CC BY
58
Рис. 3. Препарат ткани надпочечника, белой нелинейной крысы после 15-дневного введения дексаметазона в дозе 800 мкг/кг, получавшей мексидол. Умеренно выраженные признаки атрофии коры. Резкое полнокровие кровеносных сосудов в мозговом слое. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.
Выводы. При введении дексаметазона в дозе 800 мкг/кг в течение 15 дней у подопытных белых крыс развивается выраженная гипергликемия, активизируются процессы перекисного окисления липидов, появляются признаки атрофии коры надпочечников. Исследуемое производное 3-гидроксипиридина - фумарат 3-ГП - корригирует такие побочные эффекты глюкокортикостероидов как гипергликемия и атрофия коры надпочечников и проявляет при этом выраженную антиоксидантную активность. По протективному влиянию на ткань надпочечников фумарат 3-ГП превосходит препарат сравнения мексидол.
Литература
1. Насонов Е.Л., Иванова MM., Панин Д.И. Глюкокорти-коиды в ревматологии: опыт использования Солю-Медрола // Клин. фармак. и фармакотер., 2004, №3, 46-49.
2. Уланова Т.В., Инчина В.И., Семенова Е.В., Семенов А.В. Использование новых производных 3-гидроксипиридина с целью коррекции метаболических нарушений при сахарном диабете // Известия Самарского научного центра Российской академии наук т.11 №1(6),Самара,2009. С. 1315-1317
3. Уланова Т.В., Инчина В.И., Семенова Е.В., Семенов А.В. Исследование p-цитопротекторной активности фумарата 3- гид-роксипиридина// Материалы XV Российской Гастроэнтерологической Недели, 12-14 октября 2009 г., Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. 2009, Том 19, № 5. С.75
4. Applied Therapeutics: The clinical use of drugs. 6th ed. Young L.Y., Koda-Kimble M.A. (Eds). Vancouver. 2008.
5. Avery's Drug Treatment - Principles and practice of clinical pharmacology and therapeutics. 3rd ed. Speight T.M. (Ed.). Manchester etc. ADIS Press. 2007.
6. Beck R.W., Cleary P.A., Anderson MM. et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis // N. Engl. J. Med., 1992, 326: 581-588.
7. BoumpasD.T., Chrousos G.P., WilderR.L., Cupps T.R. Glucocorticoid therapy for immune-mediated diseases: basic and clinical correlates // Ann. Int. Med., 2000, 119: 1198-1208.
POSSIBILITIES FOR THE CORRECTION OF SIDE EFFECTS OF GLUCOCORTICOSTEROIDS IN EXPERIMENTS
T.V. ULANOVA, V.I. INCHINA, YE.V. SEMYONOVA, A.V. SEMYONOV
Saransk Mordvinian State University
The research was conducted on the pubertal white rates. During the experiment, the dexamethasone was injected intramuscularly into the animals in a dose of 0,8 mg/kg one time a day during 15 days. The studied compound - 3- hydroxipyridine fumarate was injected paral-lely with dexamethasone within 15 days in a dose by of 50 mg/kg perorally. The glucose level in blood serum, malonic dialdehyde, catalase activity and the morphological structure of adrenal cortex were estimated. It was found that the investigated compound corrects such side effects of glucocorticosteroids as hyperglycemia and the adrenal cortex atrophy and also shows marked antioxidant activity.
Key words: glucocorticosteroids, hyperglycemia, atrophy of
the adrenal cortex, 3- hydroxipyridine derivate.
УДК [616-001.17+612.013]-052.3
ПРИЧИНЫ ОСЛОЖНЕНИЙ И ЛЕТАЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
С.П. САХАРОВ*
Проведен ретроспективный анализ у 16 тяжелообожженных детей с летальным исходом, из них 9 (56,25%) мальчиков и 7 (43,75%) девочек, в возрасте от 9 мес до 3-х лет, с площадью ожоговых ран ШАБ степени от 7 до 70% поверхности тела. Анализ проведенных исследований, позволил выявить наиболее типичные ошибки организационного, диагностического и лечебного обеспечения. Прогноз при ожогах зависит от многих факторов, среди которых наибольшее значение имеют общее состояние пострадавшего до травмы, локализация и площадь ожога, развитие инфекционных и аутоиммунных осложнений. Перспективным направлением в лечении больных с ожогами должен быть поиск путей уменьшения инфицирования ожоговых ран и проведения лечебных мероприятий, направленных на повышение общей иммунорезистентности организма.
