CC BY
87
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши ввд 25.04.2006 № 380
Протокол
надання медичноТ допомоги хворим i3 забоем головного мозку легкого ступеня тяжкостi
Шифр за МКХ-10: S06.9
Ознаки та критерп дiагностики
Забш головного мозку легкого ступеня (ЗЛС) за частотою займае друге мюце у струк-Typi черепно-мозково! травми (ЧМТ), виявляеться у 10-15% хворих з черепно-мозковою травмою, вщноситься до легко! ЧМТ. Структурно ЗЛС характеризуеться згрупованими дpiбновогнищевими точковими крововиливами чи дшянками локального набряку речо-вини мозку при вщсутносп пошкодження мозкових оболонок.
Тяжкють хворого при ЗЛС у гострому пеpiодi за Шкалою ком Глазго (ШКГ) у бiльшостi випадкiв вщповщае 13-14 балам.
Клiнiчними ознаками ЗЛС е:
1. Загальномозкова та меншгеальна симптоматика - втрата свщомост тсля травми вiд декiлькох секунд до 30 хвилин (при цьому слщ виключити алкогольну, наркотичну або шшу iнтоксикацiю), амнезiя, головний бiль, нудота, одно- або кшькаразова блювота, сим-птоми Седана та Гуревича-Мана.
2. Вегетативна симптоматика - найчаспше спостер^аються акpоцiаноз, гiпеpгiдpоз (особливо долонь), «гра капiляpiв», порушення деpмогpафiзмy, субфебрил^ет (неpiдко з явищами асиметрп), нестшкють кров'яного тиску, лабiльнiсть пульсу - бpадикаpдiя, яка змiнюеться тахiкаpдiею, тремор та ш.
3. Незначно виражена вогнищева невpологiчна симптоматика (легка, минуща анiзокоpiя, асиметpiя м'язiв обличчя, нютагм, зниження pогiвкових pефлексiв, слабкiсть конвергенцп, послаблення або посилення сухожилкових рефлекав, слабкiсть конвергенцп, зниження черевних рефлекав, м'язова гiпотонiя, статична атаксiя, симптом Маринеску-Радович^, яка у бiльшостi хворих утримуеться до 14 дшв.
Дiагностичними кpитеpiями ЗЛС, що дають змогу вщокремити ЗЛС вiд струсу головного мозку е наявнють пеpеломiв склепiння чи основи черепу, субарахнощального крово-виливу, а також вогнищевих змiн при КТ (МРТ).
Наявнють тривало! (години) втрати свiдомостi, виразно! вогнищево! та/або стовбуро-во! симптоматики, КТ (МРТ)-ознак поширеного вогнища забою чи внутршньочерепного крововиливу свiдчать про бшьш тяжку ЧМТ, критерп яко! описано у вiдповiдних протоколах.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Пащенти iз ЗЛС тдлягають стацiонаpномy обстеженню i лшуванню у нейpохipypгiч-ному чи невролопчному вiддiленнi.
Дiагностика
Дiагностичнi заходи включають:
1. Невpологiчний та соматичний огляд.
2. Ro-гpафiя черепа в 2 проекщях (пеpедньо-заднiй, боковiй).
3. ЕхоЕС, ЕЕГ (на 5-7 день).
4. ЛП iз визначенням ЛТ та аналiз лiквоpy.
5. КТ (МРТ) головного мозку (при поступленш в стащонар, при поглибленш невроло-пчно! симптоматики, попршанш стану).
6. Визначення групи кров^ резус-фактора.
7. Загальш аналiзи кровi та сечi, RW.
8. Аналiз кровi на вмют цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.
Лжування
Основним методом е консервативне лшування. Медикаментозне лiкування включае дегiдратацiю або пдратащю вiдповiдно до лiкворного тиску, седативш, ноотропнi, судиннi препарати, симптоматичну тератю (за клiнiчними ознаками).
При пошкодженш м'яких тканин проводять ПХО рани, вводять протиправцевий анатоксин.
Критерп ефективност1 та оч1куван1 результати лжування
Критерп, за якими приймаеться рiшення про виписку зi стацiонару: полшшення загаль-ного стану, регрес загальномозково'1' та вогнищево'1' симптоматики.
Орiентовна тривалють лiкування у стацiонарних умовах - до 8-14 дiб. Подальше амбу-латорне лiкування пiд наглядом невролога.
Директор
Департаменту оргашзацН' та розвитку медичноУ допомоги населенню
Пгдпис
Р.О. Мокеенко
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши ввд 25.04.2006 № 380
Протокол
надання медичноТ допомоги хворим ¡з забоем головного мозку середнього ступеня тяжкост1
Шифр за МКХ-10: S06.3
Ознаки та критерп д1агностики
Заб1й головного мозку середнього ступеня (ЗГМ-СС) виявляеться у 8-10% хворих з ЧМТ та вщноситься до тяжко'1' черепно-мозково'1' травми. Патоморфолопчно ЗГМ-СС характеризуеться вогнищами геморапчного розм'якшення або геморагiчного просякнення мозково'1' тканини дрiбновогнищевими крововиливами iз збереженням цшюносп конф^у-рацп борозн i звивин.
Тяжкiсть хворого при ЗГМ-СС за ШКГ у бiльшостi випадюв вiдповiдае 9-12 балам.
Клiнiчними ознаками ЗГМ-СС е:
1. Загальномозкова та меншгеальна симптоматика (втрата свщомосп тсля травми вiд декiлькох десяткiв хвилин до кшькох годин (при цьому слщ виключити алкогольну, нар-котичну або шшу iнтоксикацiю), амнезiя, головний бшь, блювота (у бiльшостi випадюв багаторазова), порушення психiки, с-ми Кершга та ригiднiсть потиличних м'язiв).
2. Виразна вогнищева симптоматика, що визначаеться локалiзацiею вогнища забою (зiничнi та окоруховi порушення, парези кiнцiвок, розлади чутливосп, мовлення тощо).
3. Окремi стовбуровi симптоми.
4. Можливi транзиторш, нетривкi порушення вiтальних функцiй (бради- або тахiкардiя, пiдвищення артерiального тиску, тахшное.
5. Характерною КТ-ознакою ЗГМ-СС е наявнють вогнищ забо'1'в мозку. У частин випад-кiв при ЗГМ-СС на КТ у першу добу тсля травми вщсутнш вогнищевий травматичний субстрат. При ЗГМ-СС, як правило, вщсутш ознаки компресп та дислокацп головного мозку, латеральне змщення серединних структур не перевищуе 5 мм, базальт цистерни не деформоваш.
6. При ЗГМ-СС нерiдко виявляються переломи кiсток склепiння i основи черепу, масивн субарахнощальт крововиливи.
Найважлившими дiагностичними критерiями ЗГМ-СС, що дають змогу вiдокремити ЗГМ-СС вiд легших та бшьш тяжких уражень головного мозку, е характерна тривалють втрати свщомосп (до кiлькох годин, за умов виключення алкогольно'].', наркотично'1', шшо'1' штоксикацп), наявнiсть вiзуалiзованого за допомогою КТ вогнища забою та стшка (бiльше 1 доби) i виразна (парези, паралiчi) вогнищева симптоматика. Наявнють бшьш трива-ло'1' (десятки годин) втрати свщомосп, грубо'1' стовбурово'1' симптоматики з порушеннями вiтальних функцiй, КТ-ознаки компресшно-дислокацшних явищ свiдчать про забш головного мозку тяжкого ступеню, критерп якого описано у вщповщному протоколь
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Пащенти з ЗГМ-СС тдлягають стацiонарному лiкуванню у нейрохiрургiчному вщдь леннi.
Д1агностика
Дiагностичнi заходи включають:
1. Неврологiчний та соматичний огляд.
2. Ro-гpафiя черепа в 2 проекщях.
3. ЕхоЕС (на 1, 3-5, 9-14 добу) - при вщсутносп КТ, МРТ.
4. КТ (МРТ) головного мозку (при госпiталiзацii, а також повторно перед випискою), ЕЕГ (на 7-10 день).
5. ЛП з визначенням ЛТ та аналiз лшвору.
6. Визначення групи кров^ резус-фактора.
7. Загальш аналiзи кpовi та сеч^ RW.
8. Аналiз кpовi на вмют цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.
9. Бiохiмiчне дослiдження кpовi (електролпи, заг. бiлок) та визначення гематокриту, осмолярност плазми, Sp02.
10. Контроль згортання кровь
11. Консультащя офтальмолога, отоневролога (в динамщ). Перед випискою - огляд психiатpа (за клшчними показаннями).
Лiкування
Основним методом е консервативне лшування за алгоритмами штенсивно! терапп. Переважае iнфyзiйна теpапiя з позитивним балансом рщини.
При пошкодженш м'яких тканин проводять ПХО рани, вводять протиправцевий анатоксин. Виправдаш повторш ЛП до санацп лшвору з вимipюванням тиску лiквоpy (при вщсутносп протипоказань).
Хipypгiчне втручання проводиться при формуванш вогнища контузп з наростанням компресшно-дислокацшних пpоявiв - декомпресшш трепанацп, вентрикулярний дренаж та ш. (за показаннями).
Медикаментозне лiкyвання включае депдратащю, ноотpопнi, сyдиннi, пpотисyдомнi препарати (за показаннями).
Критерп ефективностi та очiкуванi результати лжування
Летальнiсть при ЗГМ-СС не повинна перевищувати 9%. Критерп, за якими приймаеться ршення про виписку iз нейpохipypгiчного стацiонаpy, - полiпшення загального стану, час-тковий регрес загальномозково! та вогнищево! симптоматики, pезоpбцiя геморапчного компоненту вогнищевого забою за даними КТ. Подальше лшування - у невролопчному або pеабiлiтацiйномy вiддiленнi.
0piентовна тpивалiсть лiкyвання у нейpохipypгiчномy вщдшенш i вiддiленнi штенсив-но! терапп - до 20 дiб.
При стабшзацп стану хворого показано продовження лшування у вiддiленнi реабшта-цп або неврологи.
Директор
Департаменту оргашзацн та розвитку медичнот допомоги населенню
Пгдпис
Р.О. Мокеенко
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши ввд 25.04.2006 № 380
Протокол
надання медичноУ допомоги хворим i3 забоем головного мозку тяжкого ступеня,
дифузним аксональним ушкодженням
Шифр за МКХ-10: S06.3, S06.2
Ознаки та критерп дiагностики
Забiй головного мозку тяжкого ступеня (ЗГМ-ТС) виявляеться у 5-7% хворих з ЧМТ та вщноситься до тяжко! черепно-мозково! травми. Патоморфологiчно ЗГМ-ТС характеризуемся грубою деструкцiею кори та тдлегло! бто! речовини, досягаючи у окремих випад-ках тдкоркових вузлiв та стiнок шлуночкiв. Як правило, супроводжуеться переломами кюток склетння i основи черепа, розривами м'яких оболонок, масивними субарахнощаль-ними крововиливами. У вогнищi розм'якшення, повно'1' руйнацп речовини мозку виявля-ються внутрiшньомозковi гематоми, крововиливи. Розвиваеться поширений набряк мозку та виражена його гiперемiя.
