CC BY
224
Оправдано ли применение козьего молока у детей с пищевой аллергией к белкам коровьего молока?
А.Н. Пампура, Т.Э. Боровик, И.Н. Захарова, С.Г. Макарова, Е.А. Рославцева
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии; Научный центр здоровья детей РАМН; Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Is the use of goat's milk justified in infants with cow's milk protein allergy?
A.N. Pampura, T.E. Borovik, I.N. Zakharova, S.G. Makarova, E.A. Roslavtseva
Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery; Research Center for Children's Health; Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
В последние годы в Российской Федерации одним из альтернативных методов диетотерапии аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста считается козье молоко. Вместе с тем в современных международных рекомендациях однозначно указывается на невозможность применения немодифицированных белков козьего, овечьего, верблюжьего и других видов молока млекопитающих в питании данной категории больных. В статье подробно обсуждается понятие гипоаллергенности продуктов питания, рассматривается спектр аллергенов козьего молока, обусловливающий перекрестную сенсибилизацию с белками коровьего молока, приводятся международные рекомендации по диетотерапии при пищевой аллергии у детей на искусственном вскармливании.
Ключевые слова: дети, пищевая аллергия, аллергия к белкам коровьего молока, международные рекомендации по лечению пищевой аллергии, козье молоко, смеси на основе высокогидролизованных белков.
In the Russian Federation, goat's milk is recently considered to be one of the alternative dietotherapy options for cow's milk protein allergy in infants. At the same time, the current international guidelines unambiguously point to the fact that it is impossible to use unmodified milk proteins from goats, sheep, camels and other mammals in the feeding of this category of patients. The paper discusses the concept of food hypoallegenicity in detail, considers the goat's milk allergen spectrum that causes crossed sensitization to cow's milk protein, and gives international guidelines for dietotherapy in formula-fed infants with food allergy.
Key words: infants, food allergy, cow's milk protein allergy, international guidelines for the treatment of food allergy, goat's milk, highly hydrolyzed protein-based formulas.
Общепринятым подходом к диетотерапии детей раннего возраста с аллергией к белкам коровьего молока является назначение безмолочной диеты с использованием смесей на основе высокогидролизованных молочных белков (Европейская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов — EAACI, Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов — ESPGHAN, Американская ассоциация педиатров — AAP и т. д.). Для данных продуктов имеется большая доказательная база
© Коллектив авторов, 2012
Ros Vestn Perinatal Pediat 2012; 4 (1):139-146
Адрес для корреспонденции: Пампура Александр Николаевич — д.м.н., рук. отдела аллергологии и клинической иммунологии МНИИ педиатрии и детской хирургии 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
Боровик Татьяна Эдуардовна — д.м.н., проф., рук. отделения питания здорового и больного ребенка Научного центра здоровья детей РАМН Макарова Светлана Геннадьевна — д.м.н., в.н.с. того же отделения Рославцева Елена Александровна — к.м.н., ст.н.с. того же отделения 119991 Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62
Захарова Ирина Николаевна — д.м.н., проф., засл. врач России, зав. кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования
123480 Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 28
их клинической эффективности и гипоаллергенных свойств. Однако в последние годы в Российской Федерации и некоторых других странах в лечении детей с аллергией к белкам коровьего молока предлагается использовать негидролизованные смеси на основе козьего молока. Это побудило нас к более пристальному рассмотрению данного вопроса.