Ключевые слова: ожоговая травма, дети, летальность.
Ожоги остаются одной из наиболее сложных проблем здравоохранения, имеющей не только медицинскую, но и социальноэкономическую значимость. Это обусловлено высоким удельным весом ожогов среди всех травм, сложностью лечения, высокими показателями летальности, инвалидности, длительностью и высокой стоимостью лечения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире смертность от термических травм у детей занимает 3-е место среди всех травматических факторов, после аварий на дорогах и утопления [1,2,3,4,6,7,8,9,10].
Внедрение в клиническую практику новых высокоэффективных методов лечения позволило существенно снизить летальность среди тяжелообожженных, однако она все еще остается высокой. По данным Министерства здравоохранения РФ за 2006 -2007 года в ожоговых центрах страны летальность у детей с ожогами составила 0,6% и в детских ожоговых центрах - 0,2% [1]. На показатели летальности при термической травме оказывает определенное влияние ее тяжесть, сроки поступления больного в лечебное учреждение, качество оказание помощи на догоспитальном этапе, осложнения и преморбидный фон [4,6,10].
В связи с вышеизложенным значительный интерес представляет изучение причин летальных исходов у детей, выявление ошибок в оказании помощи больным с ожогами, поиски путей снижения смертности среди пострадавших с обширными термическими поражениями.
Материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации у 16 тяжелообожженных детей с летальным исходом, лечившихся в ожоговом центре г. Тюмени, с 2000 по 2008 года, из них 9 (56,25%) мальчиков и 7 (43,75%) девочек, в возрасте от 9 мес. до 3 лет, с площадью ожоговых ран ШАБ степени от 7 до 70% поверхности тела. В 100% случаев ожог получен горячими жидкостями. Все пациенты находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, где проводилась: антибактериальная и инфузионно - трансфузионная терапия, нутритивная поддержка и местное лечение ран.
Среди умерших 8 (50%) больных были переведены из других медицинских учреждений Тюменской области на 2-4 сутки с момента получения травмы, доставлены в тяжелом состоянии после проведения противошоковой терапии в данных неспециализированных отделениях.
У 9 пострадавших детей оценивали иммунный статус, который включал определение показателей лимфоцитарноклеточного и гуморального звена иммунной системы. Забор крови осуществляли в утренние часы, на 3-7 и 10-20 сутки после получения травмы, что соответствовало токсической и септикотоксической стадии ожоговой болезни. Фенотипирование лимфоцитов различных популяций и субпопуляций осуществлялось с помощью панели моноклональных антител: CD3 (зрелые Т-лимфоциты); CD4 (хелперно-индукторную субпопуляцию Т-лимфоцитов); CD8 (супрессорно-цитотоксическую субпопуляцию Т-лимфоцитов); CD19 (В-лимфоциты).
Определяли уровень иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови.
* ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава, 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54, E-mail: sacharov09@mail.ru
В качестве контрольных значений использовались нормативные показатели для детского населения г. Тюмени [5].
Результаты иммунологических исследований обрабатывали при помощи стандартных статистических пакетов («8Р88-11,5 Гог Windows»). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин использовался и-критерий Манна-Уитни. Непрерывные переменные представлены в виде М±т (среднее ± стандартная ошибка среднего). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05 (р=0,05).
Результаты и их обсуждение. Как показали наши наблюдения, летальность зависит, прежде всего, от площади глубокого ожога, определяющей тяжесть течения и исход ожоговой болезни. Количество летальных исходов возрастает с увеличением площади глубокого ожога. При ожогах до 20% поверхности тела летальность наблюдали у 6 пострадавших, от 20 до 30% - 3, от 30-40% - 3, более 40% - 5. Глубокие ожоги площадью свыше 60% поверхности тела у детей практически несовместимы с жизнью.
