CC BY
120
томографии в оценке состояния коронарных артерии, аортокоронарных и маммарных шунтов, стентов
В.Е. Савелло, И.В. Басек, Н.М. Дудаева
ФГУ «Федеральным центр сердца, кропи н эндокринологии им. В.Л. Алмазова Росмедгехнологий», г. Санкт-Петербург
Резюме
Пшемпческая болезнь еердца (11БС) острое и хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доступа крови к миокарду в с вязи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях. ИБС и, н частотности, ее наиболее тяжелая клиническая форма инфаркт миокарда (11М), является ведущей причиной смертности и пнвалидизации в большинстве промышленно развитых странах мира.
В течение последних десятилетий неинвазивная лучевая диагностика патологии сердца была в центре внимания. Методы неинвазнвной визуализации, такие как МСКТ, МРТ, СПЭКТ. ПЭТ и ;)хокардиогра(|)ия, позволяют получить важную, ценную информацию о сердце и используют для оценке морфологии, функции, перфузии, жизнеспособности миокарда, а также определения анатомических особенностей органа. В течении последних десяти лет особенно заметны успехи в визуализации сердца при помощи МСКТ и МРТ. которые играют существенную роль в диагностике и мопиторированпи патологии сердца.
В настоящее время МСКТА составляет значительную конкуренцию пнвазпвной контрастной рентгеновской ангиографии в диагностике состояния коронарных артерии. МСКТА один из важнейших методов диагностики ИБС, она позволяет определять характер поражения коронарных артерий, локализацию и протяженность патологических изменений и состояние компенсаторного коллатерального кровотока. Первым шагом при МСКТ исследованиях сердца является определения количества кальция в коронарной артерии. РолI» определения кальция в коронарных сосудах в предсказании сердечно-сосудистых событий интересует клиницистов по всему миру. Определение кальция коронарных артерий является полезным и необходимым для оценки ирогресеирования коронарного калыпшоза.
Получение изображений коронарных артерий иеинвазинпым методом остается одной из важнейших целей лучевой диагностики.
Цель исследования — изучить возможности мультнспиральной компьютерной томографии (МСКТ) в оценке состояния коронарных артерий, аортокоронарных и маммарных шунтов, стентов. Мулы пспиральпая компьютерногомофафическая ангиография (МСКТА) выполнена 83 пациентам в возрасте от 10 до 75 лет с подозрением па поражение коронарных артерий. Из них 59 составили мужчины и 24 женщины. Короиарография выполнена 12 пациентам, шунтография 27. стентография 14. У каждого пациента МСКТА позволила вывить атеросклеро-тическое поражение коронарных артерий, определить степень коронарного атеросклероза с расчетом кальциевого индекса по шкале Агатстона. МСКТ позволила определить локализацию, протяженность атеросклеротических бляшек и степень стеноза коронарных артерий. Позволяла выявить мягкие и обызвествлеппые атеросклероти-ческие бляшки, а также функционирование, стеноз или окклюзию коронарных шунтов п стентов. Таким образом, мулы пспиральпая компьютерная томография является малоинвазивной высокоэффективной методикой исследования. позволяющей выявить изменения коронарных сосудов, аортокоронарных и маммарпо-коропарпых шунтов и стентов. 1 {еинвазивность и быстрота проведения исследования делает МСКТА доступной и необременительной для этой тяжелой категории больных.
Ключевые слова: атеросклероз коронарных артерий, короиарография, мультиспиральиая компьютерно-томографическая ангиография в диагностике атеросклероза коронарных артерий, шунтография, стентография.
Введение
I Анемическая болезнь сердца (ИБС) — острое и хроническое заболевание сердечной мышцы, обусловленное нарушением равновесия между коронарным кровотоком п метаболическими потребностями сердечной мышцы. ИБС и, в частотности, ее наиболее тяжелая клиническая форма инфаркт миокарда (ИМ), является ведущей причиной смертности и пнвалидизации в большинстве промышленно развитых странах мира. Ежегодная смертность от инфаркта миокарда превышает 600 тыс. человек, причем большую часть среди умерших составляют мужчины трудоспособного возраста [1,2. 6. 10|.
