CC BY
532
Т.В. КЛЫКОВА, Е.В. АГАФОНОВА, И.Д. РЕШЕТНИКОВА уДК 616-053.2:616.31-07
Казанская государственная медицинская академия Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии
Пищевая аллергия у детей раннего возраста: подходы к диагностике и лечению
I Клыкова Татьяна Васильевна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры аллергологии и иммунологии
420015, г. Казань, ул. Большая Красная, д. 67, тел. (843) 236-67-21, e-mail: [email protected]
Статья посвящена пищевой аллергии, являющейся одной из основных причин аллергических заболеваний у детей первых лет жизни. Представлена этиологическая структура пищевой аллергии, описаны ее клинические симптомы. Освещены вопросы питания детей с пищевой аллергией и методы ее диагностики.
Ключевые слова; пищевая аллергия, дети, диагностика, диетотерапия.
T.V. KLYKOVA, E.V. AGAFONOVA, I.D. RESHETNIKOVA
Kazan State Medical Academy
Kazan Institute of Epidemiology and Microbiology
Food allergy in young children: approaches to diagnosis and treatment
The article is devoted to food allergies are a major cause of allergic diseases in children during the first years of life. Represented the etiological structure of food allergy, described her clinical symptoms. Covering issues of nutritional status of children with food allergy and its methods of diagnosis.
Keywords; food allergy, children, diagnosis, diet.
Пищевая аллергия является одной из важных проблем современной педиатрии, поскольку нередко возникает с первых месяцев жизни ребенка и оказывает большое влияние на формирование тяжелых аллергических заболеваний в старшем возрасте. Наибольшая частота пищевой аллергии отмечается у детей первых лет жизни и составляет 6-8%. (1)
Пищевой аллергией называют состояние повышенной чувствительности к пищевым продуктам, в основе которой лежат иммунологические механизмы, ведущими среди которых являются — опосредованные реакции (2).
Этиология
Развитие пищевой аллергии может вызвать практически любой пищевой продукт. В настоящее время установлено более 160 пищевых аллергенов, вызывающих ^Б — опосредованные аллергические реакции у детей. В «большую восьмерку» продуктов, обладающих наибольшей аллергенностью, входят коровье молоко, яйцо, рыба, пшеница, арахис, соя, ракообразные (креветки, крабы, лобстеры и др.), орехи (лесные, миндаль, грецкие). К широко распространенным аллергенам относятся
также какао и шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед, мясо животных и птиц, икра и другие морепродукты, злаки.
Коровье молоко — наиболее частая причина развития пищевой аллергии у детей раннего возраста, и прежде всего первого года жизни (1, 3). Коровье молоко содержит более 20 антигенов, среди них наибольшей аллергенной активностью обладают Р-лактоглобулин и казеин. Некоторые белки молочной сыворотки (а-лактоальбумин, бычий иммуноглобулин, сывороточный бычий альбумин) разрушаются при кипячении, в то время как Р-лактоглобулин термостабилен. Казеин также незначительно изменяется при термической обработке, а при закисании выпадает в осадок, поэтому его особенно много в сырах.
Известно, что среди детей первого года жизни аллергия к белкам коровьего молока (БКМ) чаще встречается у детей, находящихся на искусственном вскармливании (2-7%) (4). Развитию молочной аллергии у них способствует необоснованно ранее введение различных молочных смесей, в том числе неадаптированных, а также преждевременное (в 2-3 месяца и ранее) назначение молочных каш, особенно детям, генетически предрасположенным к атопии. В редких случаях (0,5-1,5%)
аллергия к БКМ развивается у младенцев, находящихся на естественном вскармливании. Это может быть связано с избыточным употреблением матерью в период беременности молочных продуктов, что способствует формированию внутриутробной сенсибилизации, а также использованием молочных смесей для докорма в первые дни жизни после рождения ребенка, чрезмерным употреблением матерью молока и молочных продуктов в период кормления грудью.
В дальнейшем каждый вновь вводимый пищевой белок (круп, овощей, мяса, яиц, рыбы и т.п.) является новым потенциальным аллергеном, который может способствовать развитию аллергических реакций, особенно в первые месяцы жизни ребенка, когда иммунная и ферментная системы желудочнокишечного тракта еще недостаточно зрелые.
Высокоаллергенным продуктом является белок куриного яйца, а также яиц других видов птицы. Нередко аллергия к белкам куриных яиц сочетается с непереносимостью куриного мяса и бульона.