Особое внимание при внутригрупповой селекции погибших больных было обращено на 6 детей с площадью глубоких ожогов, не превышавшей 20% поверхности тела. В процессе ретроспективного анализа было установлено, что к моменту травмы у данной группы пострадавших наблюдали острые интеркуррентные заболевания (ОРВИ, ангина, пневмония, пиелонефрит), либо врожденный неблагоприятный преморбидный фон (гипоплазия вилочковой железы, цитомегаловирусная инфекция, мочекаменная болезнь), что показывает влияние этих факторов на неблагоприятный исход ожоговой травмы.
По нашему мнению на исход ожоговой болезни имеет локализация ожогов. Данные, наших исследований, свидетельствуют, что у детей наблюдаются преимущественно одновременное поражение различных участков тела в 58,4% случаев из госпитализированных детей в ожоговый центр. Из группы больных с летальным исходом наиболее частой локализацией повреждений кожи были верхние конечности у 14 (87,5%) в сочетании с туловищем 13 (81,25%) и головой 13 (81,25%), а затем с нижними конечностями 9 (56,25%). Такая локализация ожога, по-видимому, обусловливает более тяжелое течение ожоговой болезни, которая осложнилась сепсисом и пневмонией. Изолированное поражение верхней конечности было только у 1 (6,25%) погибшего.
Учитывая противоречивые данные о влиянии возраста на летальность, приводим сведения о возрасте умерших. Летальность среди детей отдельных возрастных групп составила: до 1 года - 3 (0,57%), от 1 года до 3 лет - 13 (0,83%).
Анализ летальности пострадавших показал, что существуют критические дни ожоговой болезни, характеризующиеся повышенным числом умерших по сравнению с предыдущими и последующими днями, обусловленные развитием инфекционных осложнений на фоне иммунодефицитного состояния ребенка. Такими критическими днями можно считать 3, 7, 11, 22 день первого месяца, к концу которого погибают 62,5% от всех умерших.
По данным литературы летальность от ожоговой болезни колеблется в зависимости от ее стадии. Наибольший процент (6595%) умерших приходится на периоды токсемии и септикотоксе-мии. Основными причинами смерти при термической травме являются сепсис и пневмония, а также их сочетание [4,7].
Во II периоде ожоговой болезни (токсемию) умерли 7 (43,75%) детей. В периоде токсемии пневмония явилась основной причиной смерти 3 (18,75%) детей, отек легких - 2 (12,5%), острая сердечно - сосудистая недостаточность вследствие интоксикации - 1 (6,25%), и у 1 (6,25%) больного возникло кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта в результате прогрессирующего ДВС-синдрома.
Как видно из табл. 1, в ожоговую токсемию на фоне лимфопе-нии, у погибших детей отметили статистически значимое уменьшение в крови клеток с фенотипом СЭ 3, СЭ 4, СЭ 8 и СЭ 19 по сравнению с нормативными данными. На 3-7 сутки после получения ожога наблюдали достоверное снижение в крови уровня ^ О.
При судебно-медицинском исследовании трупов, умерших от ожоговой травмы, обнаруживались морфологические изменения во внутренних органах. Наиболее часто отмечалось дистрофия миокарда, печени и почек на 3-7 сутки после ожога. Это свидетельствует о доминирующем значении токсического фактора в механизме смерти у пострадавших.