Наиболее частой причиной ишемии миокарда являются атеросклеротичеекие изменения эпикарди-
альных коронарных артерий, их тромбы, врожденные аномалии.
С момента ведения в клиническую практику в 1959 году традиционная коронарная ангиография служит «золотым стандартом» для оценки возможного наличия патологии коронарных сосудов п ее тяжести. Катетериая ангиография является пнвазпвной.
В течение последних десятилетий неинвазивная лучевая диагностика патологии сердца остается в центре внимания. Методы неинвазнвной визуализации, такие как МСКТ, МРТ, СПЭКТ, ПЭТ и эхокардиография, позволяют получить важную, ценную информацию о сердце и используют для оценке морфологии, функции, перфузии, жизнеспособности миокарда, а также
АРПРИ АЛ Ь М АЯ Г И11К PT К1131! Я TO М 11 № I 2008
91
определения анатомических особенностей органа |5, 14, 15].
В течении последних десяти лет в качестве альтернативы пнвазивным внутрикоронарным методикам особенно заметны успехи в визуализации сердца при помощи МСКТ п МРТ, которые играют существенную роль в диагностике н мониторированпя патологии сердца. Мультиспиралъная компьютерная томография ( МСКТ) и магнитно-резонансная томография ( МРТ) позволяют неинвазпвно визуализировать коронарные арте|)пп у пациентов с пх патологией. 11озволяют визуализировать стенки коронарных артерии, непосредственно оценить атеросклеротические бляшки н ремоделировать коронарные артерии 13, 4, 12, 16, 18, 19, 20].
Роль определения кальция в коронарных сосудах в предсказании сердечно-сосудистых событии интересует клиницистов но всему миру. Определение кальция коронарных артерии является полезным и необходимым для оценки прогрессировать коронарного кальциноза
[7,8,11].
С конца прошлого столетия разработан ряд методов непрямой реваскуляризацип миокарда. Однако п и оперативные вмешательства оказались малоэффективными. На смену им пришли методы, основанные на прямой васкулярпзации миокарда: аортокоропарпое п маммар-но-ко|)опарное шунтирование.
Практическая значимость МСКТ ангпогра(})нп коронарных шунтов в настоящее время практически ни у кого не вызывает сомнениИ.
В настоящее время МСКТЛ составляет значительную конкуренцию ппвазпвной контрастно|"| рентгеновской ангиографии в диагностике состояния коронарных артерии. МСКТЛ одни из важнейших методов диагностики ИБС, она позволяет определять характер поражения коронарных артерий, локализацию к протяженность патологического процесса и состояние компенсаторного коллатерального кровотока |7, 8, 9, 13, 17, 211.
11олучение изображений коронарных артерий пепп-вазивным методом остается одной из важнейших целей лучевой диагностики.
11ель исследования изучение возможностей муль-тиеппралыюй компьютерной томографии в скрининге коронарного кальциноза у пациентов с подтвержденной ИБС, для выявления гсмодинамичсскн значимых стенозов коронарных артерий и оптимизации лечебной тактики, а также в оценке состояния аортокоронарных и маммарных шунтов, стеитов.
Материалы и методы
МСКТ А выполнена 83 пациентам в возрасте от 40 до 75 лете подозрением па поражение коронарных артерий. Из них 59 составили мужчины п 24 женщины. Корона-рографи я выполнена 42 пациентам, шунтогра(|)пя — 27. стетография 14. Использовали аппарат «Somatom Sensation 4» (Siemens). Стандартный протокол включал выполнение томограммы, нативное исследование (без контрастирования) для определения степени коронарного атеросклероза с расчетом кальциевого индекса по шкале Агатетона. Время задержки начала томографии от начала введения контрастного вещества определяли с помощью введения пробной дозы контрастного препарата ( 10 мл) со скоростью 3 мл/с. Далее в мультисииральном
92 ЛРТКРНДЛЫ1АЯ П1Г1ЕРТЕ113ИЯ ТОМ M № I 2008
режиме одновременно с регистрацией ЭКГ (кардиосин-хронизанией) и внутривенным болюсным введением контрастного вещества (Ultravist 370 120-150 ml) в локтевую вену с помощью автоматического инжектора со скоростью 3-3,5 мл/сек получали серию томограмм. Общее время исследования зависело от частоты сердечных сокращений пациента и не превышало 25-30 с. Для устранения артефактов от дыхательных движений исследование проводили при задержке дыхания.