Частой причиной обострений аллергических заболеваний является рыба, поэтому детям первого года жизни при наличии признаков атопии ее давать не рекомендуется. Аллергены рыбы термостабильны, практически не разрушаются при кулинарной обработке. Большинство детей реагируют на все виды рыбы, однако аллергия к морской рыбе встречается чаще, чем к речной. Установлено, что степень сенсибилизации к протеинам рыбы с возрастом не уменьшается и сохраняется у взрослых. Возможны аллергические реакции при приеме морепродуктов (икры, креветок, раков, омаров, устриц и др.).
Существенное значение в развитии аллергических реакций у детей имеют и пищевые продукты растительного происхождения. Белки зерен злаков, в первую очередь пшеницы и ржи, реже риса, овса, гречихи, обладают выраженной аллергенной активностью.
У детей первого года жизни причиной возникновения или обострения атопического дерматита и гастроинтестинальных проявлений аллергии могут быть соевые продукты. Это обусловлено широким использованием сои и ее производных в пищевой промышленности в качестве заменителей молока и молочных продуктов, мяса, а также добавок в кондитерские и колбасные изделия, соусы, которые распространены в питании населения, в том числе беременных и кормящих женщин.
Клиника
Клинические проявления пищевой аллергии многообразны, так как в патологический процесс могут вовлекаться различные органы и системы и может иметь место полиорганная патология.
Для детей раннего возраста наиболее характерными являются кожные проявления пищевой аллергии, а среди них атопический дерматит (5). В этом периоде для него характерно преобладание экссудативной формы. Первые проявления заболевания появляются обычно на 2-3-м месяце жизни в виде преходящей гиперемии в области щек. На фоне гиперемии в последующем появляются небольшие зудящие везикулы с серозным содержимым, которые вскрываются с образованием поверхностных эрозий, появляются участки мокнутия, покрытые серозными и серозно-геморрагическими корками. Вся эта клиническая картина сопровождается сильным зудом. При локализованном процессе поражается кожа лица за исключением носогубного треугольника. При распространенном варианте процесс захватывает кожу туловища, разгибатель-ные поверхности верхних и нижних конечностей. К 1,5-2 годам экссудативная форма переходит в эритематозно-сквамозную. Кожа при этом становится сухой, появляются зудящие папулы,
склонные к слиянию с образованием очагов инфильтрации. Типичными местами локализации процесса становятся сгибательные поверхности предплечий, голеней, локтевые и подколенные ямки, тыльные поверхности кистей.
Острая крапивница — нередкое проявление пищевой аллергии у детей. Клинически крапивница характеризуется появлением зудящих волдырных высыпаний разной формы и величины. На фоне крапивницы может развиться ангионевротический отек (отек Квинке) на веках, губах, ушных раковинах. В некоторых случаях крапивница может развиться при непосредственном контакте кожи с пищевым продуктом (коровье молоко, рыба, орехи, яйца) у сенсибилизированного больного.
Симптомы поражения органов пищеварения занимают второе место по частоте среди проявлений пищевой аллергии (6). Они обычно сочетаются с поражением кожи и манифестируют в виде рвоты, тошноты, болей в животе, диареи. При этом симптомы пищевой аллергии могут возникнуть уже в роддоме в случае назначения смесей на основе коровьего молока. Клиническая картина поражения желудочно-кишечного тракта зависит от уровня локализации аллергического воспаления и может проявляться симптомами гастрита, гастроэнтерита, энтероколита, колита. Симптомы аллергии могут развиться немедленно после попадания пищевого аллергена в ротовую полость в виде зуда, отека языка, губ, слизистой оболочки полости рта. У детей первых месяцев жизни аллергический процесс в пищеводе (аллергический эзофагит) может напоминать клинику пилороспазма и сопровождаться выраженным болевым синдромом во время приема пищи.
Аллергическое поражение кишечника может иметь различную клиническую картину. Наиболее легкая форма протекает в виде кишечной колики, которая у детей первых месяцев жизни возникает через несколько недель после начала искусственного вскармливания молочными смесями. При этом ребенок беспокоен, плачет после кормления. При более тяжелых формах у детей грудного возраста могут иметь место рвота, вздутие живота, появление частого жидкого стула с примесью большого количества слизи и даже крови. Наиболее частыми пищевыми продуктами, вызывающими аллергические поражения кишечника у детей первого года жизни, являются коровье молоко и соя. После элиминации пищевого аллергена из рациона происходит нормализация стула.
Поражение респираторного тракта как проявление пищевой аллергии встречается у детей раннего возраста реже и обычно протекает не изолированно, а в сочетании с поражением кожи и желудочно-кишечного тракта. Клинически патология органов дыхания при пищевой аллергии проявляется бронхиальной астмой и аллергическим ринитом и может быть обусловлена сенсибилизацией к аллергенам рыбы, яиц.
Описаны случаи тяжелых системных реакций в виде анафилактического шока у младенцев при употреблении коровьего молока.
