CC BY
83
результатов показал, что комплексное применение лучевых методов исследования позволяет надежно установить диагноз осложнений, развившихся после увеличивающей маммопластики.
УЗИ целесообразно применять в качестве первого метода визуализации для диагностики таких осложнений, как серома и гематома. Вместе с тем точность метода ограничена при рубцовых и воспалительных изменениях, что приводит к ошибкам при диагностике разрывов имплантатов и выявлении рецидивов опухолей в окружающих тканях молочных желез.
При диагностике разрыва имплантата с помощью МР-маммографии необходимо четко разграничивать радиальные складки в интактном эндопротезе от суб-капсулярных линий и языкоподобных образований при разрыве, которые часто приводят к диагностическим ошибкам.
При локализации внутрикапсулярного разрыва по нижнему контуру имплантата МР-маммография оказалась неинформативна.
Чувствительность и специфичность КТ-маммогра-фии в диагностике разрыва имплантата молочной железы составляет 98,4% и 98,9%, в то время как рентгеновской маммографии - 7,7% и 94,8%, УЗИ - 21,5% и 71,8%, а МР-маммографии - 77,0% и 80,4% соответственно.
Чувствительность и специфичность КТ-маммогра-фии в диагностике фиброзной капсулярной контрактуры составляет 97,2% и 89,4%, в то время как УЗИ -93,7% и 81,4%, а МР-маммографии - 96,3% и 50% соответственно.
Вследствие высокой информативности КТ-маммог-рафию необходимо применять в качестве дополнительного метода при контроле состояния имплантата и окружающих его тканей после эндопротезирования молочной железы, а также в случаях, когда к проведению МРТ имеются противопоказания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Терновой С. К., Абдураимов А. Б. Способ компьютерной томографической диагностики разрыва импланта молочной железы // Бюллетень Федерального института промышленной собственности. Изобретения. Полезные модели. - М., 2009. -№ 23 (III ч.). - С. 693.
2. Терновой С. К., Абдураимов А. Б. Способ компьютерной томографической диагностики рака молочной железы // Бюллетень Федерального института промышленной собственности. Изобретения. Полезные модели. - М., 2005. -№ 35 (I ч.). - С. 64.
3. Bengtson B. P., Van Natta B. W., Murphy D. K. et al. Style 410 highly cohesive silicone breast implant core study results at 3 years // Plastic and reconstructive surgery. - 2007. - Vol. 120. № 7. - P. 40-48.
4. Brown S. L., Todd J. F., Luu H. M. Breast implant adverse events during mammography: reports to the Food and Drug Administration // Journal of women's health. - 2004. - Vol. 13. № 4. - P. 371-378.
5. Henriksen T. F., Holmich L. R., Friis S. et al. The Danish Registry for Plastic Surgery of the Breast: establishment of a nationwide registry for prospective follow-up, quality assessment, and investigation of breast surgery // Plastic and reconstructive surgery and the transplantation bulletin. - 2003. - Vol. 111. № 7 -P. 2182-2189; discussion 2190-2191.
6. Miglioretti D. L., Rutter C. M., Geller B. M. Effect of breast augmentation on the accuracy of mammography and cancer characteristics // JAMA: the journal of the American medical association. - 2004. - Vol. 291. № 4. - P. 442-450.
7. Skinner K. A., Silberman H., Dougherty W. et al. Breast cancer after augmentation mammoplasty // Annals of surgical oncology. -2001. - Vol. 8. № 2. - P. 138-144.
8. Spear S. L., Murphy D. K., Slicton A., Walker P. S. Inamed silicone breast implant core study results at 6 years // Plastic and reconstructive surgery. - 2007. - Vol. 120. № 7 (Suppl. 1) -P. 8-16.