Дiагностика
За наявностi у пащента клiнiчних ознак тяжко'1' ЧМТ необхщним е проведення стандартного комплексу дослщжень, який включае:
1. Невролопчний та соматичний огляд.
2. Ro-графiя черепа в 2 проекцiях.
3. ЕхоЕГ (на 1, 3-5, 9-14 добу) - при вщсутносп КТ, МРТ.
4. КТ (МРТ) головного мозку (при госпiталiзацii, а також повторно перед випискою).
5. Визначення групи кров^ резус-фактора.
6. Загальш аналiзи кровi та сечi, RW.
7. Аналiз кровi на вмют цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.
8. Бiохiмiчне дослiдження кровi (електролiти, заг. бшок) та визначення осмолярностi плазми, SрО2.
9. Монiторинг коагуляцп.
10. Консультащя офтальмолога, отоневролога (в динамщ^. Перед випискою - огляд психiатра (за клiнiчними показаннями).
Клiнiчний стан хворого при ЗГМ-ТС вщповщае 3-8 балам за ШКГ, у клшчнш картинi переважають виразна загальномозкова та стовбурова симптоматика (плаваючi рухи очних яблук, парези погляду, двостороннш мiдрiаз, мiоз, дивергенцiя очних яблук по вертикаль-нiй, горизонтальнiй осi, порушення ковтання, двохстороннi патологiчнi стопнi знаки, що перекривають вогнищевi пiвкульнi симптоми) з порушенням вiтальних функцiй.
Поеднання наявних невролопчних змiн дае змогу видшити клiнiчнi форми ЗГМ-ТС: екстратрамщну, дiенцефальну, мезенцефало-бульбарну, церебро-спинальну.
Ведучими методами дiагностики ЗГМ-ТС i дифузного аксонального ушкодження е КТ та МРТ головного мозку.
Видiляють абсолютш (прямi) i вiдноснi (опосередкованi) КТ-ознаки ЗГМ-ТС.
До прямих ознак вщносять змши щiльностi речовини мозку. У третини хворих спостерь гаються вогнища пiдвищення (64-74Н), зниження (18-25Н) щшьносп, iзоденсивнi (однаковi по щiльностi з штактною мозковою речовиною) дiлянки.
КТ-ознаками ЗГМ-ТС е наявнють значних (бшьше 30 см3) вогнищ забо'1'в. Разом з пря-мими КТ-ознаками ЗГМ-ТС ощнюеться стан внутршньомозкових структур: наявнють латерально!, акаально! дислокацп; форми i pозмip шлyночкiв мозку.
При дифузних аксональних ушкодженнях при КТ (МРТ) дослщженш виявляються множинш вогнища (витоки аксоплазми), що переважно розташоваш паравентрикулярно, а також в стовбурових структурах.
Для дiагностики можливого формування вщстрочених вогнищевих ЗГМ-ТС, ощнки динамiки структурних змiн головного мозку проводять повторш КТ-дослiдження (на 3-7 добу перебування хворого у стащонар^ в подальшому - за показаннями).
Умови, у яких повинна надаватись медична допомога
Пащенти з ЗГМ-ТС тдлягають стащонарному лiкyванню у вщдшенш штенсивно'1 тера-mi (В1Т) тд наглядом нейpохipypга.
Принципи л1кування
Хвоpi iз ЗГМ-ТС потребують лiкyвання в умовах В1Т пiд наглядом нейpохipypга вщ-повiдно до алгоpитмiв штенсивно! терапп.
Залежно вiд стану хворого, даних КТ (МРТ) дослщження видшяють такi ваpiанти клiнiчного пеpебiгy при ЗГМ-ТС, що потребують диференцшованого лшування.
1. Прогресуючий - з наростанням об'емного впливу вогнища забою. Абсолютн пока-зання для хipypгiчного лшування.
2. Регресуючий - з ноpмалiзацiею стану хворого, регресом внyтpiшньочеpепних ушкод-жень. Виправдана консервативна теpапiя.
3. Хвилеподiбний - пеpiоди погipшання стану хворого змшюються позитивною динамь кою iз частковим регресом симптоматики, стабшзащею хворого на piвнi субкомпенсацп. Таю хвоpi лiкyються консервативно, а в pазi негативно! невpологiчноi динамiки, при фор-мyваннi хpонiчних гематом, пдром, оперуються за вiдповiдними показаннями.
Хiрургiчне лiкування
Показаннями до хiрургiчного втручання е:
Вогнищевi ЗГМ-ТС iз розтрощенням мозково! речовини, що супроводжуються дислока-цiею серединних структур > 5 мм, особливо iз розвитком контрлатерально! гiдpоцефалii, при стисненнi базальних цистерн тдлягають хipypгiчномy втручанню з метою внутрш-ньо! та/чи зовнiшньоi декомпресп - видаляеться мозковий детрит, проводяться декомпре-сивнi тpепанацii, вентрикулярний дренаж та ш. (за показаннями).
При ЗГМ-ТС, що поеднуються з оболонковими гематомами, показано оперативне втру-чання (див. вщповщш протоколи). 0пеpацiя проводиться протягом 3 годин з моменту встановлення показань до ii проведення.
Протипоказання до оперативного лшування: 1) атошчна кома iз наявнiстю грубих в^альних порушень; 2) веpифiкована смерть мозку за визначеними нормативними документами МОЗ Украши кpитеpiями; 3) критичш порушення системи згортання кpовi (тром-боцитопенiя - кiлькiсть тромбоцш^в 50^103 мкл i нижче).
Види оперативних втручань при ЗГМ-ТС
Радикальш оперативш втручання
Хворим з вогнищевими ЗГМ-ТС проводиться кютково-пластична або декомпресивна трепанащя. Слiд уникати значно! за об'емом резекцп вогнищу забою. Перевага надаеться методам астрацп та вщмивання детриту фiзiологiчним розчином. При вщсутносп пролапсу мозково! речовини в операцшний отвip опеpацiя завершуеться накладанням при-точно-вiдточноi дренажно! системи або встановленням пасивних дpенажiв субдурально, в порожнину видаленого вогнища забою або гематоми (на 2-3 доби).
Пал1ативш операцн
Вентрикулопункщя з установкою тривалого зовншнього вентрикулярного дренажу проводиться хворим з гострою оклюзшною симетричною гiдроцефалiею.
При вщкритш гострiй пдроцефалп доцiльне встановлення тривалого зовншнього люм-бального дренажу.
При вщкритш нормотензивнш чи гiпертензивнiй пдроцефалп, що супроводжуеться грубими психiчними дефектами, порушенням функцп тазових органiв виправдане встановлення тривалого зовшшнього люмбального дренажу, у разi позитивно'1 невролопчно'1 динамiки - лгкворошунтуюча операция (люмбоперитонеальне шунтування з встановлен-ням шунта на вщповщний оптимальний тиск).
Доцшьнють проведення хворим з ЗГМ-ТС одно- чи двосторонньо'1 широко'1 (дiаметром трепанацшного вiкна бiльше 8 см) декомпресп дискутабельна, вiдсутнi вiрогiднi докази ефективносп такого оперативного втручання.
КритерГт' ефективност1 та оч1куван1 результати л1кування
Летальшсть при ЗГМ-ТС не повинна перевищувати 40%.
Орiентовна тривалiсть лiкування у нейрохiрургiчному вiддiленнi та вiддiленнi штен-сивно'1 терапii - до 8 тижшв. Критерiями якостi лiкування е збереження життя хворого iз полшшенням його загального стану, частковий регрес загальномозково'1, вогнищево'1 та стовбурово'1 симптоматики.
Подальше лшування проводиться у вщдшенш неврологii або реабiлiтацii.
При наявносп кiсткових дефектiв черепа пластика проводиться через 3-12 мюящв, при вторинному загоенш рани - через 1,5-2 роки.
Директор
Департаменту оргашзащт та розвитку медичнот допомоги населенню
Пгдпис
Р.О. Мокеенко
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Мшютерства охорони здоров'я Укра'ни ввд 25.04.2006 № 380
Протокол
надання медичноУ допомоги хворим 1з збройними непроникаючими пораненнями
голови мирного часу
Шифр за МКХ-10: S02.0, 802.1, S02.7, S02.9
Збройнi непроникаюч1 поранення голови (ЗНПГ) - поранення черепу, при якому е ушкодження м'яких тканин голови, кюток черепу iз збереженням цшюносп твердо'! мозко-во'1 оболонки, що заподiянi будь-якою вогнепальною чи невогнепальною зброею або вибу-ховим приладом.
Ознаки та критерп дiагностики захворювання
Кл^чна картина поранення складаеться з ознак ушкодження м'яких тканин, кюток черепу, невролопчних проявiв черепно-мозково'1 травми. При ЗНПГ струс головного мозку визначаеться у 16,6% потертлих, забш головного мозку легкого ступеня - у 50,0%, забш головного мозку середнього ступеня - у 30,6%, гостре стиснення головного мозку - у 2,8%.
Найбшьш легю форми черепно-мозково'1 травми вщзначеш при пораненнi iз пневма-тично'! збро'1, найбiльш важю - при пораненнi зi штатно'1 та саморобно'1 вогнепально'1 збро'1 з наявнютю великих ушкоджень м'яких тканин, штенсивно'! кровотечi, втиснутих зламах склепшня черепу i кiсток основи черепу.
Змши свiдомостi у хворих iз ЗНПГ у бiльшостi випадкiв коливаються вiд ясно!' до помiр-но'1 коми (вiд 15 до 7-8 балiв за ШКГ).
Рентгенографiя черепа дае змогу дослщити стан кюток черепу, локалiзацiю знаряддя, яке поранило, та кшькють стороннiх металевих тш, диференцiювати непроникаюче поранення м'яких тканин голови вщ iнших видiв ЗПГ (м'яких тканин, проникаючого).
КТ дае можливють детально дослiдити стан головного мозку та кюток черепу, виявити гематоми будь-яко'1 локалiзащi за прямими та непрямими ознаками, ощнити стутнь стиснення та змщення структур головного мозку, уточнити кшькють та локалiзацiю знаряддя, яке поранило, диференщювати непроникаюче поранення голови вщ iнших видiв ЗПГ (м'яких тканин, проникаючого), проводити динамiчне спостереження.
ЕхоЕС мае особливе значення при вщсутност можливостi проведення КТ. При неп-роникаючих пораненнях голови в бшьшосп випадкiв вiдсутне змiщення серединних структур.
Умови, в яких повинна надаватися медична допомога
Хворих з тдозрою на збройно-вибуховi поранення голови потрiбно негайно гостталь зувати для обстеження та лшування в нейрохiрургiчне (при вщсутносп - у хiрургiчне або травматолопчне) вiддiлення.