Понятие гипоаллергенности продуктов детского питания. Важно остановиться на значении термина «гипоаллергенный» в отношении продуктов детского питания. Основным требованием для создания гипо-аллергенного продукта для детей первого года жизни является отсутствие или выраженное снижение аллергенных свойств сырья, а также обеспечение ребенка достаточным количеством питательных веществ для роста и развития. Существует четкое определение гипоаллергенных смесей, базирующееся на изменении исходных свойств продукта под действием различных химико-физических факторов (гидролиза, ультрафильтрации, термической обработки и т. д.). Так, в соответствии с рекомендациями Комитета Американской академии педиатрии к гипоаллерген-ным могут быть отнесены только те смеси, которые с 95% вероятностью, по крайней мере, у 90% пациен-
тов не будут вызывать реакций при ее тестировании; если реакции отсутствуют, то достаточна выборка из 24 пациентов. Если реакции отмечаются, показано увеличение выборки. До проведения клинической оценки необходимо выполнение ряда доклинических испытаний in vitro, а также экспериментальных исследований на животных. Следует подчеркнуть, что имеющиеся в современном арсенале высокогидролизные смеси различных производителей соответствуют представленным критериям и эффективны у 90% детей с аллергией к белкам коровьего молока.
Возможно ли исходно немодифицированное козье молоко отнести к гипоаллергенным продуктам? Безусловно, нет! Негидролизованные смеси на основе козьего молока не проходили соответствующую экспертную оценку на предмет их гипоаллергенности в сравнении как с козьим, так и коровьим молоком, и соответственно применение термина «гипоаллер-генный» в их отношении не только не обосновано, но и противоречит научным фактам.
Таким образом, исходно козье молоко или смеси, приготовленные на его основе без применения такого важного метода снижения аллергенности белков, как гидролиз, не могут считаться гипоаллергенными.
Имеется достаточно большое количество свидетельств об аллергенном потенциале козьего молока [1, 2]. Как и любой другой продукт, содержащий цельные белки, козье молоко может являться аллергеном, и в этом нет ничего удивительного. Однако при использовании данного продукта у детей с аллергическими заболеваниями врачи должны быть осведомлены о его причинной значимости в развитии пищевой аллергии. Другими словами, необходима конкретная и открытая информация о спектре и свойствах аллергенов, входящих в состав продукта; данные о перекрестной реактивности; распространенности аллергии к козьему молоку, в том числе и среди детей раннего возраста; спектре и распространенности клинических проявлений, вызываемых соответствующими аллергенами; естественном течении аллергии и т. д. Кроме того, врач должен понимать особенности диагностики и лечения аллергии к козьему молоку.
Наличие полноценной информации определяет наше представление о преимуществах и недостатках, возникающих при употреблении данного продукта, с точки зрения развития аллергических реакций и возможности применения его у детей с аллергическими заболеваниями. Итак, что же нам известно об аллергенном потенциале козьего молока?
Аллергены козьего молока. Возможность замены в рационе коровьего молока на козье молоко у детей с аллергией к белкам коровьего молока обсуждается достаточно давно. При этом, с точки зрения сторонников этого метода диетотерапии, для него имеются определенные теоретические обоснования.
Если рассматривать спектр белков козьего мо-
лока, то он в целом аналогичен таковому коровьего молока и достаточно хорошо изучен [3, 4]. По данным С. Рюззег и соавт. [5], все основные белки, гомологичные коровьему молоку, присутствуют и в козьем молоке. При этом удельный вес различных белков в козьем и коровьем молоке различается, что абсолютно естественно. Так, в козьем молоке, по сравнению с коровьим, более низкое содержание а^-казеина. При этом считается, что а^-казеин — наиболее аллергенный компонент коровьего молока. Кроме того, предполагается, что меньшая концентрация а^-казеина в козьем молоке ведет к формированию более мягкого творожного сгустка, что позволяет более эффективно переваривать р-лактоглобулин. Вместе с тем этого количества а^-казеина вполне достаточно, чтобы вызвать сенсибилизацию и индуцировать клинические манифестации пищевой аллергии. Более того, уровень а^-казеина в козьем молоке варьирует в зависимости от сезона, породы, характера питания животного. Вероятность более активного расщепления р-лактоглобулина козьего молока в желудке представляется достаточно иллюзорной и вовсе не означает снижение аллергенного потенциала данного белка. Таким образом, при употреблении негидролизованной смеси на основе козьего молока ребенок будет контактировать со всеми белками, гомологичными белкам коровьего молока.