Поступила 10.07.2010
С. К. ТЕРНОВОЙ, p. С. АКЧУРИН, И. С. ФЕДОТЕНКОВ, М. Э. НИКОНОВА, А. А. ШИРЯЕВ, Г. А. ШИРЯЕВ
МУЛЬТИСПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В НЕИНВАЗИВНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПРОХОДИМОСТИ МАММАРО- И АОРТОКОРОНАРНЫХ ШУНТОВ
Институт клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова «ФРУ РКНПК» Минздравсоцразвития России,
Россия, 121552, г. Москва, ул. 3-я Черепковская, 15а, тел.: (499) 140-93-36, 149-17-08, +79166741905. E-mail: info@cardioweb.ru, ifedotenkov@yandex.ru
Появление новых, современных подходов к лечению заболеваний сердца делает актуальным поиск новых, современных методов диагностики, позволяющих точно оценить состояние коронарных артерий и миокарда ЛЖ, выбрать метод реваску-ляризации миокарда, точно оценить результаты хирургического вмешательства.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является одним из признанных методов диагностики сердечнососудистых заболеваний и оценки результатов коронарного шунтирования. В клинических исследованиях показано, что при диагностике окклюзий и стенотических изменений шунтов чувствительность и специфичность МСКТ составляют до 91-100%. Появление современных систем 64-640-спиральных томографов еще больше укрепит МСКТ как метод выбора в неинвазивной диагностике состояния коронарных шунтов.
Ключевые слова: мультиспиральная компьютерная томография, коронарное шунтирование, стентирование коронарных шунтов.
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010 УДК 616.13-089
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
S. K. TERNOVOY, R. S. AKCHURIN, I. S. FEDOTENKOV, M. E. NIKONOVA, A. A. SHIRYAEV, G. A. SHIRYAEV
NON-INVASIVE DIAGNOSTICS OF INTERNAL MAMMARY ARTERY CORONARY BYPASS GRAFTS AND VENOUS BYPASS GRAFTS POTENCY, USING MULTISLICE COMPUTED TOMOGRAPHY
Cardiology research centre russian federation,
Rossia, 121552, Moscow, 3-rd Cherepkovskaya, 15a. Tel.: +7 (499) 140-93-36, 149-17-08, +79166741905.
E-mail: info@cardioweb.ru, ifedotenkov@yandex.ru
Development of modern approaches for treatment of cardiac pathology provides the search for modern diagnostics methods capable to estimate the coronary flow, left ventricular myocardium morphology, to plan the way of myocardium revascularization and estimate the results of surgery treatment.
Multislice computed tomography (MSCT) is the method of choice to study large variety of cardiac diseases and estimation of results of coronary bypass surgery. Clinical trials have shown that in the diagnosis of shunt occlusions, the sensitivity and specificity of CT are up to 91-100%.
Appearance of modern MSCT scanners with 64 to 640 row of detectors leads to more wide use of this CT modalities as the «gold standard» in estimation of the results of coronary bypass surgery.
Key words: multislice computed tomography, coronary artery bypass grafting, stenting of coronary arteries bypass grafts.
Появление новых современных подходов к лечению заболеваний сердца делает актуальным поиск новых, современных методов диагностики, позволяющих точно оценить состояние коронарных артерий и миокарда левого желудочка (ЛЖ), а затем адекватно оценить результаты вмешательства - хирургического или эндоваскулярного.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является одним из признанных методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний. Этот метод уникален возможностью получения при одном исследовании исчерпывающей информации о морфологии сердца и состоянии коронарного кровотока. Традиционно для целей визуализации коронарных артерий и шунтов использовали интервенционную ангиографию, которая и теперь остается «золотым стандартом» диагностики. Однако за последние 20 лет благодаря совершенствованию методов лучевой диагностики появилась возможность получения изображений коронарных артерий, венозных и артериальных шунтов неинвазивными методами, прежде всего с помощью МСКТ [2]. Появилась методика МСКТ-ангиографии, которую используют для оценки состояния коронарных артерий и проходимости венозных и артериальных коронарных шунтов [4, 10]. МСКТ-ангиографию в настоящее время повсеместно используют в клинической практике.
Учитывая большое число операций реваскуляри-зации миокарда, выполняемых во всем мире, потребность в определении групп пациентов с наличием показаний к хирургическому лечению ИБС и контроле за состоянием проходимости шунтов велика.
