CC BY
70
Причины недостаточной эффективности лечения пищевой аллергии у детей раннего возраста
Т.А. Филатова, Н.Н. Таран, Т.Е. Лаврова
Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова; Детский городской аллергологический центр Департамента здравоохранения Москвы; НИИ питания РАМН, Москва
Reasons for the inadequate efficiency of treatment for food allergy in infants
T.A. Filatova, N.N. Taran, T.E. Lavrova
N.F. Filatov City Children's Clinical Hospital Thirteen, Moscow; City Child Allergology Center, Moscow Healthcare Department; Research Institute of Nutrition, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
В структуре аллергической заболеваемости у детей первого года жизни преобладает пищевая аллергия, прежде всего к белкам коровьего молока. В статье подробно рассматриваются практические аспекты неэффективности диетотерапии у детей с пищевой аллергией: необоснованный выбор гипоаллергенных смесей, использование смесей на основе козьего молока, назначение низко/безлактозных смесей, отсутствие комплексной наружной терапии, неполная элиминация, недооценка причинно-значимого аллергена. Приводятся международные рекомендации по лечению пищевой аллергии у детей.
Ключевые слова: дети раннего возраста, пищевая аллергия, комплексная терапия, гипоаллергенные смеси, элиминационная диета.
There is a preponderance of food allergy, above all that to cow's milk proteins in the pattern of childhood allergic morbidity. The paper details the practical aspects of inefficiency of dietary therapy in children with food allergy: unjustified choice of hypoallergenic goat's milk-based formulas; use of formulas that contain little or no lactose; no combined topical therapy; incomplete elimination; underestimation of a causative allergen. International guidelines for the management of food allergy in children are given.
Key words: infants, food allergy, combination therapy, hypoallergenic formulas, elimination diet.
Практические аспекты пищевой непереносимости и пищевой аллергии имеют огромное значение в повседневной деятельности врача-педиатра. Пищевая аллергия, атопический дерматит, аллергические заболевания — наиболее известные из всех состояний детского возраста. Участковый педиатр ежедневно на приеме сталкивается с пациентами, страдающими аллергическими заболеваниями. Это наиболее распространенные заболевания XXI века; несмотря на частую встречаемость, массу беспокойства, причиняемого родителям и больным детям, они редко приводят к жизнеугрожающим состояниям, поэтому тактика лечения таких пациентов зачастую выжидательная.
Известно, что дебют аллергического заболевания связан с контактом с аллергеном, чаще всего пище-
© Коллектив авторов, 2012
Ros Vestn Perinatol Pediat 2012; 3:100-105
Адрес для корреспонденции: Филатова Татьяна Алексеевна — д.м.н., зав. Детским городским аллергологическим центром Департамента здравоохранения Москвы, Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф. Филатова
103001 Москва, Садовая Кудринская, д. 15
Таран Наталья Николаевна — к.м.н., врач-неонатолог, н.с. научно-консультативного отделения с педиатрической группой клиники НИИ питания РАМН
Лаврова Татьяна Евгеньевна — к.м.н., врач-педиатр того же отделения 109240 Каширское шоссе, д. 21
вым. Данные зарубежных исследований свидетельствуют о том, что от 2 до 7% всех детей раннего возраста страдают пищевой непереносимостью, часть из них пищевой аллергией [1—3]. Истинная распространенность этих состояний среди детского населения России неизвестна. Пищевая аллергия вызвана повышенной чувствительностью к белкам пищевых продуктов (аллергенам), обусловленной иммунными механизмами [4, 5]. Следует отметить, что практически любой пищевой продукт, имеющий в своем составе белки, даже самый простой и с точки зрения родителей безопасный, может быть аллергеном. Многочисленными исследованиями было продемонстрировано, что основным аллергеном в раннем возрасте является белок коровьего молока, чуть реже регистрируется аллергия на сою, куриное яйцо, глютен [6—8].
В настоящее время на российском рынке представлены разнообразные виды адаптированных смесей, созданных на основе белка коровьего, козьего молока и сои. Такая доступность привела к использованию этих продуктов в питании детей не только без консультации врача, но и без достаточных для этого оснований. Раннее введение в рацион ребенка цельного белка коровьего молока (в составе смесей или нативного) в первые дни, более того, часы после рождения почти вдвое увеличивает ча-
стоту случаев его непереносимости на первом году жизни [9—11]. Роль вскармливания как основного фактора формирования здоровья ребенка первых месяцев жизни невозможно переоценить, поэтому решение вопроса о необходимости введения в рацион смеси для докармливания или искусственного вскармливания, выбор продукта питания, учитывающий индивидуальные особенности состояния здоровья ребенка, данные его семейного анамнеза, являются непростой задачей, стоящей перед врачом педиатром.