Наличие перекрестной сенсибилизации между белками коровьего и козьего молока хорошо известно и составляет 90—98% [6]. Оно абсолютно понятно с эволюционной точки зрения (см. таблицу) [7, 8]. Корова и коза относятся к семейству полорогих, подотряду жвачных, отряду — парнокопытных, инфраклассу — плацентарных, классу — млекопитающих.
Распространенность аллергии/сенсибилизации к белкам козьего молока. К сожалению, в литературе отсутствуют данные о распространенности аллергии к козьему молоку в популяции, в том числе и среди детей раннего возраста. Вместе с тем на основании ряда исследований можно ориентировочно предположить распространенность сенсибилизации к козьему молоку у детей с аллергией к белкам коровьего молока.
Распространенность аллергии к козьему молоку, не связанной с аллергией к белкам коровьего молока, продолжает увеличиваться во Франции и в целом в Европе, так как повышается доля потребления козьего молока и продуктов, изготовленных из данного сырья. Эти продукты традиционно изготавливаются и употребляются в странах Средиземноморья, где они являются важной составляющей рациона. Расширение географии производства и потребления продуктов из козьего молока обусловлено несколькими факторами. Во-первых, натуральность и высокая питательная ценность продуктов из козьего молока позволяют рассматривать их как продукты «здорово-
Таблица. Гомология (в %) между различными видами молока млекопитающих по сравнению с коровьим молоком (WAODRACMA Guidelines, 2010) [8]
Белок козье овечье Вид молока ослиное верблюжье грудное
а-Лактоальбумин 95,1 97,2 71,5 69,7 73,9
р-Лактоглобулин 94,4 93,9 56,9 Отсутствует Отсутствует
Сывороточный альбумин — 92,4 74,1 — 76,6
а^-казеин 87,9 88,3 — 42,9 32,4
а-82-казеин 88,3 91,1 — 58,3 —
р-Казеин 91,1 92,0 — 69,2 56,5
к-Казеин 84,9 84,9 — 58,4 53,2
го питания». Во-вторых, производство козьего молока и продуктов из него повышается ежегодно приблизительно на 10%, так как оно доступно и достаточно выгодно. В-третьих, в настоящее время козье молоко широко используется как ингредиент в пищевой промышленности. Поэтому белки (аллергены) козьего молока могут содержаться в скрытом виде в ряде готовых продуктов: это макароны, мясные блюда, пицца, мусака, торты, пирожные, бутерброды, конфеты и т. д. Все перечисленное выше приводит к значительной и ранней экспозиции аллергенов козьего молока у детей.
С высокой вероятностью можно предположить, что в РФ при условии более широкого использования у здоровых детей смесей на основе козьего молока, а также увеличения потребления других продуктов, приготовленных на его основе, мы столкнемся с ситуацией роста распространенности аллергических реакций на козье молоко, как и в странах с высоким уровнем его потребления (например, во Франции и Италии).
Клинические и иммунологические доказательства перекрестной реакции белков коровьего и козьего молока. Результаты двойных слепых плацебо-контроли-руемых провокационных проб с коровьим и козьим молоком у детей с 1§Е-опосредованной аллергией к белкам коровьего молока, проведенных у 26 детей, показали, что 24 ребенка реагировали и на козье молоко, при этом клинические проявления аллергических реакций и их интенсивность при проведении провокационного тестирования были сопоставимы [1]. Пороговые дозы козьего молока, вызывавшие симптомы аллергии, были несколько выше (в среднем 38 мл, разброс 3—100 мл) по сравнению с коровьим молоком (в среднем 8 мл, разброс 1—30 мл), что вполне объяснимо, так как ранее эти дети не употребляли продукты, содержащие козье молоко. Реакций на введение плацебо не было. С учетом представленных данных можно с достаточно высокой вероятностью утверждать, что среди детей раннего возраста с пищевой аллергией к белкам коровьего молока не менее чем в 90% случаев имеет место пере-
крестная аллергия к козьему молоку.