В отечественной и зарубежной литературе практически отсутствует информация о возможности использования метода МСКТ в планировании коронарного шунтирования.
По данным некоторых исследований [6] МСКТ, коронароангиография может быть использована как альтернатива инвазивной коронароангиографии при планировании коронарного шунтирования, однако количество пациентов в этих исследованиях было невелико (50). Кроме этого в данных работах не было представлено чётких критериев отбора пациентов для хирургического лечения ИБС по данным МСКТ.
При определении окклюзий коронарных шунтов МСКТ демонстрирует 100%-ную чувствительность и специфичность [7, 9], в определении стенотических изменений коронарных шунтов результаты МСКТ противоречивы. По данным [8], чувствительность варьирует от 70 до 90%, специфичность - от 88 до 90%, по данным [11], составляет 100% и 99% соответственно.
В раннем послеоперационном периоде МСКТ позволяет выявить различные послеоперационные осложнения, такие как медиастинит, перикардит, воспалительные изменения грудины, мягких тканей, легких, тромбоэмболия легочной артерии.
Количество работ по использованию МСКТ для определения дефектов перфузии миокарда ЛЖ ограничено, однако, имеющиеся данные демострируют хорошую корреляцию данных МСКТ и сцинтиграфии миокарда [3, 5].
При МСКТ применяют ретроспективную кардиосинхронизацию, которая позволяет в полной мере использовать преимущества объемной томографии. При использовании 4-спиральных КТ толщина томо-гра-фического среза должна составлять 1,25-1,5 мм, для 16-64-спиральных - 0,5-1 мм. В этом случае существенно улучшается пространственное разрешение по оси Z (направление движения стола томографа). Определение времени реконструкции данных относительно фазы сердечного цикла при МСКТ-шунтографии не столь критично, как для исследования коронарных артерий. Обычно используется реконструкция в фазу диастолы - 80%, некоторые компьютерные томографы обладают опцией автоматического определения оптимальной фазы реконструкции.
Можно предложить следующие протоколы проведения МСКТ шунтографии с использованием 4-64-спи-ральных компьютерных томографов:
положение пациента лёжа на спине, головой вперёд;
направление исследования - от головы к ногам; томограмма - фронтальная; необходима кардиосинхронизация; объём исследования - от уровня ярёмной вырезки до основания сердца;
режим проведения томографии - спиральный; фазы исследования - нативная, артериальная;
толщина томографического среза - МСКТ 1,251,5 мм, МСКТ 64 - 0,5-0,6 мм;
внутривенное контрастирование - болюсное введение контрастного препарата со скоростью 3,05,0 мл/сек.;
объём контрастного препарата МСКТ 4 - 120150 мл, МСКТ 64 - 70-100 мл;
задержка дыхания - на глубине вдоха или выдоха; обработка данных - выполнение мультипланарных реконструкций, трёхмерных реконструкций, реконструкций максимальной интенсивности.
Для обработки изображений шунтов обычно используют многоплоскостные реконструкции (МРК) по ходу шунтов. Возможно применение проекций максимальной интенсивности (М1Р), однако для шунтов их значимость не столь велика, как для визуализации коронарных артерий. Для наглядности получаемой информации используется методика построения объёмных изображений - объёмный рендеринг.
При оценке состояния маммаро-коронарных и аортокоронарных шунтов со 100%-ной точностью можно диагностировать окклюзии (рис. 1а-б). Необходимо проводить детальное исследование состояния просвета шунтов на протяжении для определения участков возможного стенозирования (рис. 2а-б). Крайне тщательно необходимо визуализировать состояние проксимальных и дистальных анастомозов, так как именно там зачастую выявляются участки стенозирования (рис. 3). В связи с успехами эндоваскулярной хирургии все чаще применяют баллонную ангиопластику и стентирование стенозированных или окклюзированных сегментов шунтов. В этом случае КТ можно использовать для неинвазивного контроля за проходимостью стентов (рис. 4а-б). Метод МСКТ позволяет определять топографию аортокоронарных и маммарокоронарных шунтов и расположение сложных искусственных и естественных конструкций ^-образные шунты, секвенциальные шунты, конструкции из аутоартерий и вен), что особенно важно при проведении повторных операций на сердце (рис. 5а-б).