Таблица 1
Показатели иммунного статуса у больных с летальным исходом в различные периоды течения ожоговой болезни (М+т)
№ Показатель Ед. изм. Периоды Норма
токсемия (п=9) септикотоксемия (п=7)
1 Лейкоциты 109/л 8,6+0,8 9,4+ 1,8 7,6+0,3
2 Лимфоциты 109/л 1,8+0,3* 1,6+ 0,3* 3,7+0,3
3 СЭ 3 109/л 1,1+0,2* 0,9+ 0,2* 2,0+0,2
4 СЭ 4 109/л 0,5+0,09* 0,4+0,03* 1,15+0,2
5 СЭ 8 109/л 0,1+0,02* 0,07+0,03* 0,76+0,08
6 СЭ 19 109/л 0,3+ 0,05* 0,2+0,05* 0,43+0,03
7 ^ А г\л 0,5+ 0,1 1,2+0,1* 0,63+0,11
8 ^ м г\л 1,05+ 0,2 1,6+1,2 0,90+0,17
9 !е О г\л 5,3+ 0,7* 8,7+ 2,0 8,56+0,57
Примечание: * - достоверность различий (р<0.05) по сравнению с нормативными показателями
В III периоде ожоговой болезни (септикотоксемию) умерли 9 (56,25%) больных. У большинства больных, доставленных в ранние сроки в ожоговый центр и погибших в стадии ожогового истощения, глубокий ожог занимал 40-50% поверхности тела. Непосредственной причиной смерти явились инфекционные осложнения. У 9 (56,25%) человек непосредственной причиной смерти была пневмония, у 1 она осложнилась пиопневмотораксом.
При анализе полученных данных, представленных в табл. 1, обращает на себя внимание следующий факт, что у детей на 1020 сутки послеожогового периода развилась глубокая депрессия клеточного звена иммунитета. Как мы предполагаем, «парез клеточного иммунитета» развился за счет истощения клонов клеток, ответственных за лимфопоэз. А именно, произошло прогрессирующее снижение общей популяции лимфоцитов и их субпопуляций (СЭ 3, СЭ 4, СЭ 8 и СЭ 19). В данный период ожоговой болезни содержание классов 1§ М и 1§ О у пациентов с летальным исходом не отличались от средних физиологических норм, при этом достоверно повышалась концентрация 1§ А.
У 4 (25%) умерших на аутопсии выявили акцидентальную трансформацию вилочковой железы.
Ретроспективный анализ медицинской документации и клинического течения у детей с неблагоприятным исходом ожоговой травмы позволил выявить наиболее типичные ошибки организационного, диагностического и лечебного обеспечения пострадавших, которые согласуются с данными литературы [4,10]. В соответствии с результатами анализа таковыми являются:
• недооценка тяжести состояния пострадавшего при поступлении в стационар;
• некоторая задержка, спустя 1-2 ч после госпитализации пострадавших, начала терапии;
• неадекватный тяжести травмы суточный объем инфузи-онной терапии;
• транспортировка больных в тяжелом состоянии на следующий этап без проведения необходимой терапии до и во время эвакуации;
• применение травматичных методов хирургической обработки ожоговых ран при нестабильной гемодинамике.
Заключение. Прогноз при ожогах зависит от многих факторов, среди которых наибольшее значение имеют общее состояние пострадавшего до травмы, локализация и площадь ожога, развитие осложнений, полнота необходимого объема и интенсивности лечебных мероприятий. Особое значение (по сравнению с указанными факторами) имеет обширность глубины повреждения кожных покровов - первичное звено патогенеза при ожоговой болезни. Мы установили, что у больных с летальным исходом значительно страдает клеточное звено иммунитета, приводит к иммунодепрессии, которая особенно усиливается в септикотоксической стадии ожоговой болезни. Количество Т-лимфоцитов в значительной степени отражает состояние иммунного статуса. Выраженное снижение, как правило, предшествует развитию инфекционных и аутоиммунных осложнений оказывают неблагоприятное воздействие и становятся одной из причин смерти больного. В связи с этим перспективным направлением в лечении больных с ожогами должен быть поиск путей уменьшения инфицирование ожоговых ран и проведения лечебных мероприятий, направленных на повышение общей иммунорезистентности организма.
Литература
1. Алексеев АА., Лавров ВА. / Сб. науч. тр. II съезда ком-бустиологов. Москва. 2008. С. 3-5.
2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М.. Детская хирургия: в 3 томах. Пер. с англ. Немиловой Т.К. СПб., Хардфорд, 1996. Т. 1. 384 с.