По нашим данным [9], при обследовании детей (п=74) с атопическим дерматитом установлена высокая корреляция (г=0,92; /»<0,001) между уровнем в сыворотке специфических 1§Е к коровьему и козьему молоку. Более того, высокая корреляция отмечается в группах пациентов с уровнем $1§Е к белкам коровьего молока выше 0,35 кЕ/л (п=50; г=0,9; /<0,001), выше 5 кЕ/л (п=28; г=0,94; /<0,001) и выше 15 кЕ/л (п=18; г=0,85; /<0,001). С другой стороны, показано, что у детей с атопическим дерматитом при наличии у них в сыворотке $1§Е к белкам коровьего молока более 5 кЕ/л с 95% вероятностью можно ожидать возникновения симптомов в случае проведения провокационных проб; уровень $1§Е к козьему молоку, имеющий аналогичную положительную прогностическую ценность, не известен. Вместе с тем с высокой вероятностью можно предположить, что при таком уровне $1§Е (выше 5 кЕ/л) к козьему молоку у значительного количества больных будут возникать клинически значимые реакции при употреблении соответствующего продукта. Необходимо подчеркнуть, что в этом же исследовании выявлена корреляция между концентрацией $1§Е к белкам козьего молока и $1§Е к различным белкам коровьего молока: а-лактоальбумину (п=34; г=0,79; /<0,001), в-лактоглобулину (п=34; г=0,85; /<0,001) и казеину (п=34; г=0,9; /<0,001).
Особенности клинической картины. В литературе описаны две принципиально различные группы больных с аллергией к белкам козьего молока:
1) с 1§Е-обусловленной сенсибилизацией к белкам козьего и коровьего молока;
2) с 1§Е-обусловленной сенсибилизацией к белкам козьего молока при отсутствии сенсибилизации к белкам коровьего молока.
Если дети из первой группы достаточно часто встречаются в клинической практике, то о больных, входящих во вторую группу, малоизвестно. Последнее, вероятно, обусловлено более чем ограниченным до настоящего времени использованием козьего молока в РФ.
В зарубежной литературе имеется большое количество сообщений о тяжелых аллергических реакциях на продукты, содержащие козье молоко, при отсутствии сенсибилизации к белкам коровьего молока [2, 10—21]. Впервые на наличие таких реакций обратили внимание B. Wuthrich и S. Johansson в 1995 г. в статье, в которой описали двух молодых людей, имевших IgE-опосредованную сенсибилизацию к казеину козьего и овечьего молока при отсутствии IgE к казеину коровьего молока [10]. В дальнейшем ряд специалистов описали аналогичные случаи. Авторы этих сообщений считают, что козье молоко обладает высокой аллергенностью. Наиболее показательным представляется исследование S. Ah-Leung и соавт., которые обследовали 28 детей с тяжелыми аллергическими реакциями на козье молоко при отсутствии аллергии на продукты, содержащие белки коровьего молока. У всех детей определялись IgE к a-st, a-s2- и ß-казеину козьего молока и не выявлялись IgE к белкам его сывороточной фракции, а также к фракциям белков коровьего молока. Авторы выявили отдельные признаки, характерные для детей с изолированной аллергией к козьему молоку. Прежде всего, это поздний дебют заболевания при отсутствии перекрестной реакции к белкам коровьего молока. Примечательно, что сенсибилизация развилась при отсутствии отчетливой экспозиции к козьему молоку в раннем возрасте. В этой группе пациентов преобладали тяжелые аллергические реакции и более чем в 50% случаев — анафилаксия. При проведении провокационной пробы у большинства детей отмечалась реакция даже на несколько миллилитров продукта. В связи с чем авторы рекомендуют даже такую меру предосторожности при проведении провокационных тестов, как комплект для инъекций адреналина (шприц-ручка).