В отделе томографии Института кардиологии им. А. Л. Мясникова было проведено исследование по изучению роли МСКТ для оценки проходимости коронарных шунтов и динамического наблюдения за пациентами в течение трех лет [1].
В исследование было включено 85 пациентов (67 мужчин, 18 женщин) в возрасте от 40 до 67 лет, (средний возраст 61±8 года), которым была проведена операция коронарного шунтирования. У всех пациентов до операции была стенокардия !!!-!У функционального класса, 47 пациентов ранее перенесли инфаркт миокарда. Операция аортокоронарного
шунтирования (АКШ) с использованием только аутовенозных шунтов была выполнена 8 пациентам, 2 пациентам было выполнено только маммарокоро-нарное шунтирование, 1 пациент перенёс бимаммар-ное шунтирование, 74 пациентам было выполнено аортокоронарное шунтирование (АКШ) и маммароко-ронарное шунтирование (МКШ).
Всем пациентам в течение 3 лет после операции проводили МСКТ шунтографию на томографах «Somatom Sensation 4» (Siemens) и «Aquilion 64» (Toshiba) по описанному выше протоколу.
Оценку результатов обследования пациентов проводили по данным ретроспективного анализа в период с 2005 по 2008 г. В первый год после операции коронарного шунтирования 18 пациентам наряду с МСКТ-шунтографией была проведена селективная рентгеноконтрастная шунтография, показанием к проведению селективной шунтографии явилось наличие стенотических изменений шунтов по данным МСКТ. Всего было проанализировано состояние 40 венозных и 18 маммарных шунтов. Метод МСКТ обладал высокой точностью в оценке проходимости коронарных шунтов в сравнении с данными селективной шунтографии.
В 13 из 40 венозных шунтов по данным МСКТ были выявлены проксимальные окклюзии, в 18 шунтах были выявлены гемодинамически значимые стенозы, что соответствовало данным селективной шунтографии. По данным нашего исследования, чувствительность и специфичность метода МСКТ в оценке проходимости аортокоронарных венозных шунтов составили 100%.
Окклюзии маммарных шунтов были выявлены в 5 случаях, селективная шунтография выполнялась лишь двум пациентам с наличием сопутствующих стенотических изменений в аортокоронарных венозных шунтах. По данным селективной шунтографии обе окклюзии МКШ были подтверждены: чувствительность и специфичность метода МСКТ - 100%.
При оценке состояния маммарных и аутоартериальных шунтов с использованием 4-спирального компьютерного томографа зачастую возникали сложности в визуализации шунтов на протяжении из-за наличия множественных артефактов от металлических скобок по ходу шунтов, однако при проведении исследований на 64-спиральном КТ данных сложностей не возникало из-за меньшей толщины томографического среза и использования специальных фильтров для подавления артефактов от металла.
При оценке проходимости шунтов методом МСКТ всего было изучено состояние 326 шунтов, из них 77 артериальных (маммарных) и 250 венозных шунтов. Согласно многочисленным исследованиям, несостоятельность маммарных шунтов намного ниже, чем
Несостоятельность маммарных и аортокоронарных шунтов в зависимости от бассейна шунтированной артерии
Бассейн шунтирования Всего Работает Стеноз Окклюзия
передняя нисходящая артерия (ПНА) (МКШ) 77 72 0 5
ДА 61 41 4 16
ОА 112 86 7 19
ПКА 77 50 7 20
Всего 327 249 18 60
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
% окклюзий венозных шунтов 0|% окклюзий артериальных шунтов
Динамика окклюзий артериальных и венозных шунтов
Рис. 1а. Окклюзии венозных шунтов к ПКА Рис. 1б. Окклюзия МКШ к ПНА
и ОА (белые стрелки). Функционирующий (белая стрелка).Функционирующие венозные МКШ к ПНА (красная стрелка) шунты к ПКА, ДА и АТК
венозных, что подтвердило наше исследование - выявлено 5 окклюзий. Оценка проходимости венозных шунтов в зависимости от бассейна шунтированной артерии не показала резких различий в количестве измененных шунтов. Окклюзии и стенотические изменения венозных шунтов к диагональной артерии (ДА), огибающей
артерии (ОА) (артерии тупого края [АТК]) и правой коронарной артерии (ПКА) имели примерно одинаковую частоту (таблица). Венозные шунты чаще подвергаются стенотическим изменениям и окклюзиям.