Дiагностика
Обстеження хворого повинне включати уточнення анамнезу, визначення мюцевих змш (рани) голови, а також:
1. Невролопчний та соматичний огляд.
2. Рентгенографш черепу у 2 проекщях та в спещальних укладках (при необхiдностi).
3. КТ головного мозку (в т.ч. у кютковому режим^.
4. ЕхоЕС (при вщсутносп КТ).
5. ЛП iз визначенням ЛТ, аналiзом лшвору.
6. Взяття бактерiальноi проби з рани (до ПХО).
7. Визначення групи кров^ резус-фактора.
8. Загальний аналiз кров^ сеч^ RW.
9. Аналiз кровi на цукор, алкоголь. Проба Раппопорта.
10. При ЧМТ середнього та тяжкого ступеня (ШКГ 3-12 б.) - бiохiмiчне дослщження кровi (електролiти, заг. бiлок) та визначення гематокриту, осмолярност плазми, SрО2.
11. Консультащя iнших фахiвцiв при супутньому пораненш (за показаннями).
Л1кування
У мирний час ус збройно-вибуховi непроникаючi поранення голови пiдлягають раннiй (до 6 годин, за умов застосування антибютикотерапп - до 24 годин) первиннш хiрургiчнiй обробцi, яка б виключала в подальшому повторне хiрургiчне втручання.
Первинну хiрургiчну обробку збройно-вибухового поранення голови слщ здiйснювати у спецiалiзованих нейрохiрургiчних (при вiдсутностi - у хiрургiчних або травматолопч-них) вщдшеннях.
Нейрохiрургiчнi втручання при збройно-вибухових непроникаючих пораненнях голови мирного часу у непрофшьних вщдшеннях здiйснюються лише за життевими показан-нями.
Медикаментозне лшування включае введення протиправцевого анатоксину, анальгети-юв, протизапальну та симптоматичну тератю.
За наявностi ознак ЧМТ лшування проводиться згiдно з вiдповiдними протоколами.
Алгоритм х1рург1чного л1кування:
1. Потенцшований в/в наркоз, мiсцеве знеболювання iз антибiотиком.
2. Економне висiчення нежиттездатних тканин.
3. Видалення стороншх предме^в, кiсткових уламкiв, ревiзiя епiдурального простору, за показаннями - ревiзiя субдурального простору з вщповщним розтином ТМО.
4. Гемостаз.
5. Обробка рани антисептиками.
6. Герметичне ушивання рани.
7. Пасивний або активний приточно-вщточний дренаж (за показаннями).
Обов'язково, незалежно вщ кшькосп, глибини та розмiрiв збройно-вибухових ран, роб-
лять голшня всiеi голови. У бiльшостi випадюв первинна хiрургiчна обробка при непроникаючих пораненнях голови здшснюеться тд загальною анестезiею. З метою профшак-тики гнiйно-запального процесу додатково використовують сумш мiсцевого анестетику iз антибютиком широкого спектру дп.
При пораненнях з мисливсько'1 збро'1 з наявнютю велико'1 кiлькостi знаряддя, яке поранило, зрешечений клапоть вщсепаровують на великш живильнiй нiжцi. При пораненш м'яких тканин голови з газово'1 збро'1 для запобiгання розвитку некрозу в тсляоперацш-ному перiодi кра! рани обробляють лужними антисептиками.
При хiрургiчнiй обробцi ЗВНПГ виймають сторонш предмети (волосся, частини головного убору тощо), а також, при необхщносп, виймають кiстковi фрагменти, видаляють етдуральну гематому, за показаннями проводять ревiзiю субдурального простору з вщ-повiдним розтином ТМО. При усуненш компресii мозку великi вiдламки у рядi випадкiв кладуть на мюце i фiксують кiстковими швами. Лшшш злами кiсток черепу не потребу-ють хiрургiчноi обробки. При наявносп великоi кiлькостi близько розташованих дiрчастих зламiв 1'х з'еднують у загальне трепанацшне вiкно. Рани промивають антисептичними роз-чинами, кровотечу зупиняють. Здшснюють пасивний або активний приточно-вiдточний дренаж (останнш - крiзь контрапертуру). Пасивний дренаж виймають через добу, актив-
ний - через 1-3 доби. Рану ушивають наглухо з подальшою комплексною антибактерiаль-ною тератею.
Проводиться динамiчне (клшчне, лабораторне, рентгенолопчне та iн.) спостереження за загальносоматичним та невролопчним статусом, КТ-контроль (при попршанш стану хворого). Проводять ЕЕГ на 9-10 день або перед випискою.
Критерiями ефективност та очiкуваними результатами лiкування е полшшення загального стану хворого, частковий регрес загальномозково'1 та вогнищево'1 симптоматики, загоення рани первинним натягом.
Орiентовна тривалiсть лiкування в нейрохiрургiчному (хiрургiчному або травматоло-гiчному) вщдшенш - до 20 дiб, залежно вщ ступеня тяжкостi ЧМТ.
При стабшзацп стану хворого показано подальше стащонарне лiкування у вiддiленнi реабшггацп чи неврологи або амбулаторне лшування за мiсцем проживання.
Директор
Департаменту оргашзащ!' та розвитку медичноУ допомоги населенню
Пгдпис
Р.О. Мокеенко
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши ввд 25.04.2006 № 380
Протокол
надання медичнот допомоги хворим ¡з збройними пораненнями м'яких тканин голови мирного часу
Шифр за МКХ-10: S00.0, 801.0, S01.7-S01.9, S08.0
Збройнi поранення м'яких тканин голови (ЗПГ) - поранення м'яких тканин без ушкодження черепу та твердох мозково'1 оболонки, зроблеш з вогнепальнох або невогне-пальнох з6ро'1 чи вибухового приладу.
Ознаки та критерп дiагностики захворювання
Кл^чна картина при ЗПГ залежить вщ багатьох факторiв - виду збро:1, знаряддя, яке поранило, раневого каналу, яю спричинили ЗПГ, а також вщ вiкових та iндивiдуальних особливостей хворого.
Хворий скаржиться на бшь у дшянщ рани на головi, подекуди загальну слабють. При пораненнi м'яких тканин голови майже у половиш випадюв дiагностуеться легка черепно-мозкова травма (струс або забш головного мозку легкого ступеня).
Рентгенографiя черепа дае змогу дослщити стан кiсток черепу, локалiзацiю знаряддя, яке поранило, та кшькють стороннiх металевих тiл, диференщювати поранення м'яких тканин голови вщ iнших видiв ЗПГ (непроникаючого, проникаючого).
КТ дае можливють детально дослщити стан головного мозку та исток черепу, уточнити локалiзацiю знаряддя, яке поранило, диференщювати поранення м'яких тканин голови вщ шших видiв ЗПГ (непроникаючого, проникаючого).
ЕхоЕС мае особливе значення для виключення об'емного внутршньочерепного про-цесу при вiдсутностi можливосп проведення КТ.
Умови, в яких повинна надаватися медична допомога
Хворих з тдозрою на збройш i вибуховi поранення голови потрiбно негайно гостталь зувати для обстеження та лшування в нейрохiрургiчне (при вщсутносп - у хiрургiчне або травматолопчне) вiддiлення.
Дiагностика
Обстеження хворого повинне включати уточнення анамнезу, визначення мюцевих змш рани голови, а також:
1. Невролопчний та соматичний огляд.
2. Рентгенографш черепу в 2 проекщях.
3. КТ головного мозку (в т.ч. у кютковому режим^.
4. ЕхоЕС (при вiдсутностi КТ).
5. Визначення групи кров^ резус-фактора.
6. Загальний аналiз кровi, сеч^ RW.
7. Аналiз кровi на цукор, алкоголь. Проба Раппопорта.
8. Консультащю сумiжних фахiвцiв (за показаннями).
Лжування
У мирний час уа збройнi поранення м'яких тканин голови тдлягають раннiй (до 6 годин, за умов застосування антибютикотерапп - до 24 годин) первиннш хiрургiчнiй обробцi, яка б виключала в подальшому повторне хiрургiчне втручання.
Первинну хiрургiчну обробку збройно-вибухового поранення голови слщ здшснювати у нейрохiрургiчному (при вщсутносп - у хiрургiчному або травматологiчному) вiддiленнi.
Медикаментозне лшування включае введення протиправцевого анатоксину, анальгети-кiв, протизапальну та симптоматичну тератю.
Алгоритм первинноУ хiрургiчноУ обробки:
1. Мюцеве знеболювання з антибютиком, можливий потенцiйований в/в наркоз.
2. Економне виачення нежиттездатних тканин.
3. Видалення стороншх предметiв.
4. Гемостаз.
5. Обробка рани антисептиками.
6. Герметичне ушивання рани.
7. Пасивний дренаж (за показаннями).
Обов'язково, незалежно вщ кiлькостi, глибини та розмiрiв збройних i вибухових ран, перед ПХО роблять голшня вае! головь У бiльшостi випадкiв первинна хiрургiчна обробка ран м'яких тканин голови здшснюеться пiд мiсцевою анестезiею. З метою профшактики гнiйно-запального процесу використовують сумш мiсцевого анестетику з антибютиком широкого спектру дп. Кровотечу зупиняють, видаляють стороннi предметi (волосся, час-тини головного убору тощо), рану промивають антисептичними розчинами.
Одиночний снаряд, який поранив, виймають разом з шшими стороншми предметами. При наявносп велико!' кiлькостi знарядь, яю поранили (поранення iз мисливсько! збро!'), зрешечений клапоть вiдсепаровують на великш живильнiй нiжцi. При пораненш м'яких тканин голови з газово!' збро!' для запобiгання розвитку некрозу у пюляоперацшному перiодi кра!' рани обробляють лужними антисептиками.
На вщмшу вщ вiйськового часу, усi поранення м'яких тканин голови, як правило, уши-вають наглухо з подальшою антибактерiальною терапiею. При наявностi значних забруд-нень у рану вводять пасивний дренаж. Через добу дренажi виймають. Кра! рани повторно обробляють спиртовою настоянкою йоду та накладають асептичну пов'язку.
Критерiями ефективнос^ та очiкуваними результатами лжування хворих iз ЗПВГ
е полшшення загального стану хворого, загоення ран первинним натягом.
Орiентовна тривалiсть лшування в нейрохiрургiчному (за вiдсутностi - у хiрургiчному або травматологiчному) вщдшенш - до 7 дiб.
При стабшзацп стану хворого показано переведення хворого на амбулаторне лшування за мюцем проживання.
Директор
Департаменту оргашзащУ та розвитку медичноУ допомоги населенню
Пгдпис
Р.О. Мокеенко
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши вщ 25.04.2006 № 380
Протокол
надання медичнот допомоги хворим ¡з збройними проникаючими пораненнями голови мирного часу
Шифр за МКХ-10: 806.0-806.9
Збройш проникаюч1 поранення голови (ЗППГ) - поранення, при яких е ушкодження м'яких тканин голови, кюток черепу та твердо] мозково'1 оболонки, що заподiянi будь-якою вогнепальною чи невогнепальною зброею або вибуховим приладом.