Диагностика
Специфическая диагностика пищевой аллергии у детей основывается на оценке данных аллергологического анамнеза, клинической картины, результатов аллергологического и лабораторного исследования. Наиболее значимым методом диагностики пищевой аллергии является анамнез. Аллергоанамнез позволяет уточнить спектр подозреваемых пищевых аллергенов, их связь с возникновением определенных клинических проявлений, длительность временного промежутка между приемом продуктов и возникновением клинических симптомов. Учитывая возможность внутриутробной сенсибилизации и сенсибилизации через грудное молоко, выясняются особенности питания беременной и кормящей матери, наличие нарушений
Таблица 1.
Результаты определения специфических ^ у детей раннего возраста с пищевой аллергией (М+м)
Использованные Биотилированные аллергены Варианты иммуноблотинга Суммарные данные по
тест-системы в классическом варианте ИФА Rida АМє^у Screеn различным тест-системам
до 1 г 1-3 г 0-3 г до 1 г 1-3 г 0-3 г до 1 г 1-3 г Гр. 8 n=116 0-3 г
Аллерген Гр. 1 n=18 Гр. 2 n=62 Гр. 3 n=80 Гр. 4 n=14 Гр. 5 n=54 Гр. 6 n=68 Гр. 7 32 Гр. 9 n=148
Молоко 100 83,8 87,5 85,7 100 97 93,8 91,3 91,8
±9,0 ±6,9 ±7,2 ±7,14 ±8,3 ±5,6 ±2,4 ±4,6 ±5,6
22,2 ±1,85 18, 1 ±3,4 19, 5 42,8 66,6 61,7 31,3 39,6 37,8
Казеин ±2,1 ±2,4 ±5,7 ±3,7 ±2,6 ±3,8 ±3,5
*1,4 *4,5;2,5 *3,6 *2,8;5,8 *3,9;6,9
Пшеничная мука 44,4 ±3,6 32,2 ±4,7 35,0 ±4,8 42,8 ±4,4 40,8 ±3,4 41,1 ±3,4 43,8 ±3,7 36,2 ±5,7 37,8 ±4,2
88,8 ±4,4 41, 9 52,5 35,6 ±4,4 48,1 41,9 62,2 ±5,6 45,0 53,6
Куриное яйцо ±5,4 ±4,8 ±3,8 ±5,5 ±3,5 ±7,5
*1,2 *1,3;2,3 *4,5 *3,6 *8,7 *6,9
11,1 ±2,4 16,1 15,0 ±2,8 14,2 ± 3,1 22, 2 23,5 ±3,6 12,5 ±;,4 18,9 16,2
Соевые бобы ±1,2 *1,2 ±1,8 *4,5 ±2,6 *7,8 ±2,5 *6,9
не выявлено 16, 1 12, 5 ±3,1 28,5 ±2,6 25, 9 ±3,7 26,7 12,5 ±3,2 20,6 18,9
Картофель ±1,8 *1,2 ±1,9 *3,6 ±2,7 *7,8 ±1,7 *6,9
Яблоко 33,0 ±2,9 19,3 ±1,9 *1,2 22,5 ±2,9 28,5 ±3,1 25,9 ±2,4 26,7 ± 4,4 12,5 ±2,8 20,6 ±2,4 *8,7 18,9 ±2,1 *6,9;7,9
*— различия между группами достоверны (р<0,05)
в диете, особенно избыточное употребление каких-либо пищевых продуктов. Важно изучить пищевой режим ребенка: установить сроки введения пищевых продуктов (соков, прикорма), время перехода на смешанное и искусственное вскармливание и сопоставить их со сроками появления симптомов со стороны кожи или других органов (желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, ЛОР-органов), что позволяет в большинстве случаев выявить «виновный» пищевой продукт.
Значительную помощь в выявлении причинно-значимых пищевых продуктов может оказать пищевой дневник. Пищевой дневник необходимо вести постоянно в течение нескольких недель, отмечая дни и часы приема любых продуктов питания, состав этих продуктов, их количество, а затем в отдельной графе фиксировать изменения в состоянии ребенка и время появления тех или иных признаков заболевания. Анализ представленной в дневнике информации позволяет выявить «виновный» пищевой аллерген и на основании этого назначить диагностическую элиминационную диету с исключением подозреваемого пищевого продукта. При правильной идентификации аллергенного продукта и его элиминации из рациона наступает ремиссия заболевания.
Помимо анамнеза и диагностической элиминационной диеты в диагностике пищевой аллергии используются кожные пробы (скарификационные или прик-тесты). Но они проводятся в периоде ремиссии аллергического заболевания и только в аллергокабинете под наблюдением врача-аллерголога. Их диагностическая значимость оценивается в сопоставлении с данными анамнеза. Положительный кожный тест с пищевым аллергеном при положительных данных аллергоанамнеза подтверждает наличие пищевой сенсибилизации у ребенка.
