CC BY
38
к.м.н. Абельская И.С., Никитина Л.И., к.м.н. Постоялко А.С.
РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь
Применение 64-спиральной компьютерной томографии для неинвазивной визуализации коронарных артерий и шунтов
Благодаря внедрению в 1984 г. в практику кардиологов революционной разновидности компьютерной томографии (КТ) - метода электронно-лучевой томографии (ЭЛТ), при котором в отличие от обычной КТ в качестве источника электронов используется небольшой линейный ускоритель и возможно не только зрительно, но и количественно определить наличие обызвествления коронарных артерий (КА), возможность выявления степени кальцинации и стенозов коронарных артерий стала актуальной и востребованной.
В последние годы аппараты ЭЛТ стали заменяться муль-тиспиральными компьютерными томографами (МСКТ) с 2-64
рядами детекторов, установившими новый стандарт технологии КТ. Сегодня все большее количество томографов, оснащенных программами для кардиологических исследований, эксплуатируется в клиниках, давая возможность получать изображения коронарных артерий неинвазивным методом, вовремя распознавать гемодинамически значимые сосудистые поражения. Специалисты во всем мире работают над повышением эффективности МСКТ-коронарографии (МСКТ-КГ) в клинической оценке пациентов с заболеваниями сосудов сердца.
В настоящее время определены и разграничены показания к проведению МСКТ-КГ и коронароангиографии (КАГ) (табл. 1).
Таблица 1 Показания к проведению МСКТ-КГ и КАГ
МСКТ-КГ КАГ
Наличие множественных факторов риска развития ИБС Нестабильная стенокардия
Кардиалгия при отрицательных или сомнительных данных нагрузочных тестов Стабильная стенокардия в сочетании с положительными нагрузочными пробами
Нетипичные боли в грудной клетке у больных после ангиопластики КА Пациенты с подозрением на ИБС и высоким профессиональным риском
Стабильная стенокардия напряжения при высокой толерантности к физической нагрузке При наличии гемодинамически значимых стенозов КА по данным МСКТ
Таблица 2| Результаты исследования кальциевого индекса (КИ)
КИ (ед.) Тип выявляемых атеросклероти-ческих бляшек Степень изменения коронарного русла Риск развития коронарных событий Клинические рекомендации
0 Нет атеросклеротических бляшек Отрицательная предсказательная ценность >95%. Наиболее вероятно интактные артерии Очень низкий Ознакомление пациента с профилактикой риска сердечнососудистого заболевания. Ведение здорового образа жизни
1-10 Минимальное количество атеро-склеротических бляшек Отрицательная предсказательная ценность >90%. Маловероятно наличие изменений Низкий Первичная профилактика сердечнососудистого заболевания
11-100 Атеросклеротические бляшки присутствуют в незначительном количестве Возможно наличие незначимых стенозов Умеренный Модификация факторов риска, контроль уровня холестерина, ежедневный прием антиагрегантов
101-400 Атеросклеротические бляшки присутствуют, степень их выраженности умеренная Наличие гемодинамически незначимых стенозов очень вероятно. Возможны гемодина-мически значимые стенозы Умеренно высокий Активная модификация факторов риска, проведение нагрузочных тестов
>400 Выраженный атеросклероз КА Высокая вероятность (>90%) наличия хотя бы одного гемоди-намически значимого стеноза Высокий Очень активная модификация факторов риска. Проведение нагрузочных и стресс-тестов для выявления ишемии
Рис. 1. Рис. 2. Рис. 3.
Рис. 1. Схема коронарных сегментов
Рис. 2. МСКТ-КГ и шунтография пациента после маммарокоронарного шунтирования в передней межжелудочковой ветви и ОВ
Рис. 3. МСКТ-КГ и шунтография пациента после стентирования ПКА и маммарокоронарного шунтирования в передней межжелудочковой ветви
Абсолютных противопоказаний к выполнению МСКТ-КГ не установлено. Относительные противопоказания:
1. Тахикардия (ЧСС более 75-80 в минуту).
2. Фибрилляция предсердий, частая желудочковая и пред-сердная экстрасистолия.
3. Предшествующая аллергическая реакция на йодсодер-жащие вещества.
4. Почечная недостаточность.
5. Острый коронарный синдром.
6. Сердечная недостаточность.
7. Массивный кальциноз КА.
8. Неадекватное поведение пациента.
Современные технологии и программное обеспечение КТ предоставляют также возможность адекватного анализа состояния венозного и коронарного шунтирования.
Неинвазивную визуализацию венозного шунтирования коронарных артерий предложили B.H. Brundage и соавт. в 1980 г. Как и при выявлении стенозов КА, использование КТ в оценке состояния венозных и артериальных коронарных шунтов ограничено нарушениями сердечного ритма, которые могут значительно снижать качество изображения, если они случаются во время сканирования. Существенное влияние на качество изображения оказывают также артефакты движения сосудов и неудовлетворительное контрастирование. Кроме того, у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование, исследование нативных сосудов может оказаться трудной задачей из-за частого наличия тяжелой кальцификации.