При проведении МСКТ коронарных артерий проводили коррекцию ЧСС пациента, так как, чем ниже ЧСС (60 70 уд/мин), тем выше качество изображении коронарных артерий. Мри необходимости использовали (î-адрепоблокаторы в дозе 20-60 мг в зависимости от выраженности тахикардии.
Для изучения анатомии коронарных артерий, локализации, количества, функционирования коронарных шунтов п стеитов использовали программы ностпроцес-сорной обработки: трехмерную реконструкцию, MPR, MIP, VRT п SSI). Используя программное обеспечение томографа определяли величину кальциевого индекса ( Kl I ), плотность, локализацию и протяженность калыш-фицированного участка п мягкой бляшки. Коронарный кальцнноз определялся как участок плотностью более 130 ни.
Задачи решаемые с помощью МСКТ А включали: установление анатомического тина кровообращения сердца (правый, левый.сбалансированный ) (рисунок 1), наличия атеросклероти чес кого поражения коронарных артерий (наличие обы.тепленных, смешанных н мягких атеросклеротнческих бляшек), выявление стенозов коронарных артерий.
Рис. 1. Пациент К., 42 лет. МСКТ — ангиография
неизмененных коронарных артерий. На VRTреконструкции (а) и MIP реконструкциях (о, в) изображений отчетливо видны законтрастированные проксимальные, средние и дистальные отделы коронарных артерий
а б в
Локализовали поражение по основным стволам венечных артерии. В зависимости от распространенности поражения сегментов артерии выделяли патологию проксимальной, средней п днетальной трети артерии, а также диффузную форму поражения. Устанавливали степень сужения просвета артерии: I — 50%. II — 75%, 111 более 75%, окклюзия — IV степень сужения.
Результаты исследования
Кальцификация коронарных артерий является показателем атеросклеротнческих поражений в стенках коронарных артерий. Определение содержания кальция выполнялось у пациентов с клинической симптоматикой и средней степенью риска (наличие коронарных заболевании в анамнезе у родственников в семье, высокий
уровень холестерина в крови, диабет, высокое давлен не. курение, избыточная масса тела, сидячий образ жизни и высокие стрессовые нагрузки).
В зависимости от степени выраженности коронарного кальциноза и поражения коронарных артерий пациенты были разделены на пять групп. В первую п вторую группу вошли пациенты с отсутствием коронарного кальциноза и низким КП (менее 10 ед.), имеющие низкую вероятность наличия коронарного атеросклероза (рисунок 2). Третья группа включала пациентов с КП от 11 до 100 ед., имеющих среднюю степень поражения коронарных сосудов. Вероятность окклюзирующих заболеваний коронарных артерий у таких пациентов составляет около 20%.
Рис. 2. Пациент В., 55 лет. Атеросклеротическое поражение передней межжелудочковой артерии
(Lad). МСКТА. На VRT реконструкции (а) и MIP реконструкциях (б, в) детально видны за-
контрастированные неизмененные проксимальные, средние и дистальные отделы правой (Rea) и огибающей коронарных артерий (Сх). В проксимальном сегменте передней межжелудочковой артерии (Lad) видны две обызвествленные атеросклеротические бляшки по 1,5 мм не вызывающие гемодинамически значимые стенозы
Четвертая группа включала пациентов с КП от 100 до400ед., имеющая высокий рискатеросклеротического поражения коронарных сосудов и вероятными гемодинамически значимыми стенозами. 11ятая группа включала пациентов с КП более400 ед. имеющих вероятность 90% гемодинамически значимых стенозов и высокий риск ишемии миокарда (рисунок 3).