Ознаки та критерп дiагностики захворювання
Кл^чш прояви у хворих iз збройними i вибуховими проникаючими пораненнями голови залежать вiд виду ви^р^тоно!' з6ро'1 i виду знаряддя, яке поранило, вщ локалiзацii та поширеностi зони ушкодження, виду раневого каналу, вщ ступеня супутшх внутрiшнь-очерепних пошкоджень.
Клiнiчна картина при ЗППГ переважно складаеться з вогнищевих та стовбурових симп-томiв з вггальними розладами - у 57,9% поранених клшчний стан при надходженш розць нюеться як термшальний (ШКГ 3-4 б.), вкрай важкий (ШКГ 5-6 б.) та важкий (ШКГ 7-8 б.). Найбiльш важю клiнiчнi форми ушкодження головного мозку мають мюце при пораненнi зi штатно:!, саморобно] та мисливсько'1 збро:1, якi супроводжуються iнтенсивною кровоте-чею, значною поширенютю ушкодження мозково'1 речовини.
Рентгенографiя черепа дае змогу дослщити стан кiсток черепу, локалiзацiю знаряддя, яке поранило, та кшькють стороншх металевих тiл, здебiльшого диференцiювати прони-каюче поранення голови вiд шших видiв ЗВПГ (м'яких тканин, непроникаючого).
КТ дае можливють детально дослщити стан головного мозку та кюток черепу, виявити гематоми 6удь-яко'1 локалiзацii за прямими та непрямими ознаками, ощнити ступiнь стис-нення та змщення структур головного мозку, уточнити кшькють та локалiзацiю ранячого знаряддя, диференщювати проникаюче поранення голови вщ iнших видiв ЗВПГ (м'яких тканин, непроникаючого), проводити динамiчне спостереження.
ЕхоЕС мае особливе значення при неможливосп проведення КТ, дае змогу виявити змщення серединних структур.
Умови, в яких повинна надаватися медична допомога
Хворих з пщозрою на збройш i вибуховi проникаючi поранення голови потрiбно негайно госпiталiзувати для обстеження та лшування в нейрохiрургiчне (при вщсутносп - у хiрур-пчне або травматологiчне) вiддiлення.
Дiагностика
Обстеження хворого повинне включати уточнення анамнезу, деталiзацiю мюцевих змiн м'яких тканин голови, а також:
1. Невролопчний та соматичний огляд.
2. Рентгенографш черепу в 2 проекцiях, а також у спещальних укладках (при необхщ-ностi).
3. КТ головного мозку (в т.ч. у кютковому режим^.
4. ЕхоЕС (при вщсутносп КТ).
5. ЛП iз визначенням ЛТ, аналiзом лiквору.
6. Взяття бактерiальноi проби з рани (до ПХО).
7. Визначення групи кров^ резус-фактора.
8. Загальний аналiз кров^ сеч^ RW.
9. Аналiз кровi на цукор, алкоголь. Проба Раппопорта.
10. При ЧМТ середнього та тяжкого ступеня (ШКГ 3-12 б.) - бiохiмiчне дослщження кровi (електролiти, заг. бшок) та визначення гематокриту, осмолярност плазми, 8рО2 Контроль згортання кровi (з 3-го дня).
11. Консультащя iнших фахiвцiв при супутньому пораненш (за показаннями).
Лiкування
У мирний час ус збройно-вибуховi проникаючi поранення голови пiдлягають раннiй (до 6 годин, за умов застосування антибютикотерапп - до 24 годин) первиннш хiрургiчнiй обробцi. Первинну хiрургiчну обробку при ЗВПП бажано здшснювати у спецiалiзованих нейрохiрургiчних вiддiленнях.
Нейрохiрургiчнi втручання при збройно-вибухових проникаючих пораненнях голови мирного часу у непрофшьних вщдшеннях здiйснюються лише за життевими показан-нями.
Медикаментозне лшування включае введення протиправцевого анатоксину, анальгети-кiв, протизапальну та симптоматичну тератю.
За наявносп ознак ЧМТ лiкування проводиться зпдно вiдповiдних протоколiв.
Алгоритм хiрургiчного лжування:
1. Загальне знеболювання.
2. Економне висiчення нежиттездатних тканин.
3. Видалення стороншх предметiв, кюткових уламкiв, ревiзiя епiдурального та субду-рального простору, видалення внутрiшньочерепних гематом, астращя та вiдмивання моз-кового детриту.
4. Гемостаз.
5. Обробка рани антисептиками.
6. Герметичне ушивання рани.
7. Пасивний або активний приточно-вщточний дренаж (за показаннями).
Обов'язково, незалежно вщ кшькосп, глибини та розмiрiв збройно-вибухових ран, роб-
лять голiння по всш головi.
Хiрургiчна обробка при проникаючих пораненнях голови здшснюеться тд загальним знеболюванням, додатково використовують сумш мiсцевого анестетику з антибiотиком широкого спектру дп. При пораненнях з мисливсько! збро! з наявнiстю велико! кшькосп знаряддя, яке поранило, зрешечений клапоть вщсепаровують на великiй живильнш нiжцi. При пораненнi м'яких тканин голови з газово! збро! для запоб^ання розвитку некрозу у тсляоперацшному перiодi кра! рани обробляють лужними антисептиками. При нас^з-них пораненнях первинну хiрургiчну обробку починають з вхщного отвору, а потiм - з вихщного. При великiй кшькосп близько розташованих дiрчастих зламiв, !'х з'еднують у загальне трепанацiйне вшно.
Перевага надаеться широкiй декомпресивнiй (кютково-пластичнш, резекцiйнiй) трепа-нацй черепа, видаляють кюта^ фрагменти та епiдуральну гематому. Розширюють дефект твердо! мозково! оболонки. Вщмиванням i аспiрацiею з раневого каналу видаляють мозко-вий детрит, згустки крови, кюта^ вiдламки, волосся та iншi стороннi предмети. Залежно вщ ситуацй використовують штиф-магнiт. Рану промивають антисептичними розчинами, кровотечу зупиняють. Субдурально встановлюють дренажш трубки, яю виводять через контрапертуру (при с^зних пораненнях - з двох боюв). Протягом 1-3 дшв пiсля операцп проводять промивання субдурального простору через дренажi по закритому контуру. При набряку мозку ТМО не зашивають або герметично зашивають за рахунок пластики додат-
ковими тканинами (широка фасщя стегна, фасщя скроневого м'язу, штучна ТМО). М'яю тканини зашивають пошарово.
При проникаючих ЗВПГ одиночним дробом у рядi випадюв (наявнють дiрчастого переламу i вузького раневого каналу при вiдсутностi ознак компресп головного мозку) можливо проведення кранютомп за допомогою корончато] фрези. Випилюють дiлянку кiстки з дiр-частим зламом, щоб останнш розташовувався у центрi кiстки. Сталевий дрiб з радiарного раневого каналу обережно виймаеться штиф-магштом. ТМО ушивають герметично, про-мивну приточно-вiдточну систему не встановлюють, кютковий клапоть фшсують швами.
Лiкування в пiсляоперацiйному перiодi проводиться диференцiйовано, залежно вiд стану хворого.
Проводиться динамiчне (клiнiчне, лабораторне, рентгенологiчне та ш.) спостереження за загальносоматичним та невролопчним статусом, КТ-контроль (через 3-5 дшв пiсля хiрургiчного втручання або при попршанш стану хворого). Перед випискою здшснюють КТ, ЕЕГ та консультащю психiатра.
Критерiями ефективностi та очжуваними результатами лiкування е полшшення загального стану хворого, частковий регрес загальномозковоi, вогнищевоi та стов6урово'1 симптоматики, загоення рани первинним натягом.
Орiентовна тривалють лiкування в нейрохiрургiчному ^рурпчному або травматоло-гiчному) вiддiленнi - до 20 дiб, залежно вщ ступеня тяжкостi ЧМТ.
При стабшзацп стану хворого показано подальше стащонарне лiкування у вiддiленнi реабiлiтацii чи неврологи.
Директор
Департаменту оргашзащт та розвитку медичнот допомоги населенню
Пгдпис
Р.О. Мокеенко
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши ввд 25.04.2006 № 380
Протокол
надання медичноУ допомоги хворим i3 назальною лжвореею
Шифр за МКХ-10: G 96
Ознаки та критерп дiагностики захворювання
Основним симптомом назально! лшворй е витiкання рiдини з одного чи двох носових ходiв або затшання ii по заднiй стiнцi глотки.
Витшання рiдини може бути постшним або ремiтуючим, за кiлькiстю рщини - знач-ним, помiрним або незначним.
Головний бшь виникае у бшьшосп хворих i мае рiзний характер - на фонi витшання рiдини свiдчить про гiпотензiю, в перюд ремюп - свiдчить про ппертензивш лшвородина-мiчнi порушення.
Назальна лшворея виникае внаслiдок черепно-мозково! травми (травматична), хiрургiч-ного втручання (ятрогенна), вроджених аномалш розвитку, новоутворень основи черепа (симптоматична) та через збшьшеш анатомiчнi отвори решпчасто'1' кiстки внаслщок лшво-родинамiчних порушень (спонтанна).
Кл^чш форми лшворй класифiкуються залежно вщ термiну ii виникнення, трива-лосп, перебiгу захворювання та пов'язаних з ним ускладненнями, локалiзацii лшворно!" фютули. При цьому основними факторами, що вирiшують подальшу тактику лiкування (нехiрургiчну чи хiрургiчну), е:
1. Термш виникнення: рання лiкворея (до 3 тижшв), пiзня лiкворея (пiзнiше 3 тижшв).
2. Тривалiсть лшворег нетривала травматична (ятрогенна) лшворея (до 3 мюящв), три-вала травматична ятрогенна лшворея, нетривала спонтанна лiкворея (до 1 року), тривала спонтанна лшворея (бшьше 1 року).
3. Наявнють захворювання на менiнгiт.
4. Локалiзацiя лшворно!" фiстули: в дiлянцi лобно'1 пазухи, в дiлянцi решпчаст кютки, в дiлянцi клиноподiбноi пазухи.
5. Наявнють вторинних ппертензивних проявiв.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Пащенти з назальною лшвореею тдлягають стацiонарному лiкуванню у нейрохiрур-гiчному вiддiленнi.
Дiагностика назальноУ лжвореУ
Наявнiсть глюкози (> 0,3 мг в мл) у рщиш, яка витшае, достовiрно вiдрiзняе ii вщ носового секрету (< 0,05 мг в мл) i свщчить про наявнiсть лшворй.
Перелiк дiагностичних заходiв:
1. Збiр анамнестичних даних та скарг хворого.
2. Огляд лор-спещалюта.