Клинические проявления пищевой аллергии не являются специфическими, они разнообразны по форме, локализации, степени тяжести и прогнозу. В патологический процесс могут вовлекаться кожные покровы, желудочно-кишечный тракт, слизистая половых органов; в более тяжелых случаях наблюдается поражение респираторного тракта. Чаще всего практические врачи сталкиваются с одновременным аллергическим поражением нескольких органов или систем, что придает еще большее разнообразие клиническим проявлениям пищевой аллергии у конкретного пациента. Основным эффективным специфическим методом лечения является элиминация (исключение из рациона) пищевого причинно-значимого аллергена или нескольких аллергенов.
Какие показания для диетической коррекции рациона, как правильно выбрать лечебную смесь? С какими трудностями встречается практический врач при пищевой аллергии у ребенка раннего возраста? Какие основные причины недостаточной эффективности диетологических мероприятий при пищевой аллергии у детей? На этих вопросах остановимся подробнее.
Неправильный или необоснованный выбор смеси — наиболее частая ошибка родителей и практических врачей.
Назначение гипоаллергенных смесей (с маркировкой ГА) при наличии симптомов уже имеющегося аллергического заболевания (атопического дерматита, гастроинтестинальных проявлений)
Гипоаллергенные смеси (с маркировкой ГА), созданные на основе частично гидролизованного белка коровьего молока, относятся к группе профилактических, т. е. назначаются здоровым детям. Примерами смесей с частичным гидролизом белков коровьего молока являются «Нутрилон Гипоаллергенный», «Фрисолак ГА», «Хумана ГА», «Нан ГА», «CELIA HA» и др. Основным показанием для их использования служит отягощенный аллергический анамнез в семье (аллергические заболевания и состояния у родителей и родственников ребенка) или высокий уровень общего IgE в пуповинной крови [12, 13]. Гипоаллер-генные профилактические смеси назначаются детям из группы высокого риска развития аллергических заболеваний для предотвращения контакта с высо-
коаллергенными белками коровьего молока с целью профилактики развития наиболее часто встречающегося вида сенсибилизации и формирования пищевой толерантности к белку коровьего молока. Многочисленными исследованиями с участием детей из группы высокого риска по развитию атопических заболеваний показано, что у младенцев, находящихся на смешанном или искусственном вскармливании, можно отсрочить или предотвратить манифестацию аллергических заболеваний благодаря использованию смесей на основе частично гидролизованного белка коровьего молока (ГА) [14—16]. Интересны данные об усилении протективного действия частично гидролизованных смесей, обогащенных комплексом иммуноактивных пребиотических олигосахари-дов — галакто- и фруктоолигосахаридов («Нутрилон Гипоаллергенный») [17—19].
Младенцы с уже имеющимися проявлениями пищевой аллергии нуждаются в специализированных лечебных смесях. В зависимости от тяжести симптомов аллергического заболевания назначаются смеси, имеющие в своем составе высокогидролизованные белки коровьего молока («Нутрилон Пепти Аллергия», «Нутрилон Пепти Гастро», «Алфаре», «Преге-стимил», «Нутрамиген», «Фрисопеп» и др.), или аминокислотные смеси («Нутрилон Аминокислоты», «Неокейт»). По сравнению с белками коровьего молока аллергенность белкового компонента продуктов, созданных на основе высокогидролизованного белка, снижена в 10 000—100 000 раз. Однако и в их составе возможно сохранение остаточных количеств белковых антигенов.
Поэтому у 10% детей с аллергией к белку коровьего молока отмечается неэффективность диетотерапии высокогидролизными смесями [20]. Часть детей отказываются от приема высокогидролизных смесей, что можно связать с их специфическим вкусом. В таких случаях показано использование аминокислотных смесей, что практически исключает возможность энтерального поступления пищевых аллергенов в организм ребенка. Аминокислотные смеси имеют более приятный вкус по сравнению с высокогидролизными смесями.
Показаниями к использованию аминокислотных смесей служат поливалентная пищевая аллергия; тяжелые проявления аллергического заболевания, невозможность аллергообследования или не ^Е зависимые механизмы развития пищевой аллергии; наличие тяжелых гастроинтестинальных симптомов у ребенка; отсутствие результата на фоне олигоанти-генной и полуэлементной диеты. Важно отметить, что назначение элементной диеты (аминокислотных смесей) является не только лечебным, но и диагностическим мероприятием, позволяет определить причинно-значимый аллерген при расширении диеты ребенка.