Определение кальция коронарных артерий является полезным и необходимым для оценки нрогрсссировання коронарного кальциноза. У 42% пациентов выполняли подсчет коронарного кальциноза в динамике. Исследование с последовательным во времени МСКТ сканированиями показали, что годовое прогрессировать накопление кальция в коронарных артериях находилось в пределах 25% 40% у пациентов с клинической симптоматикой или без нее, из групп повышенного риска и не получающих эффективное лечение для снижения уровня липидов. У пациентов, которые получали лечение для снижения уровня липидов. счет кальция в артериях сердца находился в пределах 0-20%.
I (оражепие атеросклерозом левой коронарной артерии, и преимущественно ее проксимального и среднего сегментов выявлено у 65% больных. Вовлечение в патологический процесс правой коронарной артерии выявлено у 35% пациентов. 11оражение обеих коронарных артерий обнаружено у 80%.
Кальцпноз не является лишь поздним проявлением атеросклероза. Отсутст вие кальцификатов в коронарных артериях не исключало наличия в них патологии, поскольку обнаруженная при МСКТ бляшка может представлять различные стадии коронарного атеросклероза. Известно, что нскальцпфпцированная мягкая бляшка может иметь весьма вероятную тенденцию к разрыву и вести к острой окклюзии сосуда с нестабильной стенокардией или инфаркту миокарда но сравнению со стабилизирован ной кальцием атеросклерот пческой бляшкой. II, именно МСКТ ангиография с использованием контрастного вещества дает возможность визуализировать искальцифицированные атеросклеротические бляшки, которые видны в сосуде на фоне контрастного вещества в виде «дефекта наполнения». В зависимости от плотности атеросклеротичсской бляшки в единицах Хаунсфилда (IIH) определяли ее структуру. Мягкие, богатые жиром бляшки имели плотность 4011U (у 6% пациентов). Фнб-ролпиидные бляшки 7011U (8% пациентов). Фиброзные бляшки имели плотность 100-1301IU (26% пациентов). Обызвествленные(кальцифицированные)бляшки имели плотность более 130HU (60% пациентов).
В ходе исследования пришли к выводу, что в случае наличия обширных и массивных атеросклеротических изменений коронарных артерий (объемный подсчет более 1000 IIU) выполнение МСКТ ангиографии нецелесообразно, так как кальцпфикаты затрудняют интерпретацию изображений, что может привести к переоценке степени коронарного стеноза (рисунок 3).
В нормальных коронарных артериях МСКТ ангиография позволяет получить изображение всех сегментов коронарного сосуда, архитектонику сосуда, стеноз и окклюзию коронарной артерии (расположение, протяженность, степень стеноза), коронарные аномалии и мышечные мостики. Самая лучшая визуализация нами была получена для главной левой коронарной артерии (LM) и левой передней нисходящей артерии (LAD). Получение четкого изображения огибающей артерии (СХ) и правой коронарной артерии (RC А) было затруднено в их днетальных сегментах п их боковых ветвей в результате большей подвижности по сравнению с проксимальными и средними сегментами. У 3% пациентов была затруднена визуализация среднего сегмента левой
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИИЕРТЕИЗИЯ TOM W № I 2008 93
Рис. 3. Пациент П., 70 лет. МСКТА. Выраженный кальциноз коронарных артерий, а, б — VRT реконструкции изображения. Видны множественные обызвествленные атеросклеротические бляшки по ходу коронарных артерий (Lm, Lad, Сх). Кальциевыи индекс Lm, Lad - 1325,9, Сх - 123,6. в — MIP реконструкция изображения. Множественные обызвествленные атеросклеротические бляшки по ходу правой коронарной артерии (Rea). Кальциевый индекс Rea - 574,4. Общий кальциевый индекс - 2038,8
I ч Efflf^JÉ ШУ ^^^В^тЯк ж О лЯ
а б в
нисходящей артерии и месте локализации мостика миокарда. 30% дистальных сегментом передней межжелудочковой артерии (LAD) были исключены из анализа в связи с плохим качеством полученных изображений.