Впервые кальциноз КА был описан в XVIII в. итальянским анатомом G.B. Morgagni после обнаружения атеросклеротического поражения КА. Немецкий анатом A.Ch. Thebesius считал коронарную кальцификацию наиболее серьезной причиной развития атеросклероза. Эта точка зрения главенствовала в научном мире более 20о лет. В 1863 г. R. Virchow пришел к выводу, что обызвествление атеросклеротических бляшек в КА повторяет процесс оссификации, т.е. формирование костной ткани. В XX в. внимание ученых, занимающихся проблемой коронарного атеросклероза, было сосредоточено на метаболизме холестерина и иных факторах, влияющих на развитие атеросклеротического процесса. Присутствие депозитов кальция в атеросклеротичес-ких бляшках считалось следствием развития атеросклероза, и их наличию не придавалось большого значения (Leary, 1936; Blankenhorn, 1961; Hamby et al., 1974). Вполне вероятно, сниже-
ние интереса к причине возникновения кальциевых депозитов в атеросклеротических бляшках было связано с недостаточными диагностическими возможностями, не позволяющими уверенно выявлять кальцинаты КА.
По современным представлениям, коронарная кальцифи-кация является не пассивным дегенеративным процессом, а хорошо организованным, активным, регулируемым и обратимым. В связи с этим большое значение придается ранней диагностике кальцификации КА - важному этапу в обследовании бессимптомных пациентов, у которых выявлены факторы риска развития ИБС. Программное обеспечение томографа позволяет определять величину и плотность кальцифицированного участка сосуда. A.S. Agatston et al. разработали стандартизированную систему измерения коронарного кальции, основанную на коэффициенте рентгеновского ослабления и площади кальцинации, называемую шкалой по имени автора. Результаты анализа каль-циноза выражаются величиной кальциевого индекса (КИ).
Для практического применения чрезвычайно важна интерпретация результатов исследования КИ, особенно у бессимптомных пациентов (табл. 2).
Цель исследования - оценка возможности МСКТ-КГ для выявления окклюзии и достоверного (>50%) стеноза венечных артерий в сопоставлении с результатами инвазивной коронаро-графии и в выявлении стенозов и качества анастомозов венозных и артериальных шунтов с нативными КА у пациентов после шунтирующих операций.
Материалы и методы
Исследование выполнялось на 64-спиральном компьютерном томографе «Light Speed VCT» производства фирмы «General Electric» с толщиной среза 0,6 мм, током на трубке 120 кВ, 700-900 мА'с. В период с марта 2008 г. по апрель 2011 г. выполнена МСКТ-КГ 199 пациентам, которые в процессе анализа были разделены на две группы.
Первая группа: 138 пациентов с подозрением на ИБС (31 женщина, 107 мужчин), средний возраст 57 ± 11 лет, синусовый ритм, ЧСС <70 ударов в минуту.
Рентгенологи с опытом работы с МСКТ сердца оценивали изображения без ознакомления с коронарными ангиограммами. Коронарные сегменты определялись по классификации Американской ассоциации сердца (рис. 1).
Подлежали оценке КА с гемодинамически значимым достоверным стенозом (сужение >50%) и при хронической тотальной
№9^ 2011 МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ 19
окклюзии. Для анализа принимались сегменты сосудов диаметром >1,5 мм, использовался программный cardio-пакет рабочей станции Advantage Windows 4.3.
Вторая группа включала анализ проходимости и состоятельности анастомозов КА у 61 пациента (10 женщин, 51 мужчина) с ИБС, перенесших венозное и коронарное шунтирование. Средний возраст больных - 60 ± 12 лет. Подлежали оценке венозные и аортальные шунты, а также анастомозы с присутствием гемо-динамически значимого стеноза (уменьшение диаметра более чем на 50%) и наличие окклюзии шунтов (TIMI 0-1).
У всех пациентов группы исследования было отмечено муль-тифокальное гемодинамически значимое стенозирование КА. Возраст шунтов у 9 больных составлял 2 года, у 17 человек - 4 года, у 15 пациентов - 6 лет, у 9 человек - 8 лет и у 11 больных - 10 лет. Левая нисходящая КА (LAD) была зашунтирована при помощи левой внутренней маммарной артерии (LIMA) у 28 пациентов и правой внутренней маммарной артерии (RIMA) - у 9 больных, диагональная ветвь при помощи (LIMA) - у 14 пациентов, огибающая артерия при помощи лучевой артерии - у 11 человек, маргинальная ветвь (ВТК) при помощи лучевой артерии -у 4 пациентов, дистальные ветви правой КА (ПКА) при помощи большой подкожной вены ноги (венозный трансплантат) - у 23 больных. Всего было зашунтировано 89 артерий при помощи 89 шунтов. Из них маммарных шунтов было 51, радиальных - 15, венозных - 23. Выявлено 17 окклюзированных шунтов, из которых венозных было 11, маммарных - 2, радиальных - 4.