О значимости сенсибилизации к аллергенам козьего молока у больных с аллергией к белкам коровьего молока свидетельствует актуальное исследование P. Rodriguez del Rio и соавт. [11]. Так, среди 58 больных, ранее имевших персистирующее течение аллергии к белкам коровьего молока, у которых развилась толерантность к последним при проведении оральной иммунотерапии, у 15 (25,9%) детей выявлена доказанная провокационными пробами аллергия к козьему молоку. При этом симптомы варьировали от умеренно выраженных до тяжелых, а у 47% больных отмечена анафилаксия. Эти данные подтверждают необходимость оценки толерантности к белкам козьего молока в популяции.
По мнению P. Restani [22], наличие тяжелых аллергических реакций (респираторные симптомы, крапивница/ангиоотек, рвота) после провокационного тестирования с козьим молоком обосновывает неправомочность соответствующей замены у детей с аллергией к белкам коровьего молока. Более того, необходима маркировка «опасности» на продуктах,
содержащих козье молоко.
Аналогичные подходы должны относиться и к детским смесям на основе козьего молока. Так, нами показано, что выявление IgE к суммарному белково-пептидному антигену смеси на основе козьего молока установлено у 44,8% детей первого года жизни с ато-пическим дерматитом и отмечается у детей, как получавших, так и не принимавших продукты на основе козьего молока [23].
Проблемы диагностики аллергии к белкам козьего молока. Можно предположить, что столь высокий уровень перекрестной сенсибилизации между белками молока полорогих, а также наличие изолированной сенсибилизации к козьему молоку обусловливают наличие достаточно хорошо разработанных подходов к диагностике аллергии к релевантному аллергену. Каковы же в настоящее время реалии в диагностике аллергии к козьему молоку?
Прежде всего необходимо отметить, что в стандартные панели (in vivo и in vitro) для определения сенсибилизации к пищевым аллергенам у детей раннего возраста не включаются аллергены козьего молока. Перед переводом детей с аллергией к белкам коровьего молока на смесь на основе козьего молока определение сенсибилизации к белкам козьего молока, как правило, не выполняется. Другими словами, в подавляющем большинстве случаев педиатры назначают детям с аллергией к белкам коровьего молока продукт, который приблизительно в 90% случаев вызовет аллергическую реакцию!!! При этом врач не пытается и, более того, не может объективно выделить больных, толерантных к козьему молоку. Включение же аллергена козьего молока в диагностическую панель обследования детей с пищевой аллергией позволяет выявить IgE-сенсиби-лизацию к козьему молоку у 80,6% детей с сенсибилизацией к белкам коровьего молока [18].
Необходимо подчеркнуть, что в случае изолированной аллергии к белкам козьего молока диагностика затруднена, так как не выявляется корреляция между тяжестью симптомов и результатами кожных проб и/или уровнем специфических IgE [2]. Более того, не установлен диагностически значимый уровень специфических IgE к протеинам козьего молока, а также размер папулы при кожных пробах, которые с высокой достоверностью (PPV'>90 %) указывали бы на клинически значимую сенсибилизацию.
Безусловно, некоторые различия в первичной аминокислотной последовательности а-казеина молока коровы, козы и овцы могут вызывать определенные различия в их IgE- и IgG-связывающей способности. Можно считать установленным, что связывание антител вызвано в большей степени перекрестной реактивностью, чем специфической сенсибилизацией к казеиновой фракции молока овцы и козы [24]. Это позволило сделать однозначный вывод: козье и ове-
1 Positive Predictive Value.
чье молоко не рекомендуется как замена коровьего молока у больных с аллергией к белкам коровьего молока.