При МСКТА выявлены стенозы проксимального и среднего сег ментов передней межжелудочковой ар терии (Lad) у 35% пациентов (рисунок 1). Стенозы проксимального отдела и устья правой коронарной артерии (Rea) у 25%, стенозы огибающей артерии (Сх) у 23%. Стеноз ствола левой коронарной (Lm) артерии выявлен лишь у 15% больных. У 60% пациентов стенозы были обусловлены обызвествленными, у 10% мягкими, фиброзными и фпбролппиднымп атеросклеротическнми бляшками. Дистальные отделы коронарных артерий визуализированы у 85% обследованных.
Рис 4. Пациент Т., 58 лет. Атеросклеротическое поражение основного ствола (LM) и передней межжелудочковой артерии (Lad). На селективной ангиогоамме (a), MIP (б) и VRT (в) реконструкциях MC КГ А в проксимальном сегменте передней межжелудочковой артерии (Lad) видна мягкая атеросклеротическая бляшка протяженностью 5 мм, вызывающая гемодинамически значимый стеноз до 80%. В основном стволе левой коронарной артерии (LM) видна обызвествленная атеросклеротическая бляшка протяженностью 7 мм, вызывающая гемодинамически значимый стеноз до 70%
Чувствительность МСКТс четырьмя рядами детекторов составила 85%, специфичность 95%. Отрицательный результат КТА в 22% случаев исключал наличие коронарных стенозов н позволил отказаться у данных пациентов от проведения иивазивиой коронарной ангиографии.
С конца прошлого столетия разработан ряд методов непрямой реваскуляризации миокарда. Однако эти оперативные вмешательства оказались малоэффективными. На смену им пришли методы, основанные на прямой васкуляризации миокарда: аортокоронарное н маммарно-коронарпое шунтирование. МСКТ дает хорошие результаты при оценке проходимости шунтов после коронарной ревасуляризации.
Практическая значимость МСКТ ангиографии коронарных шунтов в настоящее время практически ни у кого не вызывает сомнений. Венозные шунты имеют калибр 3-6 мм, они гораздо менее подвижны, чем коронарные артерии, н не имеют многочисленных ветвей, что позволяет добиться их лучшей визуализации
При МСКТА шунтографии нами было получено в 90% случаев изображение проксимальных, средних и дистальных отделов шунтов, а также их анастомозов. Выявлено 35% функционирующих маммарных шунтов диаметром 2-3 мм, но ходу которых визуализировались симметрично расположенные металлические скобки.
94 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИИЕРТЕНЗИЯ ТОМ 14 № I 2008
Выявлено 45% функционирующих аортокоронарных шунтов (аутовенозных шунтов) (рисунок 5).
Рис. 5. Пациент С., 62 лет. Состояние после шунтирования. МСКТА. На VRT (а, б) и MIP реконструкциях (в) визуализируется функционирующий сложный Y- образный маммарно-коронарный шунт идущий к передней межжелудочковой (Lad) и огибающей артерии (Сх). По ходу шунта видны множественные металлические клипсы. Правая коронарная артерия (RCA) (б) без патологических изменений
а б в
Рис. 6. Пациент Т., 63 лет. Состояние после
шунтирования. МСКТА. На VRT (а, б) реконструкциях виден функционирующий аорто-коронарный шунт к передней межжелудочковой артерии (Lad). Нефункционирующие шунты к правой коронарной артерии (Rea) и огибающей артерии (Сх). На поверхности аорты две зоны анастомоза нсфункционирукнцих шунтов (красная стрелка)
У 30% пациентов выявлены проксимальные окклюзии шунтов в устье. В этом случае сам шунт не визуализировался, а на поверхности аорты определялись зоны анастомозов (рисунок 6).