Наряду с кожными пробами в специфической диагностике пищевой аллергии большое значение имеют лабораторные тесты, среди них определение в сыворотке специфических иммуноглобулинов класса Е к пищевым аллергенам радио-иммунологическим или иммуноферментным методом (1, 3). Применение лабораторных тестов предпочтительнее в тех случаях, когда невозможна постановка кожных проб (распространенный кожный процесс, тяжелые или системные реакции на пищевые продукты в анамнезе, длительное использование антигистаминных препаратов и др.).
В поликлинике Казанского НИИЭМ накоплен значительный опыт лабораторной диагностики пищевой сенсибилизации у детей раннего возраста. с использованием вариантов иммуно-блотинга (тест системы Rida, Allergy вогееп, Allergodip), а также собственного варианта аллергодиагностики, объединившего «батарейный скрининг» с преимуществами ИФА, при использовании жидких биотилированных аллергенов различных фирм производителей —«Доктор Фуке», C.A.R.L.A., «Алкор-Био». Проанализированные данные исследований специфических IgE (п=148) у детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет с использованием иммуноблота (группа 1, п=80) и классического ИФА с использованием биотилированных аллергенов (группа 2, п=68) представлены в таблице 1.
В спектре пищевой сенсибилизации при использовании различных тест-систем ведущей была сенсибилизация к аллергенам молока (97-87,5%) и белку куриного яйца (52,541,9%). Сенсибилизация к казеину и пшеничной муке составила в среднем 37,8% к каждому из аллергенов, к аллергенам фруктов (яблоко) —18,9%, овощей (картофель) — 18,9%, к сое — 16,2%. В группе 1 при использовании иммуноблота вы-
Таблица 2.
Химический состав и энергетическая ценность смесей на основе гидролизатов белка (на 100 мл готовой смеси)
Название Фирма-производитель, страна Ингредиенты Энергетическая ценность, ккал
Белки Жиры Углеводы
Лечебные смеси на основе высокогидролизованных молочных белков
Альфаре Нестле, Швейцария 2,1 3,56 7,65 70
Нутрамиген Мид Джонсон, США 1,9 3,7 7,5 68,0
Прегестимил Мид Джонсон, США 1,9 3,8 6,9 67,6
Нутрилак пептиди СЦТ Нутритек, Россия 1,9 3.5 6,7 66
Нутрилон Пепти ТСЦ Нутриция, Голландия 1,8 3,6 6,9 67
Фрисопеп Фризленд Фудс, Голландия 1,5 3,5 7,2 67
Фрисопеп АС Фризленд Фудс, Голландия 1,5 3,5 7,2 67
Гипоаллергенные смеси на основе частично (умеренно) гидролизованного молочного белка
НАН ГА 1 Нестле, Швейцария 1.5 3,4 7,6 67
НАН ГА 2 Нестле, Швейцария 1,85 3,0 8,1 67
Нутрилак ГА Нутритек Россия 1,6 3,4 7,1 66
Нутрилон ГА 1 Нутриция, Голландия 1,6 3,5 7,3 67
Нутрилон ГА 2 Нутриция, Голландия 1,8 3,5 7,9 70
Фрисолак ГА 1 Фризленд Фудс, Голландия 1,5 3,5 7,2 67
Фрисолак ГА 2 Фризленд Фудс, Голландия 1,8 3,3 9,0 74
Хумана ГА 1 Хумана, Германия 1,6 3,9 7,4 72
Хумана ГА 2 Хумана, Германия 1.7 3,6 9,0 76
ХиПП ГА 1 ХиПП, Австрия 1,6 4,0 7,4 73
ХиПП ГА 2 ХиПП, Австрия 2,2 4,4 7,4 78
явлен более высокий процент сенсибилизации к казеину (61,7% в группе 1, 19,5% в группе 2) и более низкий к белку куриного яйца (41,9% в группе 1; 52,5% в группе 2). Уровень сенсибилизации к пшеничной муке в обеих группах был сопоставимым (35,0-41,1% соответственно). Также сопоставимой была сенсибилизация к сое и яблоку. Изучение спектра сенсибилизации в возрастном аспекте выявило тенденцию к снижению чувствительности к аллергенам коровьего молока в группе детей от 1 до 3 лет, белку куриного яйца, пшеничной муке и достоверное нарастание сенсибилизации к аллергенам овощей (р<0,05) и сои (р<0,05). В целом складывается впечатление о сопоставимости результатов диагностики пищевой сенсибилизации с использованием разных диагностических подходов и тест-систем, но в силу удобства для практического применения предпочтительно использование варианта «батарейного скрининга» с использованием биотилированных аллергенов.