Анализ «доказательств» эффективности смесей на основе козьего молока. В ряде исследований была продемонстрирована клиническая эффективность негидро-лизованных формул на основе козьего молока у детей с предполагаемой аллергией к белкам коровьего молока. Причем вероятность эффективной диетотерапии негидролизованными смесями на основе козьего молока значительно варьирует, и, по мнению различных авторов, составляет от 10% [1, 10] до 80—90%. Эти цифры получены непосредственно при оценке эффективности диетотерапии негидролизованными смесями на основе козьего молока. Логичен вопрос: почему результаты столь противоречивы. Анализируя исследования, показавшие достаточно высокий эффект от диетотерапии, можно выделить ряд обстоятельств, приводящих к системным ошибкам:
• отсутствие четких критериев включения больных в исследование;
• оценка сенсибилизации, а не клинически значимой пищевой аллергии;
• определение сенсибилизации к белкам коровьего молока при отсутствии исследования сенсибилизации к белкам козьего молока;
• отсутствие групп сравнения;
• отсутствие учета проводимой фармакотерапии.
Кроме того, определенные сложности связаны и с оценкой результатов диетотерапии детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока, с использованием негидролизованных смесей на основе козьего молока. Например:
• недостаточные сроки наблюдения — оценка через месяц от начала использования данной смеси;
• отсутствие информации о побочных эффектах и проводимой на момент повторного обследования фармакотерапии (наружной и системной) и т. д.
Остальные позиции, по которым оценивается возможность использования смесей на основе козьего молока в лечебном питании больных с аллергией к белкам коровьего молока (такие как экономичность, доступность удобство использования и т. д.), не имеют принципиального значения в связи с неясной действенной эффективностью и наличием побочных реакций предлагаемой «диетотерапии».
Международные рекомендации по лечению аллергии к белкам коровьего молока. В согласительных документах по лечению детей первого года жизни с аллергией к белкам коровьего молока однозначно указывается на невозможность применения немо-дифицированных белков козьего и овечьего молока в питании данной категории больных [25—29]. В последних международных рекомендациях по диагностике аллергии к белкам коровьего молока [8] и ис-
пользованию в ее лечении молока других животных посвящен целый раздел. Мнение экспертов однозначно: молоко козы, овцы, буйволицы, верблюдицы не следует использовать для лечения у больных с аллергией к белкам коровьего молока, так как данные виды молока могут приводить к тяжелым реакциям. Для детей с аллергией к белкам коровьего молока, находящимся на искусственном вскармливании, эксперты рекомендуют следующий подход к диагностике и лечению:
• первым диагностическим шагом является элиминационная диета. Начинать следует с лечебной смеси на основе высокогидролизованных сывороточных белков или казеина (или другого источника белка). Примерами подобных продуктов на основе высокогидролизованных белков, отвечающих требованиям лечебной смеси первого выбора, могут быть №Ш1оп Пепти Аллергия или №Ы1оп Пепти Гастро (Нутриция).
• На фоне диагностической элиминационной диеты в рационе ребенка не должно быть продуктов, содержащих белки коровьего молока, а также куриные яйца, соевый белок, орехи. Может быть целесообразным также исключение других аллергенных продуктов, таких как рыба и пшеница.
• Если симптомы не уменьшаются через 2—4 нед, рекомендуется назначение смеси на основе аминокислот. Такие продукты могут применяться также в случае, если ребенок отказывается от смеси на основе высокогидролизованных белков из-за ее горького вкуса. В случае множественной пищевой аллергии, тяжелых гастроинтестинальных симптомов ребенку сразу можно назначить аминокислотную смесь (пример — №Ш1оп Аминокислоты, Неокейт). Если симптомы не исчезают после введения смеси на основе аминокислот, следует проводить дальнейший диагностический поиск.
• Длительность элиминационной диеты с использованием лечебной смеси на основе высоко-гидролизованных белков у детей с подтвержденной аллергией к белкам коровьего молока определяется индивидуально (ее используют минимум в течение 6 мес или до достижения ребенком возраста 9—12 мес).