3. Якюне (проба «Глюкотест») або кiлькiсне визначення глюкози у рщиш, яка витiкае.
4. 1нструментальш методи дослiдження:
- оглядова кранiографiя - вiзуалiзуе переломи склепiння та основи черепа;
- КТ, МРТ - використовуеться для визначення можливо'1' причини виникнення лшворец
- комп'ютерно-томографiчна цистернографiя - найбiльш iнформативний метод визначення локалiзацii лшворно'1' фютули.
Ллкування
Лшувальна тактика залежить вщ виду назально] лшворе! та кл^чно! форми.
Лiкування симптоматично! лшворе! насамперед потребуе усунення причини, що приз-вела до виникнення лшворе! з одночасною пластикою лшворно! фiстули в разi потреби.
При травматичнш та ятрогеннiй лшворе! лшувальна тактика не вiдрiзняеться.
Нехiрургiчне лжування хворих з назальною лiквореею
У випадках ранньо! нетривало! лшворе! використовуеться консервативна (медикамен-тозна) терапiя, що направлена на зменшення лшворопродукцп та лшворного тиску (вклю-чае застосування комплексу: строфантин по 0,5 мл 2 рази на добу в/м, дiакарб по 1 т. 2 рази на добу в поеднанш з препаратами калш).
У разi неефективносп консервативного лшування застосовуеться зовшшне тривале люмбальне дренування, направлене на створення штучно!' лшворно! ппотензп.
Хiрургiчне лiкування хворих з назальною лжвореею
Показання до оперативного втручання встановлюються в разi неефективностi вищеза-значених методiв лiкування, наявностi напружено!' пневмоцефалп, поренцефалп, значного витiкання рiдини з вираженими ппотензивними проявами, або якщо лшворея тривала. Значення мають шляхи витшання спинномозково! рiдини - лшворея шлуночкова чи суба-рахно!'дальна ^агностуеться за допомогою проби Пусепа). Шлуночковi лшворе! (при пробi Пусепа витшання рiдини посилюеться) також е показом до хiрургiчного втручання.
Метод оперативного втручання обумовлюеться локалiзацiею лiкворноi фютули, перебi-гом захворювання. При локалiзацii фiстули в дiлянцi лобно! пазухи показано використання транскрашального екстрадурального методу втручання, в дшянщ решiтчастого лабiринту - транскранiального iнтрадурального. Локалiзацiя лшворно! фiстули в дiлянцi клино-подiбноi пазухи потребуе використання ендоназального методу втручання. У випадках, коли за час тривалого переб^у лшворе!, особливо у хворих, що перенесли меншггг, сфор-мувались вториннi гiпертензивнi лiквородiнамiчнi порушення, виправдане використання лiкворошунтуючого або комбшованого методу хiрургiчного лiкування (транскрашальне чи ендоназальне втручання доповнюеться лшворошунтуючим). При рецидивах та незнач-них лшвореях, коли локалiзацiя фiстули не визначена, методом вибору теж можуть бути лiкворошунтуючi втручання.
Спонтанна лшворея краще тддаеться консервативному лiкуванню, що обумовлено мехашзмами !! виникнення, тому використання медикаментозного лшування та тривалого люмбального дренування е виправданим.
У зв'язку з тим, що локалiзацiя фютул при спонтаннiй лшворе! обмежена решiтчастою пластиною, методом хiрургiчного втручання е транскранiальний iнтрадуральний. У випадках, що супроводжуються ппертензивними явищами, використовуються методи, описаш вище.
Оперативш втручання виконуються пiд загальним знеболюванням. Ендоназальш втручання потребують наявносп рентгеноперацiйноi, що оснащена ЕОПом та операцшним мiкроскопом.
Транскранiальнi втручання проводять з бiфронтального доступу. 1нтрадуральний метод доповнюеться перев'язуванням верхнього сагггального синуса в його переднш третинi. Обов'язкова ревiзiя передньо! черепно! ями з обох сторш.
При проведеннi лшворошунтуючих оперативних втручань переважно застосовуеться люмбо-перитонеальна модифшащя. Попередне тривале люмбальне дренування е тест-контролем ефективностi майбутнього шунтуючого втручання (вщ'емна реакцiя проби «Глю-котест» на фонi функцюнального дренажу).
У тсляоперацшному перiодi при транскратальних та ендоназальних втручаннях також необхщне застосування тривалого дренування з метою запоб^ти компенсаторнш лшвор-нiй гшертензп.
З метою зниження лшворопродукцп в тсляоперацшному перiодi призначаеться дiакарб протягом 1-3 мюящв за схемою ( по 1 т. 2 рази на добу о 9 та 14 годит - 5 дiб з додаванням препара^в калш, iз перервою в два тижт).
Критерп ефективност1 та оч1куван1 результати лжування
Середнiй термiн лiкування у нейрохiрургiчному стацiонарi - до 30 дiб.
Критерiями якостi лiкування е полшшення загального стану хворого та вщсутшсть лiквореi при виписцi зi стащонару.
Амбулаторний нагляд за хворими проводиться протягом 3 роюв з перюдичним оглядом отоларинголога, контрольно! проби «Глюкотест», оскiльки найбiльша кiлькiсть рецидивiв виникае в першi 3 мiсяцi, а по^м в термiн мiж 1-3 роками.
Директор
Департаменту оргашзащ'1 та розвитку медичноУ допомоги населенню
Пгдпис
Р.О. Мокеенко
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Мшютерства охорони здоров'я Укра!ни ввд 25.04.2006 № 380
Протокол надання медичнот допомоги хворим iз пiслятравматичними кчстковими дефектами черепа
Шифр за МКХ-10: Т90.1, Т90.5
Ознаки та критерп дiагностики захворювання
Хворi з пiслятравматичними кютковими дефектами черепа здебiльшого скаржаться на головний бшь дифузного характеру, пов'язаний iз змiнами атмосферного тиску (синдром трепанованого черепа), наявнють кiсткового (косметичного) дефекту черепа, подекуди загальну слабкють, епшептичш напади.
Клiнiчна картина залежить також вщ тяжкостi перенесеного забою головного мозку, вшових та шдивщуальних особливостей хворого.
Пiслятравматичнi кiстковi дефекти черепа класифшують таким чином:
1. За вщношенням до склепiння та основи черепа: конвекситальш, базальнi, поеднаш.
2. За латералiзацiею: однобiчнi, двобiчнi.
3. За локалiзацiею: лобнi, лобно-орб^альш, лобно-скроневi, лобно-тiм'янi, скроневi, скронево-базальнi, скронево-^м'яш, лобно-скронево-тiм'янi, скронево-потиличнi, тiм'янi, потилично-тiм'янi, потиличш.
4. За розмiрами: малi (до 10 см2), середш (до 30 см2), велию (до 60 см2), значш (бiльше 60 см2).
5. За кшькютю: одиночнi, множиннi,
6. За характером зони кюткового дефекту: «пульсуючий», «западаючий», «вибухаю-чий», змшаний.
7. За станом м'яких тканин: без змш, гiперемiя, норицi, рубцевi змiни, потовщення, витончення.
8. За супутшм пiслятравматичним мозковим субстратом: поренцефалiя, пдроце-фалiя, менiнгоенцефалоцеле, локальний атрофiчний процес, рубцево-спайковий процес, чужорщне тiло.
9. За основним клшчним синдромом: метеопатичний (синдром трепанованого черепа), астешчний, епшептичний, психопатологiчний, пiрамiдний, екстрапiрамiдний, афатич-ний.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Пащенти з тслятравматичними кютковими дефектами черепа бшьше 6 см2 тдлягають хiрургiчному лiкуванню у нейрохiрургiчному вiддiленнi.
Дiагностика
У комплекс обстежень входять:
1. Збiр анамнезу.
2. Вивчення скарг та невролопчного статусу хворого.
3. Визначення мюцевих змш в дшянщ кiсткового дефекту.
Основш методи обстеження
1. Кранiографiя (оглядова у двох стандартних проекщях та прицiльна) - показуе роз-мiри, особливостi крайово! лiнii, наявнють патолопчних змiн кiсток черепу навколо кют-кового дефекту.
2. Комп'ютерна томографiя (КТ) (у тому чи^ з 3D реконструкщею) - дае змогу виз-начити стввщношення кiсткового дефекту з пюлятравматичними змiнами мозку та його оболонок.
Лжування
Показаннями для пластики кiсткового дефекту е:
- синдром «трепанованого черепа»;
- косметичний дефект площею бшьше 6 см2;
- пiслятравматична епшепая.
Протипоказаннями до оперативного втручання е:
- стiйке пiдвищення внутрiшньочерепного тиску з вип'ячуванням м'яких тканин в дшянщ дефекту, «напружений» пролапс;
- шфшовашсть м'яких тканин голови;
- крайовий остеомiелiт;
- декомпенсований соматичний стан.
Термш проведення пластики кюткових дефектiв встановлюеться iндивiдуально i зале-жить вiд загального стану хворого та змш у дiлянцi дефекту:
- первинна пластика - у термш до 1 доби тсля травми;
- первинно-вщстрочена - до 7 дiб пiсля травми;
- тзня - 3-6 мiсяцiв тсля травми.
Якщо в гострому перiодi виникали iнфекцiйнi ускладнення, вторинне загоення рани, то оптимальний термш виконання пластики кюткового дефекту - 1,5-2 роки тсля травми (вщдалена).
Перед оперативним втручанням проводять комплексне обстеження соматичного стану хворого, враховують ознаки кюткового дефекту.
Ус оперативн втручання проводять iз застосуванням ШВЛ.
Рекомендована для пластики площина дефекту не менше 7-10 см2.
При значних рубцевих змшах м'яких тканин повинна проводитись пластика шюри iз видаленням рубцiв, перемiщенням чи ротащею шкiри з одномоментною пластикою кюткового дефекту або першим етапом - нарощування шюри шляхом тдшюрно! iмплантацii еспандера протягом 1,5-2,5 мюящв. Вилучення еспандера сполучаеться з одномоментним видаленням рубщв та пластикою шюри.
При наявностi дефекту твердо! мозково! оболонки пiсля менiнгоенцефалолiзу в дшянщ кюткового дефекту необхщне проведення пластики твердо! мозково! оболонки.
При супутнш пдроцефалп необхiдно попередньо провести лшворошунтуюче втру-чання з наступною пластикою дефекту (можливо одномоментно).
Матерiали, що використовують для пластики подшяють на:
1. Аутоiмпланти (видалений, розщеплений кiстковий клапоть хворого, фрагменти його кютково!' частини ребер, здухвинно! кiстки).
2. Ксеноiмпланти - найбiльш зручнi при вщсутносп аутоiмплантiв. При цьому не слщ використовувати метилметакрилати при ушкодженнi колоносових порожнин та при базальних дефектах (великий ризик шфшування). В таких випадках необхщно використовувати металевi ксеноiмпланти або гiдроксилапатитову керамiку.