Чувствительность МСКТ в визуализации проходимости венозных шунтов составила 95%. Специфичность 98%.
Диагностическая эффективность МСКТ для оценки проходимости венозных аортокоронарных шунтов выше, чем при исследовании коронарных артерий, что связано с большим диаметром и малой подвижностью шунтов.
При МСКТА стетографии выявлено 80% функционирующих стентов в правой коронарной артерии (Rea) (рисунок 7), 75% функционирующих стентов в передней межжелудочковой артерии (Lad).
Важной проблемой является оценка проходимости коронарных стентов. Стенты хорошо видны при КГ, однако артефакты от металла затрудняли визуализацию их внутреннего просвета при КТА. Внутренний просвет стента визуализировался лишь у 6% обследуемых пациентов при проведении исследования на мультиегш-ральном компьютерном томографе с четырьмя рядами детекторов.
Рис. 7. Пациент Г., 58 лет. Атеросклеротическое поражение основного ствола (LM), передней межжелудочковой (Lad) и огибающей (Сх^ артерий. Состояние после стентирования RCA.
i. VRT реконструкция изображения (а).
Дифференцируются множественные обызвествленные атеросклеротические бляшки по ходу коронарных артерий (Lm, Lad, Сх) не вызывающие гемодииамически значимых стенозов. На VRT (б) и MIP (в) реконструкциях определяется функционирующий стент среднего сегмента правой коронарной артерии (Rea). Дистальный отдел артерии закоитрастирован
У одного из пациентов при МСКТА через 5 лет после стентирования выявлено четыре функционирующих стеита в грех коронарных артериях (рисунок 8).
Рис. 8. Пациент А., 54 лет. Состояние после стентирования коронарных артерий. МСКТА. На VRT реконструкциях (а,б) и MIP реконструкции (в) в проксимальном отделе правой коронарной артерии (Rea), огибающей артерии (Сх), передней межжелудочковой артерии (Lad) и первой диагональной ветви передней межжелудочковой артерии видны четыре функционирующих стеита. Дистальнме отделы артерии законтрастированы
Рис. 9. Пациент Р., 58 лет. Состояние после стентирования. МСКТА. Расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты, интрамуральная гематома. На MIP реконструкциях визуализируется функционирующий аортокоронарный шунт к огибающей артерии (Сх) (б) и маммарно-коронарнмй шунт к передней межжелудочковой артерии (Lad) (в).
По ходу маммарно-коронарного шунта видны множественные металлические клипсы. Определяется расслаивающая аневризма восходящего отдела аорты (а, б, в) (красная стрелка) с образованием интрамуральной гематомы но правой боковой стенке протяженностью 7 см
Одному из пациентов 58 летезагрудинными болями, с подозрением на нефункционирование коронарных шунтов (4 года назад аортокоронарное и маммарно-коронарпое шунтирование) была выполнена МСКТА шунтография. При этом, однако, выявлены законтрастн-роваииые функционирующие аортокоронарный шунт к огибающей артерии (Сх) и маммарио-коронарный шунт к передней межжелудочковой артерии (Lad). В тоже время, выявлена расслаивающая аневризма восходящего от дела аорты с образованием интрамуральной гематомы по правой боковой стенке (рисунок 9) протяженностью 7 см, явившаяся причиной загрудиниых болей.
Таким образом, МСКТА позволила выявить причину загрудиниых болей — расслаивающую аневризму восходящего отдела аорты с образованием интрамуральной гематомы, оценить состояние аортокоронарного и маммарно-коронарного шунтов, что сыграло существенное значение для выбора адекватного метода лечения данного пациента.