• Прикорм следует назначать с осторожностью с учетом индивидуального спектра вводимых продуктов.
В 2012 г. опубликован обновленный протокол ESPGHAN по диагностике и лечению аллергии к белкам коровьего молока у детей. Следующие его положения полностью совпадают с приведенными выше рекомендациями [30]:
• У детей, находящихся на искусственном вскармливании, необходимо полное исключение смесей на основе коровьего молока и продуктов прикорма, включающих его производные. Другие продукты, содержащие немодифицированные белки животного
происхождения (например, козье, овечье молоко), должны быть строго исключены. Элиминационная диета у детей, находящихся на искусственном вскармливании, начинается, как правило, со смесей на основе высокогидролизованных белков, а при очень тяжелом течении или угрожающих жизни ситуациях аминокислотные смеси могут быть первым средством выбора.
• У детей старше 2 лет нутритивно полноценная элиминационная диета может быть обеспечена с помощью обычных безмолочных продуктов и напитков. Козье и овечье молоко должно быть строжайше запрещено ввиду высокой перекрестной реактивности с белками коровьего молока.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенный анализ данных по возможности и целесообразности использования козьего молока как «гипоаллергенного продукта» у детей с аллергическими заболеваниями позволяет сделать следующие выводы:
1. Козье молоко обладает высоким аллергенным потенциалом.
2. Козье молоко не относится к хорошо изученным с точки зрения аллерголога продуктам (сложности диагностики, не ясен прогноз и т. д.), поэтому реальна угроза развития тяжелых клинических проявлений, а также роста распространенности аллергических реакций к данному продукту при нерационально широком его использовании.
3. Согласно современным критериям, смеси на основе козьего молока не могут считаться гипоал-лергенными. Это имеет значение для практических врачей (аллергологи, педиатры, диетологи, гастроэнтерологи) и организаторов здравоохранения, которые должны понимать опасность и действовать исходя из главного принципа врача —«не навреди».
4. Выбор смеси на основе козьего молока у ребенка первого года жизни, страдающего аллергией к белкам коровьего молока, как альтернативы высокогидролизной формулы необоснован и потенциально опасен.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bellioni-Businco B., Paganelli R., Lucenti P. et al. Allergenic-ity of goat's milk in children with cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 1191—1194.
2. Ah-Leung S., Bernard H, Bidat E. et al. Allergy to goat and sheep milk without allergy to cow's milk. Allergy 2006; 61: 1358—1365.
3. Tavares B., Pereira C, Rodrigues F. et al. Goat's milk allergy. Allergol Immunopathol 2007; 35: 113—116.
4. Alvarez M.J., Lombardero M. IgE-mediated anaphylaxis to sheep's and goat's milk. Allergy 2002; 57: 1091—1092.
5. Prosser C., McLaren G, Rutherford R. et al. Digestion of milk proteins from cow or goat milk infant formula. Poster paper presented at the 11th Asian Congress of Paediatrics. Bangkok, Thailand 2003; 2—7.
6. Monaci L., Tregoat V., van Hengel A.J. Milk allergens, their characteristics and their detection in food: A review. Eur Food ResTechnol 2006; 223: 149—179.
7. Jenkins J., Breiteneder H., Mills E.N. Evolutionary distance from human homologs reflects allergenicity of animal food proteins. J All Clin Immun 2007; 120:1399—1405.
8. Fiocchi A., Brozek J., Schünemann H. et al. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines. Pediat Allergy Immunol 2010; 21: Suppl 21: 1—125.
9. Варламов Е.Е., Пампура А.Н., Окунева Т.С. Взаимосвязь сенсибилизации к пищевым аллергенам и тяжести ато-пического дерматита у детей раннего возраста. Рос ал-лергол журн 2008; 5: 19—24.
