виде увеличения массы тела отмечались у 18 (22,5%) обследованных к концу 8-го месяца приема препарата. Гинекомастия проявилась через полгода после приема ципротерон-ацетата и была выявлена у 7 (8,75%) пациентов. Явления некоторой психической заторможенности, метаболические и алиментарные нарушения, гинекомастия сохранялись на протяжении всего курса лечения. Других побочных действий во время лечения ципротерон-ацетат не выявлялось. Осложнений во время лечения ципро-терон-ацетатом не наблюдалось.

Таким образом, проведенное исследование показало, что применение антиандрогенов в рамках принудительного лечения психически больных, совершивших сексуальные правонарушения, эффективно прежде всего при смешанных аффективных и дисфорических состояниях. Отмечается хорошая переносимость лечения при незначительных побочных эффектах.

Литература

1. Антонян Ю.М., Бородин Е.В. Преступное поведение и психические аномалии. - М.: Спартак, 1998. - 215 с.

2. Введенский Г.Е., Ткаченко А.А., Березанцев А.Ю. Реабилита-ционно-терапевтическая программа для принудительного лечения больных с извращенностью и расторможенностью влечений. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре: Руководство для врачей / Под ред. В.П. Котова. -М., 2001. - С. 110-132.

3. Исаенко В. Серийные убийства // Законность. - 2002. - № 6. -С. 21-26.

4. Ткаченко А.А. Парафилии и аномальное сексуальное поведение: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1994. - 41 с.

5. Bradford J.M.W. Organic treatment for the male sexual offender // Ann. N.Y. Acad. Sci. - 1988. - Vol. 528. - P. 193-202.

6. Eckert W.G., Katchis S., Donovan W. The pathology and medicolegal aspects of sexual activity // Am. J. Forensic Med. Pathol. - 1991. - Vol. 12, N 1. - P. 3--15.

7. Migeon C. Therapy for the control of postcastration symptoms. Transsexualism and Sex Reassignment. - Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1969. - P. 353-354.

8. Pritchard C. Suicide and murder in child murderers and child sexual abusers // J. Forensic Psychiatry. - 2001. - Vol. 12. -P. 269-286.

9. Rogers D. Physical aspects of alleged sexual assaults // Med. Sci. Law. - 1996. - Vol. 36, N 2. - P. 117-122.

10. Schlesinger L.B., Revitch E. Sexual burglaries and sexual homicide: clinical, forensic, and investigative considerations // J. Am. Acad. Psychiatry Law. - 1999. - Vol. 27, N 2. -P. 227-238.

11. Soothill K., Francis B, Sanderson B. Sex offenders: specialists, centralists - or both? // Br. J. Criminology. - 2000. - Vol. 40. -P. 56-67.

12. Zimanova J., Fuka J., Weiss P. Present views on therapeutic castration of sexual offenders and our experience // Cesk. Psychiatr. - 1988. - Vol. 84, N 3. - P. 173-180.

13. Zverina J., Zimanova J., Bartova D. Catamnesis of a group of 84 castrated sexual offenders // Cesk. Psychiatr. - 1991. -Vol. 87, N 1. - P. 28.

Российский психиатрический журнал № 1, 2011

8