Алопластика (пластика трупною кюткою) у зв'язку з великою частотою розсмоктування, складностями забору, довгою тдготовкою, ризиком шфшування практично не використо-вуеться.
Можливi ускладнення:
- пiдшкiрне накопичування рщини - видаляеться шляхом мiсцевоi пункцп з аспiрацiею рiдини;
- локальний меншгоенцефалгг: проявляеться поглибленням невролопчно! симптоматики або етлептичними нападами. В цих випадках iмплант необхщно видалити.
Пюля операцп на 7-10 дiб призначають антибютики. При наявностi судом - антикон-вульсанти.
Критерп ефективност1 та очжуваш результати л1кування
Середнiй термiн лшування у нейрохiрургiчному вiддiленнi при проведенш пластики - до 10 дiб.
Критерiями якостi лiкування е полшшення загального стану хворого, досягнення задовшьного косметичного ефекту, зменшення чи стабшзащя неврологiчних симптомiв.
Директор
Департаменту орган1зац1т та розвитку медичнот допомоги населенню
Пгдпис
Р.О. Мокеенко
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши ввд 25.04.2006 № 380
Протокол
надання медичноУ допомоги хворим i3 струсом головного мозку
Шифр за МКХ-10: S06.0
Ознаки та критерil' дiагностики
Струс головного мозку (СГМ) за частотою займае перше мюце у структурi черепно-мозково'1 травми, виявляеться у 70-80% хворих з черепно-мозковою травмою, вщноситься до легко'1 ЧМТ. Патоморфологiчно СГМ характеризуеться моза'1'чними мiкрострутурними змiнами лише на клггинному i субклiтинному рiвнях (плазматичних чи кл^инних мембран, синапсiв).
Тяжкють хворого при СГМ у гострому перiодi за ШКГ у бшьшосп випадкiв вiдповiдае 14-15 балам.
Кл^чна картина СГМ залежить вiд шдивщуальних особливостей та вiкового фактору.
Кл^чними ознаками СГМ е:
1. Загальномозкова та меншгеальна симптоматика (втрата свщомосп пiсля травми вiд декiлькох секунд до хвилин, при цьому слщ виключити алкогольну, наркотичну або шшу iнтоксикацiю), амнезiя, головний бiль, нудота, одно- або кшькаразова блювота, симптоми Седана та Гуревича-Мана.
2. Вегетативна симптоматика (найчаспше спостершаються акроцiаноз, гiпергiдроз (особливо долонь), «гра капiлярiв», порушення дермографiзму, субфебрилiтет (нерщко з явищами асиметрп), нестiйкiсть кров'яного тиску, лабшьнють пульсу - брадикардiя, яка змiнюеться тахiкардiею, тремор та ш.
3. Мiкровогнищева неврологiчна симптоматика (легка, минуща анiзокорiя, асиметрiя м^в обличчя, нiстагм, зниження рогiвкових рефлекав, слабкiсть конвергенцп, послаб-лення або посилення сухожилкових рефлекав, слабкiсть конвергенцп, зниження черевних рефлексiв, м'язова ппотошя, статична атаксiя, симптом Маринеску-Радовичi), яка у пере-важно'1 бiльшостi хворих утримуеться вщ кiлькох годин до 3-4 дшв.
Найважливiшими дiагностичними критерiями СГМ, що дають змогу вщокремити СГМ вiд забою головного мозку легкого ступеня, е вщсутнють переломiв склепiння чи основи черепу, субарахно'1'дального крововиливу, а також вогнищевих змш при КТ (МРТ).
Умови, у яких повинна надаватись медична допомога
Пащенти з СГМ тдлягають обстеженню i лiкуванню у нейрохiрургiчному, невролопч-ному вiддiленнi протягом перших трьох дiб пiсля отримання травми.
Дiагностика
Дiагностичнi заходи включають:
1. Невролопчний та соматичний огляд.
2. Ro-графiя черепа в 2 проекцiях (передньо-задня, бокова).
3. ЕхоЕС.
4. ЛП iз визначенням ЛТ та аналiз лiквору.
5. КТ головного мозку (при поступленш в стацiонар, при поглибленш неврологiчноi симптоматики, погiршаннi стану).
6. Визначення групи кров^ резус-фактора.
7. Загальш аналiзи кровi та сеч^ RW.
8. Аналiз кровi на вмiст цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.
Л1кування
Основним методом е консервативне лшування. Медикаментозне лшування включае дегiдратацiю або пдратащю вiдповiдно до ликворного тиску, седативш, ноотропнi, судиннi препарати, симптоматичну тератю (за клiнiчними ознаками).
При пошкодженш м'яких тканин проводять ПХО рани, вводять протиправцевий анатоксин.
Критерп ефективност1 та оч1куван1 результати л1кування
Полшшення загального стану, регрес загальномозково! та вогнищево! симптоматики.
Орiентовна тривалiсть лшування у нейрохiрургiчному, неврологiчному вiддiленнях - до 3 дiб, при пораненш м'яких тканин - до 8 дiб.
Подальше лiкування в амбулаторних умовах тд наглядом невролога.
Директор
Департаменту оргашзащт та розвитку медичнот допомоги населенню
Пгдпис
Р.О. Мокеенко
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Мшютерства охорони здоров'я Укра!ни ввд 25.04.2006 № 380
Протокол
надання медичнот допомоги хворим з травматичними епщуральними гематомами
Шифр за МКХ-10: S06.4
Травматична епщуральна гематома (ТЕГ) - зумовлене травмою скупчення кровi мiж внутрiшньою поверхнею исток черепу та твердою мозковою оболонкою, яке призводить до стиснення головного мозку.
Джерелом кровотечi при формуванш етдуральних гематом е пошкоджеш внаслiдок травми голови меншгеальш артерп, рiдше оболонковi вени, дуральш синуси та судини дiплое. ТЕГ у бшьшосп випадкiв утворюються в мющ прикладання травматично! сили, однобiчнi.
Ознаки та критерп д1агностики захворювання
Кл^чна картина ТЕГ залежить вщ джерела кровотечi, локалiзацii та розмiрiв кровови-ливу, темпу розвитку компресп головного мозку, тяжкостi супутнiх пошкоджень черепу та головного мозку, вшових та шдивщуальних особливостей хворого.
Стан свщомосп у хворих з ТЕГ може коливатись вщ ясно! свщомосп до коми (вiд 15 до 3 балiв за ШКГ). Для ТЕГ найбшьш типовим е трьохфазна змша свiдомостi: втрата свiдомостi тд час травми, потiм вiдновлення свщомосп, так званий «свiтлий промiжок», та через деякий час повторне !! виключення. Тривалють свiтлого промiжку може бути вщ декiлькох хвилин до трьох та бшьше дiб.
Головний бшь при ТЕГ е постшним з перiодичним кризоподiбним загостренням, у багатьох випадках мае оболонковий характер. Часто супроводжуеться нудотою та блювотою.
Брадикардiя спостершаеться у Уг хворих з ТЕГ Шдвищення артерiального тиску спос-терiгаеться у Ул хворих з ТЕГ.
У переважно! бшьшосп хворих з ТЕГ наявна вогнищева симптоматика, яка залежить вщ локалiзацii ТЕГ. Вогнищева симптоматика може мати характер випадшня або подразнення.
Серед кранюбазальних симптомiв, якi спостерiгаються при ТЕГ, найважлившим е роз-ширення одше! зiницi зi зниженням чи втратою реакцп на свiтло. У переважнш бiльшостi випадкiв однобiчний мiдрiаз спостерiгають на боцi ТЕГ, але у 11-15% випадюв мiдрiаз бувае контрлатеральним.
Для ТЕГ типовою е трiада симптомiв - свiтлий промiжок, гомолатеральний мiдрiаз, контрлатеральний гемiпарез. Також використовують шшу трiаду симптомiв - свiтлий про-мiжок, мiдрiаз та брадикардiя.
Однак, патогномотчних кяшчних тест1в та симптом1в для розтзнання ТЕГ немае.
При ТЕГ переломи кюток черепа на рентгенограмах зустрiчаються в 75-90% спостере-жень. Наявнють перелому черепа, особливо скронево! кютки, контрлатеральний до нього гемшарез, гомолатеральний мiдрiаз з великою вiрогiднiстю вказують на наявнiсть ТЕГ.
Фазнють клiнiчного перебiгу при ТЕГ здебшьшого завершуеться прогресуючим погiр-шенням стану хворого з наростанням загальномозкових вогнищевих дислокацшних симп-томiв та наступними в^альними порушеннями.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Хворих з травмою голови та тдозрою на наявшсть ТЕГ слщ негайно госпiталiзувати для обстеження та лшування в нейрохiрургiчне вщдшення.
Д1агностика
Дiагностичнi заходи включають (в першi 3 години з часу надходження в приймальне вщдшення):
1. Загальний соматичний огляд з визначенням показниюв основних в^альних функцш (дихання, пульс, АТ).
2. Невролопчний огляд.
3. КТ (МРТ) головного мозку в першi 60 хвилин (основний метод дiагностики ТЕГ).
4. Рентгенографiя черепа в 2 проекщях.
5. ЕхоЕС (при вщсутносп КТ).
6. Визначення групи кровi та резус-фактора.
7. Загальний аналiз кровi та сечi.
8. Аналiз кровi на вмiст цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.
9. Бiохiмiчне дослiдження кровi (електролiти, загальний бшок), показникiв осмоляр-ностi плазми кровi та гематокриту. Контроль згортання кровь
ЕхоЕС мае особливе значення при вщсутносп можливост проведення КТ та МРТ. Для односторонньо'1 ТЕГ типово'1 локалiзацii властиве змiщення серединних структур в проти-лежну сторону.
КТ дае змогу вiзуалiзувати ТЕГ будь-яко'1 локалiзацii за прямими та непрямими озна-ками. КТ дае можливють оцiнити стутнь стиснення та змiщення структур головного мозку, в тому чист i при iзоденсивних гематомах, проводити спостереження в динамщ, виявляе супутнi ТЕГ пошкодження головного мозку.
Дiагностичнi можливосп МРТ переважають КТ при виявленш iзоденсивних ТЕГ. МРТ дозволяе детально дослщити структурнi змiни стовбуру мозку.
Якщо немае можливостi проведення КТ (МРТ), а за даними ключного огляду, доповне-ного, за наявносп, ЕхоЕС iснуе ймовiрнiсть ТЕГ, показане проведення дiагностичноi опе-рацп - накладання фрезевих отворiв в скроневш, тiм'янiй та лобнiй дiлянках - обов'язково з обох сторш, починаючи зi сторони мiдрiазу.
Л1кування
Обсяг та послщовшсть надання лшувально'1 допомоги залежать вщ стану хворого, клЫчно'1 фази, клiнiчноi форми та розмiрiв ТЕГ.
У фазi клiнiчноi декомпенсацп лiкування починаеться з часу поступлення хворого в приймальне вщдшення за алгоритмами штенсивно'1 терапii.