В первый год после операций АКШ и МКШ был выявлен наибольший процент окклюзирования
Уіїгеа© \М1_: 1293/500 Сипте»!
В Ш ПС
Рис. 2а. Стеноз 85-90% в среднем сегменте Рис. 2б. Стеноз 75-80% в среднем сегменте венозного шунта к АТК (белая стрелка) венозного шунта к ОА (белая стрелка)
Рис 3 Стеноз 60% в месте проксимального анастомоза венозного шунта к ПКА
(белая стрелка).
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
Рис. 4а. Стент в проксимальном сегменте венозного шунта к ПНА
Рис. 4б. Три последовательных стента в просвете венозного шунта к ДА (белые стрелки)
Рис. 5а. Секвенциальный шунт к ДА и ОА (белые стрелки указывают места дистальных анастомозов)
Рис. 5б. У-образный венозный шунт к ПНА и АТК (белые стрелки указывают две бранши шунта)
шунтов - 20% венозных и 2,9% маммарных, на второй год были выявлены окклюзии 6,25% венозных шунтов и 3% маммарных, на третий год была выявлена окклюзия 4,4% венозных шунтов (диаграмма).
Данные МСКТ-шунтографии хорошо согласовались с данными клинико-инструментального обследования больных, проведенного в динамике.
Из 85 обследованных пациентов нагрузочную пробу на велоэргометре проводили 37 пациентам, однако оценка полученных данных в ряде случаев оказалась малоинформативной из-за недоведения до диагностических критериев вследствие усталости пациентов или значительного подъёма артериального давления. Корреляционный анализ выявил отсутствие взаимосвязи между данными нагрузочной
пробы и результатами МСКТ-шунтографии (г=0,28, р=0,47).
Жалобы на боли в области сердца в первый год после операции предъявляли 35 пациентов, при этом у 76% из них боли не были связаны с физической нагрузкой, а характер болевых ощущений отличался от характера болей до операции. Анализ данных суточного мониторирования ЭКГ не выявил диагностически значимых эпизодов ишемии ни у одного пациента.
Таким образом, данное исследование и работы других авторов указывают на высокую чувствительность и специфичность (95-100%) МСКТ в оценке проходимости аортокоронарных шунтов.
Как известно, возобновление приступов стенокардии в первый год после операции АКШ вызвано в первую очередь нарушением проходимости шунтов, а не прогрессированием атеросклеротического процесса в коронарных артериях. Корреляционный анализ выявил отсутствие взаимосвязи между данными нагрузочной пробы и наличием окклюзий шунтов. Таким образом, данные велоэргометрии и суточного мониторирования ЭКГ в большинстве случаев не позволяют заподозрить нарушения проходимости шунтов. Такие результаты доказывают, что проведение шунтографии с помощью МСКТ показано пациентам как с возобновлением стенокардии в раннем послеоперационном периоде, так и при отсутствии у них четких признаков ишемии миокарда по данным нагрузочных проб.
Таким образом, МСКТ-шунтография на настоящий момент является методом выбора в обследовании пациентов после операций коронарного шунтирования. Неинвазивность методики и объём получаемой дополнительной информации о состоянии коронарного русла, грудины, средостения, аорты и лёгочной артерии делают её на данный момент «золотым стандартом» неинвазивной шунтографии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Веселова Т. Н., Синицын В. Е., Федотенков И. С. Роль электронно-лучевой томографии в оценке проходимости
аортокоронарных шунтов. Результаты трехлетнего наблюдения // Тер. арх. - 2003. - № 75 (4). - С. 15-19.