Значимость того или иного пищевого аллергена в реализации болезни может считаться доказанной при совпадении результатов кожных проб и/или лабораторных тестов с данными анамнеза и результатами диагностических элиминационных диет. В сомнительных случаях для подтверждения данных анамнеза проводится оральный провокационный тест. Положительный результат провокационного теста с пищевым аллергеном является показанием для исключения данного продукта из питания ребенка.
Диетотерапия является важнейшей составляющей комплексного лечения детей с пищевой аллергией, поскольку является патогенетическим методом лечения. Правильно построенное питание позволяет снизить антигенную нагрузку на организм ребенка, способствует быстрому достижению и поддержанию ремиссии заболевания.
Лечебное питание детей первых лет жизни, страдающих пищевой аллергией, строится по индивидуальному плану, исходя из клинических проявлений аллергии, спектра выявленной сенсибилизации, возраста, нутритивного статуса ребенка, функционального состояния органов пищеварения, а также характера предшествующего вскармливания.
Диета при пищевой аллергии базируется в первую очередь на принципе элиминации. В периоде клинических проявлений заболевания диета должна быть максимально строгой и предусматривать, с одной стороны, исключение причиннозначимых и перекрестно-реагирующих аллергенов и продуктов, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью, а с другой, адекватную замену элиминированных продуктов другими, неаллергенными для больного. В стадии ремиссии рацион ребенка постепенно расширяют за счет ранее исключенных продуктов и блюд. Вместе с тем независимо от периода болезни диета должна обеспечивать физиологические потребности ребенка в основных пищевых ингредиентах, витаминах и микроэлементах.
В случаях выявления пищевой аллергии у детей, находящихся на естественном вскармливании, учитывая уникальные свойства грудного молока, необходимо сохранить его в питании ребенка как можно дольше, желательно не менее чем до 6-месячного возраста. Кормящей женщине назначают гипоаллергенную диету, при этом степень ограничений и набор элиминированных продуктов достаточно индивидуальны и зависят в первую очередь от спектра причинно-значимых аллергенов и тяжести клинических проявлений аллергии у ребенка. Рекомендуется исключить из питания кормящей матери высокоаллергенные продукты: рыбу, икру, морепродукты (раки, крабы, креветки, крабовые палочки), яйца, грибы, орехи, мед, шоколад, кофе, какао, а также бульоны, острые приправы, лук, чеснок, редьку, редис, продукты, содержащие красители, консерванты, газированные напитки. При наличии у ребенка аллергии к белкам коровьего молока из рациона кормящей матери полностью исключаются молоко и молочные продукты. В этих случаях целесообразно использование для кормящих матерей специализированных продуктов на основе изолята соевого белка или козьего молока (если это не сопровождается обострением аллергии у ребенка). Количество круп и макаронных изделий, пшеничного хлеба, сахара уменьшается на 20-25%, соли — на 30% (7).
Гипоаллергенную диету кормящим матерям назначают на весь период кормления ребенка грудью. При этом необходимо обеспечить высокую пищевую и биологическую ценность ее рациона за счет достаточного поступления животного белка, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, что является необходимым условием для поддержания лактации. Для обогащения питания матери следует использовать витаминноминеральные комплексы, препараты кальция, продукты с пробиотическими свойствами.
Наиболее сложную проблему представляет организация питания детей первого года жизни с аллергией к белкам коровьего молока, находящимся на искусственном вскармливании. Основной задачей в этих случаях является правильный выбор лечебной гипоаллергенной смеси и блюд прикорма.
Согласно современным рекомендациям детям, страдающим аллергией к БКМ и находящимся на искусственном вскармливании, наиболее целесообразно назначать смеси на основе высокогидролизованного молочного белка (8, 9). Смеси-гидролизаты получают в результате расщепления молекул белков тепловой и/или ферментативной обработкой до пептидов и свободных аминокислот, что позволяет уменьшить аллергенные свойства смеси. Чем выше степень гидролиза, тем ниже антигенность смеси. После гидролиза смесь пептидов и аминокислот очищается от нерасщепленных молекул и их фрагментов посредством ультрафильтрации и обработки на сорбентах.
По сравнению с протеинами коровьего молока, имеющими молекулярную массу от 10 до 60 кДа, аллергенность белкового компонента продуктов, созданных на основе высокогидролизованного белка, снижена в 10 000-100 000 раз. Однако и в их составе возможно сохранение остаточных количеств белковых антигенов. Все гидролизные смеси обогащены комплексом микроэлементов, витаминов, незаменимых аминокислот и удовлетворяют требованиям ВОЗ по составу нутриентов для вскармливания детей 1-го года жизни. Таким образом, современные гидролизаты являются адаптированными и полноценными заменителями грудного молока.