Основним методом лжування хворих з ТЕГ е х1рург1чне видалення гематоми.
Показання до х1рург1чного видалення ТЕГ:
1. Кл^чш ознаки стиснення головного мозку хоча б за одним iз критерпв: вогнищевим, загальномозковим, дислокацiйним.
2. Повторне порушення чи погiршення свiдомостi при наявносп св^лого промiжку.
3. Об'ем ТЕГ (за даними КТ, МРТ) >50 мл для супратенторiальних та >20 мл для суб-тенторiальних або товщина бiльше 1,5 см незалежно вщ клiнiчноi фази, в тому чист при асимптомних ТЕГ.
4. Наявнють хоча б одше! ознаки за КТ (МРТ): латеральне змщення серединних структур >5 мм, деформащя базальних цистерн, грубе стиснення гомолатерального бокового шлуночка iз дислокацшною контрлатеральною гiдроцефалiею незалежно вщ розмiрiв та локалiзацii ТЕГ.
5. ТЕГ задньо! черепно! ямки малого об'ему (<20 мл), якщо вони призводять до оклюзш-но! пдроцефалп.
Наявн1сть хоча б одного з наведених критерпв е показанням до невщкладного втру-чання. Д1агностика, визначення показань до х1рург1чного видалення ТЕГ та направ-лення хворого в операцшну мають бути проведен! в перш1 3 години з моменту госш-тал1зацп.
Оптимальним е проведення кютково-пластично! трепанацп черепа. При наявносп в дiлянцi трепанацп великих кюткових уламкiв у подальшому !х скрiплюють мiж собою. Якщо це неможливо, то !х видаляють (резекцшна трепанацiя). Кровотечу зупиняють. Ревiзiю субдурального простору проводять за наявнютю КТ (МРТ) ознак шших факторiв компресп мозку. При пiдвищенiй кровоточивостi м'яких тканин тверду мозкову оболонку тдшивають по краях трепанацшного отвору та за центральну частину через отвори в кю-тковому клапт для попередження рецидиву ТЕГ.
Лшування в шсляоперацшному перiодi включае, залежно вщ стану хворого, заходи штенсивно! терапп (за показаннями). Проводиться динамiчне (клшчне, лабораторне, рен-тгенологiчне та ш.) спостереження за загальносоматичним та невролопчним статусом, КТ (МРТ)-контроль (на 1-3 добу тсля хiрургiчного втручання чи при попршанш стану хворого).
Протипоказання до оперативного лжування:
1. Атошчна кома з наявнiстю грубих в^альних порушень.
2. Верифiкована смерть мозку за визначеними нормативними документами МОЗ Укра!ни критерiями.
3. Критичнi порушення системи згортання кровi (тромбоцитопенiя - кшькють тромбо-цитiв 50^103 мкл i нижче, концентрацiя фiбриногену в кровi менше 0,5 г/л).
Нех1рург1чне л1кування хворих з ТЕГ
Обов'язковою передумовою е госпiталiзацiя в нейрохiрургiчне вiддiлення, де забезпе-чено цшодобове чергування нейрохiрурга, умови для проведення КТ (МРТ) цшодобово, можливостi для нейрохiрургiчного втручання в будь-який час.
Показання до нех1рург1чного л1кування при ТЕГ:
Стабшьний, вiдносно задовiльний стан хворого (ШКГ 15-13 балiв) при вщсутносп чи при мiнiмальнiй, не наростаючш вогнищевiй та загальномозковiй симптоматищ (фази клiнiчноi компенсацii та субкомпенсацп), за вiдсутностi клiнiчних ознак дислокацп мозку (припустиме змiщення серединних структур мозку до 5 мм за даними КТ, МРТ без ознак дислокацшно! пдроцефалп, деформацп базальних цистерн).
Проводиться динамiчне (кл^чне, лабораторне, рентгенолопчне та iн.) спостереження за загальносоматичним та невролопчним статусом, контроль КТ на 3-14 добу та перед випис-кою зi стацюнару чи при попршанш стану хворого, при збшьшенш змщення серединного ехо-сигналу. ЕхоЕС при нехiрургiчному лiкуваннi проводять щоденно. Медикаментозне лшування включае гемостатичну (1-3 дш), дегiдратацiйну, протизапальну, знеболювальну та симптоматичну тератю, яка сприяе розсмоктуванню гематоми.
Критер1ями ефективност1 та очжуваними результатами лжування е регрес комп-ресiйно-дислокацiйних ознак за даними КТ (МРТ), полшшення загального стану хворого, частковий регрес загальномозково! та вогнищево! невролопчно! симптоматики.
Орiентовна тривалiсть лшування у стацiонарних умовах - до 15 дiб.
При стабшзацп стану хворого показано продовження лшування у вщдшенш реабшта-цп або неврологи.
Директор
Департаменту оргашзацН' та розвитку медичноУ допомоги населенню
Пгдпис
Р.О. Мокеенко
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Мшютерства охорони здоров'я Укра'ни ввд 25.04.2006 № 380
Протокол
надання медичноУ допомоги хворим з травматичними субдуральними гематомами
Шифр за МКХ-10: S06.5
Травматична субдуральна гематома (ТСГ) - зумовлене травмою скупчення кровi мiж внутршньою поверхнею твердо! мозково! оболонки та павутинною оболонкою на зовшш-нiй поверхнi головного мозку, яке призводить до стиснення головного мозку.
ТСГ - найбшьш поширений вид внутршньочерепних гематом. На iзольованi ТСГ при-падае 40-60% випадкiв компресп головного мозку крововиливами.
На вщмшу вiд епiдуральних гематом, ТСГ виникають як на сторонi прикладення травму-ючо!' сили, так i на протилежному бощ. У 10-15% випадюв спостерiгаються двобiчнi ТСГ
Джерелом кровотечi при формуваннi ТСГ е пошкоджеш внаслiдок травми голови вени, яю впадають у синуси головного мозку, пошкоджеш поверхневi судини гемiсфер (вени та артерп), ушкодження венозних синуав.
Ознаки та критерГУ д1агностики захворювання
Кл^чна картина ТСГ залежить вщ багатьох факторiв - джерела кровотеч^ локалiзацii та розмiрiв крововиливу, темпу розвитку компресп головного мозку, тяжкост супутшх пошкоджень черепу та головного мозку, а також вщ вшових та iндивiдуальних особли-востей хворого. Для ТСГ е характерними як гострий, так тдгострий i хрошчний клiнiчнi перебiги.
Стан свiдомостi у хворих з ТСГ може коливатись вщ ясно! свщомосп до коми (вщ 15 до 3 балiв за ШКГ). Для гострих ТСГ найбшьш типовим е варiант без свгглого промiжку в зв'язку iз частотою супутнiх пошкоджень головного мозку. Для тдгострих ТСГ найбiльш типовим е трьохфазна змша свiдомостi: втрата свщомосп пiд час травми, по^м вiднов-лення свiдомостi та через деякий час повторне виключення. Досить часто зус^чаються випадки зi стертим свгглим промiжком.
Вогнищева симптоматика при ТСГ е менш вираженою, шж при епiдуральних гематомах та бшьш розсiяною. Спостерiгаються симптоми випадшня та подразнення.
Типовими е порушення свщомосп, гомолатеральний мiдрiаз та контрлатеральний гемь парез.
Патогномотчних клшчних тест1в та симптом1в для розтзнання ТСГ немае.
Ехо-ЕС мае особливе значення для дiагностики одностороншх ТСГ при вщсутносп можливосп проведення КТ чи МРТ. Для таких ТСГ властиве змщення серединних структур у протилежну сторону.
КТ дае змогу виявити ТСГ будь-яко! локалiзацii за прямими та непрямими ознаками та ощнити стутнь стиснення i змiщення структур головного мозку, в тому чист i при iзо-денсивних гематомах, проводити динамiчне спостереження, виявляе супутш ТСГ пошкод-ження головного мозку.
МРТ переважае за шформативнютю КТ при виявленш пiдгострих та хронiчних, iзо-денсивних ТСГ, дае можливiсть диференщювати ТСГ вiд епiдуральноi гематоми, а також детально дослщити стан стовбуру мозку та базальних цистерн.
У ситуацп, коли немае можливост1 проведення КТ (МРТ), а за даними кл1шчного огляду неможливо виключити ТСГ, показано проведення д1агностичнот операцп -накладання фрезевих отвор1в у скроневш, т1м'ян1й та лобнш д1лянках, обов'язково з обох сторш.
Алгоритм надання медичнот допомоги пащентов1 з ЧМТ у гострому перюд1 наведений у додатку.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Пацiенти з ТСГ тдлягають стацiонарному лiкуванню в нейрохiрургiчному (при вщсут-ностi - у травматолопчному) вiддiленнi.
Д1агностика
Хворих з травмою голови та тдозрою на наявнють ТСГ потрiбно негайно доправляти на обстеження та лшування в нейрохiрургiчне вiддiлення.
Обстеження хворого повинне включати (в першi 3 години з часу надходження в прий-мальне вщдшення):
1. Загальний соматичний огляд з визначенням основних вггальних функцш (дихання, пульс, АД).
2. Невролопчний огляд.
3. КТ головного мозку в першi 60 хвилин (основний метод диагностики ТСГ).
4. Рентгенографiя черепа в 2 проекщях.
5. ЕхоЕС (при вiдсутностi КТ).
6. Визначення групи кровi та резус-фактора.
7. Загальний аналiз кровi та сечi.
8. Аналiз кровi на вмiст цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.
9. Бiохiмiчне дослiдження кровi (електролiти, загальний бiлок), показникiв осмоляр-ностi плазми кровi та гематокриту. Контроль згортання кровь
Лжування
Обсяг та послщовнють надання лшувально! допомоги залежать вщ клшчно! фази, клЫчно! форми та розмiрiв ТСГ.
У фазi декомпенсацп (типово для гострих ТСГ з забоями головного мозку) лшування починаеться з часу поступлення хворого в приймальне вщдшення за алгоритмами штен-сивно! терапп.
Основним методом лжування хворих з ТСГ е х1рург1чне видалення гематоми.
Показання до х1рург1чного видалення ТСГ:
1. Кл^чш ознаки стиснення головного мозку хоча б за одним iз критерпв: вогнищевим, загальномозковим, дислокацiйним.
2. Повторне порушення чи попршення свщомосп при наявностi свiтлого промiжку.
3. Наявнють хоча б одше! ознаки за КТ (МРТ): змщення серединних структур >5 мм, дефор-мащя базальних цистерн, грубе стиснення гомолатерального бокового шлуночка з дислока-цшною контрлатеральною гiдроцефалiею незалежно вiд розмiрiв та локалiзацii ТСГ.
Наявн1сть одного з наведених вище критерГт'в потребуе неввдкладного х1рург1ч-ного втручання. Д1агностика, визначення показань до х1рург1чного видалення ТСГ та направлення хворого в операцшну мають бути проведен! в перш1 3 години з часу госштал1зацп.