Выбор лечебной смеси путем подбора
Выбор необходимого лечебного питания может осуществить только врач-аллерголог на основании клинической картины заболевания, аллергологиче-ского анамнеза, результатов обследования. Аллерго-логическое обследование должно включать определение уровня общего ^Е в сыворотке крови, а также аллергенспецифических ^Е- и IgG-антител к белку коровьего молока и его фракциям (а-лактальбумину, в-лактоглобулину и казеину). В соответствии с результатами исследования осуществляется подбор смеси на основе глубокого гидролиза сывороточного белка, казеинового белка или аминокислотной смеси.
Назначение смеси из молока других млекопитающих (в частности, козьего), а также соевых смесей при сенсибилизации к белку коровьего молока
Определенные белки коровьего молока (казеин, бычий сывороточный альбумин и др.) не имеют видовой специфичности и встречаются в молоке других животных. Таким образом, смеси из молока других млекопитающих не являются безопасными. При их употреблении детьми, страдающими аллергией на белок коровьего молока, возможно развитие или утяжеление имеющихся симптомов. ESPACI (Европейское общество педиатрической аллергологии и клинической иммунологии) и ESPGHAN (Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепа-тологии, нутрициологии) в совместно разработанных рекомендациях подчеркивают, что «питание на основе неизмененного белка молока от других животных, например, козьего или овечьего, или на основе частичного гидролиза не следует применять для лечения аллергии к белку коровьего молока» [21].
Иногда детям, страдающим аллергией к белку коровьего молока, рекомендуются соевые смеси. В этом случае следует помнить, что соевый белок не является гипоаллергенным продуктом, и частота аллергии на сою у детей, получающих соевые смеси, сопоставима с частотой аллергии к белку коровьего молока у детей, получающих обычные смеси. Более того, побочные реакции на сою регистрируются у 10—35% детей, страдающих аллергией к белку коровьего молока [3, 22]. ESPGHAN и ESPACI информируют: «Смеси на основе цельного соевого белка не рекомендуются для начального лечения пищевой аллергии у грудных детей, несмотря на то что существует группа детей с аллергией к белку коровьего молока, но хорошо переносящих смеси на основе сои». В недавнем комментарии в отношении соевых смесей Комитет по питанию ESPGHAN дал следующие рекомендации: «Смеси на основе соевого белка не должны применяться у детей с пищевой аллергией в первые 6 мес жизни» и «В случае, когда соевые смеси рассматриваются для лечения пищевой аллергии после достижения ребенком шестимесячного возраста в связи с их более низкой стоимостью и лучшими вкусовыми
качествами по сравнению со смесями на основе глубокого гидролиза белка и на основе аминокислот, сначала необходимо установить переносимость соевого белка» [21]. Таким образом, перед назначением смеси на основе изолята соевого белка ребенку старше 6 мес, необходимо провести аллергологическое обследование с определением аллергенспецифических ^Е-антител к белку сои, и только при их отсутствии возможно назначение этого вида смесей с постепенным введением в рацион под контролем клинической картины.
Применение смеси не по показаниям (безлактозные вместо лечебных смесей на основе глубокого гидролизата белка коровьего молока или аминокислотных)
Часто детям с аллергией к белку коровьего молока назначают безлактозные смеси, ожидая улучшения в течении аллергического заболевания. Это является распространенной ошибкой. Безлактозные смеси содержат в своем составе цельные белки коровьего молока, которые строго противопоказаны таким детям. При попадании белка коровьего молока в желудочно-кишечный тракт у детей с пищевой аллергией возникает аллергическое воспаление в слизистой оболочке кишечника, которое приводит к гастроинтестиналь-ным нарушениям. Возникающие в этом случае проявления лактазной недостаточности чаще всего вторичны и связаны с активным иммунным воспалением слизистой оболочки и подслизистого слоя желудочно-кишечного тракта, сопровождающимся повреждением энтероцитов [23, 24]. Тщательный анализ анамнеза (семейная отягощенность по аллергическим заболеваниям, наличие проявлений атопического дерматита) и иммунологическое обследование помогают правильно установить диагноз и подобрать ребенку специализированную лечебную смесь. Упорное сохранение симптомов поражения желудочного тракта на фоне приема фермента лактазы и/или безлактозной смеси должно насторожить врача и служить дополнительным критерием, свидетельствующим о непереносимости белка коровьего молока.