При выполнении МСКТ ангиографии у 6 о пациентов столкнулись с затруднениями (ограничениями) не позволяющим получить качественные изображения коронарных артерий такими, как: сердечная аритмия, тахикардия больше 95 ударов в минуту; фибрилляция желудочков; невозможность полноценного двустороннего контакта с пациентом; артефакты в результате двндения окружающих органов (аорта); значительное ожирение; невозможность задержать дыхание на 20 30 секунд, тяжелая одышка в покое, клаустрофобия; малый размер коронарной артерии менее 1,5 мм н эндопро-геза 3 мм.
Заключение
МСКТ малоипвазивный метод диагностики, позволяющий с высокой точностью оценить количество и объем кальцинатов в коронарных сосудах, а также предсказать наличие ангнографичеекп значимых стенозов. Включение МСКТ в алгоритм обследования пациентов с И ВС, позволяет снизить част оту интервенционных вмешательств и дает важную дополнительную информацию кардиологам. МСКТА малоннвазивная, необременительная для пациентов, высокой пформативпая методика исследования коронарных артерий, шунтов, стеитов, позволяющая диагностировать их проходимость, а так же выявлять стенозы различной локализации, определять их степень п протяженность, что играет существенное значение для выбора адекватного метода лечения.
Литература
1. Арабидзе Г.Г.. Бредпкпс Ю.11.. Верещагин I IB. Болезни сердца п сосудов. Руководство для врачей В 4т. Т. 3. Под ред. K.I I. Чазова/ - М.: Медицина, 1992. С.304 -314.
2. Врауивальд Н.. Пссельбахер К.Дж, Петередорф Р.Г. и др. Внутренние болезни. Книга 5: - М.: Медицина - 1995. с. 64-81.270 286.
3. Васильев Д.К)., Алексахина Т.К). Применение спиральной компьютерной томографии в качестве иервичногоекрппии-га атероск.теротического калыщшш коронарных артерий Медицинская практика. -2001. - №1. -С.К) 12.
1. Васильев А.К)., Алексахина Т.К.)., Барбода Г.В. Опыт применения спиральной компьютерно!! томографии в диагностике атеросклеротнческого калыщноза коронарных артерий // Клиническая медицина: 11аучно-ирактический журнал. -2004. -Том 82. №8. - С.27 29.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ПШКРТКНЗПЯ TOM I 1 № I 2008
95
5. Веселова Т.Н., Синииин С.В., Ширяев А.Л., Терновой С. К. Возможность нешшазинной диагностики аномалий коронарных артерий с помощью электрон но-лучевой томографии и мулы йен и рал ыюй томографии // Терапевтический архив: Ежемесячный научно-практический журнал. -2004. -Том 76, №11. -С.9-13.
6. Комаров Ф.И., Насонова В.А., Гогин Е.Е. Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей: Том 1. - М.: Медицина, 1991. - С.110 204.
7. Терновой С.К., Синицын В.Е. Спиральная компьютерная и электронно-лучевая ангиография. М: Видар, 1998 С. 100-132.
8. Терновой С.К., Синицын В.К., Гагарина 11.В. Неинва-аивная диагностика атеросклероза и кальцнноаа коронарных артерий. М.: «Атмосфера», 2003. 144с.
9. Устюжанин Д.У., Синицпн В.Е. Компьютерная томография коронарных артерий // Кардиология. - 2000. -Том 46, №10. - 58 -65.
10. Комаров Ф.И., Насонова В.А., Гогин Е.Е. Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей: Том 1.-М.: Медицина. 1991. - С. 110-204.
11. Чернявским A.M., Караськов A.M., Мпроиеико С.II.. Ковляков В.А. Хирургическое- лечение мультпфокального атеросклероза // Бюллетень СО РАМН. -2006, №2 (120). -С. 126-131.
12. Achenbach S.. Ulzheimer S.. Ваши U. et.al. Noninvasive coronary angiography by retrospectively ECG - gated multislice spiral CT. Circulation, 2000. Vol. 102.. P.2823-2828.
13. Anders K et al. Coronary artery bypass graft (CABG) patency: assessment with high-resolution submillimeter 16-slice (MDCT) versus coronary angiography. Eur J Radiol. 2006 Mar :57(3):336 44.