В последние годы на отечественном рынке появился большой выбор гидролизных смесей (таблица 2).
К сожалению, выбор смеси-гидролизата в конкретной клинической ситуации нередко вызывает трудности у практикующего врача. Для этого следует знать основные характеристики гидролизатов.
Гидролизаты различаются по многим параметрам: субстрату гидролиза; степени гидролиза; углеводному составу; жировому составу.
В таблице 3 представлена группировка смесей по субстрату гидролиза.
Гидролизу могут подвергаться либо казеин, либо белки сыворотки коровьего молока. Сывороточные белки по своей биологической ценности превосходят казеины, прежде всего за счет более высокого содержания незаменимых аминокислот цистеина и триптофана, поэтому сывороточные гидролизаты принято считать более физиологичными, чем казеиновые. Однако казеины можно гидролизовать до более мелких пептидов, что делает их более эффективными в диетотерапии тяжелых случаев пищевой аллергии. В зависимости от степени расщепления белка гидролизаты подразделяются на смеси с высоким («экстенсивным») и частичным гидролизом. Для питания детей с пищевой аллергией к БКМ используются лечебные «высокогидролизные» смеси.
Таблица 3.
Характеристика гидролизатов по субстрату гидролиза
Гидролизат Субстрат гидролиза
Лечебные Казеины Сывороточные белки
Нутримиген Алфаре
Прегестимил Нутрилон Пепти ТСЦ
Фрисопеп АС Фрисопеп, Нутрилак пептиди СЦТ
Профилактические НАН ГА
Нутрилон ГА
Фрисолак ГА
Хумана ГА
Нутрилак ГА
Между смесями-гидролизатами имеются также различия в жировом и углеводном компонентах (таблица 4).
Знание состава каждой смеси позволяет подобрать продукт в соответствии с индивидуальными особенностями клинической картины заболевания.
Таким образом, при выборе лечебного гидролизата необходимо учитывать следующие факторы:
• длительность течения заболевания до начала адекватной терапии;
• тяжесть течения заболевания;
• наличие в анамнезе анафилактических реакций на молочные продукты;
• наличие симптомокомплекса со стороны ЖКТ.
У детей с аллергией к БКМ кожные пробы и/или специфический тест на 1дЕ могут быть положительны как для казеиновых, так и для сывороточных гидролизатов. Однако положительные тесты не всегда являются клинически значимыми, поэтому использование кожных проб или лабораторных методов не может быть единственным критерием выбора лечебной смеси. Выбор продукта основывается на анамнезе заболевания и оценке клинических проявлений заболевания и их тяжести (10).
В дебюте заболевания при легком течении целесообразно назначать сывороточные гидролизаты. При тяжелом течении
или наличии анафилактических реакций на молочные продукты, а также при длительном течении заболевания показаны казеиновые гидролизаты.
Таблица 4.
Характеристика гидролизатов по углеводному и жировому составу
Если у ребенка есть симптомы, свидетельствующие о лактазной недостаточности и/или нарушении расщепления и всасывания жиров, то ему показаны сывороточные без-лактозные гидролизаты, содержащие смесь триглицеридов длинноцепочечных жирных кислот и ТСЦ (Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ).
При тяжелом течении болезни, не осложненном нарушением всасывания жиров, показаны казеиновые безлактозные гидролизаты с физиологичным жировым профилем (Нутрамиген, Фрисопеп АС). Тяжелое течение болезни, сопровождающееся синдромом мальабсорбции, требует использования казеинового безлактозного гидролизата, содержащего смесь триглицеридов длинноцепочечных жирных кислот и ТСЦ (Прегестимил). Кроме того, в этой ситуации высока вероятность развития вторичной глютеновой энтеропатии, что требует исключения из диеты такого больного злаков, содержащих глютен (пшеница, овес, рожь).
При переводе ребенка на вскармливание смесями-гидролизатами также необходимо учитывать следующие моменты:
1. Гидролизат как любой новый пищевой продукт нужно вводить постепенно, заменяя предшествующую смесь.
2. В каждое кормление ребенку сначала дается гидролизат, а затем предшествующая смесь (гидролизованные смеси менее вкусные).
3. На фоне вскармливания гидролизатами может наблюдаться некоторое учащение и разжижение стула, сопровождающееся изменением его цвета и запаха, что обусловлено неполным всасыванием свободных аминокислот и не является основанием для отмены или коррекции диетотерапии.