2. Календер В. Компьютерная томография. - М.: Техносфера, 2006. - 344 с.
3. Терновой С. К., Веселова Т. Н., Синицын В. Е., Федотенков И. С., Руда М. Я., Меркулова И. Н., Кузьмин А. И., Стра-жеско И. Д., Сергиенко В. Б., Самойленко Л. Е. Роль Мульти-спиральной компьютерной томографии в диагностике инфаркта миокарда // Кардиология. - 2008. - № 1. - С. 4-8.
4. Терновой С. К., Синицын В. Е. Спиральная компьютерная и электронно-лучевая ангиография. - М.: Видар, 1998. - 144 с.
5. Cury R. C., Nieman K., Shapiro M. D., Nasir K., Cury R. C., Brady T. J. Comprehensive cardiac CT study: Evaluation of coronary arteries, left ventricular function, and myocardial perfusion - Is it possible // Journal of Nuclear Cardiology. - 2007. -№ 14. - Р. 229-243.
6. Harinder Singh Bedi, Jeet Amol Singh Gill, Sandeep Singh Bakshi Can we perform coronary artery bypass grafting on the basis of computed tomographic angiography alone. A comparison with conventional coronary angiography // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2008. - V. 33. - Р. 633-638.
7. Martuscelli M. D., Romagnoli A.; D’Eliseo A., Tomassini M., Razzini C., Sperandio M., Simonetti G., Romeo F., Mehta J. L. PhD Evaluation of Venous and Arterial Conduit Patency by 16-Slice Spiral Computed Tomography // Circulation. - 2004. - № 110. -P. 3234-3238.
8. Nieman K., Oudkerk M., Rensing B. J. et al. Coronary angiography with multi-slice computed tomography // Lancet. -2001. - № 357. - P. 599-603.
9. Schlosser T., Konorza T., Hunold P., Kuhl H., Schmermund A., Barkhausen J. Noninvasive visualization of coronary artery bypass grafts using 16-detector row computed tomography // J Am Coll Cardiol. - 2004. - № 44. P. 1224-1229.
10. Sinitsyn V. E., Achenbach S. Electron Beam Computed Tomography // In: M.Oudkerk (ed). Coronary Radiology. - Berlin: Springer, 2004. - 8 р.
11. Udo Hoffmann, Maros Ferencik, Ricardo C. Cury, Antonio J. Pena Coronary CT Angiography // Journal of Nuclear Medicine. -Vol. 47. № 5. - Р. 797.
Поступила 07.07.2010
E. А. ТРОФИМОВ1, В. И. МАЗУРОВ1, Т. Н. ТРОФИМОВА2, А. В. ТРОФИМОВА2
ВЛИЯНИЕ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ НА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ОСТЕОДЕСТРУКЦИЮ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
1Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41;
2Российско-финская клиника «Скандинавия»,
Россия, 191014, г. Санкт-Петербург, пр. Литейный, 55а. E-mail: gcp1983@mail.ru
Целью настоящей работы явилось изучение влияния базисных противовоспалительных (метотрексат и лефлуномид) и генно-инженерных биологических препаратов (инфликсимаб и ритуксимаб) на клинико-иммунологические показатели и эволюцию суставных эрозий у больных ревматоидным артритом в течение 54 недель. Применение ритуксимаба в комбинации с метотрексатом способствует более выраженному и продолжительному снижению клинико-лабораторной активности заболевания (DAS 28, HAQ, ACR). Комбинированная терапия инфликсимабом и метотрексатом приводит к отчетливому антидеструктивному действию в виде уменьшения темпов образования новых эрозий, а также обратному развитию остео-деструктивных изменений.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, биологические препараты, МРТ, инфликсимаб, ритуксимаб.
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010 УДК 616.72-002.772