Результаты и их обсуждение
В 1-й группе по результатам МСКТ-КГ 51 пациент имел достоверное заболевание одного коронарного сосуда, 21 больной -двух, 15 - трех. У 25 человек выявили хронические тотальные окклюзии КА. Окклюзия левой передней нисходящей артерии визуализировалась у 7 пациентов, огибающей ветви (ОВ) - у 10, ПКА - у 8. Один больной был исключен из анализа из-за тахикардии. Примеры МСКТ-КГ и шунтографии обследованных пациентов приводятся на рис. 2, 3.
Из 2070 ангиографических сегментов при помощи МСКТ могли оцениваться 1946 (94%). Из-за неудовлетворительного качества изображения по разным причинам исключены из анализа
124 сегмента. Общая возможность оценки составляла от 100% для левой КА (ЛКА) до 84% для маргинальных ответвлений. В анализируемых сегментах 98% стенозов были выявлены при помощи ангиографии и 95% - при помощи МСКТ-КГ. Точность определения стенозов составила >95% в ЛКА, и >90% - в ПКА. Оценка достоверных коронарных стенозов при МСКТ имела чувствительность 90-95%, показатель артерий, не подлежащих оценке, составлял до 5%.
Во 2-й группе удалось визуализировать 85 шунтов, 4 шунта не прослежены из-за артефактов. Зона анастомоза шунта с натив-ными артериями убедительно отслежена в 85 случаях. Гемодина-мически значимые стенозы шунтов были выявлены в 18 случаях. В венозных шунтах наблюдалось 11 гемодинамически значимых стенозов, 5 - в радиальных артериях, 3 - в маммарных артериях.
Выводы
1. МСКТ-КГ обладает диагностической ценностью для корректной оценки пациента на присутствие обструктивного заболевания КА с чувствительностью >90% и специфичностью до 98% в выявлении коронарного стеноза >50% .
2. 64-срезовая МСКТ-КГ имеет важное значение для диагностической оценки венозного и артериального шунтирования, поскольку они являются идеальными вазальными структурами для визуализации при МСКТ из-за их калибра, меньшей подвижности и относительного отсутствия кальцификации. 64-срезовая МСКТ также улучшила изображение дистального анастомоза и показала отличные диагностические результаты при оценке артериальных и венозных шунтов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Терновой С.К., Синицын В.Е, Гагарина Н.В. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий. - М., 2003. - 141 с.
2. Терновой С.К., ФедотенковИ.С. МСКТ сердца: руководство. - М., 2011. - 112 с.
3. Arad Y., Goodman K.J., Roth M. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2005. - Vol. 46. -P. 158-165.
4. Carrigan T.P, Nair D., Schoenhagen P. et al. // Eur. Heart J. - 2009. - Vol. 30. -P. 362-371.
5. Dewey M. Cardiac CT. - Berlin; Heidelberg, 2011. - 333 p.
6. Dewey M., ZimmermannE, DeisseriederFet al. // Circulation. - 2009. - Vol. 120. -P. 867-875.
7. Hamon M., Lepage O., MalaguttiP. et al. // Radiology. - 2008. - Vol. 247. - P. 679-686.
8. Soon K.H., CoxN., Wong A et al. // J. Interv cardiol. - 2007. - Vol. 20. - P. 359-366.
Поступила 05.08.2011 г.
к.м.н. Каминская Т.В., к.м.н. Абельская И.С., доц. Авраменко Т.В.
РКМЦ Управления делами Президента Республики Беларусь Белорусская медицинская академия последипломного образования
Ультразвуковое ангиосканирование дебюта атеросклероза и определение вазодилатирующей функции эндотелия у больных с артериальной гипертензией и при ее сочетании с ишемической болезнью сердца
Эндотелий сосудов - это активная метаболическая система человека, обеспечивающая синтез субстанций, важных для контроля свертывания крови и фибринолиза, регуляции сосудистого тонуса, артериального давления (АД) и сократительной активности сердечной мышцы [1, 3, 5, 6, 9-11, 13-15, 17].
В настоящее время под дисфункцией эндотелия понимают дисбаланс между системой эндотелиальных медиаторов, обес-
печивающих состояние сосудистого тонуса, свертывающей системы крови, пролиферации клеток и антиоксидантных защитных механизмов [1, 3, 5, 15, 17].
Одна из основных причин эндотелиальной дисфункции (ЭД) - нарушение локальной продукции оксида азота (N0), отвечающего за вазодилатацию, ингибирующего адгезию и агрегацию тромбоцитов, предотвращающего миграцию и пролифе-