Гос^ ТСГ мають досить широке поширення над гемюферою головного мозку, нерщко сполучаються з шшими видами внутршньочерепних крововиливiв, тому перевага надаеться широкш кiстково-пластичнiй трепанацп черепа, яка дае змогу повнютю видалити ТСГ, знайти джерело кровотечi та, при необхiдностi, завершити операщю «зов-нiшньою» декомпресiею iз видаленням кюткового клаптя. Пiсля розтину твердо! мозково! оболонки (ТМО) видаляють гематому (згортки кровi вiдмивають вiд поверхш мозку фiзiо-логiчним розчином, а потсм видаляють аспiратором чи вшончатим пiнцетом). Проводять гемостаз. Субдурально встановлюють дренажш трубки, якi виводять через контрапертури. При набряку мозку ТМО не зашивають або герметично зашивають за рахунок пластики додатковими тканинами (розшарування ТМО, фасщя скроневого м'яза, поверхнева фасщя стегна, штучна ТМО). При наявносп набряку мозку кютковий клапоть видаляють. М'яю тканини зашивають пошарово. Протягом доби тсля операцп проводять промивання субду-рального простору через дренаж по закритому контуру. Дренажi видаляють через добу.
Альтернативними методами хiрургiчного втручання при тдгострих ТСГ е ендоскотчне видалення ТСГ, а також видалення ТСГ через два розширеш фрезевi отвори з активним дренуванням порожнини гематоми протягом 2-3 дшв.
Лшування в пiсляоперацiйному перiодi включае, залежно вщ стану хворого, заходи штенсивно! терапп (за показаннями). Проводять динамiчне (клiнiчне, лабораторне, рент-генолопчне та iн.) спостереження за загальносоматичним та невролопчним статусом, КТ-контроль (на 1-3 добу тсля хiрургiчного втручання чи при попршанш стану хворого). При вщсутносп КТ проводять ЕхоЕГ в динамiцi.
Протипоказання до оперативного лжування: 1) атонiчна кома з наявнютю грубих вiтальних порушень; 2) верифшована смерть мозку за визначеними нормативними документами МОЗ Укра!ни критерiями; 3) критичнi порушення системи згортання кровi (тром-боцитопешя - кiлькiсть тромбоцитiв 50^103 мкл i нижче).
Нех1рург1чне л1кування хворих з ТСГ
Обов'язковою передумовою нехiрургiчного лшування хворих з ТСГ е госпiталiзацiя в нейрохiрургiчне вiддiлення, де забезпечеш цiлодобове чергування нейрохiрурга, умови для проведення КТ (МРТ) цшодобово, можливосп для нейрохiрургiчного втручання в будь-який час.
Показання до нех1рург1чного л1кування ТСГ:
Стабшьний, вiдносно задовiльний стан хворого (ШКГ 15-13 балiв) за вщсутносп чи при мiнiмальнiй, не наростаючш вогнищевiй та загальномозковiй симптоматицi, за вщсутносп клiнiчних ознак дислокацii мозку (припустиме змщення серединних структур мозку за даними КТ, МРТ до 5 мм без ознак дислокацшно! пдроцефалп, без деформацп базальних цистерн).
При виборi нехiрургiчного методу лiкування ТСГ проводять динамiчне (клiнiчне, лабораторне, рентгенолопчне та iн.) спостереження за загальносоматичним та невролопчним статусом, контроль КТ на 3-14 добу та перед випискою зi стацюнару чи при попршанш стану хворого, при збшьшенш змщення серединного ехо. ЕхоЕГ проводять щоденно. Медикаментозне лшування ТСГ у таких випадках включае гемостатичну (1-3 дш), депдра-тацшну, протизапальну, знеболюючу, розсмоктуючу та симптоматичну тератю (за пока-заннями).
Критер1ями ефективност1 та очжуваними результатами лжування хворих 1з ТСГ е
полiпшення загального стану хворого, регрес невролопчно! симптоматики та компресшно-дислокацiйних симптомiв за даними КТ (МРТ).
Орiентовна тривалiсть лшування у стацiонарних умовах - до 15 дiб. При стабшзацп стану хворого показано продовження лшування у вщдшенш реабшта-цп або неврологи.
Директор
Департаменту оргашзащ!' та розвитку медичноУ допомоги населенню
Пгдпис
Р.О. Мокеенко
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказом Мшютерства охорони здоров'я Украши ввд 25.04.2006 № 380
Протокол
л1кування хворих i3 хронiчними субдуральними гематомами
Шифр за МКХ-10: Т 90.5
Хрошчш субдуральнi гематоми (ХСГ) - це вщокремлеш капсулою крововиливи мiж твердою i павутинною оболонками, що викликають стиснення головного мозку i клшчно проявляються через кiлька тижнiв тсля травми.
Ознаки та критерп дiагностики захворювання
Клiнiчна картина ХСГ залежить вщ латералiзацil (лiвобiчнi, правобiчнi, двобiчнi), локалiзацil (супратенторiальнi, субтенторiальнi), об'ему (малi - до 50 см3, середш - вiд 50 до 100 см3, велию - бiльше 100 см3), вшових, iндивiдуальних особливостей хворого та фази перебку ХСГ:
1. Фаза кл^чно! компенсацп (проявляеться клшшою астено-невротичного синдрому, епiзодами цефалгп).
2. Фаза клшчно! субкомпенсацп (порушення свщомосп до рiвня легкого оглушення, психiчнi порушення, що можуть бути основним симптомом у клшщ, вогнищевi симптоми у виглядi легкого гемiпарезу, афатичних порушень).
3. Фаза помiрноi клшчно! декомпенсацп (загальний стан - середньо! важкостi, свщо-мiсть порушена до глибокого оглушення, психiчнi порушення, вогнищева симптоматика, окремi дислокацiйнi стовбуровi ознаки тенторiального рiвня).
4. Фаза грубо'1 кл^чно'1 декомпенсацп (загальний стан тяжкий, свщомють порушена до ступеня сопор - кома I-II, груба пiдкоркова та стовбурова симптоматика з вггальними порушеннями).
5. Термiнальна фаза (свiдомiсть порушена до рiвня термшально'1 коми з грубими пору-шеннями життево важливих функцш).
За клiнiчним розвитком видшяють на псевдотуморозний, iнсультоподiбний та ремггу-ючий перебiг ХСГ.
Умови, в яких повинна надаватись медична допомога
Пащенти з ХСГ тдлягають стащонарному лiкуванню в нейрохiрургiчному вiддiленнi.
Дiагностика
Дiагностичнi заходи включають:
1. Вияснення наявносп травми голови в анамнезi (часто без втрати свiдомостi).
2. Ощнка скарг та невролопчно'1 симптоматики.
3. 1нструментальш методи обстеження:
а) рентгенолопчш:
- оглядова кранiографiя (можуть спостер^атись гiпертензивнi ознаки, симптоми об'емного впливу - змщення в протилежний бш звапнено'1 шишкоподiбноi залози).
б) нейровiзуалiзуючi:
- комп'ютерна томографiя (КТ) - прямi (гiпо- та гетероденсивш гематоми) та непрямi (дислокацiйнi) ознаки ^зоденсивш гематоми);
- магнiтно-резонансна томографiя (МРТ) - (ведучий метод дiагностики при хронiчних гематомах усiх видiв щiльностi - «золотий» стандарт дiагностики);
- церебральна ангiографiя (безсудинна зона, дислокацп магiстральних судин).
- в) ультразвукове дослщження (при вiдсутностi КТ, МРТ):
- ехоенцефалографiя - змщення М-ехо на 5 мм i бшьше. При двобiчних гематомах змщення М-ехо може не бути.
Лжування
Абсолютними показаннями до х1рурНчного л1кування е компресивно-дислокацiйнi змiни за даними КТ чи МРТ.
Вщносними показаннями до хiрургiчного лiкування е невеликий об'ем гематоми при клшчних ознаках психiчних порушень без дислокацшних змiн за даними КТ або МРТ.
Протипоказанням до оперативного втручання може бути тшьки декомпенсована сома-тична патолопя. У фазi декомпенсацп лiкування проводиться з часу поступлення хворих у приймальне вщдшення за алгоритмами штенсивно! терапп.
Перед оперативним втручанням проводиться комплекс обстеження соматичного статусу хворих iз залученням терапевта. Оцiнюеться можливий ризик хiрургiчного втручання та анестезюлопчного забезпечення.
Методи х1рург1чного втручання
1. Мшпнвазивний - евакуацiя ХСГ через фрезевий отвiр (отвори), дренування порож-нини гематоми; «Twist-drill» кранiотомiя; ендоскотчна евакуацiя гематоми.
2. Кiстково-пластична кранiотомiя.
Мшпнвазивний метод х1рург1чного втручання показаний при:
1) однокамернш, рiдше двокамернш будовi гематоми;
2) гематомi у виглядi рiдини або у виглядi рiдина-згусток.
Юстково-пластична кранютомпя показана при:
1) багатокамернш будовi гематоми з багатьма перетинками, що займають значну час-тину об'ему гематоми;
2) гематомi у виглядi щiльного згортка або при ii кальцифшацп;
3) рецидивах гематоми.
Втручання проводять тд загальним знеболюванням, кютково-пластична трепанацiя потребуе використання ШВЛ.
Можливi пiсляоперацiйнi ускладнення:
1. Рецидив гематоми.
2. Формування гострих субдуральних, епщуральних та внутрiшньомозкових крововиливiв.
3. Пневмоцефалiя.
4. Гнiйно-запальнi ускладнення.
5. Тромбоемболiя.
У пiсляоперацiйному перiодi призначають антибютики (5-7 дiб), знеболюючi, ноотропи, судинш препарати, проводиться профiлактика тромбоемболп.
Нех1рурНчне л1кування хворих з ХСГ
Нехiрургiчне лiкування хворих iз ХСГ допускаеться при ХСГ малого об'ему (до 50 см3), вщсутносп невролопчного дефщиту, компресiйно-дислокацiйних змiн та можливостi перюдичного КТ чи МРТ контролю. Нехiрургiчне лiкування включае помiрну депдрата-щю, ноотропнi, судиннi, протисудомнi препарати (за показаннями).
Критер1ями ефективност1 та очжуваними результати лжування хворих 1з ХСГ е
полшшення загального стану хворого з частковим регресом загальномозково'1 та вогнище-во! симптоматики, регрес компресшно-дислокацшних змiн (за даними КТ чи МРТ) вщ 3 тижнiв до 6 мюящв пiсля операцп.
Орiентовна тривалiсть лiкування у нейрохiрургiчному вщдшенш - до 15 дiб.
Подальше стащонарне лiкування показане у вщдшенш реабшггацп або неврологи.
Директор
Департаменту оргашзащ!' та розвитку
медичноУ допомоги населенню Пгдпис Р.О. Моiсеeнкоw