14. Brundaqe B.H. What is the current role of ultrafast CT in coronary imaging? // Cardiol imaging / Ed.bv Reiher J.H.C., van der Wall E.E.B., 1996. Ch.40. P.531-544.
15. Brundaqe B.H., Detrano R.C., Wong N. Ultrafast computed tomography: imaging of coronary calcium in atherosclerosis// Am J. Card. Im. 1992. V.6.№4. P.340-345.
16. Kachelried M„ UktzheimerS., Kalender W. ECG-correlated image reconstruction from subsecond multi-slice spiral CT scans of the heart. Med. Phys., 2000, Vol. 27, P.1881 1902.
17. Kopp AF, Heuschmid M et al. Evaluation of cardiac function and myocardial viability with 16- and 64- slice multidetector. Eur Radiol 2005 Nov; 15 Supl 4:1)15- 20.
18. Rifikin R.D., Parisi A.F., Folland E. Coronary calcification in t he diagnosis of coronarv artery disease // Am J. Cardiol. 1979. V.44. P.141 -147.
19. Schräder S., Kopp A. F.. Kuettner A. et.al. Influence of heart rateon vessel visibility in noninvasive coronary angiography using new multislice computed tomography. Experience in 94 patients. Clinical imaging, 2002. Vol. 20, P. 106 111.
20. Shavelle Ü.M., Budoff M.J, LaMont D.N., Shavelle R.M.. Kennedy J.M., Brundage B.N. Exercise testing and EBCT in the evaluation of coronarv artery disease //J. Amer. Coll. Cardiol 2000. V.36. P.32-38.
21. Zeman R.K.. Silverman P.M., Vieco P.T. et. al. CT angiography // A J R. 1996. V. 165. P. 1079- 1088.
Алкогольная болезнь сердца. Клинико-генетические и морфо-функциональные аспекты. Современное представление
E.H. Семернин, А.Я. Гудкова
Санкт-Петербургкий государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, кафедра факультетской терапии им. акад. Г.Ф. Лапга
Резюме
Острая алкогольная интоксикация и хронический алкоголизм продолжают оставаться важной медицинской и социальной проблемой. В обзоре представлены современные представления о биохимических, молекулярно - генетических и клеточных аспектах кардиотоксического действия алкоголя. Рассмотрены вопросы классификации алкогольной болезни сердца и особенности её клинического течения.
Ключевые слова: сердце, алкоголь, клиническое течение, молекулярные, клеточные, генетические аспекты.
Введение
Известно, что длительное употребление больших доз алкоголя представляет серьезный риск для здоровья населения и достаточно часто приводит к поражению миокарда. Острая интоксикация или хронический алкоголизм, продолжает оставаться медицинской и социальной проблемой, которая занимает важное место в структуре общей заболеваемости. Увеличивается число лиц, страдающих алкогольной зависимостью, растет смертность от заболеваний, связанных с хроническим алкоголизмом. Детальное описание особенностей клинического течения заболевания и социальной значимости этой патологии принадлежит известным
отечественным исследователям и клиницистам, среди которых: Г.Ф. Ланг(1950) 11), Е.М. Тареев и A.C. Мухин (1977) 121, A.M. Вихерт(1982) [3], Ю.11. Гришкин (1982) |4|, U.M. Мухарлямов (1990) |5j, B.C. Моисеев и A.B. Сумароков (2001) |6], B.C. Моисеев (2003) |7|, и этот список далеко не полный. Выдающийся отечественный клиницист Г.Ф. Ланг первым ввел понятие "дистрофия миокарда". Белковая, жировая и другие виды дистрофий описаны Г.Ф. Лаигом и рядом отечественных исследователей. Г.Ф. Лангу принадлежит важный вывод о том, что искать решение проблемы изменений сердца при токсическом воздействии необходимо в детальном изучении биохимических изменений миокарда. Совре-
96
АРТЕРИАЛЬНАЯ ПШЕРТКПЗПЯ ТОМ 11 № 1 2008