10. Wuthrich B, Johansson S.G.O. Allergy to cheese produced from sheep's and goat's milk but not to cheese produced from cow's milk. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 270—273.
11. Rodríguez del Río P., Sánchez-García S., Escudero C. et al. Allergy to goat's and sheep's milk in a population of cow's milk—allergic children treated with oral immunotherapy. Pe-
diat Allergy Immunol 2012; 23: 128—132.
12. Martins P., Borrego L.M., Pires G. et al. Sheep and goat's milk allergy — a case study. Allergy 2005; 60: 129—130.
13. Mucoz Martun T., de la Hoz Caballer B., Maracyn Lizana F. et al. Selective allergy to sheep's and goat's milk proteins. Allergol Immunopathol. 2004; 32: 1: 39—42.
14. Calvani M, Alessandri C. Anaphylaxis to sheep's milk cheese in a child unaffected by cow's milk protein allergy. Eur J Pediat 1998; 157: 17—19.
15. Umpierrez A., Quirce S., Maranon F. et al. Allergy to goat and sheep cheese with good tolerance to cow cheese. Clin Exp Allergy 1999; 29: 1064—1066.
16. Bessot J.C., Pauli G. Allergies croiseset non croisefes aux proterines des laits de vache, che'vre et brebis. Rev Fr Allergol 1999; 39: 382.
17. Alvarez M.J., Lombardero M. IgE-mediated anaphylaxis to sheep's and goat's milk. Allergy 2002; 57: 1091—1092.
18. Lamblin C, Bourrier T., Orlando J.P. et al. Allergie aux laits de che'vre et de brebis sans allergie associee au lait de vache. Rev Fr Allergol Immunol Clin 2001;41:165—168.
19. Bidat E., Rancer F., Baranes T., Goulamhoussen S. L'allergie au lait de che'vreou de brebis sans allergie au lait de vache. Rev Fr Allergol 2003; 43: 273—277.
20. Orlando J.P., Breton-Bouveyron A. Anaphylactoid reaction to goat's milk. Allerg Immunol 2000; 32: 6: 231-232.
21. Tavares B., Pereira C., Rodriges F. et al. Goat's milk allergy. Allergol Immunopathol 2007; 35: 3: 113—116.
22. Restani P. Goat milk allerginicity. J Pediat Gastroenterol Nutr 2004; 39: 4: 323—324.
23. Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Шихов С.Н. и др. Новые подходы к диагностике и диетотерапии пищевой аллергии у детей раннего возраста. Рос аллергол журн 2010; 3: 30—42.
24. Spuergin P., Walter M, Schiltz E. et al. Allergenicity of a-ca-seins from cow, sheep, and goat. Allergy 1997: 52: 293—298.
25. Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E. et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow's milk protein allergy in infants. Arch Dis Child 2007; 92: 902—908.
26. Caffarelli C, Baldi F, Bendandi B. et al. Cow's milk protein allergy in children: a practical guide. Ital J Pediat 2010; 36: 5 doi:10.1186/1824-7288-36-5.
27. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Hypoallergenic infant formulas. Pediatrics 2000; 106: Pt 1: 346—349.
28. H0st A. Dietary products used in infants for treatment and prevention of food allergy. Joint Statement of the European
Society for PaediatricAllergology and Clinical Immunology (ESPACI) Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatol-ogy and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition. Arch Dis Child 1999; 81: 80—84.
29. Kemp A.S., Hill D.J., Allen K.J. et al. Guidelines for the use of infant formulas to treat cow's milk protein allergy: an Australian consensus panel opinion. Med J Aust 2008; 188: 109— 112.
30. Koletzko S, Niggemann B, Arato A. et al. Diagnostic approach and management of cow's milk protein allergy in infants and children: A practical guideline of the GI-committee of ESPGHAN. JPGN 2012; doi: 10.1097/MPG.0b013e31825c9482.
Поступила 29.05.12