3. Баиров Г.А. Детская травматология. СПб.: Питер, 2000.
384 с.
4. Будкевич, Л.И., Воздвиженский С.,И. Окатьев В.С., Степанович В.В. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2004. №4. С. 51-54.
5. В.В. Фомин, Э.А. Кашуба, Я.Б. Бейкин, А.У. Сабитов // Вторичные иммунодефицитные состояния. Екатеринбург: изд-во Урал. гос. мед. акад., 1997. 352 с.
6. Карваял Х. Ф., Паркс Д.Х.. Ожоги у детей. Пер. с англ. М.: Медицина, 1990. 512 с.
7. Нуштаев И.А., Нуштаев А.В. // Детская хирургия. 1999. №2. С. 22-24.
8. Пахомов С.П. Хирургия ожогов у детей. Нижний Новгород. 1997. 207 с.
9. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги: Руководство для врачей. Спб.: СпецЛит.2000. 480 с.
10. Трифонов С.В, Авхименк М.М.,ТрифоноваС.С. // Медицинская помощь. 2006. №2. С. 35-41.
THE REASONS OF COMPLICATION AND LETHAL OUTCOMES IN INFANTS WITH THERMAL TRAUMA
S.P. SAKHAROV Tyumen State Medical Academy
The retrospective analysis at 16 children (9 boys and 7 girls) (aged 9 months - 3 years) with serious thermal trauma with thermal injury from 7 to 70% of body were analyzed. The result of investigation revealed the most typical errors of organizational, diagnostic and medical supply. Prognosis of recovery depends on many factors. The main ones are the general state of person before injury, the localization and area of burn, development of infectious and autoimmune complications. To make the treatment of patients with burns more effective it is necessary to find the ways of decreasing burn-wound infection and to use measures leading to increasing of patient immune system.
Key words: thermal trauma, children, lethality.
УДК 616.127-005.8:614.213
ФАКТОРЫ, ОБУСЛАВЛИВАЮЩИЕ ВЫБОР ЭФФЕКТИВНЫХ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
В.П. РОМАНОВА*
В обзоре рассмотрены актуальные проблемы реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Обозначена важность применения для предупреждения осложнений и повторных сердечно-сосудистых событий немедикаментозных воздействий - коррекция факторов риска, связанных с образом жизни, помимо широкого применения медикаментозных средств. В настоящее время все большее значение в прогнозе дальнейшего течения заболевания для лиц, перенесших острый инфаркт миокарда, приобретают следующие факторы: безболевая («немая») ишемия миокарда, злокачественные желудочковые нарушения ритма сердца, вариабельность ритма сердца и проблемы первичного и вторичного ремоделирования миокарда, как предикторы внезапной сердечной смерти. В области кардиореабилитации до сих пор не решены вопросы стандартизации процесса, разработки научно обоснованных критериев эффективности мероприятий вторичной профилактики, при этом главным принципом должен быть максимально индивидуальный подход, учитывающий особенности каждого конкретного пациента. Ключевые слова: инфаркт миокарда, безболевая ишемия, кардиологическая реабилитация, неблагоприятный прогноз.
В Российской Федерации общая заболеваемость болезнями сердечно-сосудистой системы составляет более 31 млн. человек, из них ишемической болезнью сердца (ИБС) страдает немногим больше 7 млн. (23%), среди которых 2,5% больных с острым инфарктом миокарда. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает 1 место, как в России, так и в большинстве развитых странах мира. Причём, если в США и ряде стран Западной Европы за последние 15-20 лет смертность от ИБС постепенно снижается, что связано в первую очередь с возросшей эффективностью лечения, в том числе и хирургического, то в России распространённость сер-
* ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росзд-рава, Кафедра госпитальной терапии Смоленской государственной медицинской академии, 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28
дечно-сосудистых заболеваний растёт, а смертность от них занимает одно из первых мест в мире. Ежегодно в нашей стране от заболеваний системы кровообращения умирают около 1 млн. 200 тыс. человек, что в 4 раза превышает уровень смертности, регистрируемый во Франции, Японии, Финляндии. На долю ИБС приходится 51% из их числа, а в общей структуре ИБС заметен рост случаев инфаркта миокарда за последние 15 лет примерно на 20%. Эти факты являются отражением неблагоприятной ситуации, сложившейся в нашей стране за последние годы [1].