При адекватном подборе гидролизатов положительная динамика наблюдается через 2-3 недели после полного перевода
на него больного ребенка и исключения из питания всех продуктов, содержащих БКМ. В дальнейшем в течение нескольких месяцев достигается клиническая ремиссия, проявляющаяся уменьшением распространенности и степени выраженности изменений кожи и симптомов поражения ЖКТ, а также увеличением массы тела больного.
Продолжительность безмолочной диеты зависит от возраста ребенка, в котором она была начата, и динамики клинических проявлений. Исключение из рациона больного молочных продуктов и начало использования гидролизатов в I полугодии жизни обычно позволяют ограничить срок безмолочной диеты до 6-8 месяцев. Если диетотерапия с использованием гидролизатов начата только во II полугодии жизни, то срок безмолочной диеты увеличивается до 1-2 лет. Если, несмотря на наличие признаков заболевания, диетотерапия не проводилась в течение всего 1-го года жизни, то безмолочная диета может потребоваться на многие годы.
Расширение диеты и введение молочных продуктов возможно не ранее 6 месяцев после достижения стабильной клинической ремиссии. Если в диетотерапии ребенка использовались казеиновые гидролизаты, то расширение такой диеты целесообразно проводить следующим образом: вначале перевести пациента на сывороточный безлактозный гидролизат, а затем — на сывороточный, но содержащий лактозу. Следующим этапом расширения диеты будет переход на профилактические гидролизаты. При ухудшении состояния больного необходимо вернуться к тому гидролизату, на фоне которого клинических проявлений заболевания не отмечалось. Введение молочных продуктов детям, находившимся на безмолочной диете, проводится постепенно и начинается со сливочного масла, кисло-молочных продуктов, творога и только затем цельного коровьего молока (под контролем состояния ребенка).
В случаях непереносимости смесей на основе гидролизованного молочного белка возможен перевод ребенка на кормление соевыми смесями. Поскольку данные смеси содержат нативный белок и потенциально аллергенны, их назначают только при отсутствии сенсибилизации к сое, детям старше 5-6 месяцев, при отсутствии симптомов аллергии со стороны желудочно-кишечного тракта. Однако следует отметить, что 1/3 детей с IgE-зависимой аллергией к белкам коровьего молока не переносят белок сои (10). Еще чаще (в 60-70% случаев) аллергия к белкам сои отмечается у детей с аллергическими энтероколитами и проктоколитами, вызванными белками коровьего молока.
Адаптированную смесь на основе козьего молока «Нэнни» и кисломолочные продукты используют в питании детей с аллергией и БКМ только на втором этапе диетотерапии — этапе расширения рациона.
В тех случаях, когда отмечается непереносимость высокогидролизованных и соевых продуктов, возможно использование смеси на основе аминокислот (12, 13). В России одна из таких смесей зарегистрирована под названием «Неокейт» (Neocate, фирмы SHS International Ltd, Великобритания) (свидетельство о государственной регистрации № 77.99.19.54.8250.908 от 23.09.2008 г.). Неокейт разработан не только как лечебный, но и как диагностический продукт для детей в возрасте от 0 до 12 месяцев в следующих ситуациях:
• аллергия к белкам коровьего молока;
• поливалентная пищевая аллергия;
• мальабсорбция, мальдигестия.
Технология производства исключает использование нативных белков коровьего молока; смесь состоит только из свободных заменимых и незаменимых аминокислот, что позволяет максимально исключить иммунные и аллергические реакции.
Гидролизат Длинноцепочечные триглицериды Длинноцепочечные триглицериды+ТСЦ
Безлактозные Нутрамиген Альфаре
Фрисопеп АС Нутрилон Пепти ТСЦ
Прегестимил
Сниженное содержание лактозы (не более 35%) Фрисопеп
Высокое содержание лактозы НАН ГА
Нутрилон ГА
Фрисолак ГА
Хумана ГА
При правильно подобранном питании клинико-лабораторная ремиссия аллергического заболевания, обусловленного гиперчувствительностью к белкам коровьего молока, у 80-90% детей наступает к 2-3 годам. Однако, по данным некоторых авторов, у 15-20% больных с аллергией к белкам коровьего молока она может сохраняться до 9-14 лет и старше.
При назначении прикорма больным с пищевой аллергией необходимо учитывать остроту, тяжесть и форму аллергического заболевания, возраст ребенка, его нутритивный статус, выявленные причинно-значимые пищевые аллергены, сопутствующие заболевания. Необходимо строго индивидуально подбирать продукты и блюда прикорма, начинать прикорм с монокомпонентных продуктов и блюд промышленного производства, использовать продукты с низкой аллергизируюшей активностью, соблюдать национальные традиции в питании.