Неполная элиминация из рациона цельного белка коровьего молока с сохранением кисломолочных продуктов
При аллергии к белку коровьего молока из рациона ребенка полностью исключаются не только молочные смеси, но и все продукты, даже в следовых количествах содержащие белки коровьего молока: кисломолочные продукты, творог, сметана, сыр, сливочное масло, молоко других млекопитающих (коз, овец, кобыл, верблюдов, оленей и т. д.), соевые смеси (у детей до 6 мес), мясные консервы для детского питания, обогащенные белком коровьего молока, мороженое, кондитерские и хлебобулочные изделия, имеющие в составе коровье молоко, колбасы и колбасные изделия, соусы, говядина и телятина. Аналогичного рациона должна придерживаться мать ребенка,
даже в случае однократного в течение суток прикладывания младенца к груди. Если у родителей ребенка возникают сомнения в составе продукта, этот продукт должен быть исключен из рациона. Все родственники ребенка должны понимать, что даже небольшая погрешность в диете может привести к тяжелому обострению аллергического заболевания и полной неэффективности всех лечебных мероприятий.
У части детей (15—20%) аллергия к белку коровьего молока сохраняется до подросткового возраста [3, 25], что требует длительного соблюдения диетических рекомендаций по исключению из рациона белков коровьего молока с заменой их продуктами с аналогичной пищевой ценностью.
Изолированное лечение «дисбактериоза»
При непереносимости белков коровьего молока аллергическое воспаление гастроинтестинального тракта, нарушение процессов пищеварения, изменение пассажа пищи по кишечнику, снижение местной иммунной защиты неизбежно ведут к стойкому нарушению количественного и видового состава микрофлоры, вызывая дисбиоз. Необходимо помнить, что дисбиоз чаще следствие, а не причина аллергических симптомов. Активное подавление или заместительная медикаментозная коррекция микрофлоры кишечника без коррекции рациона могут привести к обострению симптомов пищевой аллергии, реже лишь к временному улучшению [26].
Игнорирование медикаментозной и наружной терапии при назначении правильного лечебного питания соответственно состоянию ребенка
Практический врач должен понимать, что без комплексного лечения пищевой аллергии аллергическое воспаление продолжает поддерживаться за счет циркуляции в организме полученных ранее антигенов и специфических антител, действием неспецифических факторов. Без соответствующей наружной терапии атопического дерматита возможно возникновение вторичного инфицирования пораженных участков кожи, усиление зуда, расчесов, увеличение площади поражения и тяжести дерматита. Поврежденные, инфицированные кожные покровы становятся входными воротами для различных патогенов (вплоть до развития септических состояний) и аллер-
генов окружающей среды (трансдермальное проникновение аллергенов не только пищевых, но и бытовых, грибковых, эпидермальных), что способствует большей сенсибилизации, развитию поливалентной атопии у ребенка. Все это приводит к усилению симптомов заболевания, невротизации ребенка, нарушению качества жизни всех членов семьи с развитием недоверия к назначенной диетотерапии, нарушению рекомендаций врача. Так формируется порочный круг. Только комплексный подход к лечению всех проявлений пищевой аллергии дает хороший эффект, способствует приверженности к соблюдению диетотерапии со стороны всех членов семьи.
Недооценка причинно-значимых аллергенов (например, только аллергия к белку коровьего молока без учета сенсибилизации к другим пищевым, бытовым, эпи-дермальным и пыльцевым аллергенам)
К сожалению, у значительной части детей раннего возраста (до 37%) со средне- и тяжелыми проявлениями пищевой аллергии при обследовании обнаруживается поливалентная сенсибилизация. Помимо белка коровьего молока, у таких детей может определяться средний или высокий уровень специфических антител к говядине, куриному яйцу, злакам или глю-тену, гречневой муке, сое, козьему молоку, гороху, томатам, рыбе, яблоку, орехам, клубнике и другим пищевым продуктам, что необходимо учитывать при диетотерапии.
Среди бытовых аллергенов на первом месте стоят клещи домашней пыли, а среди эпидермальных — аллергены кошки и собаки. Маркером неблагоприятного прогноза течения аллергического заболевания является высокий уровень общего ^Е (более 300 МЕ/мл), присоединение бытовой, эпидермальной и пыльцевой сенсибилизации.