Заболеваемость и смертность пациентов, страдающих ИБС становится одной из ведущих проблем людей самого работоспособного возраста - от 25 до 65 лет. В этот период смертность среди мужчин достигает 33%, а среди женщин 26,6% от общей смертности, и основной причиной гибели остается опять таки острый инфаркт миокарда. У выживших после перенесенного острого инфаркта миокарда сохраняется высокий риск повторной сосудистой катастрофы. 18% мужчин и 35% женщин в течение последующих 6 лет переносят второй инфаркт миокарда [1,4].
Столь широкое распространение сердечно-сосудистых заболеваний приводит к огромному социально-экономическому ущербу за счет значительных расходов на лечение и реабилитацию больных данной категории, а также социальному обеспечению находящихся на инвалидности пациентов, доля которых составляет 50% от общего числа людей признанных инвалидами среди взрослого населения [1].
Для больных после перенесенного ИМ особенно высок риск развития повторного ишемического события и неблагоприятного исхода, что было доказано в исследованиях: ISIS-4, GISSI-
3, DIGAMI, «Случай-контроль» [2,3], Вместе с тем в лечении больных, страдающих различными формами ИБС, в том числе после перенесенного ИМ, появились эффективные методы медикаментозного и немедикаментозного лечения, которые необходимо реализовывать в клинической практике. Так как все чаще в группу риска попадают активные люди среднего возраста, в борьбе с инфарктом миокарда растет роль его вторичной профилактики. После стабилизации состояния пациента основные усилия должны быть направлены на вторичную профилактику атеросклероза и ИБС: 1) уменьшение риска дальнейшего прогрессирования атеросклероза и предупреждение осложнений ИБС; 2) антиангинальную терапию в случае сохранения стенокардии, 3) постепенное восстановление физической работоспособности, психологического статуса и, в итоге, профессиональных возможностей больного, 4) уменьшение частоты и сроков госпитализации, а в конечном итоге - увеличение продолжительности качественной жизни больного. При этом отмечены благоприятное соотношение стоимость/эффективность и высокая степень безопасности немедикаментозных методов [2,3,26].
Частота повторных сердечно-сосудистых событий у таких пациентов приблизительно в 5-7 раз выше, чем у практически здоровых людей. В отсутствии лечения риск последующих событий составляет 10% в первый год, и каждый последующий год увеличивается на 5% [3,4,27].
И сегодня продолжаются дальнейшие поиски в плане определения более эффективных схем фармакотерапевтического вмешательства для профилактики осложнений после значимых сердечно-сосудистых событий, в том числе острого инфаркта миокарда. Интенсивная терапия с помощью агрессивного воздействия на несколько факторов риска снижает частоту сердечнососудистых осложнений на 53% по сравнению с обычным лечением [5]. По-видимому, не стоит отдавать приоритет распределения ресурсов в пользу лечения острых состояний, пренебрегая вторичной профилактикой, в том числе кардиореабилитацией. Сочетание активной тактики реваскуляризации и неадекватной вторичной профилактики нецелесообразно и приводит в конечном итоге к наиболее высокой смертности от ИБС, что наглядно отражено на примере анализа подобной стратегии, осуществленной в одной из провинций Испании M. Latasa et al. [16,31].
Тщательное наблюдение за соблюдением пациентом режима назначенного лечения и изменения его образа жизни жизненно важно для успеха стратегий вторичной профилактики. Вторичная профилактика предусматривает применение различных мер немедикаментозного воздействия, направленных на борьбу с факторами риска (антиатеросклеротическая диета, прекращение курения, лечение артериальной гипертензии, использование физических тренировок, психологическая поддержка) [6,7].
В исследовании G. Schuler et al. показано, что увеличение максимальной работоспособности на 1 метаболический эквива-