Сроки назначения продуктов и блюд прикорма больным, страдающим пищевой аллергией, несколько отличаются от таковых у здоровых детей (7), (таблица 5).
Таблица 5.
Сроки введения прикорма детей
с пищевой аллергией первого года жизни
Используются безмолочные, безглютеновые каши (гречневая, кукурузная, рисовая). Каши разводят водой или специализированной смесью, которую получает ребенок (на основе гидролизата молочного белка или изолята соевого белка). В состав овощного пюре включают кабачки, патиссоны, цветную, белокочанную, брюссельскую капусту и другие виды светлоокрашенных овощей, предпочтительно в виде консервов для детского питания. К овощному пюре добавляют рафинированное дезодорированное растительное масло (подсолнечное, кукурузное, оливковое).
С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка, страдающего пищевой аллергией, с 6 месяцев вводят мясное пюре. При непереносимости говядины, имеющей антигенное сродство с белками коровьего молока, рекомендуется использовать специализированные детские консервы из мяса кролика, индейки, конины, нежирной свинины.
В качестве третьего прикорма (с 8-9 месяцев) возможно использование второго овощного или овоще-крупяного блюда (кабачки с рисовой крупой, цветная капуста с гречей в соотношении 1:1) с добавлением мясного пюре, чем достигается некоторое ограничение молочных продуктов в рационе ребенка.
Из фруктов предпочтение отдают яблокам зеленой и белой окраски (антоновские, семеренко, белый налив). С учетом индивидуальной переносимости используют груши, белую и красную смородину, желтую и красную черешню, желтые сливы или детские соки и пюре из них. Тепловая обработка фруктов и ягод уменьшает их аллергенность.
Творог, яйца и рыба в рацион детей с пищевой аллергией первого года жизни не вводятся или полностью элиминируются.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин И.И. Пищевая аллергия у детей // Аллергология и иммунология в педиатрии, 2008. — № 4 (15). — С. 7-15.
2. Клиническая иммунология и аллергология / под ред. Йегера. — Л.-М.: Медицина, 1990. — 558 с.
3. Пампура А.Н. Пищевая аллергия у детей: пособие для врачей. — М., 2007. — 60 с.
4. Боровик Т.Э., Ревякина В.А., Семенова Н.Н., Яцык ГВ., Скворцова В.А., Макарова С. Г. Опыт диетологической коррекции аллергии к белка коровьего молока у детей первого года жизни // Вопросы детской диетологии, 2005. — Т. 3. — № 1. — С. 41-47.
5. Атопический дерматит у детей, диагностика, лечение и профилактика: научно-практическая программа Союза педиатров России. — М., 2000. — 76 с.
6. Алферов В.П., Романюк Ф.В., Пройда Л.Н. Пищевая непереносимость у детей: пособие для врачей. — СПб, 2007. — 68 с.
7. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Глава 9 — Диетотерапия и диетопрофилактика пищевой аллергии. — 2008. — С. 29-34.
8. Макарова И.В. Диетотерапия и комплексный подход к наружному лечению при атопическом дерматите у детей: пособие для практических врачей. — СПб, 2005. — 76 с.
9. Jackson W.F. Food allergy: ILSL Europe, 2006.
10. Макарова И.В. Новое в лечении и профилактике пищевой аллергии у детей. — Педиатрия, 2008. — № 2 (прил. к ж. Consilium Medicum). — С. 2-7.
11. Лечебное питание детей с атопическим дерматитом (под ред. В.А. Ревякиной, Т.Э. Боровик): пособие для врачей. — М., 2002. — 36 с.
12. Геворкян А.К. Применение аминокислотной смеси у больной с непереносимостью коровьего молока. — Педиатрическая фармакология, 2008. — Т. 5. — № 4. — С. 37-39.
13. Murch S.H., Намазова Л.С., Боровик Т.Э. Эффективность смесей, основанных на аминокислотах, в обеспечении симптомов аллергии к коровьему молоку: систематический обзор. — Педиатрическая фармакология, 2008. — Т. 5. — № 3. — С. 32-38.
Продукты Возраст, мес. *
Фруктовые, ягодные соки 6
Фруктовые пюре 5,5
Творог -
Желток -
Пюре овощное 5 (безмолочное)
Масло растительное 5
Каша 5,5 (безмолочная, на соевой смеси или гидролизате)
Масло сливочное 5,5 (топленое)
Пюре мясное 6
Кефир Не ранее 8 (при отсутствии сенсибилизации)
Сухари, печенье 7 (не сдобные)
Хлеб пшеничный 9 (батоны из муки 2-го сорта, пшенично-ржаной)
Рыба -
* — необходим строгий учет индивидуальной переносимости продуктов, вводимых в питание