Таким образом, ребенок с аллергией к белку коровьего молока нуждается во внимательном отношении со стороны педиатра, динамическом наблюдении аллерголога, комплексном обследовании и лечении, правильной диетотерапии и соблюдении мероприятий по поддержанию гипоаллергенного быта. Недооценка этих факторов приводит к низкой эффективности всех лечебных мероприятий, прогрессированию заболевания, развитию «атопического марша».
ЛИТЕРАТУРА
1. Sampson H.A. Update on food allergy. J Allergy ClinImmunol 2004; 113: 5: 805—819.
2. Maloney G.M, Sampson H.A. Sicherer S.H. et al. Food allergy and the introduction of solid foods to infants: a consensus document. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97: 10—20.
3. Пищевая аллергия у детей. Под ред. И.И. Балаболкина, В.А. Ревякиной. М 2009; 190.
4. Лусс Л.В. Пищевая аллергия и пищевая непереносимость. Возможности эффективного лечения и профилактики у детей и взрослых. Рос аллергол журнал 2007; приложение; 46.
5. Ревякина В.А. Общие принципы диагностики и лечения пищевой аллергии у детей. Рус мед журн 2000; 18: 27.
6. Fiocchi А A, Brozek J., Schunemann H.et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines.WAO Journal 2010; 4: 57—161.
7. Host A. Frequency of cow's milk allergy in childhood. Ann Allergy Immunol 2002; 89: Suppl 1: 33—37.
8. Hill D.J., Firer M.A., Shelton M.J. et al. Manifestations of milk allergy in infancy: clinical and immunologic findings. J Pediat 1986; 109: 270—276.
9. Hide D.W., Guyer B.M.Clinical manifestations of allergy related to breast-and cow's milk feeding. Pediatrics 1994; 76: 973—975.
10. Macaubas C, Prescott S.L.,Venaille T.J. et al. Primary sensitization to inhalant allergens during infancy. Pediatr Allergy Immunol 2000; 11: Suppl 13: 9—11.
11. Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста. ВОЗ, ЮНИСЕФ 2003; 34.
12. Greer F.R., Sicherer S.H,Durks A.W. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics Section on Allergy and Immunology. Effects of nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children, the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Pediatrics 2008; 121: 183—191.
13. Ревякина В.А., Филатова Т.А., Боровик Т.Э. и др. Дието-профилактика аллергических заболеваний у детей из группы высокого риска развития атопии. Вопр совр пе-диат 2007; 1: 18—23.
14. Osborn D.A., Sinn J. Formulas containing hydrolysed protein for prevention of allergy and food intolerance in infants. Cochrane Database Syst Rev 2006; 4: CD003664.
15. AlexanderD.D., CabanaM.D. Partially hydrolyzed 100% whey protein infant formula and reduced risk of atopic dermatitis:
a meta-analysis. J Pediat Gastroenterol Nutr 2010; 4: 422— 430.
16. Szajewska H, Horvath A. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of alleric diseases. Curr Med Res Opin 2010; 26: 2: 423—437.
17. Arslanoglu S, Moro G.E., Boehm G. Early supplementation of prebiotic oligosaccharides protects formula-fed infants against infections during the first 6 months of life. J Nutr 2007; 137: 2420—2424.
18. Arslanoglu S, Moro G.E., Schmitt J. et al. Early dietary intervention with a mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of allergic manifestations and infections during the first two years of life. J Nutr 2008; 138: 1091—1095.
19. Moro G, Arslanoglu S, Stahl B. et al. A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic dermatitis during the first six months of age. Arch Dis Child 2006; 91: 814—819.
20. Пампура А.Н. Принципы диетотерапии детей раннего возраста, страдающих пищевой аллергией. Рос аллергол журн 2010; 1: 9.
21. European Commission Directive 2006/141/EC on infants formulae and follow-on formulae. Official Journal of the European Union 2006; L401.
22. Боровик Т.Э, Ревякина В.А., Обухова Н.В. и др. Аллергия к сое у детей раннего возраста. Педиатрия 2000; 2: 51—55.
23. Шумилов П.В., Дубровская М.И, Юдина О.В. и др. Поражения желудочно-кишечного тракта у детей с пищевой аллергией. Трудный пациент 2007; 10: 19—25.
24. Хавкин А.И. Младенческие кишечные колики. Consilium Medicum 2007; приложение 2: 105—107.
25. Тутельян В.А., Конь И.Я., Каганов Б.С. Питание здорового и больного ребенка. Пособие для врачей. М 2009; 284.
26. Prescott S.L., Bjoёrkstern B. Probiotics for the prevention or treatment of allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 2007; 120: 255—262.
Поступила 07.03.12
